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PROJETO
LATINO-AMERICANO DE
INVESTIGAÇÃO EM
OBSTRUÇÃO PULMONAR
www.platino-alat.org
PLATINO
Organizadora: Ana MB Menezes
PLATINOPROJETOLATINO-AMERICANO DEINVESTIGAÇÃO EMOBSTRUÇÃO PULMONAR
Copyright © 2006 Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT)
O conhecimento médico é atualizado constantemente. Assim que novas informações se tornam disponíveis, são necessárias mudanças nos tratamentos, nos procedimentos, nos equipamentos e no uso de drogas. Os autores fi zeram todo o possível para garantir que as informações apresentadas neste livro sejam precisas e atualizadas. No entanto, em função das constantes modifi cações na área, aconselhamos os leitores que confi rmem se as informações, especialmente aquelas relativas ao uso de drogas, estão de acordo com a legislação e os padrões da prática atualmente en vigor.
Coordenação geral do Projeto PLATINO:Ana MB Menezes
Tradução:Alicia MatijasevichSilvana Salazar
Capa e diagramação:Gabriel Abad
Revisão:Equipe Projeto Platino
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribução na Web e outros), sem permissão expressa da ALAT.
PROJETOLATINO-AMERICANO DEINVESTIGAÇÃO EMOBSTRUÇÃO PULMONAR
Associação Latino-Americana de Tóraxhttp://www.alatorax.com/
Brasil
Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicinahttp://www.unifesp.br/
Chile Pontifi cia Universidad Católica de Chilehttp://www.puc.cl/
México Instituto Nacional de Enfermedades Respiratoriashttp://portal.iner.gob.mx/
Uruguai Universidad de la RepúblicaFacultad de Medicinahttp://www.fmed.edu.uy//
Venezuela Universidad Central de Venezuelahttp://www.ucv.ve/
Universidade Federal de PelotasPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologiahttp://www.epidemio-ufpel.org.br/
www.platino-alat.org
“Aproximar-se é um começo, manter-se juntos um progresso, trabalhar juntos um sucesso” .
Henry Ford
Agradecimentos
Presidentes da ALAT:
Carmen Lisboa (Chile)Carlos Torres (Colômbia)Carlos Luna (Argentina)
Diretores do Departamento de DPOC da ALAT:
Juan Manuel Luna (Guatemala)María Victorina López (Uruguai)
Coordenação geral:
Ana MB Menezes (Brasil)Cesar G Victora (Brasil)Pedro C Hallal (Brasil)
Coordenação das espirometrias:
Rogelio Pérez Padilla (México)
Membros dos comitês:
Bartolomé Celli (Venezuela)Roberto Rodríguez-Roisin
(Espanha)Marc Miravitles (Espanha)Sonia Buist (EUA)William Vollmer (EUA)
Responsável pela amostragem:
Nilza Nunes da Silva (Brasil)
Responsável pela avaliação antropométrica:
Wolney Lisboa Conde (Brasil)Carlos Augusto Monteiro (Brasil)
Equipe de Investigadores Principais:
José RB Jardim (Brasil)Rogelio Pérez Padilla (México)Adriana Muiño (Uruguai)María Victorina López (Uruguai)Gonzalo Valdivia (Chile)Julio Pertuzé (Chile)Carlos Tálamo (Venezuela)María Montes de Oca (Venezuela)
Equipe de treinamento das espirometrias:
Rogelio Perez Padilla (México)Juan Carlos Vásquez García
(México)María Nelly Márquez (Uruguai)
Equipe de treinamento das entrevistas e trabalho de campo:
Ana MB Menezes (Brasil)Isabel Freitas (Brasil)Laura Blanco (Uruguai)María Nelly Márquez (Uruguai)
Equipes locais (supervisores):
Isabel Freitas (Brasil)Renata Levy (Brasil)Clarissa de Lacerda Nazario (Brasil)Dolores Moreno (Venezuela)Fernando Giménez (Uruguai)Laura Blanco (Uruguai)Eng. Daniel Labounora (Uruguai)Marcela Araya Bannout (Chile)Mónica Cifuentes Soro (Chile)Hilda Fuentes Yáñez (Chile)Francisco Franco (México)Alexander Corcho (México)
Supervisores locais das espirometrias:
Fernanda W. Rosa (Brasil) Aquiles Camelier (Brasil) Oliver Nascimento (Brasil)María Nelly Márquez (Uruguai)Elisa Sánchez-Gallén (México)Abigail Guzmán (México)Marcela Araya (Chile) Dolores Moreno (Venezuela)
Equipe de digitação:
Daniel Pereira (Brasil)Danton Duro (Brasil)
Companhia ndd Medical Technologies(espirômetro Easy-OneTM)
Georg Harnoncourt (Switzerland)Juerg Anderauer (Switzerland)Andre Wetzel (Switzerland)
COLABORADORES DO PROJETO PLATINO:
Abreviações
AL ...................América Latina
ALAT ...............Associação Latino-Americana de Tórax
ATS .................American Thoracic Society
BD ..................Broncodilatador
BI ...................Boehringer Ingelheim
BOLD ..............Burden of Obstructive Lung Disease
CAPES .............Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Brasil
CNPq ...............Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico, Brasil
CVF .................Capacidade Vital Forçada
DALY ...............Disability - Adjusted Life Year
DCNT ..............Doenças Crônicas Não – Transmissíveis
DP ..................Desvio Padrão
DPOC ..............Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ECRHS .............The European Community Respiratory Survey II
ERS .................Congresso Respiratório Europeu
FAPERGS ......... Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil
FEF25-75 ............ Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 73 por cento da Capacidade Vital Forçada
FET .................Tempo de Respiração Forçada
GOLD ..............Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IMC ................. Índice de Massa Corporal
LIN ................. Limite Inferior da Normalidade
MCS ................Mental Component Scales
NHANES III .....Third National Health and Nutrition Examination Survey
NIOSH ............. Instituto de Saúde e Seguridade Ocupacional dos Estados Unidos
OMS ................Organização Mundial da Saúde
PCS .................Physical Component Scales
PFE .................Pico de Fluxo Expiratório
PLATINO ..........Projeto Latino-Americano de Investigação em Obstrução Pulmonar
Pós-BD ............Pós - broncodilatador
R2 ...................Coefi ciente de Correlação
R2DP ...............Desvio Padrão do Coefi ciente de Correlação
RF ...................Relação Fixa
RS ...................Rio Grande do Sul, Brasil
SF-12 ..............Short Form - 12
TBC .................Tuberculose Pulmonar
VEF1 ...............Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
Capítulo 6Tabagismo
Ana MB Menezes, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil
Página 79
Capítulo 7Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
Carlos Tálamo, Maria Montes de OcaUniversidad Central de Venezuela
Página 93
Capítulo 8Tratamento da DPOC
Adriana Muiño García, María Victorina Lopez VarelaUniversidad de la República, Uruguay
Página 107
Capítulo 9Qualidade de vida e DPOC
José R. Jardim, Aquiles Camelier, Fernanda Rosa,Oliver NascimentoUniversidade Federal de São Paulo, Brasil
Página 117
Capítulo 10Comorbidade e DPOC
Gonzalo Valdivia, Carmen Lisboa, Julio PertuzéPontifi cia Universidad Católica de Chile
Página 125
Capítulo 11Discussão
Ana MB Menezes, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil
Página 133
Sumário
Capítulo 1Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
Ana MB Menezes, Cesar G Victora, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil
Página 1
Capítulo 2Espirometria no Estudo PLATINO
Rogelio Perez PadillaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México
Página 29
Capítulo 3Prevalência de DPOC
Ana MB Menezes, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil
Página 45
Capítulo 4Valores de referência para espirometria
Rogelio Perez PadillaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México
Página 53
Capítulo 5Fatores de risco para DPOC
Ana MB Menezes, Pedro C HallalUniversidade Federal de Pelotas, Brasil
Página 69
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
1
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
Capítulo 1
Ana MB MenezesCesar G Victora
Pedro C Hallal
Introdução A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) vem apresentando,
mundialmente, um signifi cativo aumento em prevalência e mortalidade.
Segundo o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), a
prevalência mundial da DPOC para todas as idades, em 2002, foi estimada em
11,6/1000, em homens, e 8,8/1000, em mulheres (WHO, 2005).
Atualmente, a DPOC é a quarta causa de mortalidade no mundo
(WHO,2005). Segundo o critério “Disability-Adjusted Life Year” - DALYs, ou
seja, a soma de anos perdidos devido a mortes prematuras e anos vividos
com incapacidade ajustados à severidade da incapacidade, a DPOC será a
quinta causa de DALYs no mundo em 2020 (Murray, 1996).
Dados da América Latina (AL) sobre esta doença são escassos, mas há
indícios de que a DPOC também vem crescendo em prevalência e mortalidade
em alguns países da AL (Ait-Khaled, 2001).
O diagnóstico da DPOC deve ser suspeitado sempre que alguém
apresentar tosse, catarro, dispnéia e/ou história de exposição a fatores de
risco para esta. A confi rmação deste diagnóstico será feita após realização
Capítulo 1
2
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
3
Pontos-chave:Aumento de prevalência e de mortalidade da DPOC, mundialmente.
4a causa atual de mortalidade.
Para 2020, 5a causa de DALYs, no mundo.
Raros estudos de base populacional na AL sobre DPOC.
Suspeita de diagnóstico: paciente com tosse, catarro e dispnéia e/ou fatores de risco para DPOC.
Confi rmação do diagnóstico da DPOC: espirometria
GOLD: VEF1<80% do valor previsto e VEF1/CVF<70% pós BD.
Relação Fixa: VEF1/CVF<70%, pós BD.
Principal fator de risco para DPOC: fumo.
Continuidade do tabagismo: pior prognóstico da doença.
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de espirometria, preferencialmente pós broncodilatador (BD). Conforme o
critério GOLD, a espirometria deverá mostrar um Volume Expiratório Forçado
no primeiro segundo (VEF1) < 80% do valor previsto “e” uma relação VEF1/
Capacidade Vital Forçada (CVF) < 70%, após o uso de BD. Esses achados
comprovam a obstrução ao fl uxo de ar, sem total reversibilidade (GOLD, 2005).
Uma das limitações deste critério diagnóstico é a necessidade da existência
de valores de referência para as diferentes populações. Em razão disso, tem
sido proposto por alguns autores uma defi nição de DPOC baseada na relação
VEF1/CVF < 70% após o uso de BD, conhecida como “Relação Fixa” (Celli,
2004).
A DPOC afeta marcadamente a qualidade de vida dos pacientes.
