plasmodium türleri ve sıtma
DESCRIPTION
Plasmodium Türleri ve Sıtma. Dr. Serpil DEĞERLİ. Tarihçe. İnsan-Plasmodium-Anofel üçlüsünün etkisiyle ortaya çıkan sıtmanın tarihi insanlık kadar eskidir İsa dan önce Çin ve Hindistan ‘da hastalık vardı ve Çin mitolojisinde çekiçli, soğuk su kovalı ve sobalı olmak üzere 3 ifrit vardır - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Plasmodium Türleri ve Plasmodium Türleri ve SıtmaSıtma
Dr. Serpil DEĞERLİDr. Serpil DEĞERLİ
TarihçeTarihçe
İnsan-Plasmodium-Anofel üçlüsünün İnsan-Plasmodium-Anofel üçlüsünün etkisiyle ortaya çıkan sıtmanın tarihi insanlık etkisiyle ortaya çıkan sıtmanın tarihi insanlık kadar eskidirkadar eskidir
İsa dan önce Çin ve Hindistan ‘da hastalık İsa dan önce Çin ve Hindistan ‘da hastalık vardı ve Çin mitolojisinde çekiçli, soğuk su vardı ve Çin mitolojisinde çekiçli, soğuk su kovalı ve sobalı olmak üzere 3 ifrit vardırkovalı ve sobalı olmak üzere 3 ifrit vardır
Mezopotamya, Eti ve Grek gibi uygarlıkların Mezopotamya, Eti ve Grek gibi uygarlıkların çökmesine neden olmuşturçökmesine neden olmuştur
Eski Yunan ve Roma da bataklıklardan Eski Yunan ve Roma da bataklıklardan yükselen kötü havanın solunmasıyla yükselen kötü havanın solunmasıyla hastalığın çıktığı düşünülürdühastalığın çıktığı düşünülürdü
Etkenden önce tedavisi bulunan bir Etkenden önce tedavisi bulunan bir hastalıktırhastalıktır
Oscillaria malariaOscillaria malaria
Louis Laveron Louis Laveron
Cezayir 6 Kasım 1880Cezayir 6 Kasım 1880
1907 nobel ödülü1907 nobel ödülü
Türlerin ayrımıTürlerin ayrımı
Camilla Golgi (İtalyan Camilla Golgi (İtalyan nörofizyolog)nörofizyolog)
Periyodik ateş 1886Periyodik ateş 1886
Nobel ödülü 1906Nobel ödülü 1906
İsimlendirmeİsimlendirme
Grassi-Filetti P.vivax ,P.malariae 1890Grassi-Filetti P.vivax ,P.malariae 1890
William Welch P. falciparum 1897William Welch P. falciparum 1897
John Watson P. ovale 1922John Watson P. ovale 1922
Sivrisineğin Rolünün KeşfiSivrisineğin Rolünün Keşfi
Ronald Ross Hindistan Ronald Ross Hindistan
Kuşlarla Yapılan İleri Kuşlarla Yapılan İleri çalışmalarçalışmalar(vektör(vektör sivrisinekler)sivrisinekler)
Nobel 1902Nobel 1902
20/08/189720/08/1897
Yakın Tarih Yakın Tarih
1934 1934 (Klorokin’in keşfi)(Klorokin’in keşfi)
1939 1939 DDT’nin insektisit olduğu anlaşıldıDDT’nin insektisit olduğu anlaşıldı
1990’lar1990’lar
Dünya çapında sıtma ile ilgili kampanyalar Dünya çapında sıtma ile ilgili kampanyalar başlatıldı (1997)başlatıldı (1997)
Avrupa Avrupa Kuzey AmerikaKuzey Amerika Asya’nın bazı bölümleriAsya’nın bazı bölümleri Sovyetler Birliği veSovyetler Birliği ve Avustralya’da büyük başarı elde edilmişAvustralya’da büyük başarı elde edilmiş Tropikal bölgelerde sonuç pek iyi olmamışTropikal bölgelerde sonuç pek iyi olmamış
1990-Günümüz1990-Günümüz
Sonuçta :Sonuçta :
-DDT direnci-DDT direnci
-Klorokin direnci yaygınlaştı-Klorokin direnci yaygınlaştı
Çoğunluğu Afrika’lı çocuklar olmak üzereÇoğunluğu Afrika’lı çocuklar olmak üzere
her yıl 300-500 milyon yeni olguher yıl 300-500 milyon yeni olgu
-Protozoa alemi ( Tek ortak özellikleri tek hücreli oluşlarıdır)-Apicomplexa şubesi (Neredeyse tüm üyeler endoparazitik, şubenin ismi, hücrelerin uç kısmında bulunan ve konak canlının vücuduna girişte rol oynayan "apicomplexa" olarak bilinen yapılardan gelir. Bu canlıların hareket organelleri, sadece bazı hücre arası evrelerde belirgindir. Üreme, uzantı taşımayan sporlar veya ookist ile gerçekleşir.)-Coccidiida alt sınıfında bulunurlar.
--Yaklaşık 120 türYaklaşık 120 tür
-Dört tanesi hariç hayvanlar için patojen-Dört tanesi hariç hayvanlar için patojen
-P. falciparum sıtma kaynaklı ölümlerin en önemli -P. falciparum sıtma kaynaklı ölümlerin en önemli sebebisebebi
-P.vivax P.ovale P.malaria enfeksiyonları -P.vivax P.ovale P.malaria enfeksiyonları
genellikle ölümcül seyretmezgenellikle ölümcül seyretmez
Parazitin evriminde omurgalı konak ve Parazitin evriminde omurgalı konak ve omurgasız konak olmak üzere 2 konak omurgasız konak olmak üzere 2 konak bulunurbulunur
Eşeyli üreme dişi anofel vücudundaEşeyli üreme dişi anofel vücudunda Eşeysiz üreme insanda oluşurEşeysiz üreme insanda oluşur
Egzoeritrositer evre-insanEgzoeritrositer evre-insan
Anofelin ısırığıyla tükrük bezindeki sporozoitlerin kana Anofelin ısırığıyla tükrük bezindeki sporozoitlerin kana karışımıyla başlar.Sporozoitler CSP(circum sporozoit karışımıyla başlar.Sporozoitler CSP(circum sporozoit protein) ile hepatositlere girerler. Hepatik şizont olarak 1-2 protein) ile hepatositlere girerler. Hepatik şizont olarak 1-2 haftalık gelişimden sonra merozoitler kana karışır.haftalık gelişimden sonra merozoitler kana karışır.
