~poj 4 BOJHOCAH IlTETCKIl nPErnEJl Crpana 427

UDC 6 16.5-006.6:617-089.844

Plasticna hirurgija u lecenju primarnogmelanoma koze

Ljuhomir Punajotovlc. Jefta Kozarskl , Sncza nu Krtinic, Raj a" St mojevie

Vojnomcdlctnsk a akndemiju, Kl inika za plasticnu hirurgiju i opckot inc, lteograd

Hiruri ko lecenje j e najejika sniji modafitet terapije melanoma koie. Radikalnost ekscizijeusiovljena je dcbljinom primarnog tumora. U periodu januar 1999. - december ZOO}. uKlinici xo plasticnu hirurgiju i opekotine VA/A lecenoje hirurski 99 bolesnika sa primar­

nim melanomom koie, - 57 muskeg i 42 ienskog po/a prosecne starosti oko 55 godina.Najcesca Iokalizacija primarnog tumora bila su leda . (23.23 %) a zatim nadlakslcu i pot­kotenica. U pogledu klinickog I'-PO melanoma dominiraoje nodularni melanom (62.62%).Mikroskops ki stadij umi melanoma (klasijikacija po Clark u ; HresJowu) pokazuju cia sevelika vecina bolesnika javijala sa ,'ec uznapredovulim primarnim oboljenjem. ito je uti­ca/a ; na radikalnost (Jirinu) eksc izije i izbor rrkonstru ktivnog metoda II zatvo ranju po­steksciztjskog dcfeksa . Rekonstruktivni plasticnohiruriki metodi omogucavaju zatvaranj epostekscizijskih defekata tkiva. be: obziru no njihovu velicinu. strukturu i lokalizaciju.Prilikom zutvaranja posteksciijskih defekara kod (76.76%) bolesnika primenjivana jemetoda dirckmog zatvaranja rane iii autotransplantat ko:e. Reinjevi su primenjivani kod(19./9%) bolesnika sa primarnim meianomom na glad. lieu. stopalu i tact. ~"r"lla rekon ­struktivnih postupaka kojima raspolaie ptasncna hirurgija iinije nezamenljivom u hirur­ikom lecenju primamog melanoma ko:e.

Kjj u f n e r e c i : rnelan om, mali~ni ; hi ru rgij a , rckonstruk tivna ,procedu re; ncopluzrne, odrcd lva n]c stadijuma ;di sekeiju ; rdnj cvi. hirll ru ski ; rransptantacf]u,uutologna : trun spl anta cija kol e.

Uw d

Mclanom koze jedan je ad najagresivnijih solidnih rna­lignih tumom (I). Bole." jc potencijalno fatalna (2). Vise ad

tri ccrvrtinesmrtnih ishoda zbog malignitcta koze uzrokovanoje mc1anomom (3). Rana dijagnoza i hirursko lcccnjc klju~ supovoljnog ishoda lecenja. Hirurska ckscizija primarnogtumo­ra vodi izleccnju prcko 90% bolesnika sa rani," mclanomom(mclanom in situ i melanom tanj i od l mm) (4) . Stopa petogo­

disnjeg prcZivljavanja manja jc kod lokalizovanih dcbljih tu·morJ (50-80%). a dramati~no opada sa prisustvom melallam·skih eclija u regionalnimIimfnimzlczdama (3Q--.1()%} iii u vi­scerJlnim organima (5-10"10)(5). Poseban zna~aj ovom pro­blcmu dajc porJ."it broja obo lclih u beloj poplilaciji ~irom

sveta. Rana otkrivanje melanoma moguecjc u skoro 85% slu·cajcva (6) na osnovu k l in i~kih karakteristika (st"ren poilllc!u'ck list. ABCDEF kritcrijumm i dr.) iii pomoenim dijagno­s t i~kim srcdstvima (fotografija. ultrasonografija. cpiluminc-

scentna mikroskopija, kornpjuterizovani dcrmatoskopi) (7).Treba irnati u vidu da sc 25-50% melanoma javlja de IW\'O.

bez pn:kursomc lezije (6, 8). Cinjcniea da 20-30% melanomaima klinicke iii histoloske karakteristike sliene bcnignim le­zijama upucuje na (0 da je proccnat de nom melanomaznatnovcci (70-80%) (9. 10).