Havendo a continuidade de seu principal fator de risco - o fumo - a doença é
progressiva, conduzindo à perda de função pulmonar e à redução na sobrevida
(Anthonisen, 1994). Sabe-se que existem outros fatores de risco para a DPOC,
mas o fumo destaca-se como o maior responsável por esta doença.
O aumento da prevalência do tabagismo em países em desenvolvimento
torna a DPOC um importante problema de saúde pública para estes, sendo
acrescido de várias outras situações desfavoráveis decorrentes da pobreza
nesses países. A epidemia do tabagismo seguir-se-á de outras epidemias
causadas pelo fumo, sendo a DPOC uma das principais, pela sua elevada
morbidade e mortalidade.
Capítulo 1
4
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
5
Histórico do Projeto PLATINO
ANO 2000 - membros da Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT) uniram-se para discutir a possibilidade da realização de um estudo de prevalência da DPOC, na AL.
ANO 2001 - no Congresso Respiratório Europeu (ERS), realizado em Berlim, um grupo de membros da ALAT reuniu-se com diretores da Boehringer-Ingelheim (BI), que se mostraram interessados em fi nanciar o estudo.
DECISÕES TOMADAS NO ERS (2001)
Ficou acordado no congresso em Berlim que a coordenação geral do
estudo seria na cidade de Pelotas, RS, Brasil, sob a supervisão de Ana MB
Menezes, médica pneumologista e epidemiologista, autora de estudo prévio de
base populacional sobre o tema na AL. Também foi decidido naquele momento
que cinco centros da AL seriam escolhidos para a realização do estudo. Um
projeto que fosse representativo de toda AL seria inviável fi nanceiramente.
Para escolher os cinco centros, procurou-se eleger locais geografi camente
representativos das diferentes regiões da AL. O critério de seleção das cidades
foi baseado em seu tamanho e relevância em relação ao país. Sendo assim,
foram escolhidos inicialmente os seguintes países e cidades: Brasil (São
Paulo), México (Cidade do México), Argentina (Buenos Aires), Chile (Santiago)
e Colômbia (Bogotá).
Nesta reunião, decidiu-se que seria elaborado um projeto sobre o
estudo, a ser apresentado posteriormente para o grupo. O projeto deveria
contemplar extensa revisão de literatura, dados locais dos centros escolhidos,
os objetivos do estudo, as variáveis a serem estudadas, a logística, cronograma
e orçamento.
Em janeiro de 2002, reuniram-se em São Paulo a diretoria da ALAT,
um diretor da Boehringer-Ingelheim e pesquisadores dos cinco centros
inicialmente escolhidos para assistirem à apresentação do projeto.
O grupo reuniu-se novamente em Mazatlán, México, onde um dos
membros da ALAT (Juan Luna, diretor do Departamento de DPOC da ALAT)
criou um logotipo para o projeto com o respectivo nome de PLATINO. Com
o avanço do projeto, algumas modifi cações foram feitas na lista de cidades
incluídas: Buenos Aires (Argentina) e Bogotá (Colômbia) foram substituídas
por Caracas (Venezuela) e Montevidéu (Uruguai).
Nome do Projeto
ProjetoLATino-americano deINvestigação emObstrução pulmonar
Capítulo 1
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Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
7
Países com as respectivas cidadesparticipantes do Projeto PLATINO(países do estudo em azul)
Colaboração com o Projeto BOLD
Concomitantemente ao desenvolvimento do Projeto PLATINO, um grupo americano, liderado por Sonia Buist, Professor of Pulmonary Medicine & Critical Care Medicine, Portland, Oregon Health & Science University, vinha desenvolvendo um projeto similar ao PLATINO, a ser executado em países não pertencentes à AL - projeto BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease).
As equipes de pesquisadores de ambos os projetos decidiram utilizar um protocolo comum, permitindo que, no futuro, os dados pudessem ser comparados.
A partir deste momento, as coordenadoras dos projetos PLATINO e
BOLD, juntamente com os demais membros das equipes, passaram a trabalhar
nos instrumentos a serem utilizados nos projetos. Decidiu-se que haveria um
“Questionário Principal”, comum a ambos os projetos. A este questionário,
poderiam ser acrescentados outros itens ou investigações do interesse de
cada um dos projetos como também dos próprios centros.
ANO DE 2002Reuniões dos dois grupos - PLATINO e BOLD - para elaboração dos instrumentos.
Instrumentos elaborados originalmente em inglês e, posteriormente, traduzidos para o português e retraduzidos para o inglês por pessoas que desconheciam o projeto.
O mesmo foi realizado para o espanhol, com tradução do português para o espanhol e retradução, com adaptações locais dos instrumentos para cada país do estudo na AL.
Defi nição do espirômetro a ser utilizado em ambos projetos, após testagem de vários equipamentos na Cidade do México, por Rogelio Perez Padilla.
Criação de um website para o Projeto PLATINO:
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▪www.platino-alat.org
Capítulo 1
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Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
9
Pontos-chave sobre o histórico do PLATINO:O Projeto PLATINO foi uma iniciativa da ALAT.
Cinco centros da AL identifi cados: São Paulo, Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas.
Elaboração do projeto detalhado e apresentação para a ALAT, BI e investigadores principais de cada centro.
Defi nição do centro coordenador das espirometrias na Cidade do México.
Colaboração com o projeto BOLD.
Elaboração de instrumentos com tradução e retradução, e escolha do espirômetro a ser utilizado.
Criação do website do Estudo PLATINO: http://www.platino-alat.org.
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Objetivos do Projeto PLATINOObjetivo geral:
Medir a prevalência da DPOC em cinco centros da América Latina
Verifi car a associação entre DPOC e alguns fatores de risco
Objetivos específi cos:
Medir e comparar a prevalência da DPOC conforme diferentes defi nições: relação fi xa, GOLD, ATS, ERS, sintomas, diagnóstico médico
Medir a prevalência de fatores de risco conhecidos como: demográfi cos, socioeconômicos, fumo, exposição ocupacional, poluição intra e extra-domiciliar, história familiar, hospitalizações por doença respiratória na infância
Descrever a prevalência da DPOC conforme os diferentes fatores de risco
Investigar o diagnóstico médico da DPOC
Conhecer o manejo da DPOC
Descrever as conseqüências sociais e econômicas da DPOC
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Metodologia O delineamento do projeto
foi transversal de base populacional,
tendo os setores censitários como
unidade amostral primária.
A população-alvo do estudo
foi composta por adultos com 40
anos ou mais, de ambos os sexos,
por ser esta a faixa etária com maior
ocorrência da DPOC.
Setores Censitários
“Setores censitários” são grupamentos de domicílios classifi cados pelos Institutos de Geografi a e Estatística de cada país, com números similares de domicílios e delimitados geografi camente.
Os mapas dos setores censitários são atualizados periodicamente.
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Uma amostra de 800 pessoas por centro seria necessária para estimar
uma prevalência da DPOC de até 30% (margem de erro de até quatro pontos
percentuais). Para contemplar percentual de não resposta, sortearam-se 68
“setores censitários” com 15 domicílios em “média” a serem visitados em cada
setor, o que totalizaria 1020 domicílios, onde se esperaria encontrar cerca de
1000 pessoas na faixa etária de 40 anos ou mais.
Amostragem:Cada área metropolitana foi dividida em dois estratos: a cidade-sede e os municípios periféricos.
Considerou-se para sorteio da amostra também o nível econômico e a localização dentro da área metropolitana.
Todos os setores censitários foram listados e a amostra foi selecionada com probabilidade proporcional ao tamanho da população do setor.
Em cada setor sorteado, os domicílios foram recontados para atualizar seu número exato (conforme o crescimento ou não do setor, o número de domicílios a serem visitados era ajustado para mais ou para menos, mantendo-se a média de 15 domicílios por setor do cálculo original).
Através de uma amostragem sistemática, um domicílio em cada “x” era visitado.
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Capítulo 1
10
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
11
Todos os moradores de 40 anos ou mais dos domicílios sorteados eram incluídos no estudo.
As análises estatísticas do projeto levaram em conta o fato de que a amostragem foi realizada por setores censitários.
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Exemplo da amostragem em São Paulo
Dois estratos: cidade-sede e municípios periféricos; zonas geográfi cas: norte,
sul, leste, oeste; setores censitários marcados em pontos azuis.
Instrumentos
Defi nição da DPOC
No Projeto PLATINO foi utilizada a defi nição da DPOC chamada de
relação fi xa, ou seja, VEF1/CVF<70% pós BD. Também foram estimadas
outras defi nições, conforme apresentado posteriormente nesta publicação.
Questionário
O “Questionário Principal” utilizado para o Projeto PLATINO foi
adaptado e modifi cado dos seguintes questionários originais: American
Thoracic Society/Division Lung Diseases (Ferris, 1978), The European
Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II), Lung Health Study, 2002
e SF-12 (1995). Foram coletadas variáveis demográfi cas, socioeconômicas,
relato de sintomas e doenças respiratórias, medicação utilizada para doenças
de pulmão, diagnóstico médico de enfermidades respiratórias e determinadas
comorbidades, história de tabagismo, realização de espirometria e de vacina
anti-infl uenza, aconselhamento para cessação do tabagismo, questões sobre
qualidade de vida, absenteísmo no trabalho e lazer, infecções respiratórias na
infância, poluição intra-domiciliar e exposição a poeiras.
Alguns países acrescentaram ao Questionário Principal, questões
“suplementares” sobre sintomas do sono, uso de oxigênio, vacinação para
Pneumococo, vitaminas, medicação anti-hipertensiva e utilização de serviços
médicos.
Um questionário reduzido foi aplicado aos indivíduos que se recusaram
a responder o Questionário Principal abordando idade, sexo e tabagismo.
Todos estes instrumentos podem ser encontrados no website do Projeto
PLATINO (www.platino-alat.org).
CIDADE-SEDE
MUNICÍPIOSPERIFÉRICOS
Capítulo 1
12
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
13
Espirometria
A espirometria foi realizada com aparelhos portáteis, à bateria e
sistema de ultra-som para medida dos fl uxos respiratórios (Easy-One, da
companhia NDD, Suíça). Cerca de 400 testes podiam ser armazenados na
memória do aparelho, sendo que todos os exames do dia eram repassados
para um computador. A calibração dos espirômetros era realizada com seringa
de 3 litros, diariamente, antes dos entrevistadores irem para o campo.
Utilizaram-se bocais e espaçadores descartáveis para a inalação de 400 mcg
de salbutamol (a espirometria era realizada pré e pós BD).