P.falciparum ve P.malaria enfeksiyonlarında hepatik P.falciparum ve P.malaria enfeksiyonlarında hepatik şizontlar doğrudan parçalanarak kana karışır.şizontlar doğrudan parçalanarak kana karışır.
P.vivax P.ovale enfeksiyonlarında ise hipnozoit olarak P.vivax P.ovale enfeksiyonlarında ise hipnozoit olarak tanımlanan yıllarca sessiz kalabilen ,relapslardan sorumlu tanımlanan yıllarca sessiz kalabilen ,relapslardan sorumlu olan form görülebilir.olan form görülebilir.
Eritrositer evre-insanEritrositer evre-insan
Dolaşımdaki merozoitlerin eritrositlere girişiyle başlar.Parazit Dolaşımdaki merozoitlerin eritrositlere girişiyle başlar.Parazit eritrositte aseksüel çoğalır.Öncü trofozoit formları(yüzük) eritrositte aseksüel çoğalır.Öncü trofozoit formları(yüzük) mikroskopla görülebilir.Çekirdek Giemsa ile mavi noktalanma mikroskopla görülebilir.Çekirdek Giemsa ile mavi noktalanma gösterir.Trofozoit özellikleri tiplendirmede yardımcı gösterir.Trofozoit özellikleri tiplendirmede yardımcı olabilir.Trofozoit büyüdükçe şekil düzensizliği ve Hb yıkım olabilir.Trofozoit büyüdükçe şekil düzensizliği ve Hb yıkım ürünleri stoplazmada görülebilir.Trofozoitin ilk bölünmesiyle ürünleri stoplazmada görülebilir.Trofozoitin ilk bölünmesiyle eritrositik şizont görülür(P.falciparumda mikrovasküler eritrositik şizont görülür(P.falciparumda mikrovasküler sekestrasyon nedeniyle nadir).sekestrasyon nedeniyle nadir).
Tekrarlayan bölünmelerle her şizonttan 6-24 merozoit salınırTekrarlayan bölünmelerle her şizonttan 6-24 merozoit salınır
Eritrositer evre-insanEritrositer evre-insan
Eritrositer şizogoni döngüsel ateş ataklarına neden olurEritrositer şizogoni döngüsel ateş ataklarına neden olur
Merozoitlerin bir kısmı diğer eritrositleri enfekte ederkenMerozoitlerin bir kısmı diğer eritrositleri enfekte ederken
diğerleri hastalığın 3-15. günlerinden itibaren periferik diğerleri hastalığın 3-15. günlerinden itibaren periferik yaymada görülebilen gametositlere dönüşüryaymada görülebilen gametositlere dönüşür
P.falciparum her yaştaki eritrositleri enfekte ederken P.falciparum her yaştaki eritrositleri enfekte ederken P.malaria olgun,P.vivax ve P.ovale genç eritrositleri tercih P.malaria olgun,P.vivax ve P.ovale genç eritrositleri tercih eder.eder.
Anopheles türü SivrisineklerAnopheles türü Sivrisinekler
Erişkin,dişi anofel sivrisinekleri Erişkin,dişi anofel sivrisinekleri tek vektörtek vektör
Yaklaşık bir ay yaşarlarYaklaşık bir ay yaşarlar
Erkekler bitki sularıyla beslenirErkekler bitki sularıyla beslenir
Dişiler karanlık ve kapalı Dişiler karanlık ve kapalı alanlarda beslenirleralanlarda beslenirler
Anofel vücudundaki evreAnofel vücudundaki evre Anofelin iyi vektörlük yapabilmesi için gametositlere ihtiyacı Anofelin iyi vektörlük yapabilmesi için gametositlere ihtiyacı
vardırvardır Enfekte insandan kan emen anofel erkek ve dişi Enfekte insandan kan emen anofel erkek ve dişi
gametositleri alır.Anofelin bağırsağında erkek gametosit 4-8 gametositleri alır.Anofelin bağırsağında erkek gametosit 4-8 mikrogamete dönüşür.Bunlar dişi makrogameti döller ve mikrogamete dönüşür.Bunlar dişi makrogameti döller ve bağırsak duvarına yapışık ookinete dönüşürler. Ookinet bağırsak duvarına yapışık ookinete dönüşürler. Ookinet
duvarıduvarı çaprazlar,aseksüel bölünmeyle ookistlerçaprazlar,aseksüel bölünmeyle ookistler oluşuroluşur Tekrarlayan nükleer bölünmeyle binlerce sporozoit Tekrarlayan nükleer bölünmeyle binlerce sporozoit
oluşur,ve bunlar anofelin vücut boşluğuna yayılıp tükrük oluşur,ve bunlar anofelin vücut boşluğuna yayılıp tükrük bezinde birikirler.bezinde birikirler.
Anofelin bir başka insanı ısırmasıyla döngü tekrar başlarAnofelin bir başka insanı ısırmasıyla döngü tekrar başlar
Anneden bebeğe (konjenital)
Transfüzyon esnasında
Organ nakli ile
Paylaşılan enjektör
Nadir vakalarda insandan insana bulaş görülmüş
EpidemiyolojiEpidemiyoloji
Sıtma dünyada yaygın bir enfeksiyondur.DSÖ’ne göre her Sıtma dünyada yaygın bir enfeksiyondur.DSÖ’ne göre her yıl 1.5-2.7 milyon sıtmaya bağlı ölüm yıl 1.5-2.7 milyon sıtmaya bağlı ölüm gerçekleşmektedir.Ölümlerin %90’ından fazlası Sahra gerçekleşmektedir.Ölümlerin %90’ından fazlası Sahra güneyi Afrika’da ve yarısı 5 yaş altı çocuklarda güneyi Afrika’da ve yarısı 5 yaş altı çocuklarda görülmektedir.Çocuklar dışında ilk kez gebe kalan kadınlar görülmektedir.Çocuklar dışında ilk kez gebe kalan kadınlar ve endemik bölgelere giden bağışıklığı olmayan kişiler de ve endemik bölgelere giden bağışıklığı olmayan kişiler de risk grubunda kabul edilmektedir.risk grubunda kabul edilmektedir.