Jedina pouzdana dijagnoza melanoma postav lja se histo­loskirn prcglcdom uzorka uzetog biopsijor n. Zbog togaje nco­phodno uciniti biopsiju svake pigmcnme lezije koja je po nc­kom klinickom kriterijumu suspekma na mclanom. Manja gre­ska je izvrSili biopsiju suspcktne pigmcntne lezijc. rnaana bilai benigna. nego opseNirali je i ~ckali njcn dalji razvoj (8. II).l\lclod izbora u dij~lgnostici mcl:lOorna je ekscizijska biopsija.Incizijska i punkcijska biopsija indikovane su sarno za velikeIczijc (npr.giganlski meJanocilni nevusi). ali se rnogu primenitii kc:xl pigmcnlnih Iczija kojc nisu posebnosuspektne ii i jc eks­cizija ncprakti~na iz drugih razloga (12). Drugi vidovi biopsije( povr~na rcsckcija pigmcntnc Iczijc. kireliranjc i dr.) nisu di-

Panajolovie Lj, el al. Vojnosanil Prcgl 2002; 60(4) : 427-433.

Crpaua 428 BOJHOCAHllTETCKH nPErflEt\ Gpoj 4

jagnostickidobri. S obzirom na to da se rona posle ucinjene bi­opsije vrlo cesto mozc dircktno zatvoriti, biopsiju pigmentnelezije moze izvestisvaki hirurg iii dennatolog edukovanza ovuvrstu zahvatn (dermatohiru rg). U nekim zemljama 10 rndc i le­

kari opsle praksc (13- 17). Mnogo jc bitnije prcpoznati su­spektnu pigrncntnu leziju, uciniti njcnu biopsiju i posle eksci­zije datj jc na analizu histoparo'ogu koji ima Iskustva u inter­pretiranju histopatoloskog nalaza melanoma. Mcdutim.boljcjebolesnika sa suspekmom pigrncntnom lezijom odmah uputitihirurgu plastiearu koji ce ad pocetka voditi lecenje, imajuci uvidu i klinicki tip melanoma (nodularni, povrsno sireci rncla­nom. lentigo melanom, akralni i dr.) i druge prognosticke pa­rametre. Minimuminfonnacija koje se ocekuju ad hisiopatolo­ga su dijagnoza. zahvacenost (iii ne) rcsckcijskih rubova, de­bljina tumora, nivo invazije i postojmje ulceracije. Hirurskolccenje jc najcfikasniji modalitct tcrapijc (18). Ono irna svoje

mesto u svirn stadijumima bclesti (lokalizovanc. regionalnog iuda ljcnog ~ i renja). Osra ll vidovi tcrupijc. za soda. imaju palija­

tivni iii adjuvuntni karakter, Handleycvo pravilo 0 eksciziji5 em od primamc promene napustcnoje u korist uzih granicackscizijc (19-22). Razlog za siru cksciziju bio jc povecanje 10­

kalne kontrolc bolesti. dok je jcdini rdzlog proucavanja sigur­nosti uzih ckscizija izbcgavanjc upotrebc transplantata kofe izkozmcritkih. funkciona lnih i linansijskih razloga(2J).

06to, bez obzira na sirinu ekcizijc, postoji postckscizij­ski defekt kofe. Transplantati koie i reinjevi su instrumcntirckonstruktivne plastitnc hirurgije. koje avoj hirucSkaj disci­plini daju prvorazrcdnu ulogu u Icf cnju melanoma kale. Osimtoga, raspolaiuei meladima za 1.atvaranje defckata bilo kajihdimcnzija u svim tclcsnim rcgijama, hirurg plasticar neec pra­viti kompromis u poglcdu opsd'nosti ekscizijc iz bojazni daneee biti u stanju da 1.3tvori mnu iii nadoknadi nastali defektkole . Jo~ veti zna~aj moguenostima plasti~ne Itirurgije dajesaznanjc da na pojavu rccidiva i prclivljaval~e bolesnika neuti~u bitno ni granice ekscizije ni metod zatvamnja ekscizoj­skog dcfckta (24). Sinna ekscizije uslovljcna jc debljinomprimamog tumOr3. Predloi cne granice su: za rani melanom- Iem, za mclanom srcdnjc debljine od (2-4 mm) - 2 ern, a za

uznaprcdovale melanomc, pecka 4 nun debljine, sinna eksci­zijcje na 2-3 em cxJ ivicc primamog tumor.! (18-24}. lz boja­zni da striktnopndri.3vanje i ovih granica mOledovesti do de­fomtitcta. posebno na lieu, vc1ikc studije iskljucuju lice iz svo-

jilt izvestaja ostavljajuci hirurgu rnogucnost da na osnovu vln­stitog isk..ustva donese odluku 0 ckstcnzivnosti rcsckcije i naci­nu zatvaranjadefckta U ovoj zoni (22). Ovo podrazumcva cadiskusnog hirurga. koji dobra poznaje nnatorniju zahvaccne re­