Antes de os entrevistados realizarem os testes espirométricos, era
aplicado um pequeno questionário para assegurar que os mesmos não
preenchessem qualquer critério de exclusão e era também contado o pulso
durante um minuto:
Perguntas utilizadas para defi nir indivíduos não elegíveis para espirometria
O(a) Sr(a) teve alguma cirurgia no seu pulmão (tórax) ou no abdômen, nos últimos 3 meses?
O(a) Sr(a) teve um ataque de coração ou infarto, nos últimos 3 meses?
O(a) Sr(a) tem descolamento de retina ou fez alguma cirurgia de olhos, nos últimos 3 meses?
O(a) Sr(a) esteve internado por qualquer outro problema de coração, nos últimos 3 meses?
O(a) Sr(a) está usando remédios para tuberculose, no momento?
A Sra. está grávida, no momento?
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Não realizar espirometriaPara qualquer resposta afi rmativa para as questões acima.
Para pulso maior do que 160 batimentos por minuto (bpm) ou igual ou menor do que 60 bpm.
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Detalhes do controle de qualidade das espirometrias estão descritos
no capítulo 2.
Outras perguntas referentes a infecções respiratórias nas últimas 3
semanas, uso de medicações sob forma inalatória nas últimas 3 horas, fumo
nas últimas duas horas e exercício físico intenso na última hora eram feitas
antes de o entrevistado realizar a espirometria, embora não fossem critérios
de exclusão.
Antropometria
Foram realizadas duas medidas em cada entrevistado de altura
(estadiômetro portátil Seca com precisão de 0,1 cm), peso (balança eletrônica
Tanita, com precisão de 200 gramas) e circunferência da cintura (fi ta de fi bra
inextensível, com precisão de 0,1 cm), utilizando-se a média das mesmas
para as análises. Em alguns centros também foi medida a circunferência do
pescoço. As técnicas dessas mensurações estão descritas detalhadamente no
website do Estudo PLATINO.
Oximetria
A saturação de oxigênio era medida com oxímetro de pulso (Onyx
9500, Nonin Medical Inc.) colocado no dedo indicador da mão direita com as
pessoas sentadas e respirando ar ambiente. Eram tomadas 6 medidas a cada
10 segundos e calculada a média das mesmas (Beall et al, 1999). A oximetria
foi realizada em três países: México, Uruguai e Venezuela.
Controle de qualidade do estudo
Com o objetivo de supervisionar o trabalho dos entrevistadores, os
supervisores da pesquisa de cada centro do Estudo PLATINO revisitaram 10%
dos entrevistados para aplicação de uma versão curta do questionário. Essa
técnica permitiu que os mesmos confi rmassem que a entrevista havia sido
realmente feita, avaliassem a qualidade dos dados e ouvissem comentários
Capítulo 1
14
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
15
dos entrevistados sobre o estudo e os entrevistadores que os haviam visitado.
Em relação às medidas antropométricas, os entrevistadores passaram por
um processo de retreinamento na metade do trabalho de campo, com os
nutricionistas ou antropometristas que os haviam treinado, em todos os
centros do Estudo PLATINO.
Estrutura organizacional doProjeto PLATINO
Foram formados vários comitês com distintas funções no Projeto
PLATINO, assim como dois centros de coordenação do projeto: um na cidade
de Pelotas, Brasil - centro de coordenação geral do estudo e, outro, na Cidade
do México, México - centro de coordenação das espirometrias.
O centro de coordenação geral do estudo era responsável pela
supervisão de todo o projeto, desde o contato com as pessoas-chave de cada
centro participante do projeto, confecção dos instrumentos, tradução e re-
tradução dos instrumentos, treinamento das equipes locais, visitas periódicas
durante a realização do trabalho de campo a cada centro, armazenamento dos
questionários originais, digitação, limpeza dos dados e confecção do banco de
dados. Cada centro permanecia com uma cópia dos questionários.
O centro de coordenação das espirometrias era responsável pelo
treinamento das diversas equipes locais para aprendizagem dos testes
espirométricos, recebimento via eletrônica (e-mail) das espirometrias
semanalmente, com elaboração de um relatório para cada centro sobre o
desempenho dos técnicos. Isto possibilitava que o investigador principal
daquele centro pudesse acompanhar o andamento e a qualidade das
espirometrias (detalhes no capítulo 2). As equipes locais eram coordenadas
pelos investigadores principais, responsáveis pelo andamento de todo
o trabalho em nível local. O comitê externo e o comitê executivo eram
solicitados a emitirem opinião quando necessário. Dois membros do projeto
BOLD - Sonia Buist e William Wollmer - participavam de reuniões e decisões
tomadas sobre o Projeto PLATINO.
Comitês do Projeto PLATINO
Capítulo 1
16
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
17
Logística O trabalho de campo do Projeto PLATINO foi realizado de forma
progressiva, ou seja, iniciava-se o estudo em um centro e, quando o
trabalho de campo estava fi nalizando, iniciava-se o segundo centro e, assim,
consecutivamente. Devido ao fato do centro de coordenação geral do estudo
ser no Brasil, optou-se por iniciar o projeto em São Paulo. A logística adotada
para todos os centros seguiu a mesma metodologia:
O investigador principal de cada centro organizava a equipe local;
A coordenadora do projeto fazia contato com um expert local em amostragem, repassando ao mesmo os princípios básicos da amostragem do projeto;
Era realizada a seleção dos setores censitários;
Após o reconhecimento e atualização dos domicílios nos setores censitários, iniciava-se o treinamento da equipe de campo:
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Um grupo composto pela coordenadora geral do projeto, pelo coordenador das espirometrias e outro profi ssional do México com grande experiência em laboratório de função pulmonar, deslocavam-se para o centro onde seria realizado o trabalho de campo e treinavam os supervisores, entrevistadores e técnicos locais;
O projeto era apresentado para a equipe local destacando-se os aspectos principais;
Os entrevistadores e demais pessoas envolvidas no trabalho de campo deveriam ter no mínimo segundo grau completo;
Técnicas de leitura e dramatização eram utilizadas para o treinamento do questionário;
A duração do treinamento com a equipe central era de uma semana;
O treinamento e a padronização das medidas antropométricas eram realizados por nutricionistas ou antropometristas locais;
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Os trabalhadores de campo eram considerados aptos para a contratação, quando:
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A coordenadora geral e os supervisores locais aprovavam o desempenho dos mesmos na aplicação dos questionários;
O coordenador das espirometrias concedia-lhes um certifi cado como técnicos em espirometria, após realização de uma prova prática;
O nutricionista ou o antropometrista detectavam um erro mínimo nas medidas antropométricas comparado ao padrão-ouro (o próprio nutricionista/antropometrista).
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Ética O Projeto PLATINO foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética
de cada centro. Todos entrevistados deveriam assinar o consentimento
informado antes de participarem do estudo (os analfabetos forneciam sua
impressão digital). Os bocais descartáveis e os espaçadores eram entregues
para o entrevistado ao fi nal da entrevista. Posteriormente, cada entrevistado
recebia o laudo do teste espirométrico e a oferta de um serviço médico, caso
a espirometria apresentasse alterações. Ainda era entregue a cada respon-
dente uma lembrança do estudo como agradecimento pela participação:
uma camiseta ou uma caneca com o logotipo e nome do projeto.
Processamento dos dados Todos os questionários eram fotocopiados, sendo que as cópias
eram armazenadas em cada centro do estudo e os questionários originais
enviados para o centro de coordenação. Era realizada uma revisão de todos os
questionários pela equipe do centro de coordenação; as questões em aberto
eram codifi cadas e era realizada dupla digitação dos dados no programa Epi-
Info.
Capítulo 1
18
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
19
Análise dos dados
Variáveis do questionário principal iniciavam com a letra “p”.
Variáveis referentes à espirometria iniciavam com a letra “e”.
Variáveis referentes à antropometria iniciavam com a letra “a”.
Variáveis referentes ao questionário de recusa iniciavam com a letra “r”.
Variáveis novas criadas a partir de outras iniciavam com a letra “z”.
Variáveis do questionário de qualidade de vida (SF-12) iniciavam com as letras “sf”.
Variáveis referentes ao controle de qualidade dos questionários iniciavam com as letras “cq”.
Variáveis referentes às questões suplementares iniciavam com a letra “s”.
O nome de cada variável constava de: letra (p ou e ou a, etc) + número da pergunta + nome da variável. Exemplo: a pergunta do questionário principal sobre sexo do entrevistado correspondia à variável: p1sexo.
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Todas as análises do Estudo PLATINO foram realizadas no programa
STATA, levando em conta a amostragem por setores censitários. Análises
descritivas, análises bivariadas, análises multivariáveis através da regressão de
Poisson com estimativas das razões de prevalências e intervalo de confi ança de
95% foram fornecidas para cada centro do estudo. Após o término do estudo
nos cinco centros, criou-se um banco de dados único que foi disponibilizado
para todos os investigadores do projeto. Para um melhor entendimento
do banco de dados, um mapa de todas as variáveis foi criado, conforme a
seguinte lógica:
Equipe do Projeto PLATINO
Equipe do Brasil
Capítulo 1
20
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
21
Equipe do Chile Equipe do Uruguai
Equipe da VenezuelaEquipe do México
Capítulo 1
22
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
23
Cronograma do Projeto PLATINO Recusas e características dosnão-respondentes Para que um estudo possa atingir os objetivos formulados, é preciso
que o tamanho de amostra ao fi nal do estudo seja condizente com o cálculo
inicialmente proposto no projeto. Esta é uma das etapas difíceis de um projeto
multicêntrico como este, já que as entrevistas foram realizadas nos domicílios
e os entrevistados, além de responderem a um questionário bastante longo,
precisavam realizar medidas de função pulmonar antes e depois do uso de
um medicamento (BD). Além disso, era preciso que os mesmos realizassem
medidas antropométricas de peso, altura e circunferência da cintura. Sendo
a faixa etária do estudo adultos de 40 anos ou mais de idade, muitos deles
trabalhavam durante o dia, o que exigia da equipe do estudo inúmeras visitas a
determinados domicílios e, muitas vezes, as entrevistas deviam ser realizadas
em fi nais de semana, feriados ou à noite. Esta estratégia para evitar recusas
exige grande disponibilidade de tempo e dedicação ao estudo por parte
da equipe, como também saber convencer a pessoa a ser entrevistada da
importância de sua participação no mesmo.