Sıtma oluşumundaSıtma oluşumunda
-Anofel türü sivrisinekler-Anofel türü sivrisinekler -İnsanlar -İnsanlar -Sıtma parazitleri önem taşır-Sıtma parazitleri önem taşır
İklimİklim
Yaşam döngüsündeki 3 bileşeni de etkiler.Sıtmanın coğrafi Yaşam döngüsündeki 3 bileşeni de etkiler.Sıtmanın coğrafi dağılımı ve mevsimselliğini tanımlamada anahtardır.dağılımı ve mevsimselliğini tanımlamada anahtardır.
Yağışlar su birikintileri oluşturur.Anofel yumurtaları Yağışlar su birikintileri oluşturur.Anofel yumurtaları buralarda;larva,pupa ve erişkin hale gelirler.Tropik buralarda;larva,pupa ve erişkin hale gelirler.Tropik bölgelerde bu 9-12 gün sürer bölgelerde bu 9-12 gün sürer (ortalama 25 C).(ortalama 25 C).Daha yüksek Daha yüksek sıcaklıklar süreyi kısaltır.sıcaklıklar süreyi kısaltır.
Düşük ısıda ise Düşük ısıda ise (P.vivax -15 C P.falciparum-20 C) (P.vivax -15 C P.falciparum-20 C) döngü döngü tamamlanamaz.tamamlanamaz.
Global ısınmanın coğrafi dağılımı artırabileceği ve sıtma Global ısınmanın coğrafi dağılımı artırabileceği ve sıtma epidemilerinden sorumlu olabileceği düşünülmektedir.epidemilerinden sorumlu olabileceği düşünülmektedir.
İklim -insanİklim -insan
İnsanların sıcak havalarda kapı pencere açıp yatmaları,İnsanların sıcak havalarda kapı pencere açıp yatmaları,
Uzaktaki tarlalara çalışmaya giden insanların tarlada Uzaktaki tarlalara çalışmaya giden insanların tarlada
uyumalarıuyumaları
Sonuçta sivrisineklerin aktif olduğu karanlık süreçte , Sonuçta sivrisineklerin aktif olduğu karanlık süreçte , insan-vektör temas artışının sağlanması insan-vektör temas artışının sağlanması
SivrisineklerSivrisinekler
Bazı türler biyolojik olarak insan sıtma parazitini taşımaya Bazı türler biyolojik olarak insan sıtma parazitini taşımaya uygun değildirler.Bazı türlerin dişileri insandan kan uygun değildirler.Bazı türlerin dişileri insandan kan emerken bazıları hayvandan beslenir.emerken bazıları hayvandan beslenir.
Kimileri kapalı alanlarda ısırırken kimileri açık alanda Kimileri kapalı alanlarda ısırırken kimileri açık alanda ısırır.ısırır.
Kapalı alanlardakilerden korunmada böceksavarlar Kapalı alanlardakilerden korunmada böceksavarlar
faydalıyken açık alanlardakilerde işe yaramazlar.faydalıyken açık alanlardakilerde işe yaramazlar.
Önemli bir biyolojik faktörde insektisid direncidir.Önemli bir biyolojik faktörde insektisid direncidir.
P. vivax’ın eritrosite invazyonu için Duffy kan grubu antijeni P. vivax’ın eritrosite invazyonu için Duffy kan grubu antijeni gereklidir.Siyah ırkta Duffy antijeni bulunmadığından P. gereklidir.Siyah ırkta Duffy antijeni bulunmadığından P. vivax enfeksiyonu oluşmaz. Bu yüzden Afrika’da P.vivax vivax enfeksiyonu oluşmaz. Bu yüzden Afrika’da P.vivax enfeksiyonu az bulunurken Hindistan’da fazladır.enfeksiyonu az bulunurken Hindistan’da fazladır.
P. falciparum Afrika ,Haiti ,Yeni Gine ‘de etkindir. P. falciparum Afrika ,Haiti ,Yeni Gine ‘de etkindir. P. falciparum’un baskın olduğu bölgelerde P. falciparum’un baskın olduğu bölgelerde (Sahra güneyi Afrika) (Sahra güneyi Afrika)
hastalık ve ölümler diğer türlerin baskın olduğu yerlerden hastalık ve ölümler diğer türlerin baskın olduğu yerlerden daha fazladır.daha fazladır.
P. ovale tropikal Afrika ve doğu Afrika’da ,güney Pasifik’ te P. ovale tropikal Afrika ve doğu Afrika’da ,güney Pasifik’ te bulunur.bulunur.
P.malaria ise seyrek olarak subtropikal yörelerde görülür.P.malaria ise seyrek olarak subtropikal yörelerde görülür.
P. falciparum sıtmasında patogenezP. falciparum sıtmasında patogenez
Klinik seyir ciddidir, temelde iki ana faktöre dayanır: Klinik seyir ciddidir, temelde iki ana faktöre dayanır: _Mikrovasküler tıkaçlara neden olan sitoaderans _Mikrovasküler tıkaçlara neden olan sitoaderans _Parazitin toksinlerinin salınmasına bağlı olarak _Parazitin toksinlerinin salınmasına bağlı olarak inflamatuvar sitokin reaksiyonlarının tetiklenmesiinflamatuvar sitokin reaksiyonlarının tetiklenmesi
SitoaderansSitoaderans:Enfekte eritrositler birleşerek yumak :Enfekte eritrositler birleşerek yumak formu oluşturmakta ,sağlam eritrositlere bağlanarak formu oluşturmakta ,sağlam eritrositlere bağlanarak rozet formasyonu göstermekte veya damar rozet formasyonu göstermekte veya damar endotelinde birikip tıkanıklığa yol endotelinde birikip tıkanıklığa yol açabilmektedirler.Bu olayın en kötü sonucu açabilmektedirler.Bu olayın en kötü sonucu serebral sıtmadırserebral sıtmadır. Hastalığın şiddeti sitoaderans . Hastalığın şiddeti sitoaderans ve özellikle rozet formasyonu ile uyumlu gelişir.ve özellikle rozet formasyonu ile uyumlu gelişir.
P. falciparum infeksiyonunda beyinde peteşiler
Toksinler -Sitokinler
Şizont rüptürüyle sitokinler salınır.P.falciparum trofozoit ve şizontlarından salınan proteinler toksin gibi davranarak sistemik inflamatuvar yanıtı uyarır ve aşırı sitokin üretimine sebep olur.
Enfekte olan eritrositin rüptürüyle hemoliz oluşabilir ve hemoglobinüri ile akut böbrek yetmezliği gelişebilir.
Ayrıca parazitin aşırı glikoz tüketimine bağlı ciddi hipoglisemi atakları olabilir.