gijc i vlada mctodima rckcnstrukcijcspecificnihtclesnih rcgija.Defekt koze posle ekscizijc melanoma kozc moze biti zatvorcnbilo kojim plastitno-hiClJr~k;m posrupkom. od nalicdnostavn;­jih u hijerarhiji rekonstruktivnih metoda (direktno zatvuran]ecane i transplantat koze), prcko slozenijih, lokalnih i regional­nih reznjeva do udaljcnih i slobodnih mikrovask..ulamih rcznje­va (25-27) . Posebnomesto u ovim rekonstrukcijama imaju de­fekti na lieu s abzirom na slozcnost i funkcionalnost struktura(ocni kapci, nos. usnc. u~i) i njihov estctski znacaj, Spccificanpristup u pogledu ckscizijskih granica i rekonstruktivnih po­srupaka pored rcgije liea iziskuju i saka, stopalo, dojka. pre­gibne rcgije i perineum. LokaJizacija primamog turnorau ovimregijama, opseznost rcsekcijc i kompleksnost dcfckru posle rc­sekcije (prost ~ dcfekt same koze iii slozcn - zahvata kozu iduboke tkivnc suukturc) diktira metod rckonstrukcijc.

Cilj rada je da se ukaze na mesic i ulogu plasticuc hi­rurgijc u lecenju primamog melanom koze i retrospcktiv­nom analizorn saglcdaju osnovne vrste rckonstruktivnih zn­hvata posle hirurskog uklanjanja primamog melanoma ko:icked 99 pacijcnaw na na~oj Klinici.

Metnde

U periodu januar 1999. - deecmbar 2001. u Klinici Z<l

plastitnu hirurgiju i opckotinc Vf\,fA hirurski je Ict cno 99bolesnika sa primamim mc!anolttom koi:e - 57 mu~kog i 42fcnskog pola prosctne starosti oko 55 godina. Dolcsnici supreoperativno klinicki i konzilijanto obradeni. u~injena jcckscizijska biopsija i ex tempore h i stolo~k a analiza. a latim,u istom opcrativnom aktu, radikalna ckscizija kote i pri­marna rekonstrukcija. Posle dobijanja dcfinitivnog histolo·skog nalaz<l sa mikroskopskim karaktcristikama tumor;,l is­pitivana su mesta regionalnog i najtdecg udaljcnog meta­staziranja. Odluka 0 modalitctu daljeg letcnja donoscna jckonzilijamo. U ovom prik31.U bolesnici su cvuluirani u po­glcdu lokalizacijc i klinitkog lira primamc promene, stcpe­na invazijc i dcbljine tumora. kao i na~ina primamc rekon­strukcije postckscizojskog defekta.

TahchllLok ali,mdja p.-imarno~ melanom a kol e u ana lilO\'uno11l per iodu

Lokalizacija primamog tumora 1999. 2000. 2001. Ukupno tumor.. %Glava i vrat 2 4 3 9 (9 .09%)Rame 1 2 2 5 (5.05%)N:ldlaklica 4 4 4 12 (12 .12%)Podlaktica 3 0 0 3 (3.03 %)Saka I 0 0 I (1.01 %)Grudni kos 2 5 1 8 (8.08 %)Leda 8 8 7 23 (23.23%)Abdomen 3 2 0 5 (5.05 %)Natkolcnica 2 3 5 10 (10.10%)Potkolcnica 4 5 3 12 (12.12%)Siopalo 2 9 0 II (11.11 %)Ukupno 32 42 99 99 (I 00.00%)

Bpo] 4 BOJHOCA HIfTETCKI1 nP ErJ1EJ\ Crpana 429

Tnbcla 3I\likroskopski stndijumi prlmurnog tumora prema

Clar kovo] klasifikaciji

Tllbela 4I\tikroskollski sladijumi primarnog melanoma prcma

klasiliknciji po Breslowu

uticalo i na radikalnost (slrinu) ckscizije i izbor rckonstruk­tivnog postupka u zatvaranju postekcizijskog defekta (ta­bcle 3 i 4) .