Metodologia De acordo com o cálculo de tamanho de amostra inicial, seria
necessário entrevistar cerca de 800 pessoas em cada uma das cidades
incluídas no Estudo PLATINO. Tendo em vista que toda pesquisa tem um certo
número de pessoas que se recusam a participar ou não são encontradas,
optou-se por incluir 68 setores censitários com uma média de 15 domicílios
por setor; isto resultaria em 1020 domicílios. A metodologia deste tipo de
estudo epidemiológico não permite substituições de pessoas ou domicílios,
portanto, as recusas ou perdas não podem ser substituídas.
Para o cálculo da taxa de respostas foi contabilizado, inicialmente,
o percentual de recusas em nível de domicílios, posteriormente, em nível de
Capítulo 1
24
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
25
pessoas e, por último, de recusas para a realização das espirometrias. O total
de recusas ou perdas do Estudo PLATINO refere-se aos três níveis.
As exclusões do mesmo foram os casos que preencheram os critérios
de exclusão explicitados anteriormente.
Resultados
1. Taxas de resposta
A tabela 1 mostra o número de indivíduos sorteados que preenchiam
os critérios de inclusão do estudo e quantos se recusaram a participar da
pesquisa ou não foram encontrados em nenhuma das tentativas da dupla de
entrevistadores.
Tabela 1. Número de indivíduos sorteados
Tabela 2. Número de espirometrias realizadas
Tabela 3. Percentual total de resposta
A tabela 3 mostra o percentual total de resposta, multiplicando-se a
taxa de resposta no nível do domicílio, questionário individual e espirometria.
Pontos-chaveAs taxas de resposta variaram de 83,7% no Brasil a 68,9% na Cidade do México.
O tamanho de amostra obtido em todos os centros foi maior do que o tamanho de amostra calculado no projeto (800 pessoas).
O maior número de exclusões para espirometria foi na Cidade do México (46 pessoas), sendo que o maior número de recusas para espirometria foi em Montevidéu (26 pessoas).
▪
▪
▪
Dentre as pessoas entrevistadas, nem todas realizaram a espirometria,
pois algumas preenchiam os critérios de exclusão e outras se recusaram a
realizar o exame. A tabela 2 apresenta o número de pessoas entrevistadas
em cada cidade, o número de pessoas não elegíveis para a espirometria, o
número de pessoas que se recusaram a realizar a espirometria e o número
total de espirometrias conduzidas em cada local.
Capítulo 1
26
Histórico, Objetivos e Metodologia Básica
27
Além de quantifi car o número de pessoas que se recusaram a
participar do estudo ou que não foram encontradas, é importante investigar
se as mesmas são diferentes daquelas que foram efetivamente entrevistadas.
As informações do questionário dos não-respondentes foram obtidas para
cerca de metade dos mesmos em cada cidade. Com base nessas informações,
foi possível calcular as taxas de respostas conforme cada uma dessas variáveis
(tabela 4).
Tabela 4. Taxas de respostas comforme sexo, idade e tabagismo
Como pode ser observado na tabela 4, em todos os centros, as
pessoas do sexo masculino recusaram-se mais a participar do estudo do que
as pessoas do sexo feminino. Em relação à idade, as pessoas mais velhas
também foram as que mais se recusaram a realizar o estudo em três países
(Brasil, México e Uruguai), enquanto que no Chile e na Venezuela a recusa
foi maior entre pessoas de 50 a 59 anos de idade. Em quatro dos cinco
países (Brasil, México, Chile e Venezuela), os tabagistas tiveram maior
percentual de recusas do que os não tabagistas; no Uruguai, este percentual
foi praticamente o mesmo entre tabagistas e não tabagistas. No entanto, a
diferença no percentual de resposta entre tabagistas e não tabagistas não foi
estatisticamente signifi cativa em nenhum dos centros.
Pontos-chaveO percentual total de recusas do Estudo PLATINO, considerando o fato de ser um estudo multicêntrico e com uso de medicação, foi considerado bom.
As recusas para participação no estudo foram maiores entre os homens e pessoas mais idosas.
Poucas pessoas preencheram critérios de exclusão para a realização de espirometria (o maior percentual foi de 3%).
▪
▪
▪
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Capítulo 1
28
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Espirometria no Estudo PLATINO
29
Espirometria no Estudo PLATINO
Capítulo 2
Rogelio Perez Padilla
1. Introdução O Estudo PLATINO utilizou a espirometria como o método diagnóstico
principal para a DPOC. Um estudo multicêntrico oferece grandes desafi os
em termos de controle e garantia da qualidade. A espirometria depende de
um desempenho apropriado do aparelho, da qualifi cação do técnico e, além
disso, diferentemente de outros métodos de laboratório, depende também
de uma adequada interação entre o técnico e o sujeito. Esta interação está
menos sujeita ao controle de qualidade do que outros fatores. À variação
nos aparelhos, no desempenho dos técnicos e na interação com o técnico,
denomina-se ruído do estudo e pode ser da mesma magnitude de algumas
variações fi siológicas decorrentes das exposições. Por este motivo, reduzir o
ruído no estudo é essencial.
Para estudos multicêntricos utiliza-se freqüentemente um sofi sticado
sistema de comunicação. Os resultados espirométricos podem ser colocados
em um website, entretanto, isto pode ser pouco confi ável em países em
desenvolvimento. Já o correio convencional é muito demorado e os serviços
de correios privados podem ter custos elevados.
Capítulo 2
30
Espirometria no Estudo PLATINO
31
Pontos-chave:CONTROLE DE QUALIDADE DAS ESPIROMETRIAS
Baseou-se principalmente na padronização dos procedimentos seguindo recomendações internacionais.
PASSOS PARA A PADRONIZAÇÃO
a) Seleção adequada do aparelho, o qual foi o mesmo para todos os centros.
b) Verifi cação independente e permanente da calibração.
c) Realização de maneira uniforme de todos os procedimentos com o sujeito, assim como, seleção de provas, interpretação, valores de referência, sendo tudo descrito em um manual de procedimentos.
d) Treinamento uniforme de todos os técnicos pela mesma equipe. Quando possível, foram mantidos os mesmos técnicos em todos os locais.
e) Revisão centralizada da qualidade das espirometrias.
▪
▪
A Sociedade Americana do Tórax emitiu recomendações importantes
para o programa de controle de qualidade que incluem aparelhos e
procedimentos (Miller, 2005), interpretação dos resultados (American Thoracic
Society, 1991) e estratégias de controle de qualidade (American Thoracic
Society, 2004). Entretanto, esses documentos não oferecem recomendações
específi cas para estudos multicêntricos. Em vários estudos de grande escala,
foi utilizado um rigoroso controle de qualidade, tanto em estudos na população
geral (Hankinson, 1999) quanto em estudos incluindo somente pacientes com
DPOC (Enright, 1991). Estes estudos, entretanto, utilizaram espirômetros
pouco práticos para serem utilizados na casa dos entrevistados. Neste capítulo
descreveremos a qualidade das espirometrias no Estudo PLATINO.
2. Controle de qualidade das espirometrias
2.1 Espirômetros
A primeira etapa no controle da qualidade é o uso de um único tipo
de espirômetro em todos os locais onde vai ser realizado o estudo. Isto reduz
de forma considerável a variabilidade, especialmente se os aparelhos têm
desempenhos seguros e reprodutíveis. Para o Estudo PLATINO selecionamos
um espirômetro portátil, à bateria, baseado no sistema de ultra-som para
medida do tempo de trânsito (Easy-One, da companhia NDD, Suíça), com
capacidade de armazenagem na memória do aparelho de até 400 testes,
incluindo as três melhores manobras e gráfi cos. Todos os aparelhos usados no
estudo foram programados com as mesmas opções, sendo apenas ajustados
para a altitude média de cada cidade; foram utilizados os valores de referência
provenientes do estudo NHANES III (Hankinson, 1999).
Capítulo 2
32
Espirometria no Estudo PLATINO
33
2.2 Verifi cação da calibração
Diferentemente de outros aparelhos, o utilizado no Estudo PLATINO
não permitia ser calibrado. Entretanto, conforme o protocolo da pesquisa, a
calibração era checada todos os dias com uma seringa de três litros (Hans
Rudolph Inc. USA) antes de seu uso no campo. Disponibilizou-se uma seringa
para cada cidade incluindo um adaptador especial ao espirômetro. O objetivo
inicial foi ter um erro máximo de ±90 ml (±3%), o que é o recomendado pela
ATS e, posteriormente, um erro máximo de ±50 ml. Todos os testes, assim
como os dados das verifi cações das calibrações, eram repassados diariamente
para um computador.
O volume da calibração é mostrado no eixo vertical e o dia do estudo
no eixo horizontal. Quase todas as calibrações estiveram dentro de 90 ml
(3%), como sugere a ATS (linhas horizontais) e a maioria dentro de 50 ml
em todo o estudo. Na primeira cidade estudada, São Paulo, as calibrações
melhoraram depois de trocar a seringa e sua conexão ao espirômetro.
Figura 1. Calibrações nas cinco cidades.
2.3 Treinamento dos técnicos
Todos os técnicos participantes tiveram um curso formal de treinamento
de dois dias ministrado pela mesma equipe. A certifi cação baseou-se no curso
de espirometria do Instituto de Saúde e Seguridade Ocupacional dos Estados
Unidos (NIOSH). Durante o curso, cada técnico completou, ao menos, dez
testes em sujeitos saudáveis. Depois da certifi cação, os técnicos continuaram
realizando testes em pacientes e sujeitos saudáveis em uma clínica pulmonar,
assim como foi feito durante a fase piloto do estudo.
2.4 Procedimentos espirométricos
Os sujeitos realizaram até 15 manobras expiratórias forçadas (as
máximas aceitas pela equipe em uma sessão) com o objetivo de obter um
grau de qualidade A, ou seja, três provas aceitáveis com os dois melhores
valores de VEF1 e CVF sem ultrapassar a diferença de 150 ml , sendo estes
critérios mais rigorosos do que os propostos pela ATS, 1994 (American
Thoracic Society, 1995) vigentes no momento dos estudos, e equivalentes ao
consenso da ATS - ERS, 2005 (Miller, 2005). A seguir, era administrado um BD
(salbutamol 200 μg) por via inalatória, utilizando-se um espaçador de 500 ml;
após 15 minutos era repetida a prova. Todas as provas espirométricas foram
realizadas com o sujeito sentado, com pinças nasais e com bocal descartável.
Registrou-se unicamente a fase expiratória. Os critérios de exclusão para a
espirometria estão descritos no capítulo 1.
2.5 Níveis de controle da qualidade
Foram planejados três níveis de controle da qualidade para obter a
máxima comparabilidade entre os centros e ao longo do tempo.