GenetikGenetik
Duffy kan grubu (-) zenciler Duffy kan grubu (-) zenciler – P. vivaxP. vivax infeksiyonu çok hafif seyirli infeksiyonu çok hafif seyirli
– İnfeksiyona dirençliİnfeksiyona dirençli
Hafif sıtma seyriHafif sıtma seyri– Heterozigot orak hücreli anemiHeterozigot orak hücreli anemi– Glikoz 6 fosfat enzim eksikliği Glikoz 6 fosfat enzim eksikliği
Diğer sıtma parazitlerinde patogenezDiğer sıtma parazitlerinde patogenez
P.vivax, P.ovale ve P.malariae enfeksiyonlarında belirtiler P.vivax, P.ovale ve P.malariae enfeksiyonlarında belirtiler sadece parazitemiye bağlıdır.sadece parazitemiye bağlıdır.
Bu türler sadece belli yaştaki eritrositleri enfekte ettiğinden Bu türler sadece belli yaştaki eritrositleri enfekte ettiğinden yaygın hemoliz genelde oluşmazyaygın hemoliz genelde oluşmaz..
P.falciparum’a kıyasla çok dahaP.falciparum’a kıyasla çok daha hafif bir kliniklehafif bir klinikle seyrederler.seyrederler.
İnfeksiyondan sonraİnfeksiyondan sonra – Hücresel,Hücresel, humoral immünitehumoral immünite (+)(+)– Kalıcı bağışıklık (-)Kalıcı bağışıklık (-)
SITMADA SPLENOMEGALİ
Kemik iliğinde tekrarlayan sıtma enfeksiyonuna ikincil pigment birikimi
Plasmodium türlerinin karakteristik özellikleriPlasmodium türlerinin karakteristik özellikleri
P.falciparumP.falciparum P.vivaxP.vivax P.ovaleP.ovale P.malariaP.malaria
TrofozoitlerTrofozoitler Çoklu yüzükÇoklu yüzük formlarıformları Küçük ameboidKüçük ameboid Küçük Küçük KüçükKüçük
ŞizontŞizont
6-24 merozoit6-24 merozoit
MevcutMevcut
12-24 merozoit12-24 merozoit
Mevcut Mevcut 4-12 merozoit 4-12 merozoit
Mevcut Mevcut
6-12 merozoit6-12 merozoit
GametositGametosit Muz şeklindeMuz şeklinde
(tanı koydurucu)(tanı koydurucu)
yuvarlakyuvarlak yuvarlakyuvarlak yuvarlakyuvarlak
EritrositlerEritrositler Her yaştan KKHer yaştan KK
Normal çapta KKNormal çapta KK
Membranda çıkıntılarMembranda çıkıntılar
Maurer lekeleriMaurer lekeleri
Genç KK tutarGenç KK tutar
KK’leri büyütürKK’leri büyütür
KK’lerde şekil KK’lerde şekil bozulurbozulur
Schüffner lekeleriSchüffner lekeleri
Genç KK tutarGenç KK tutar
KK’leri büyütürKK’leri büyütür
KK’lerde şekil KK’lerde şekil bozulurbozulur
Schüffner lekeleriSchüffner lekeleri
Yaşlı KK tutarYaşlı KK tutar
KK küçük-normalKK küçük-normal
Ziemann tanecikleriZiemann tanecikleri
İnkübasyonİnkübasyon 10-14 gün10-14 gün 12-18 gün12-18 gün 12-18 gün12-18 gün 18-40,yıllarca 18-40,yıllarca sürebilirsürebilir
AtaklarAtaklar 36-48 saat36-48 saat 48 saat48 saat 48 saat48 saat 72 saat72 saat
RelapsRelaps Yok Yok Hipnozoitler tedavi Hipnozoitler tedavi edilmezse ilk 6 ay edilmezse ilk 6 ay sıksık
Hipnozoitler tedavi Hipnozoitler tedavi edilmezse ilk 6 ay edilmezse ilk 6 ay sıksık
Yok Yok
DiğerDiğer En ciddi sıtma şekli En ciddi sıtma şekli
Ölümcül Ölümcül
Türkiyedeki en sık Türkiyedeki en sık türtür
Transfüzyon ilişkili Transfüzyon ilişkili sıtmada en sıksıtmada en sık
Klinik belirtiler enfeksiyonu yapan türe göre değişir.
Ateş nöbeti başlamadan birkaç gün önce halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı gibi genel belirtiler başlar.
Her aseksüel üreme dönemiyle senkron olarak ateş çıkar(39-40 C).Nöbet aralıklarıyla tipler belirlenebilir; P.vivax ve P.ovale gün aşırı, P.malariae üç günde bir ve P.falciparum uzun süren ateş nöbetleriyle karakterizedir.
Nöbetler 3 dönemden oluşur:
-Soğuk Dönem(vazokonstriksiyon titreme)
-Sıcak Dönem (vazodilatasyon)
-Terleme
SOĞUK DÖNEMSOĞUK DÖNEM
İlk karakteristik belirti titreme İlk karakteristik belirti titreme
Eritrositin parçalanmasına bağlı Eritrositin parçalanmasına bağlı (15 dk-2 sa) (15 dk-2 sa)
Bulantı, kusma, şiddetli baş Bulantı, kusma, şiddetli baş ağrısı, miyaljiağrısı, miyalji
Deri soğuk ve kuru (periferik Deri soğuk ve kuru (periferik vazokonstrüksiyon)vazokonstrüksiyon)
Nabız hızlıdır, zayıf hissedilirNabız hızlıdır, zayıf hissedilir
SICAK DÖNEMSICAK DÖNEM Hızla 40-41 C’a yükselen ateşHızla 40-41 C’a yükselen ateş Deri sıcak, kuruDeri sıcak, kuru Nabız hızlı ve dolgunNabız hızlı ve dolgun Şiddetli baş - sırt ve karın ağrısıŞiddetli baş - sırt ve karın ağrısı Bulantı, kusmaBulantı, kusma DeliryumDeliryum Anemi ,hafif sarılık görülebilirAnemi ,hafif sarılık görülebilir Karaciğer ve dalak büyük ve hassasKaraciğer ve dalak büyük ve hassas Ortostatik hipotansiyonOrtostatik hipotansiyon
TerlemeTerleme
Şiddetli terlemeyle ateş düşer ve hasta bitkin Şiddetli terlemeyle ateş düşer ve hasta bitkin düşüp uykuya dalardüşüp uykuya dalar
Klinik BulgularKlinik Bulgular
Ateş sıtmanın en temel klinik bulgusudur ve genelde 38 C Ateş sıtmanın en temel klinik bulgusudur ve genelde 38 C dereceyi aşar.dereceyi aşar.