Tabcla 5

1999 2000 200 1 Ukupno %9 16 13 38 (38.38%)

19 13 6 38 (38 ,38%)2 I I 4 (4 .04%)2 12 5 19 (19,19%)

32 42 25 99 ( llX).OO%)

Diskusija

HirurSki tretman melanoma kozc ukljucuje: I) trctrnanprimamog tumora, 2) tretrnan regionalnih limfonodusa. 3)

tret rnan i ll transit bolest i j 4) trctman udaljenihmetastaza (17). Hirursko lecenje primamog me­lanoma je u ekskluzivnom domenu rekcnstruk­

tivnc plasticne hirurgije, dok cvakuaciju meta­sta tski h Iimfonodusa i cksciziju visceralnih meta ­staza izvode hirurzi u domenu eije specijalnostije organ ii i regija gdc su sc metastaze razv ile.Dcfekt koze posle ekscizije melanoma postoji ,iako su dugo prirnenjivanc giroke i muti lirajuceckscizijc poslcdnjih godina snsvim napustene ukorist racionalnijih granica ckscizije. Ove su di­zajnirane tako da ogranicavaju rizik pojave 10-katnog recidive sa njegovim mogucirn cfektom

na prezivljavanje i omogucavaju postizanje optimalnogfunkcionalnog, kozmctickog, pa i psihosocijalnog i eke­nomskog ishoda u ovoj fazi lecenja, Primamo zatvaranjedcfckta kofc koje omogucava zadovoljcnjc ovih uslova irn­perativ je koji se rnoze posnci primenom sarno plasticno­hirurskih metoda. Koristeci najpovoljniji rekonstruktivnipostupa k u datoj siruaciji pcstaje nevai.no da Ii je defcktcentimetar iii dva ui i iii siri (21). Poznavanje sirokih InO­

gucnost i rckonstruktivnc plastitne hirurgije oslobada hirur­ga kompromisa u poglcdu radikalnosti ekscizijc.

Trend u savrcmenoj h i ru r~koj praksi Ict enja primamogmelanoma je zatvaranje defekt3 posle ekscizijc ollim rc kon ~

struktivnim hirur~kim metodom koji ne koristi kozni tran­splantat. Smatra se dOl se dircktnim zatvaranjcm rane iiiupotrcbom koinih reznjeva skracuje vremc Icccnja i uma­njuje narusnvanje cSlctskog izgleda. Saznanje da vrsta re­konstruktivnog postupka, pod uslovom da su ekscizionc ivi­ce onkolo~ki eiste, nc utice na pojavu recidiva i metastazi­ranje tumora i preii vljavanje bolesnika daje potpunu podr.~ku ovakvom pristupu. Defckt kote se moze direktno Z<ttvo·riti na koi i trupa iii pojedinih del ova ckstremitcta podmini.ranjem ivica ranc iii akulIlom perioperativnom ekspanzijolll

Pridrza vajuci se preporuke 0 granicama ekscizije (2-6,18, 19,24) vecinu defekata (76,76%) no trupu i ekstremiteti­rna bilo jc mogucc direktno zatvoriti iii pokriti autotransplan­tatom koze. bel. funkcionalnih i vecih estetskih posledica. Re­znjcvi ( 19, 19%) su primcnjivani 1.3 zbrinjavanjc dcfckata naglavi, poscbno lieu. ali i na stopalu, saci i drugim dclovimaprema indikacijama i izboru hirurga (tabcla 5) .

(%)(5.05 %)

(24.24%)(62.62%)

(5.05%)( 1.01%)(1,01%)(1.01%)

(100.00%)

Natin zatvaranja pesteksclzljskog defekta

Ta bela 2

Ukupno

Dirckma suturnAutotranspluntat koze (AT)AmputacijcRetanj

Tip rckonstrukcijc

Klilli tki tip prtmamng IUl110ra

I III 5

III 33IV 33V 23

Ncma podataka 4

Inv3.7.ija po Clarku Broj bolesnika

RCZUUllli

Ukupno 99

Klinitki tip turnora BreiLentigo malign! melanom 5PovrsnoSi reci melanom 24Nodulami rnclanom 62Akralni I11cl3nol11 5Amclanoricni melanom )Juveniini melanom {maligni Spitz. nevus} IDisplasticni nevusu malignoj altcraciji I

Manjc ad 0,75 mm 2Manjc od 0.76- 1.5 mm 191,5-4.0 mm 32Prcko4 mm 40Ncdoslaju podaci 6

Debljinapo Breslowu Broj bolesnika

Naj~esca lokalizacija primarnog tumora bila su Icda, azntim nadlaktica i potkolcnica, Kod 9,09% bolcsnika primarnimclanornje ncden on gluvi, kod 2,02% bolesnika na poglavinii kod 7.07% bolesnika na razlicitim lokalizacijama na lieu: po

I u tcmporalnoj rcgiji i obrazu, gomjcm kapku i medijalnojkantalnoj rcgiji. na nosu iu,noj skoljci. Od 11,11 % bole­snika sa mclanomom lokalizo­vanim na stopalu kod 4 su bilann prstirna, od toga 1 subun­gvalni (tabela I). U pogledukliniekog lira melanoma do­minim nodulumi mclanom(62.62%), dok je znatno manjezastupljcn invazivni len tigo

maligna mclanom - srccc sc sarno ked 5 bo lcsn ika (tabc la 2).