Primeiro usou-se o mesmo aparelho, o qual inclui procedimentos e
mensagens de controle de qualidade padronizados. Nosso padrão foi o critério
de qualidade fornecido pelo espirômetro. Um nível simultâneo ao do aparelho
foi o do técnico, em que cada manobra espirométrica era avaliada com o
objetivo de obter grau A. Um segundo nível de controle foi aquele realizado
2.6
2.8
33.
2
0 50 100 150Dias do início
+3%
-3%
Cal
ibra
ção
Capítulo 2
34
Espirometria no Estudo PLATINO
35
pelos supervisores locais das espirometrias, que revisaram todas as provas
identifi cando aquelas com problemas, independente do grau de qualidade
consignado pelo espirômetro, com a fi nalidade de repeti-las. Um terceiro
nível foi o centro de controle localizado na Cidade do México, que recebeu
semanalmente por correio eletrônico, todas as provas realizadas. O centro
emitiu informes para cada cidade e técnico.
2.6 Relatórios de qualidade para o centro e para os técnicos
Poucas horas após o recebimento das bases de dados, era emitido um
relatório de qualidade. O relatório avaliava vários critérios de reprodutibilidade
intrateste, os resultados da verifi cação da calibração, o desempenho de cada
técnico e a pontuação global do centro durante o estudo, em comparação com
os outros locais. Cada técnico recebia um grau de qualidade baseado no número
de testes espirométricos que satisfi zessem os critérios ATS e a qualidade
média dos testes realizados. Às provas de grau A outorgaram-se cinco pontos,
às provas grau B (equivalentes ao critério ATS-1994, três manobras aceitáveis
com os dois melhores VEF1 e CVF dentro de 200 ml) quatro pontos, às provas
grau C (duas ou três manobras aceitáveis e reproduzíveis dentro de >200 e
<=250 ml) três pontos, às provas grau D (duas ou três manobras aceitáveis
sem reprodutibilidade) dois pontos, às provas grau E (uma manobra aceitável)
um ponto e às provas grau F (sem manobras aceitáveis) zero ponto.
Os resultados eram enviados para cada centro e os técnicos informados
pessoalmente. Aqueles técnicos que tiveram um desempenho pior do que
os restantes eram estimulados, tendo supervisão especial. Todas as dúvidas
eram discutidas por correio eletrônico com o centro de qualidade no México.
2.7 Observações do supervisor das espirometrias
Um informe adicional era enviado por correio eletrônico ao centro
de controle no México, junto com a base de dados, contendo uma lista de
observações relacionadas às espirometrias. Nas observações era possível
solicitar que os testes fossem repetidos ou eliminados.
2.8 Limpeza fi nal da base de dados
Ao fi nal do estudo em cada cidade, a lista de espirometrias era
conferida pela equipe do país e pelo centro de coordenação das espirometrias
no México. Nesta fase, corrigiam-se todas as inconsistências de nomes,
códigos de identifi cação e dados antropométricos. Normalmente, chegava-se
à versão fi nal da base espirométrica em duas ou três revisões. Esta base era
ligada à base de dados do questionário em Pelotas, Brasil, e enviada de volta
a cada centro.
2.9 Informe dos resultados
Os participantes receberam um informe impresso em papel dos
resultados espirométricos e sua interpretação.
Capítulo 2
36
Espirometria no Estudo PLATINO
37
3. Resultados A maioria dos participantes do Projeto PLATINO (89%) não havia
realizado previamente espirometrias. Devido à má qualidade, 5,2% dos testes
espirométricos foram repetidos: 6,5% em São Paulo, 1,6% na Cidade do
México, 5,3% em Caracas, 7,6% em Santiago e 4,7% em Montevidéu.
Somente 38 verifi cações de calibração, de um total de 3428 (1,5%),
resultaram em valores fora dos limites de ± 90 ml (±3%) recomendados
pela ATS, e 92,3% estiveram dentro dos limites de ± 50ml. A maioria das
calibrações fora da faixa aceita (39/43) ocorreu na primeira cidade estudada,
e desapareceu depois da troca de seringa e conexão (ver fi gura 1). Excluindo
a primeira cidade estudada, 98% das calibrações estiveram dentro dos limites
de 50 ml do padrão de 3 litros.
O volume de calibração se manteve inclusive com variações no fl uxo
máximo do sinal da seringa, o que indica linearidade no aparelho.
Mesmo as calibrações tendo permanecido dentro do esperado,
observamos dois períodos com um viés negativo pequeno no volume de
calibração em Santiago e Montevidéu; o último de forma transitória. Durante
esses períodos não houve mudanças, conservou se o operador; utilizaram-se
las mesmas seringas e o tempo de vazão das seringas foi mantido, apenas um
espirômetro teve uma falha na base de dados e foi trocado.
3.1 Qualidade das espirometrias
Das 5315 espirometrias feitas antes do uso do BD, somente 38
(0,71%) não apresentaram manobras aceitáveis, e das 5183 espirometrias
pós BD, somente 19 (0,37%) não alcançaram manobras aceitáveis. Outros
critérios de qualidade podem ser observados na tabela 1. A fi gura 2 mostra
que as espirometrias realizadas mantiveram-se de boa qualidade durante toda
a duração do estudo nas cinco cidades, avaliadas pelas frações que cumpriram
os critérios ATS-1994. A qualidade espirométrica foi ligeiramente melhor nas
últimas cidades estudadas, onde um só supervisor cuidou dos testes.
A máxima qualidade foi alcançada em Montevidéu, onde todos os
técnicos tinham prévia experiência em espirometria. No total, 89% dos testes
realizados nas cinco cidades obtiveram grau A e 94% satisfi zeram os critérios
de qualidade ATS-1994.
A fi gura 2 mostra no eixo horizontal as espirometrias seqüenciais
em grupos de 200, enquanto que o eixo vertical representa a proporção de
testes que cumpriram os critérios ATS-1994 nas cinco cidades. A qualidade
espirométrica se manteve ao longo do estudo, com pequenas variações entre
as cidades, com poucos testes excluídos.
Figura 2. Qualidade das espirometrias nas cinco cidades.
Espirometrias SeqüenciaisTe
stes c
om qu
alida
de AT
S
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
0
0.20
0.40
0.60
1
0-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-
0.80
Capítulo 2
38
Espirometria no Estudo PLATINO
39
Tabela 1. Percentagem de testes com diferentes graus de qualidade em cada cidade
Em São Paulo, foram realizados 983 testes pré BD e 918 pós BD. Na
Cidade do México, os respectivos números foram 1000 e 964. Em Montevidéu,
os números foram 885 e 884. Em Santiago, foram realizados 1173 testes pré
BD e 1140 pós BD e, em Caracas, 1294 e 1277, respectivamente. No total,
foram realizados 5315 testes pré BD e 5183 pós BD.
3.2 Qualidade espirométrica em diferentes locais
A qualidade espirométrica foi um pouco menor na Cidade do México,
São Paulo e Santiago em comparação com Montevidéu e Caracas. A qualidade
diminuiu com a idade, com baixa pontuação na seção da saúde mental do
questionário SF-12, com estágios de GOLD mais severos. Por outro lado, a
qualidade foi melhor naqueles que relataram uma saúde geral boa e entre
fumantes atuais ou ex-fumantes. Somente de 5 a 7% da variabilidade das
pontuações de qualidade pôde ser explicada por modelos que incluíssem
esses fatores de risco.
Quando o “pico de fl uxo expiratório” (PFE) era incorporado aos
modelos, a variabilidade explicada aumentava em 2% e o impacto da idade
diminuía. O PFE é um indicador confi ável do esforço realizado na espirometria,
mas é um resultado da própria espirometria e não de determinantes prévios
a ela.
3.3 Testes excluídos e seus determinantes
Um total de 38 testes foram excluídos (testes sem manobras aceitáveis).
Os testes excluídos associaram-se com sujeitos maiores de 70 anos, estágios
mais severos no GOLD, sexo feminino, ausência de escolaridade, ajustando
por cidade e ordem da espirometria. A repetibilidade intrateste (dVEF1% e
dCVF%) antes da administração do BD associou-se a variáveis similares, mas
também aumentou com pontuações maiores do questionário SF-12 (domínio
físico) em homens; em fumantes atuais ou ex-fumantes; e em sujeitos com
PFE maior. Novamente, os modelos puderam explicar somente entre 7 e 8%
da variabilidade.
3.4 Técnicos em espirometria
Participaram do estudo um total de 64 técnicos, dos quais 47 não
tinham experiência prévia com espirometrias. Cada técnico realizou em média
90 testes, com uma média de seis manobras antes e 5,6 após o uso de BD. A
qualidade obtida pelos participantes do estudo é mostrada na tabela 1. Não
foi observada correlação signifi cativa entre o número e a qualidade dos testes
realizados pelos técnicos.
A dispersão do desempenho dos técnicos foi similar em todos os
centros, visto que, somente 5% deles estiveram abaixo de -0,23 desvio-
padrão da média.
Capítulo 2
40
Espirometria no Estudo PLATINO
41
4. Discussão A comunicação com o centro de qualidade no México por correio
eletrônico foi efi ciente e acessível para todas as cidades participantes. O centro
de qualidade fornecia informes automáticos rápidos aos locais, incluindo uma
comparação do desempenho de cada local com os outros.
Comparação da qualidade espirométrica entre o Estudo PLATINO e
outros estudos
A qualidade espirométrica global foi boa, similar em vários indicadores
à do estudo NHANES III quando analisavam-se sujeitos da mesma idade.
Por exemplo, no Projeto PLATINO, ocorreram menos testes sem manobras
aceitáveis do que no NHANES III (0,7% vs. 1,3%) e mais testes com
três manobras aceitáveis (96,7% vs. 95,9%). No entanto, nem todos os
critérios podem ser comparados diretamente. Por exemplo, os critérios de
reprodutibilidade no estudo NHANES III basearam-se nos critérios ATS de
1987 (Standarization of Spirometry, 1987), enquanto que o Projeto PLATINO
baseou-se nos critérios de 1994.
No Estudo PLATINO se obteve uma estabilidade na qualidade ao longo
do tempo, mas persistiram diferenças pequenas entre as cidades. Devido ao
fato de os aparelhos terem apresentado desempenho similar em todas as
cidades, as diferenças podem ser explicadas pelas variações no desempenho
dos técnicos, dos indivíduos ou da interação entre ambos.