Titreme, baş ağrısı, kırgınlık saptanabilir.Titreme, baş ağrısı, kırgınlık saptanabilir. Boğaz ağrısı, kas ağrıları ile viral hastalıklar ile karışabilir.Boğaz ağrısı, kas ağrıları ile viral hastalıklar ile karışabilir. Bulantı kusma en sık görülen gastrointestinal şikayetlerdir.Bulantı kusma en sık görülen gastrointestinal şikayetlerdir. Öksürük, göğüs ağrısı, nefes darlığı nadirdir.Öksürük, göğüs ağrısı, nefes darlığı nadirdir. Klasik olarak ateş P.falciparum, P.vivax ve P.ovale Klasik olarak ateş P.falciparum, P.vivax ve P.ovale
enfeksiyonlarında her 48 saatte bir, P.malariae enfeksiyonlarında her 48 saatte bir, P.malariae enfeksiyonunda 72 saatte bir ortaya çıkmaktadır.(çok enfeksiyonunda 72 saatte bir ortaya çıkmaktadır.(çok rastlanmaz)rastlanmaz)
Bu yüzden ateşe bakılıp sıtma dışlanmamalıdırBu yüzden ateşe bakılıp sıtma dışlanmamalıdır
--SplenomegaliSplenomegali
--HepatomegaliHepatomegali
-Sarılık -Sarılık
-Abdominal hassasiyet-Abdominal hassasiyet
-Döküntü nadir-Döküntü nadir
-Pulmoner bulgular nadir-Pulmoner bulgular nadir
-Lenfadenopati olmaz -Lenfadenopati olmaz (Saptanırsa başka bir öntanı (Saptanırsa başka bir öntanı ????))
Gebelikte sıtmaGebelikte sıtma Her yıl sıtma-endemik alanlardaki 45 Her yıl sıtma-endemik alanlardaki 45
milyondan fazla kadın-30 milyonu milyondan fazla kadın-30 milyonu Afrika’da- gebe kalmaktadır.Gebelikte Afrika’da- gebe kalmaktadır.Gebelikte sıtma:sıtma:
- Maternal anemi- Maternal anemi
- Bozulmuş fötal gelişim- Bozulmuş fötal gelişim
- Spontan düşük- Spontan düşük
- Prematür doğum- Prematür doğum
- Düşük doğum ağırlığı- Düşük doğum ağırlığı
-Konjenital sıtma -Konjenital sıtma
-Neonatal ölüm-Neonatal ölüm
-Maternal ölüm-Maternal ölüm Güney Sahra Afrika’da ,gebelikte Güney Sahra Afrika’da ,gebelikte
sıtmaya bağlı %40’lara varan düşük sıtmaya bağlı %40’lara varan düşük doğum ağırlığı, her yıl 400 bin bebek doğum ağırlığı, her yıl 400 bin bebek ölümüyle sonuçlanmaktadır.ölümüyle sonuçlanmaktadır.
Çocuklarda sıtmaÇocuklarda sıtma
Belirtiler çok değişkendir(Huzursuzluk,emmeme,baş Belirtiler çok değişkendir(Huzursuzluk,emmeme,baş ağrısı, kusma,ishal,öksürük gibi)ağrısı, kusma,ishal,öksürük gibi)
Ateş 40 C’ye kadar yükselir.Konvulzyon görülebilir Ateş 40 C’ye kadar yükselir.Konvulzyon görülebilir (Kendine gelmezse serebral sıtma??)(Kendine gelmezse serebral sıtma??)
Karaciğer büyük ve hassasKaraciğer büyük ve hassas
Dalak büyüktür.Dalak büyüktür.
Papil ödemi varlığı kötü prognoza işarettir.Papil ödemi varlığı kötü prognoza işarettir.
Ciddi sıtma tablosuCiddi sıtma tablosu P. falciparumP. falciparum sıtmasın sıtmasındda a Parazitemi % 5’i Parazitemi % 5’i GGerçekte acil durumerçekte acil durum Uygun tedaviUygun tedavi + + yoğun bakımyoğun bakım = = % 20% 20 ölüm ölüm Solunum ve böbrek yetmezliği, hipoglisemi, metabolik Solunum ve böbrek yetmezliği, hipoglisemi, metabolik
asidoz,derin anemi,koma ve ikincil bakteriyel asidoz,derin anemi,koma ve ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ölümü kolaylaştıran sebeplerdirenfeksiyonlar ölümü kolaylaştıran sebeplerdir
Şuur değişiklikleriŞuur değişiklikleriSolunum sıkıntısıSolunum sıkıntısıAkciğer ödemiAkciğer ödemiHipotansiyon Hipotansiyon Kanamalar ve sarılıkKanamalar ve sarılık
P.Falciparum sıtması-böbrek yetmezliği P.Falciparum –serebral sıtma
Laboratuvar BulgularıLaboratuvar Bulguları
%50-70 vakada %50-70 vakada trombositopeni(150 bin )trombositopeni(150 bin )
Anemi (Hb 12 g/dl )Anemi (Hb 12 g/dl )
Lökositoz nadir Lökositoz nadir ( %5 olguda ) ( %5 olguda )
P. falciparum’da LaboratuvarP. falciparum’da Laboratuvar Diabet hikayesi (-) Hipoglisemi (+)Diabet hikayesi (-) Hipoglisemi (+) P.FalciparumP.Falciparum???? Elektrolit bozukluklarıElektrolit bozuklukları İlk muayenede olguların %15 ‘ inden azında kreatinin İlk muayenede olguların %15 ‘ inden azında kreatinin
düzeyi yüksekliğidüzeyi yüksekliği KC fonksiyon testleri sıklıkla yükselmiştir.KC fonksiyon testleri sıklıkla yükselmiştir. LDH %80, bilirubin %30-40 oranında yüksek LDH %80, bilirubin %30-40 oranında yüksek
saptanmaktadır.saptanmaktadır.