Mikroskopski stud iju mi melanoma (C larkovi nivoi invazije inivoi dcbljinc po Brcslowu) pokazuju da sc vecina bolcsnikajavlja la sa vee uznapredovalim primamim oboljenjern, sto je

Crpana 430 BOJHOCAHIITETCKH n PEfllEJI Gpoj 4

I

Sl. ~ - • 'odularni mclanom zigornaticne rcgijcDcfckrposle ekscizije tumora zatvorcn bilcbarnim rcznjcm .

-

izvcdljivo. nastoji se dizajniranje nckih ad lokalnih rcznjc­va, buduci da okolna koza svojom bojom i tcksturorn obez­beduje najprihvatljiviji esterski rezultat (51 . 4).

konstrukciji dcfckta kate posle ckscizije melanoma skalpamogu se koristiti razne varijante lokalnih reznjeva (25. 31).Zavisno od vel it inc defekta i cksponiranosti kosti treba do­

neti od luku da Ii defekt pokriti iran­splantatorn koze iii reznjern sa pokriva­njem sckundamog defckta transplanta­tom kozc. U jednom od nasih sfucajevasmo 03 dna defekta koji jc predstavljalagalea aponeurotica ap licirali transplantatkozc, dol smc kod drugog sa velikimcgzofiticnim tumefaktom parietorcmpo­ralnc regjje, ZJ koji sc ex tempore anaJi­

zorn nije pouzdano mogla utvrditi prim­da tumora. defekt primamo pokrili tran­spozicijskim reznjcm pogtavinc. a sc-kundami defekt autotransplantatom ko­

ze, Dcfekti posle ekscizije melanoma lica mogu se ~esto di­rek tno zatvoriti, posebno na obrazu (22. 27). Ukoliko to nije

......_ ..........__I"J, "-_ ..... _

SI. 3 - Povrsno ~irC'Ci rnclanom na prcdnjcm trbusnom zidu .Peste biopsije promcnc i ex tempore histolotkc vcrifikacijc u6njcna jc radi ­

kalna ckscizija i rekonstrukcija.

SI. I - Povrsno sireci mc1anom kozc lcda.Defckt posle ekscizije tumora je direktnc zatvoren .

SI. 2 - Povrsno ~irec i mc1anom zadnjc strane potkolcnice.Posle ckscizijc promcne dcfckt pokrivcn nutotranspluntatom

kok

Za defekte koze koji se ne mogu dircktno zarvcriti . anisu na funkciona lno iii kozrneticki prom inentnim regijamanc treba zanc mariti mogucnost upotrebe auto­transplantata kozc del imicne iii pune dcblj inc(51. 2).

Za razliku od ranijeg perioda kada je upo­treba koznog transplanta ta smat rana uslovomkorcktnog lcccnj a, u enaliz irancm periodu iran­spluntat jc primcnj ivan kod jcdnog broja bole­sniku za dcfekte na trupu . prcdnjoj strani potko­lenice, dorzu mu stopala, pog lavini i za pokriva­njc sckundamog dcfckta pri rrunspozicij i velikogrcznja sa poglavine. I za zatvaranje dc fekata uovim rcgijama rnoguce je koristiti razne varijantelokalnih rcznjeva (klizajuce, rctacjjske, transpozi­cijske, romboidne i dr.) koji omogucavaju bole­sniku krace leccnje i brzi oporavak (27. 30). U na­SCj seriji reznjevi su primcnjcni u lccenju 19.19%

bolesnika (51. 3).

okolne koze (28. 29). U znamom broju nagih bolesnika po­

stignuto jc dircktno zarvaranje i bez ovih pornocnih postu­paka (51. I) .

U posebnim situucijarna mog u se upotreb iti i slozcuiji,

uduljeni iIi slobodni mikrovaskularni rcznjcvi (25) . U rc-

Prirnenj ival i smo naj~c~cc rotacijski, Limbergov iiiostrvsk t naprcdujuci rezanj . Dcfckti ko,"e nosa se mogu po·

Bpoj4 BOJHOCAHIITETCKII nPErflEJl Crpana 431

kriti transplantatom koze pune dcb ljine, uko likc nije ekspo­nirana hrskavica. Ukoliko je hrskavica izlozcna, mora sc udefekr doncti neki ad regionalnih reznjeva (bilobami, Ban­ner, nazolabijalni, Reiger, ceoni iIi neki drugi) (34, 35) . U

slucaju nasih bolcsnika primcnjivana su cba metoda - itransplantati koze i reznjcvi .