Os resultados podem corresponder ao melhor desempenho nas
populações estudadas devido ao fato de que somente 38 testes espirométricos
foram excluídos. Havendo qualidade idêntica entre os centros, a interpretação
dos dados é facilitada, mas isto é difícil de ser obtido. O que se pode esperar
é que o ruído devido a variações do desempenho dos técnicos, centros e
aparelhos seja pequeno em relação às mudanças na função pulmonar devido a
gênero, idade, altitude, etnia ou outros caracteres. A informação da qualidade
e do técnico deve estar sempre disponível para o momento da análise. Pode-
se assumir que mantendo os mesmos técnicos e supervisores em todo o
estudo, a qualidade é mais uniforme, embora isso nem sempre seja possível,
principalmente em estudos multicêntricos. Também seria possível dispor de
mais informações se o mesmo grupo de técnicos estudasse as amostras de
sujeitos de todos os países do projeto; entretanto, isto não é viável quando
são estudados países com diferentes idiomas. Em nosso estudo, o impacto
espirométrico da cidade, dos técnicos e dos eventos prévios à espirometria foi
muito pequeno. Somente foram encontradas variações nos valores de VEF1,
CVF e VEF1/CVF dos testes com grau de qualidade 0 (sem manobras aceitáveis,
somente 38 testes), mas não em testes com grau de qualidade 1 ou maior,
ou seja, com uma ou mais manobras aceitáveis. As variações decorrentes
das diferentes cidades e de técnicos diferenciados são verdadeiras, e não se
devem a variações na qualidade dos testes. Observamos também um aumento
limítrofe e inconstante na qualidade dos testes ao longo do estudo.
4.1 Desempenho dos técnicos
Como era previsto, existiram diferenças nas qualidades dos testes
realizados por técnicos diversos, sem grande impacto nos resultados dos
exames espirométricos, uma vez que os determinantes tradicionais foram
levados em consideração (estatura, gênero, índice de massa corporal, idade,
exposições, etc.).
4.2 Devem ser realizadas somente oito manobras por teste?
É importante mencionar que em 6% dos testes, o melhor valor de
VEF1 e a melhor qualidade do teste foram obtidos depois da oitava manobra;
esta, no entanto, não deve ser a última do teste espirométrico, especialmente
se o sujeito está aprendendo a realizá-lo. Havendo necessidade de outras
manobras deve ser sugerida a realização das mesmas em outro encontro, tal
como foi realizado no Estudo PLATINO.
Capítulo 2
42
Espirometria no Estudo PLATINO
43
Conclusões:
Um controle de qualidade centralizado, via correio eletrônico, pode ser
um bom sistema para monitoração da qualidade das espirometrias realizadas
em locais distantes. Sugerimos que pelo menos 90% dos técnicos atinjam
a qualidade mínima estabelecida pelo protocolo do estudo; ainda sugere-se
manutenção da equipe de supervisores.
Pontos-chave do Estudo PLATINO:Um controle de qualidade das espirometrias centralizado é indispensável em estudos multicêntricos.
Convém utilizar um mesmo tipo de aparelho e manter, dentro do possível, os mesmos técnicos e supervisores.
Deve-se verifi car a calibração dos aparelhos.
O controle de qualidade da espirometria deve ser rigoroso, podendo, inclusive, ser superior ao mínimo estabelecido pelos organismos internacionais.
Em muitos casos convém fazer mais de oito manobras e várias sessões espirométricas.
O objetivo é ter o menor número de testes excluídos, sem eliminá-los das análises.
A espirometria é central no diagnóstico da DPOC.
▪
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5. Referências bibliográfi casMiller, M. R., J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates,
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Capítulo 2
44
Prevalência da DPOC
45
Prevalência da DPOC
Capítulo 3
Ana MB MenezesPedro C Hallal
1. Introdução Conforme descrito no capítulo 1, um dos objetivos principais do Projeto
PLATINO era descrever a prevalência da DPOC em cinco áreas metropolitanas
da AL. A escassez de literatura na AL sobre a prevalência da DPOC em estudos
de base populacional motivou a ALAT a buscar pesquisadores da AL capazes
de realizar a pesquisa (Menezes, 2004).
Neste capítulo, mostra-se a prevalência da DPOC conforme diversos
critérios propostos na literatura, assim como os dados sobre prevalência de
sintomas relacionados à DPOC .
Capítulo 3
46
Prevalência da DPOC
47
1. Espirometria:GOLD, 2001 ou relação fi xa (VEF1/CVF < 0,70 pós BD); ATS, 1994 (VEF1/CVF < 5o percentil e VEF1 < 100% do valor previsto); ERS, 1993 (VEF1/CVF < 88% do valor previsto para homens e < 89% do valor previsto para mulheres);GOLD, ATS/ ERS, 2004:
Estágio 0 - tosse e catarro sem obstrução na espirometria;Estágio I - VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 80% do previsto;Estágio II - VEF1/CVF < 70% e VEF1 50 - < 80% do previsto;Estágio III - VEF1/CVF < 70% e VEF1 30 - < 50% do previsto;Estágio IV - VEF1/CVF < 70% ou VEF1 < 30% do previsto mais insufi ciência respiratória crônica.
2. Sintomatologia:Tosse com catarro por três meses ao ano nos últimos dois anos caracterizando a bronquite crônica. Dispnéia aos esforços ou em repouso caracterizando o enfi sema pulmonar. Chiado no peito no último ano também foi investigado para tentar identifi car pacientes com asma brônquica e, conseqüentemente, tentar fazer o diagnóstico diferencial com DPOC.
3. Diagnóstico médico prévio:Era perguntado ao entrevistado sobre o diagnóstico médico de bronquite crônica, de enfi sema pulmonar e da DPOC (esses dados estão apresentados no capítulo 7).
▪
◊◊◊◊
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▪
2. Metodologia
No Projeto PLATINO, os critérios utilizados para avaliar a prevalência
da DPOC foram divididos em três grandes grupos:
O critério espirométrico da relação fi xa (RF) é bastante simples e
facilmente estimável. Sua principal vantagem é não necessitar de valores
de referência. Todos os demais critérios espirométricos utilizados requerem
valores de referência, os quais nem sempre estão disponíveis para as
populações específi cas de cada pesquisa. O GOLD é um critério que avalia
também severidade da doença através de seus vários estágios.
3. Resultados A fi gura 1 mostra a prevalência da DPOC (intervalo de confi ança de
95%), nos cinco centros do Estudo PLATINO de acordo com o critério da
relação fi xa. Nota-se que a prevalência da DPOC em Montevidéu, Uruguai foi
mais do que o dobro da observada na Cidade do México.
Figura 1. Prevalência da DPOC e intervalo de confi ança de 95% conforme o critério da relação fi xa, nos cinco centros do Estudo PLATINO.
15,8 (13,5-18,1)
7,8 (5,9- 9,7)
19,7 (17,2-22,1)
16,9 (14,7-19,1)
12,1 (10,3-13,9)
0
2
4
6
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12
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18
20
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
% D
PO
C (
rela
ção
fixa)
Capítulo 3
48
Prevalência da DPOC
49
A fi gura 2 apresenta a prevalência da DPOC conforme os estágios
de severidade propostos pelo GOLD. Observa-se que a grande maioria das
pessoas apresentou o estágio 0 do GOLD, ou seja, presença de sintomas, mas
sem obstrução na espirometria. No estágio I do GOLD, encontrou-se 5,2% de
prevalência da DPOC na Cidade do México e 12,5% em Montevidéu, sendo
que o estágio II mostrou prevalências de 1,9% e 6,4%, respectivamente. A
prevalência da DPOC em graus mais severos como III e IV apresentou valores
inferiores a 1% em todos os centros.
Figura 2. Prevalência da DPOC conforme estágios GOLD nos cinco centros do Estudo PLATINO.
A fi gura 3 mostra a prevalência da DPOC nos cinco países de acordo
com os critérios espirométricos ATS (1994) e ERS (1993). Observam-se as
mesmas tendências de prevalência detectadas nos critérios anteriormente
mencionados, ou seja, sistematicamente a prevalência da DPOC é menor
na Cidade do México e atinge os valores mais altos em Montevidéu. Ainda
observa-se que a prevalência da DPOC conforme o critério ERS foi superior
em todos os centros à prevalência obtida pelo critério ATS.
Figura 3. Prevalência da DPOC conforme o critério ATS e ERS nos cinco centros do Projeto PLATINO.
0
5
10
15
20
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LD)
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
25,3
10,1
4,6
0,20,9
23,2
5,2
1,90,5 0,2 0,10,6
6,4
12,5
19,1
33,6
11
4,9
0,70,3
23,1
6,44,9
0,7 0,1
Estágios GOLD
I II III IV0
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S)
ATS ERS
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
Capítulo 3
50
Prevalência da DPOC
51
A fi gura 4 mostra a prevalência de sintomas de tosse e catarro, chiado
no peito e falta de ar. A prevalência do sintoma falta de ar foi a mais elevada
nos cinco centros do Projeto PLATINO, atingindo prevalências ao redor de
55% na Cidade do México e Santiago.
Figura 4. Prevalência dos sintomas de tosse e catarro, chiado no peito e falta de ar, nos cinco centros do Projeto PLATINO.
Pontos-chave:A prevalência da DPOC nos países estudados variou de 7,8% no México a 19,8% no Uruguai.
A prevalência da DPOC variou dependendo do critério utilizado.
A maioria dos pacientes está nos estágios GOLD 0, I e II de severidade.
O sintoma relatado com maior freqüência foi a falta de ar.
▪
▪▪
▪
4. Referências bibliográfi casMenezes AM, Macedo SC, Gigante DP, et al. Prevalence and risk factors for
Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to symptoms and spirometry. J Chron Obstr Pulm Dis 2004; 1:173-179.
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20
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50
60Tosse e catarro Chiado no peito Falta de ar
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
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into
mas
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s
Capítulo 3
52
Valores de referência para espirometria
53
Valores de referência para espirometria
Capítulo 4
Rogelio Perez Padilla
1. Introdução A espirometria é a melhor prova para avaliar o funcionamento
mecânico do aparelho respiratório devido a ser acessível, relativamente fácil
de realizar e reprodutível, mas requer um rigoroso controle de qualidade
(Quanjer, 1993; ATS, 1995) (ATS, 1995; Miller, 2005). Foram descritas múltiplas
aplicações para a espirometria no âmbito da clínica e da pesquisa (ATS, 1991;
Ferguson, 2000); seu uso é essencial na avaliação dos pacientes com doenças
respiratórias, especialmente asma brônquica e DPOC (Celli, 2000).