TANITANI
Periferik yayma altın standart !!!Periferik yayma altın standart !!! Kalın damla ve ince yayma preparatları(%95 duyarlı)Kalın damla ve ince yayma preparatları(%95 duyarlı) Kalın damla 10 kat daha duyarlıKalın damla 10 kat daha duyarlı İnce yayma parazitin tiplendirilmesinde ve parazit yoğunluğunun İnce yayma parazitin tiplendirilmesinde ve parazit yoğunluğunun
saptanmasında kullanılırsaptanmasında kullanılır En az 10 dk bakılmalı ve tanının dışlanabilmesi için 48 saat arayla alınan En az 10 dk bakılmalı ve tanının dışlanabilmesi için 48 saat arayla alınan
örneklerin (-) olması gerekirörneklerin (-) olması gerekir
P.Malariae kalın damla
Yüzük formu
Gametosit
P.Ovale kalın damla
Yüzük formu
Sıtma -İnce yaymaSıtma -İnce yaymaP.falciparumP.falciparum P.vivaxP.vivax P.OvaleP.Ovale P.malariaeP.malariae
Eritrosit Eritrosit boyutuboyutu
Normal Normal Büyük Büyük Büyük ve Büyük ve genelde ovalgenelde oval
Normal Normal
Eritrositteki Eritrositteki parazit sayısıparazit sayısı
Birden fazlaBirden fazla Genelde birGenelde bir Genelde birGenelde bir Genelde birGenelde bir
Tipik trofozoit Tipik trofozoit şeklişekli
Yüzük Yüzük Ameboid,Ameboid,
parçalıparçalı
Yoğun, Yoğun, düzenlidüzenli
Yoğun Yoğun
Diğer Diğer özelliklerözellikler
Muz şekilli Muz şekilli gametosit,gametosit,
Eritrositte Eritrositte siyah siyah noktalanma, noktalanma, Nadiren şizontNadiren şizont
Schüffner Schüffner lekeleri,lekeleri,
Bazen Bazen gametosit ve gametosit ve şizontlarşizontlar
Schüffner Schüffner lekeleri,lekeleri,
Bazen Bazen gametosit ve gametosit ve şizontlarşizontlar
Bazen Bazen gametosit ve gametosit ve şizontlarşizontlar
P.falciparum gametosit
P.falciparum yüzük
P.falciparum şizont P.falciparum rüptüre şizont
P.falciparum trofozoit
P.vivax gametosit
Schüffner lekeleri
P.vivax yüzük form
P.vivax trofozoit
P.vivax şizont
P.malariae gametosit
P.malariae yüzük form
P.malariae şizont
P.malariae trofozoit bant form
P.ovale gametosit
schüffner lekeleri
P.ovale yüzük form P.ovale şizont
P.ovale trofozoit
Schüffner lekeleri
Diğer tanısal testlerDiğer tanısal testler
Floresan mikroskopiFloresan mikroskopi
-%90 duyarlı, %70 özgün -%90 duyarlı, %70 özgün
PCRPCR
-Yaklaşık %100 duyarlı -Yaklaşık %100 duyarlı ama pahalıama pahalı
Serumda antijen arama Serumda antijen arama
-Düşük duyarlılık, düşük -Düşük duyarlılık, düşük özgünlüközgünlük
Komplike olmayan Komplike olmayan sıtma tedavisisıtma tedavisi
İLAÇ ERİŞKİN DOZU
P. falciparum(klorokin duyarlı)
Klorokin (baz) 600 mg, 24 sa 600 mg, 48 sa 300 mg. (Toplam 1500 mg)
P. falciparum(klorokin meflokin dirençli)
Atavaquone-proguanil 1x4 tb, üç gün süreli
Kinin sülfat (KS)+ doksisiklin Primetamin-sülfodoksin Klindamisin
3x500 mg yedi gün süreli2x100 mg yedi gün süreli3 tb (tek seferde)4x300 mg yedi gün süreli
Meflokin 1.250 mg (tek seferde)veya 750 mg + 500 mg (6-8 sa sonra)
P. vivax(klorokin, primakin duyarlı)
Klorokin+ primakin (baz)
600 mg, 24 sa 600 mg, 48 sa 300 mg.2x7.5 mg 14 gün
P. vivax(klorokin dirençli)
Meflokin
+ primakin
1.250 mg (tek seferde)veya 750 mg + 500 mg (6-8 sa sonra
2x15 mg 14 gün
Atavaquone-proguanil + primakin
1x4 tb, üç gün süreli2x15 mg 14 gün
P. vivax(Primakin dirençli)
Klorokin+ primakin
600 mg, 24 sa 600 mg, 48 sa 300 mg2x15 mg 14 gün
P. ovale Klorokin+ primakin
600 mg, 24 sa 600 mg, 48 sa 300 mg 2x15 mg 14 gün
P. malariae Klorokin 600 mg, 24 sa 600 mg, 48 sa 300 mg
Antimalaryal direncin coğrafiAntimalaryal direncin coğrafi dağılımıdağılımıDirenç biçimiDirenç biçimi P.falciparumP.falciparum P.vivaxP.vivax
Klorokin direnciKlorokin direnci Orta Amerika,Arjantin,ÇinOrta Amerika,Arjantin,Çin
Kuzey Afrika,kısmen Kuzey Afrika,kısmen Ortadoğu hariç tüm Ortadoğu hariç tüm endemik alanlarendemik alanlar
Avustralya,Myanmar,Avustralya,Myanmar,
Guyana,Kolombiya,Guyana,Kolombiya,
BrezilyaBrezilya
Meflokin Meflokin Tayland Tayland
Primetamin-sulfodoksinPrimetamin-sulfodoksin
Direnci Direnci
Amazon Havzası,Amazon Havzası,
Güneydoğu Asya,AfrikaGüneydoğu Asya,Afrika
Primakin direnciPrimakin direnci Avustralya,Avustralya,
GüneydoğuAsya,SomaliGüneydoğuAsya,Somali
Gebelerde sıtma tedavisiGebelerde sıtma tedavisi
Tüm gebelik boyunca Tüm gebelik boyunca kullanılabilenler: kullanılabilenler:
-Klorokin -Klorokin -Kinin-Kinin İkinci üç ayda kullanılabilenler: İkinci üç ayda kullanılabilenler: -Primetamin/sulfodoksin-Primetamin/sulfodoksin Üçüncü üç ayda kullanılabilenler:Üçüncü üç ayda kullanılabilenler: -Primetamin/sulfodoksin-Primetamin/sulfodoksin Kontrendike olanlar: Kontrendike olanlar: -Primakin -Primakin -Tetrasiklin -Tetrasiklin -Doksisiklin -Doksisiklin
-Halofantrin-Halofantrin
Meflokin veMeflokin ve Atavaquone-Atavaquone-proguanil ise özellikleproguanil ise özellikle
birinci üç ayda kontrendike birinci üç ayda kontrendike olmakla beraber ,diğer olmakla beraber ,diğer dönemlerde başka bir tedavi dönemlerde başka bir tedavi seçeneği yoksa alternatif olur.seçeneği yoksa alternatif olur.