Buduci da je hrskavica prirodna barijera za dublje pro­

diranje melanoma. predlaze se njeno ocuvanje kod melano­ma usne Skofjke i pokrivanje defekta transplantatom iii ne­

kim od reznjeva koji se koriste za rekonstrukciju u slucajupareijalnih defekata (36) . Narayan sig urnijim postupkomsmatra klinastu cksciziju iii parcijalnu amputaciju usne

skoljke i primarnu iii odloienu rekonstrukeiju (27) . Na~ pri­stup je slican ovom drugom, s tim sto dcfekte heliksa osta ­

vljarno Z3 odlozcnu rekonstrukciju. Totalna amputacijaaurikule indikovana je kod ekstcnzivnijih turnora iii velikihrecidive. Mclanomi ocnih kapaka i periorbi talne regije zbogkompleksnost i anatomijc i funkcionalnih karakterisrika izi­skuju poscban pristup. Odluka 0 nacin u rckonstrukcije do­nosi sc na osnovu lokulizncije primamog tum om. njegovcdebljinc i karakteristikn defe kta, odnosno da Ii jc pos lc eks­cizije zaos tao same dcfckt koze iii sv ih struktura kapa ka(27). Spinelli i sar. (32, 33) su pericrbitulnu regij u podclilina pet zona i prcdlozif sistem zatvaranja defekra u svakoj

od njih . Defckt go rnjcg kapk a kod jedn og naseg bolesn ikazbrinut jc bipcdikul ami m rcznjem, a kod drugog sa mcln­nomom u medijalnoj kantalnoj regiji glabelamim reznjem.

Melanom sake i stopala posle ekscizije iziskujc pokrivanjedcfekta transplantatorn iii reinjem (37-40). Ova se narocitood ncsi na melanom plantame strane stopala (41, 42). Kada

sc dijagnostikuje subungvalni melanom. indikovana je am­putacija distalne falange, a u slucaju melanoma kozc prstanjegova totalna amputaeija (43-46). Ovaj postupak je pri­menjen kod 4.04% bolesnika (sl. 5).

Zaklju~ak

Sirinu ekscizijc klinicki zdrave koze oko primamogmelanoma odrcduje njegov mikrostadijum, Trend u savre­

menoj hirurgiji melanoma je srvaranje malih postckscizij­skih defekata i njihovo zatvaranje rekonstruktivnim tehni­kama koje pruzaju najoptimalniji funkcionalni, estetski iekonomski rezultat. Pred lozene gran ice ekscizijc, mcdutim,nisu dogma i bczrczcrvno pridrzavanje vazccth prcporukane srnc uticati na radikal nost operncije niti dovoditi do te­skih funkcionalnih i estetsk ih ostecenja. Rekonstruktivniplasricno-hirurski metodi crnogucavaju zatvaranje postek­scizijskih dcfekata tkiva, bez ohzira na njihovu vclicinu,strukturu i lokalizaciju. Prikazujuci serij u bolcsnika sa me­lanomom koi e hirurski lecenih na nasoj Klinici isticemo si­rinu rekonstruktivnih postupaka kojima raspolazc pla sticna

hirurgija. ~ i nec i je nezamcnljivorn u hirurgiji prirnamogmelanomakozc.

L ITERATU RA

I. Balch CM. Ra.rs MI. Clinical management of malig­nant melanoma. In: Me Kenna R1. Murphy GP. edi­tors. Cancer Surgery. Phi lade lphia: JB Lippineolcamp: 1994. p. 55 1-76.

2. Eggermont A. Clinical management of malignantmelanoma. Berkshire: Colwood House Medical Pu­blications (U K) LId: 1999.

3. Harris MN, Shapiro RL. Roses DF. Malignant mela­noma. primary surgical management (excision andnode dissection) based on pathology and staging.Cancer 1995: 75(2 Suppl): 715-25.

4. NIH Consensus Conference. Diagnosis and treat­mcnt of early melanoma. l AM A 1992: 268(10):: 1314-9.

5. JollluolITM. Smith J IV 211d, Nelson BR. Chang A.Current therapy for cutaneous melanoma. J AmAead Dermatol 1995: 32(5Pt I): 689-707.

6. Rilw ., JK. Melanoma. Laneel 1996: 347(9QO.l):: 803-6.

7. }ft.'a/.mlirh MI'~ Bourke lf~ Osbo me l E. Graham­Brow" RA. An evaluat ion of the revised seven-pointchecklist for the early diagnosis of cutaneous malig­nanl melanoma. Br J Dermalol 1994: 130( I): 48-50.