A correta interpretação da espirometria requer uma comparação
dos resultados obtidos com um padrão (Crapo, 2004) . O melhor padrão é
o máximo resultado do mesmo sujeito, acompanhado longitudinalmente, o
que somente em certas ocasiões é possível de se obter. Por exemplo, em
grupos de trabalhadores com vigilância anual por risco no ambiente laboral.
Contudo, é muito mais freqüente ter que comparar os resultados com valores
de referência previamente publicados. Têm-se descrito normas para a
seleção de valores de referência, os quais, em geral, devem basear-se em
grandes amostras de populações comparáveis, com aparelhos e métodos
Capítulo 4
54
Valores de referência para espirometria
55
espirométricos aceitos internacionalmente e analisados estatisticamente de
forma sólida (ATS, 1991). Em países da AL foram realizados vários estudos
de valores de referência, alguns dos quais estão publicados (Jauregui, 1993;
Gutierrez, 1996) (Martinez, 1973; Gutierrez, 1996; Oyarzun, 1996; Galindez,
1998; Perez-Padilla, 2001, 2003; Rodriguez, 2002; Cruz-Merida, 2004).
Lamentavelmente, os aparelhos utilizados, o número de sujeitos estudados e
a origem dos mesmos são inconsistentes, assim como a análise dos dados. O
Projeto PLATINO ofereceu uma grande oportunidade de estudar uma amostra
representativa da população de cinco cidades da AL com igual metodologia,
aparelhos e controle de qualidade. O presente capítulo tem como objetivo
relatar os valores de referência espirométricos gerados em pessoas sem
história de doença respiratória.
2. Metodologia Os métodos espirométricos foram descritos no capítulo 2.
2.1 GERAÇÃO DE VALORES DE REFERÊNCIA
Para a geração de valores de referência foram escolhidos os sujeitos
presumivelmente saudáveis sob o ponto de vista respiratório, usando os
seguintes critérios: ausência de sintomas respiratórios (tosse, catarro, chiado
no peito ou dispnéia), sem diagnóstico médico de asma, DPOC, bronquite
crônica ou enfi sema pulmonar, com um índice de massa corporal menor de
30 Kg/m2 que negaram ter tido previamente tuberculose, câncer de pulmão e
cirurgia pulmonar com ressecção do parênquima. Excluíram-se também todos
os sujeitos fumantes de cigarro, charuto ou cachimbo no momento da entrevista
e aqueles fumantes prévios que haviam fumado mais de 400 cigarros na vida.
Também foram excluídos 23 sujeitos que realizaram menos de duas manobras
espirométricas aceitáveis e oito sujeitos maiores de 90 anos. Do total de 5315
sujeitos com espirometria, 906 (17% da amostra) cumpriram estes critérios.
Os critérios de inclusão e exclusão utilizados são similares aos de Hankinson e
colaboradores (Hankinson, 1999), exceto pelo fato de que foram incluídos os
maiores de 80 anos de idade e os que realizaram menos de duas manobras
aceitáveis (Hankinson, 1999). Um total de 61 sujeitos “saudáveis” no Estudo
PLATINO tiveram mais de 80 anos de idade, e foram mantidos na análise, já
que no futuro será cada vez mais comum avaliar idosos.
Para gerar equações de regressão, levou-se em conta a complexa
seleção da amostra, usando os comandos “svy” do pacote estatístico Stata
(StataCorp 2003). Cada uma das variáveis espirométricas VEF1, CVF, PFE,
VEF1/CVF, VEF6, VEF1/VEF6, FEF25-75 foi incorporada a um modelo de
regressão múltipla, utilizando como preditores a idade e a estatura em cm,
para homens e mulheres. Calculou-se o limite inferior da normalidade (o
percentil cinco que se estima subtraindo ao valor da média 1,645 vezes o
desvio padrão dos modelos de regressão).
A população do estudo foi comparada também com a população norte-
americana publicada por Hankinson e colaboradores (Hankinson, 1999), em
que são relatados valores de referência para três grupos étnicos : caucásico,
afro-americano e méxico - americano.
Capítulo 4
56
Valores de referência para espirometria
57
3. Resultados Na tabela 1, descreve-se a amostra de sujeitos saudáveis utilizada
para a geração dos valores de referência e, na tabela 2, sua distribuição por
idade e local de origem.
Da amostra de sujeitos saudáveis, 95% cumpriram os critérios de
qualidade propostos pela ATS (três provas aceitáveis e reprodutibilidade dos
dois melhores VEF1 e CVF dentro de 200 ml), e 89% do total conseguiram,
adicionalmente, uma reprodutibilidade dentro de 150 ml tanto para o VEF1
como para a CVF. Os sujeitos fi zeram em média 6±3 manobras espirométricas
e 18% completaram a prova corretamente em apenas três manobras. Somente
47 sujeitos tiveram espirometrias com menos de três manobras aceitáveis e
23 sujeitos tiveram menos de duas.
A tabela 3 mostra as equações preditoras para as mulheres e a tabela
4, para os homens. Os resultados também são apresentados sob forma de
normogramas para facilitar a interpretação (fi guras 1 e 2). Para calcular o valor
esperado para certa idade e estatura, podem ser utilizados os normogramas
ou as equações. Por exemplo, para uma mulher de 45 anos de idade e 160
cm de estatura, com base na equação da tabela 4, o VEF1 esperado (litros)=
(0,02699089x160) - (0,02398873x 45) - 0,51369779 = 2,72535311 e o limite
inferior da normalidade é 2,72535311 - (1,645x0,38) = 2,10025311 podendo
ser arredondados para 2,73 e 2,10 litros.
A comparação com os valores de referência norte-americanos, gerados
no estudo NHANES III para cada uma das raças, é mostrada na tabela 5. Os
sujeitos saudáveis do Estudo PLATINO estão aproximadamente 20% acima
no VEF1 e CVF esperados para os afro-americanos, e aproximadamente no
mesmo nível dos caucasianos e méxico-americanos. Adicionalmente, quando
os valores espirométricos dos sujeitos do Estudo PLATINO são expressos
como percentagens do esperado para as três raças, persiste uma associação
com idade e estatura, mais importante para a última (dados não mostrados).
Desta forma, o ajuste médio da tabela, que parece aceitável para os valores
euro-americanos e méxico-americanos, não é uniforme para as diferentes
idades e estaturas, falhando especialmente nos sujeitos do Estudo PLATINO
de estaturas mais baixas. Os valores do Estudo PLATINO dão um menor
erro médio e um menor desvio padrão do erro para a população estudada
(0,05±16,7%) do que quaisquer das equações norte-americanas (do estudo
NHANES), das quais a melhor é a de méxico- americanos (0,9±17,3%).
Observaram-se algumas variações entre a função pulmonar das
cidades, mas em poucas ocasiões uma cidade variou por mais dos 4% dos
valores médios gerais. Tampouco foram observadas mudanças atribuíveis à
altitude na amostra selecionada.
4. Discussão O presente estudo tem a vantagem de estar baseado em uma amostra
grande, representativa da população de cinco grandes cidades da AL, e terem
sido usados métodos padronizados de acordo com diretrizes internacionais.
Neste sentido, o estudo representa um avanço considerável para a literatura.
A qualidade das provas foi excelente. No entanto, a população foi estudada a
partir dos 40 anos de idade, o que oferece uma desvantagem, já que se carece
de informação referente aos valores de referência para indivíduos jovens.
Sabe-se que a raça infl ui na função pulmonar, sendo o exemplo mais
contundente o da raça negra, com valores em média 12% menores dos
encontrados em sujeitos de raça branca com estatura similar. As diferenças
entre méxico- americanos e caucásicos nos Estados Unidos são muito
menores que entre afro-americanos e caucásicos, mas sufi cientes para que
fossem propostas equações espirométricas diferentes no estudo NHANES III
(Hankinson, 1999). Poder-se-ia esperar que a função pulmonar mudasse na
AL nas diferentes raças, conforme a altitude e outras possíveis infl uências
ambientais. Por exemplo, os habitantes de São Paulo e Caracas têm uma maior
proporção de sujeitos de raça negra, Santiago e Montevidéu de caucásicos,
Capítulo 4
58
Valores de referência para espirometria
59
enquanto que a Cidade do México incorpora mais populações indígenas,
além de estar situada 2200 m acima do nível do mar. No entanto, a amostra
obtida não foi sufi cientemente grande para fazer uma análise defi nitiva das
variações da função pulmonar de acordo com a altitude, ainda que tenham
sido identifi cadas algumas diferenças que poderão ser estudadas no futuro.
Por exemplo, não está clara a razão pela qual a capacidade vital em Santiago
e Montevidéu tendeu a ser maior do que nas outras cidades, nem por que a
VEF1/CVF tendeu a ser maior no México. O incremento do PFE com a altitude
devido a uma baixa densidade do ar está bem documentado (Thomas, 1990;
Welsh, 1993). White e colaboradores encontraram um incremento da função
pulmonar com a altitude (VEF1 e CVF) (White, 1994), em um sentido não
observado em nosso estudo. Burri e colaboradores (Burri, 1984) relataram
que em sujeitos expostos à altitude ou à hipóxia, a função da via aérea está
reduzida em comparação com o crescimento pulmonar ou o intercâmbio de
gás. Mais recentemente, nos residentes de altitudes elevadas, encontraram-
se valores mais altos de VEF1 e CVF comparados com os residentes ao nível
do mar da mesma origem étnica (Wood, 2003; Havryk, 2002), assim como
um aumento da VEF1/CVF, causando uma melhor função da via aérea. Desta
forma, é possível supor que a altitude induza um crescimento heterogêneo
das vias aéreas e do tamanho pulmonar, ainda que não se possa descartar
que as diferenças funcionais entre as cidades sejam decorrentes das variações
étnicas ou outros fatores ambientais que não a altitude.
O uso da espirometria será favorecido se os métodos forem
simplifi cados. A utilização de um único conjunto de valores de referência pode
ajudar nesse sentido. Com relação à espirometria, o principal problema na
atualidade é sua escassa utilização como ferramenta médica, sendo essencial
promover seu uso racional, que inclui a comparação dos resultados com
valores de referência apropriados. Consideramos que, apesar das limitações
descritas, os valores propostos representam um avanço que, sem dúvida,
contribuirá para o melhor uso da espirometria na AL. Estão disponíveis em
forma eletrônica tabelas geradas com as equações de referência, assim como
um programa para agendas eletrônicas Palm para os leitores interessados
(PLATINO-ALAT, 2004).