Yaş/AğırlıkYaş/Ağırlık Klorokin Klorokin ((150mg)150mg)
Haftada 1Haftada 1
Proguanil Proguanil ((100mg)100mg)
Günde 1Günde 1
MeflokinMeflokin
(250mg)(250mg) Haftada 1Haftada 1
DoksisiklinDoksisiklin(100mg)(100mg)
Günde 1Günde 1
Malaron Malaron (250mg/100mg)(250mg/100mg)
Günde 1Günde 1
0-12 ay0-12 ay
6kg altı6kg altı
¼ tablet¼ tablet ¼ tablet¼ tablet -- -- --
3-12 ay3-12 ay
6-10 kg6-10 kg
½ tablet½ tablet ½ tablet½ tablet ¼ ¼ tablettablet - - --
1-3 yaş1-3 yaş
10-16 kg10-16 kg
¾ tablet¾ tablet ¾ tablet¾ tablet ¼ tablet¼ tablet -- 1 çocuk 1 çocuk tabletitableti
4-7 yaş4-7 yaş
16-25 kg16-25 kg
11 1 tablet1 tablet ½ tablet½ tablet -- 1 çocuk 1 çocuk tabletitableti
8-12 yaş8-12 yaş
25-45 kg25-45 kg
1.51.5 1.5 tablet1.5 tablet ¾ tablet¾ tablet -- 2 çocuk 2 çocuk tabletitableti
13 yaş13 yaş
45 kg 45 kg
22 2 tablet2 tablet 1 tablet1 tablet 1 kapsul1 kapsul 1 yetişkin 1 yetişkin tabletitableti
ÇOCUKLARDA SITMA TEDAVİ DOZLARI
Ciddi sıtma tedavisiCiddi sıtma tedavisiÖnerilen ilaçÖnerilen ilaç Erişkin dozuErişkin dozu Çocuk dozuÇocuk dozu
Kinidin glukonatKinidin glukonat
+Doksisiklin+Doksisiklin
veyaveya
+Tetrasiklin +Tetrasiklin
veya veya
+Klindamisin+Klindamisin
Kinidin glukonat: 6.25 mg Kinidin glukonat: 6.25 mg baz/kg yükleme dozu baz/kg yükleme dozu ardından 0.0125 mg ardından 0.0125 mg baz/kg/dakika en az 24 baz/kg/dakika en az 24 saatlik devamlı infüzyonsaatlik devamlı infüzyon
Erişkin dozuyla aynıErişkin dozuyla aynı
Doksisiklin: Eğer hasta Doksisiklin: Eğer hasta oral alamıyorsa 100 mg iv oral alamıyorsa 100 mg iv her 12 satte bir yavaş her 12 satte bir yavaş infüzyon.Tedavi 7 güninfüzyon.Tedavi 7 gün
Eğer hasta oral alamıyorsa Eğer hasta oral alamıyorsa 45kg’ın altındakilere 4 45kg’ın altındakilere 4 mg/kg iv her 12 saatte bir mg/kg iv her 12 saatte bir oral alıma kadar.45 kg oral alıma kadar.45 kg üstündekiler erişkin gibi üstündekiler erişkin gibi tedavi edilir.Tedavi 7 güntedavi edilir.Tedavi 7 gün
Tetrasiklin:250 mg po Tetrasiklin:250 mg po günde 4 tb 7güngünde 4 tb 7gün
25 mg/kg/gün ikiye 25 mg/kg/gün ikiye bölünmüş dozda 7 günbölünmüş dozda 7 gün
Klindamisin: Eğer hasta Klindamisin: Eğer hasta oral alamıyorsa 10 mg oral alamıyorsa 10 mg baz/kg iv yükleme dozunu baz/kg iv yükleme dozunu takiben 5mg baz/kg her 8 takiben 5mg baz/kg her 8 saatte bir yavaş infüzyon. saatte bir yavaş infüzyon. Tedavi 7 günTedavi 7 gün
Klindamisin: Eğer hasta Klindamisin: Eğer hasta oral alamıyorsa 10 mg oral alamıyorsa 10 mg baz/kg iv yükleme dozunu baz/kg iv yükleme dozunu takiben 5mg baz/kg her 8 takiben 5mg baz/kg her 8 saatte bir yavaş infüzyon. saatte bir yavaş infüzyon. Tedavi 7 günTedavi 7 gün
KOMPLİKASYONKOMPLİKASYON TEDAVİTEDAVİKomaKoma Hava yolu açık tutulur.Hipoglisemi,bakteriyel enfeksiyonlar Hava yolu açık tutulur.Hipoglisemi,bakteriyel enfeksiyonlar
tedavi edilir.Profilaktik antikonvulzan başlanır(fenobarbital 10 tedavi edilir.Profilaktik antikonvulzan başlanır(fenobarbital 10 mg/kg).mg/kg).
Yüksek AteşYüksek Ateş Soğuk uygulama, antipiretik ilaçlarSoğuk uygulama, antipiretik ilaçlar
KonvülzyonKonvülzyon Hava yolu açık tutulur.İntravenöz veya rektal diazem uygulanır.Hava yolu açık tutulur.İntravenöz veya rektal diazem uygulanır.