8. Baron PL. The surgical management of melanoma: fromdiagnosis to local treatment. Semin Oneal 1996: 23(6) :: 714-8.

9. Gruber SB, Barnhill Rl; Stenn KS. Roush CG.Nevomelanocytic proliferations in association with cuta­

meous malignant melanoma: a multivirate analysis. J AmAead Dermato l 1989: 21(4Pt 1): 773-80.

10. Smolle J. Kaddu S. Kerl H. Non-random spatial associa­tion of melanoma and naevi - a morphometric analysis.Melanoma Res 1999: 9(4) : 407-12.

11. DdMar CB. Green AC. Battistutta D. Patterns of excisionand referral from primary care of melanocytic lesions.Melanoma Res 1997: 7(6): : 496-9.

12. Sober Al. Chuang TY. DU1'ic M. Fanner EN. Grichnlk 1M.Halpern Ac, et al. Guidelines of care for primary cutaneo­us melanoma . J Am A cad Dermatol 200 1: 45(4):: 579-86.

13. Klzorshid SM, Pinney E. Bishop lA . Melanoma excisionby general practitioners in north-cast Thames region. En­g land . Br J Dermalol 1998: 138(3): 4 12-7.

14. Marks R. Jolley D. Mc COn/wck C, Dam'ilch AP. Whorcmoves pigmented skin lesions? J Am Acad Dt:nnatol1997: 36(5 PI I): 72 1-6.

Crpana 432 BOJHOCAHllTETCKII nPErnEA 6poj 4

15. Pere: M. Advances in dermatologic surgery. Der­rnatol Clin 1997; 15(1): 9- 18.

16. Salopek TG. Slade JM. Marghoob AA. Rigel OS.Kopf t\ W, Bart RS. et al, Management of cutane­ous malignant melanoma by dermatolo-gists ofthe American Academy of Dermatology. Defini ­tive surgery for malignant melanoma. J Am AcadDermatol 1995; 33(3): 451-61.

17. Bartoli C. Zurrida S. Ctemente C. Caseinelli N. OUl·patient surgical treatment of cutaneous melanoma.Melanoma Res 1992; 1(5-6): 385-90.

18. McCarrhy IVII. Shaw HM . The surgical treatment ofprimary melanoma. Hernatol Oncol Clin North Am1998; 12(4): 797-805.

19. Cascinelli N. Margin of resection in the managementof primary melanoma. Semin Surg Oneal 1998;14(4): 272-5.

20. Fraker DL. Surgical issues in the management ofmelanoma. CUrT Opin Oncol 1997; 9(2) : 183- 8.

2 1. Johnson TM. Sondak VK. A ce ntimeter here. a cen­timeter there: does it matter? J Am Acad Dermatol1995; 33(3) : 532-4.

22. HudsOII DA. Krige l E, Grobbelaor AD. Morgan B.Grover R. Melanoma of the face: the safety of nar­row excision margins. Scand J Plasr Reconstr SurgHand Surg 1998; 32( I ): 97-104.

23. Neades GT, Hughes LE. Cure and cos mesis in themanagement of primary malignant melanoma, Br JCanccr 1990: 61(2) : 192-4.

24. Karakousis CPo Balch CM. Urist MM. Ross MM.Smith TJ, Bartolucci AA. Local recurrence in malig ­nant melanoma: long. term results of the rnuhiinsti­tutional randomized surgical trial, Ann Surg Oncol1996; 3(5): 446-52.

25 . Anyon S. Reconstructive surgery in melanoma pari­ems. Surg Oncol C1in N Am 1996; 5(4): 785-807.

26. Eshima J. The role of plastic surgery in the treatmentof malignant melanoma. Surg Clin North Am 1996;76(6): 1331-42.

27. Narayan D. Ariyan S. Surgical management of theprimary melanoma. Clin Plast Surg 2000; 27(3):: 409 -19.

28. Coscinelli N. Saruinami M. Excision of primary me­lanoma should allow primary closure of the wound.Recent results. Cancer Res 1995; 139: 317-21.

29. Petro JA. Nioil 28. Immediate skin expansion: anold concept by a novel and inexpensive technique.Ann Plasl Surg 1996; 36(5): 479- 84.

30. Behan Fe. Terrill PJ. Breidahl A. Cavallo A. AshtonM. Bennett T, et ol. Island flaps including the Beziertype in the treatment of malignantmelanoma. Aust NZ J Surg 1995: 65(12): 870-80.

31. Len! WM. Artyan S. Flap reconstruction following widelocal excision for primary malignant melanoma of thehead and neck region. Ann Plast Surg 1994; 33(1): 23-7.

32. Spinelli HM. Jelks GIV. Periocular reconstruction: asystematic approach. Plast Recoustr Surg 1993:91(6) : 1017-24.

33. Glat PM. Longaker MT. Jelks £8. Spector JA. Roses OF.Shapiro RA. et aJ. Periorbital melanocytic lesions: excisionand reconstruction in .sO patients. Ptast Recoustr Surg1998; 102(1): 19- 27.