Hipoglisemi(40mg )Hipoglisemi(40mg ) %50’lik 50 ml glukoz iv(çocuklarda 1 ml/kg) ,takiben %5 veya %50’lik 50 ml glukoz iv(çocuklarda 1 ml/kg) ,takiben %5 veya %10’luk glukoz infuzyonu%10’luk glukoz infuzyonu
Ağır anemiAğır anemi Taze tam kan veya eritrosit suspansiyonu Taze tam kan veya eritrosit suspansiyonu
Akut Akc.ÖdemiAkut Akc.Ödemi 45 açı ile pozisyon ver.Oksijen ve diüretik başla(40 mg 45 açı ile pozisyon ver.Oksijen ve diüretik başla(40 mg furosemid iv)furosemid iv)
Akut böbrek yetm.Akut böbrek yetm. Dehidratasyon ve sıvı dengesi düzenlenir.Hemodiyaliz, mümkün Dehidratasyon ve sıvı dengesi düzenlenir.Hemodiyaliz, mümkün değilse periton dializi yapılırdeğilse periton dializi yapılır
Kanama ve Kanama ve koagülopatikoagülopati
Taze kan veya pıhtılaşma faktörleri, K vitamini enjeksiyonu Taze kan veya pıhtılaşma faktörleri, K vitamini enjeksiyonu uygulanıruygulanır
Metabolik AsidozMetabolik Asidoz Hipoglisemi,hipovolemi,septisemi tedavi edilir.Arteriyel pH 7.2 Hipoglisemi,hipovolemi,septisemi tedavi edilir.Arteriyel pH 7.2 veya düzeltilir.Düzelmezse hemodiyalizveya düzeltilir.Düzelmezse hemodiyaliz
ŞokŞok Septisemiden şüphelen,kan kültürü al.Parenteral antibiyotik Septisemiden şüphelen,kan kültürü al.Parenteral antibiyotik başla.Hemodinamik parametreleri koru.başla.Hemodinamik parametreleri koru.
HiperparazitemiHiperparazitemi Parenteral sıtma tedavisine devam edilir.Kısmi veya tam Parenteral sıtma tedavisine devam edilir.Kısmi veya tam exchange transfuzyon uygulanır.exchange transfuzyon uygulanır.
İLAÇİLAÇ YAN ETKİYAN ETKİ KONTRENDİKASYONKONTRENDİKASYON
Atavaquone-Atavaquone-proguanilproguanil
Genelde iyi tolere edilirGenelde iyi tolere edilir Gebelikte önerilmezGebelikte önerilmez
Klorokin Klorokin Genelde iyi tolere edilirGenelde iyi tolere edilir Yaygın psoriazis;nöbet Yaygın psoriazis;nöbet öyküsüöyküsü
Doksisiklin Doksisiklin Fotosensitivite ;eroziv Fotosensitivite ;eroziv özofajit;vajinal kandidiazözofajit;vajinal kandidiaz
Gebelik ;8 yaş Gebelik ;8 yaş altı;emzirenleraltı;emzirenler
Meflokin Meflokin Doza bağlı nöbet ve psikozDoza bağlı nöbet ve psikoz Psikiyatrik Psikiyatrik bozukluklar;gebelikte bozukluklar;gebelikte kullanılacaksa çok dikkatli kullanılacaksa çok dikkatli olunmalıolunmalı
Primakin Primakin Genelde iyi tolere edilirGenelde iyi tolere edilir G6PD eksikliği; gebelikG6PD eksikliği; gebelik
Kinin Kinin Geri dönen çinkonizm; Geri dönen çinkonizm; hipoglisemihipoglisemi
G6PD eksikliği; tinitus; G6PD eksikliği; tinitus; optik nörit;Myastenia gravisoptik nörit;Myastenia gravis
Kinidin Kinidin QT uzaması;kardiyak QT uzaması;kardiyak aritmi; çinkonizmaritmi; çinkonizm
Uzun QT intervali; yüksek Uzun QT intervali; yüksek dereceli atrioventriküler dereceli atrioventriküler blok; Myastenia gravisblok; Myastenia gravis
ProflaksiProflaksi Kişisel korunma önlemleri: Kişisel korunma önlemleri: -Geceleri ev dışı aktiviteleri azaltma-Geceleri ev dışı aktiviteleri azaltma
-Permetrin emdirilmiş uzun kollu -Permetrin emdirilmiş uzun kollu giysiler ve pantolon giysiler ve pantolon
-Kapalı uyku ortamı ,mümkün -Kapalı uyku ortamı ,mümkün değilse permetrin emdirilmiş değilse permetrin emdirilmiş yatak cibinliği önerilir(gebeler ve yatak cibinliği önerilir(gebeler ve çocuklarda güvenli)çocuklarda güvenli)
-Geceleri böceksavar solusyonlar -Geceleri böceksavar solusyonlar cilde uygulanabilir. Bunlardan en cilde uygulanabilir. Bunlardan en etkin olanları dietil metil etkin olanları dietil metil benzamit(DEET) benzamit(DEET) içerenlerdir.Ancak gebelerde içerenlerdir.Ancak gebelerde kullanımı ile ilgili yeterli veri kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.yoktur.
KemoproflaksiKemoproflaksi
Endemik bölgelere gidenlere önerilir.Endemik bölgelere gidenlere önerilir.
İlk tercihİlk tercih Alternatif ilaçAlternatif ilaç
Klorokin duyarlıKlorokin duyarlı Klorokin Klorokin Meflokin Meflokin
Doksisiklin Doksisiklin Atavaquone-proguanilAtavaquone-proguanil
Klorokin dirençliKlorokin dirençli Meflokin Meflokin
Atavaquone-proguanilAtavaquone-proguanil
Doksisiklin Doksisiklin
Primakin veyaPrimakin veya
Klorokin+proguanilKlorokin+proguanil
Klorokin ve Klorokin ve meflokin dirençlimeflokin dirençli Doksisiklin Doksisiklin
Yok .Yok .Atavaquone-proguanil?Atavaquone-proguanil?
Dozaj Dozaj İlaç İlaç Doz Doz Süre Süre
Klorokin Klorokin Haftada 300 mgHaftada 300 mg 1 hafta önce- 4 hafta 1 hafta önce- 4 hafta sonrasonra
Meflokin Meflokin (Lariam)(Lariam) Haftada 250 mgHaftada 250 mg 1 hafta önce- 4 hafta 1 hafta önce- 4 hafta sonrasonra
Doksisiklin Doksisiklin 100 mg/gün100 mg/gün 1 gün önce- 4 hafta 1 gün önce- 4 hafta sonrasonra
Atavaquone-proguanilAtavaquone-proguanil(Malaron)(Malaron)
1 tablet/gün(250mg-1 tablet/gün(250mg-100mg)100mg)
1 gün önce- 4 hafta 1 gün önce- 4 hafta sonrasonra
Primakin Primakin 30 mg/gün30 mg/gün 1 gün önce- 1 hafta 1 gün önce- 1 hafta sonrasonra
Klorokin -proguanilKlorokin -proguanil Klorokin haftada 300 Klorokin haftada 300 mg mg
Proguanil Proguanil 200mg/gün200mg/gün
1 hafta önce- 4 hafta 1 hafta önce- 4 hafta sonrasonra