34. Papadopoulos T, Rasioh K. Thompson JF, Quinn AlJ.Crony KA. Melanoma of the nose . Br J Surg 1997; 84(7) :

: 986-9.

35. Evans GR. Williams Jz. Ainslie NO. Cutaneous nasal rna­

Iignancies: is primary reconstruction safe? Head Neck1997; 19(3): 182-7.

36. Cole OJ. MacKay GJ. Walker BF. Woodell IVA. Murray

DR. Coleman JJ 3ed. Melanoma of the external car. JSurgOncol 1992; 50(2): 110-4.

37 . Onishi K. Maruyama Y, Okada E. Bilobcd fasciocutaneo­us flap for primary repair of large upper arm defect withsecondary closure of the donor site without a skin gruft.Ann Plast Surg 1997; 39(2): 205-9.

38. lVurso M. Gray T. Gonzalez M. Melanoma of the hand. JHand Surg Am 1997; 22(2): 354-60.

39. Tseng JF. Tanabe KK. Gadd MA. Cosimi All. Mol, RA.Haluska FG. et al. Surgical management of primary cuta­neous melanomas of the hands and feel. Ann Surg t997;225(5): 544-50.

40. Cowles RA Johnson TM. Chang AE. Usefu l techniques forthe resection of foot melanomas. J Surg Oneol 1999:70(4): 255-9.

41. Evans GR. Friedman J. Sbenoq J, Mosser S. Plantar (lapreconstruction for acral lentiginous melanoma. Ann SurgOncol 1997; 4(7): 575-8.

42. Evans GR, Robb GL. Cutaneous foot malignancies: out­come andoptions for reconstruction. Ann Plast Surg 1995;34(4): 396-401.

43 . Ross RC. Weber RO. Invasive melanoma of the hallux. JFOOl Surg 1992; 31(5) : 463-8.

44. Hayes 1M. Thompson JF. Quinll MJ . Malignant melanomaof the toe nail apparatus. J Am Coli Surg 1995; 180(5):

: 583-8.

45. Heaton KM. ll-Naggar A. Ensing LG. Ross MI. Bolch CM.Surgical management and prognostic factors in patientswith subungual melanoma. Ann Surg 1994; 219(2):

: 197- 204.

46. Glas PM. Spector JA. Roses OF. Shapiro RA. Harris MN.Beasley RW, et 31. The management of pigmented lesionsof the nail bed. Ann Plast Surg 1996; 37(2): 125-34.

Rad je primljen 26. IV 2002. god .

Gpoj 4 BOJHOCAHIITETCKH nPErnE.Il

Abstract

Panajo tovic Lj , Kozarski J, Krtinic S, Stanojevic B. Vojnosanit Pregl 2003;60(4) : 427-433.

PLASTIC SURGERY IN THE TREATMENT OF PRIMARY MELANOMA OFTHE SKIN

Surgery is still the most effective treatment modality of skin melanoma. The mar­gins of excision are determined by the thickness of primary tumor. From January1999 to December 2001, 99 patients (57 male and 42 female, of the average age55), were surgically treated at the Clinic for Plastic Surgery and Burns of the Mili­tary Medical Academy. The most usual localization of the primary tumor was theback (23.23%), followed by the forearm, and the lower leg. Regarding the clinicaltype of the melanoma, nodular melanoma dominated (62.62%). Microscopic stag­ing of the melanoma (classification according to Clark and Breslow). showed thatthe majority of patients already suffered from the advanced primary disease, whichcalled for radical excision and the choice of reconstructive methods in the closureof pest-excision defects. The reconstructive plastic surgical methods enabled theclosure of post-excision tissue defects. regardless of their size, structure, and lo­calization. During the closure of post-excision defects, direct wound closure or splitskin draft was performed in 76.76% of patients. Flaps were applied in 19.19% ofpatients with the primary melanoma of the head, face, foot, and hand. The suffi·ciency of the available reconstructive procedures makes plastic surgery irreplace­able in the surgical treatment of the primary melanoma of the skin.

Key war d s : melanoma; reconstructive surgical procedures ;neoplasm staging; dissection; surgical flaps;transplantation, aulologous; skin transplantation,

Crpaua 433

Correspondence to: Ljubomir Panajotovic, Vojnomedicinska akademija, Klinika za plasticnu hirurgiju opckctinc .Crnorravksa 17, 11040 Beograd, Srbija i CrnaGora. Tel: +381 11 66 I I 22. Ext. 31 715.