Uma prática freqüente é estimar o limite inferior da normalidade
(LIN) como uma porcentagem fi xa do valor médio ou do valor esperado,
usando freqüentemente 80% como limite inferior para VEF1 e CVF e,
aproximadamente, 90% para VEF1/CVF. Uma porcentagem fi xa da média
assume que a dispersão dos dados (desvio padrão) diminui nos sujeitos
com baixos valores espirométricos, ou seja, em sujeitos de maior idade e
menor estatura, enquanto que, na realidade, estes valores mantiveram-se
constantes. Da mesma forma, o LIN não é constante e se expressa como uma
porcentagem da média. No nosso estudo, com adultos de 40 anos de idade
ou maiores e muitos sujeitos idosos, o LIN foi consideravelmente mais baixo
que 80%. Os LIN, em média, foram: VEF1 (72%), CVF (72%), VEF6 (73%),
VEF1/CVF (86%), VEF1/VEF6 (89,6%), PFE (70%), e FEF25-75 (39%). Desta
forma são gerados erros de interpretação quando se usa o valor fi xo de 80%
e, portanto, convém trocar o LIN, defi nido estatisticamente como o percentil
cinco, que se aproxima ao subtrair do valor esperado médio 1,645 vezes o
desvio padrão (ver tabelas 3 e 4 e as fi guras 1 e 2).
Capítulo 4
60
Valores de referência para espirometria
61
Tabela 1. Descrição dos sujeitos incluídos nas equações para geração dos valores de referência (média e desvio-padrão).
O total de homens foi de 271 e de mulheres 635, resultando um total de 906. FET é o tempo expiratório médio em segundos. O critério ATS de 1994 inclui 3 manobras aceitáveis e VEF1 e CVF repetível dentro de 200 ml.
Tabela 2. Distribuição de sujeitos saudáveis conforme gênero, idade e local de origem. Projeto PLATINO.
Total de 906 sujeitos entre 40 e 90 anos de idade e saudáveis do ponto de vista respiratório. SP= São Paulo, Brasil; MX= Cidade do México, México; MN = Montevidéu, Uruguai; SAN= Santiago de Chile, Chile; CA= Caracas, Venezuela
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Capítulo 4
62
Valores de referência para espirometria
63
Figura 1. Normograma relacionando a função espirométrica (VEF1, CVF e VEF1/CVF) com a idade e a estatura em homens.
Para obter o VEF1 e CVF cruza-se com uma régua a idade e a estatura apropriadas e lê-se o valor esperado no extremo direito da fi gura. O VEF1/CVF é lido na escala adjacente à idade. Para o normograma do VEF1/CVF, utilizou-se a equação baseada somente na idade e não a baseada na idade e estatura. Ambas estão descritas no texto. Um valor aproximado do VEF1/CVF ajustado para idade e estatura pode ser obtido dividindo o VEF1 e o CVF esperados do normograma.
Figura 2. Normograma relacionando a função espirométrica (VEF1, CVF e VEF1/CVF) com a idade e a estatura em mulheres.
Para obter o VEF1 e CVF cruza-se com uma régua a idade e a estatura apropriadas e lê-se o valor esperado no extremo direito da fi gura. O VEF1/CVF é lido na escala adjacente à idade. Para o normograma do VEF1/CVF, utilizou-se a equação baseada somente na idade e não a baseada na idade e estatura. Ambas estão descritas no texto. Um valor aproximado do VEF1/CVF ajustado para idade e estatura pode ser obtido dividindo o VEF1 e o CVF esperados do normograma.
Capítulo 4
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5. Referências bibliográfi casQuanjer, P. H., G. J. Tammeling, et al. (1993). “Lung volumes and forced
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Capítulo 4
68
Fatores de risco para DPOC
69
Fatores de risco para DPOC
Capítulo 5
Ana MB MenezesPedro C Hallal
1. Introdução Além de determinar a prevalência da DPOC em cinco áreas
metropolitanas da AL, o Estudo PLATINO também avaliou os grupos da
população com maior prevalência da DPOC. O conhecimento dos fatores
de risco para uma determinada doença é fundamental na elaboração de
estratégias efetivas de prevenção.
A revisão de literatura indica que o tabagismo é o principal fator de
risco para DPOC (Doll, 2004). Além do fumo, alguns estudos apontam um maior
risco para DPOC entre: homens; idosos; pessoas com menor escolaridade;
com menor índice de massa corporal; pessoas expostas à poluição; ou com
história de internação por problemas respiratórios na infância, entre outros
fatores de risco (Trupin, 2003; Smith, 2003; Shaheen, 1995).
Para atingir o objetivo de conhecer os fatores de risco para DPOC, o
Estudo PLATINO coletou informações sobre as variáveis mencionadas acima.
Neste capítulo, são apresentadas as prevalências da DPOC, conforme tais
variáveis.
Capítulo 5
70
Fatores de risco para DPOC
71
2. Metodologia Como anteriormente mencionado (capítulo 1), DPOC foi defi nida no
Estudo PLATINO pela relação VEF1/CVF < 0,7 pós BD. As variáveis utilizadas
como potenciais fatores de risco para DPOC no Estudo PLATINO foram
coletadas da seguinte forma:
3. Resultados A fi gura 1 mostra a prevalência da DPOC nos cinco países entre homens
e mulheres. Em todos os locais, a prevalência da DPOC foi maior nos homens.
Dentre todos os centros, em Montevidéu foi observado o maior percentual
da DPOC entre os homens, enquanto entre as mulheres a prevalência foi
muito parecida em São Paulo e Montevidéu. A menor prevalência da DPOC foi
encontrada no México, tanto em homens quanto em mulheres, (Xu, 1994).
Figura 1. Prevalência da DPOC nos cinco países entre homens e mulheres.
Pontos-chave sobre fatores de risco para DPOC:Existem poucos dados sobre fatores de risco para DPOC na AL, principalmente com base em exame espirométrico pós BD.
O tabagismo é o principal fator de risco para DPOC.
Estudos na literatura indicam que pessoas do sexo masculino, de idade mais avançada, com menor escolaridade, com menor índice de massa corporal, expostas à poluição ou com história de internação por problemas respiratórios na infância têm maior risco para DPOC.
▪
▪▪
Sexo: masculino ou feminino.
Idade: idade em anos completos calculada pela data de nascimento e data da entrevista. Para análise, foram criadas três categorias de idade (40-49, 50-59 e 60 anos ou mais).
Cor da pele: auto-referida; para análise utilizaram-se as seguintes categorias: branco, preto, amarelo, indígena ou pardo.
Escolaridade: última série completada na escola. Na análise, utilizaram-se os seguintes grupos: 0-2, 3-4, 5-8 e 9 anos ou mais de escolaridade.
Exposição à poeira no trabalho: tempo de trabalho em locais com exposição à poeira. Na análise, utilizaram-se os seguintes grupos: nunca, 0-9, 10 anos ou mais.
Exposição ao carvão: história de exposição ao carvão na cozinha ou aquecimento da casa. Na análise, utilizou-se um ponto de corte de 10 anos ou mais.
▪▪
▪
▪
▪
▪
Exposição à lenha: história de exposição à lenha na cozinha ou aquecimento da casa. Na análise, utilizou-se um ponto de corte de 10 anos ou mais.
Internação por problemas respiratórios na infância: história de internação por problemas de pulmão na infância.
Índice de massa corporal: peso e altura mensurados, sendo o índice de massa corporal calculado como o peso (kg) dividido pela altura (m2). Os sujeitos foram categorizados nos seguintes grupos: <18,5, 18,5-24,9, 25-29,9 e 30 kg/m2 ou mais.
▪
▪
▪
18,0
14,0
11,0
5,6
27,2
14,5
23,4
12,8
15,7
10,2
0
5
10
15
20
25
30
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
Homens Mulheres
% D
PO
C
Capítulo 5
72
Fatores de risco para DPOC
73
A fi gura 2 apresenta o percentual da DPOC nos cinco centros conforme
as categorias de idade. Em todos os países houve um aumento no percentual
da DPOC conforme aumenta a idade. A maior prevalência encontrada foi entre
as pessoas com 60 anos ou mais residentes em Montevidéu, enquanto o menor
valor foi observado nas pessoas de 40 a 49 anos da Cidade do México.
Figura 2. Percentual da DPOC conforme as categorias de idade.
A tabela 1 mostra a prevalência da DPOC conforme a cor da pele.
Não foram observadas tendências claras na associação entre DPOC e cor da
pele. Em São Paulo e no México, o grupo com menor prevalência foi o dos
pardos. Em Montevidéu, as pessoas com pele preta foram as que tiveram a
menor prevalência da DPOC. Em Santiago e Caracas, as pessoas com pele
amarela apresentaram o menor risco. A maior prevalência foi observada entre
as pessoas com pele amarela em São Paulo e Montevidéu. No México, o
maior percentual foi observado entre os negros. Em Santiago e Caracas, os
indígenas apresentaram o maior valor.
Tabela 1. Prevalência da DPOC conforme a cor da pele.
A fi gura 3 apresenta a associação entre DPOC e escolaridade.
A prevalência da DPOC tendeu a diminuir com o aumento da escolaridade em
todos os países, exceto no México. A maior prevalência foi observada entre as
pessoas com 0-2 anos de escolaridade residentes em Santiago, enquanto o
menor valor foi encontrado nos indivíduos com escolaridade entre 5-8 anos e
9 anos ou mais residentes no México (Prescott, 1999).
Figura 3. Associação entre DPOC e escolaridade.
8,4
16,2
25,7
2,24,6
18,4
5,1
12,7
32,1
7,1
13,0
30,3
5,4
9,8
23,4
0
5
10
15
20
25
30
35
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
40-49 anos 50-59 anos 60 anos ou +
% D
PO
C
0
5
10
15
20
25
30
35
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
0-2 anos 3-4 anos 5-8 anos 9 anos ou +
% D
PO
C
Capítulo 5
74
Fatores de risco para DPOC
75
A fi gura 4 mostra a associação entre exposição à poeira no local de
trabalho e DPOC. Em todas as cidades, os únicos indivíduos com percentual
maior da DPOC foram aqueles expostos à poeira no local de trabalho por 10
anos ou mais. O menor percentual da DPOC foi encontrado entre as pessoas
residentes no México que trabalharam menos de 10 anos com poeira, enquanto
o maior valor foi observado entre os indivíduos que trabalharam por 10 anos
ou mais com poeira residentes em Montevidéu (Isoaho, 1994).
A fi gura 5 mostra a associação entre DPOC e exposição ao carvão. Em
dois dos cinco países (Brasil e Uruguai), as pessoas com história de exposição
ao carvão por 10 anos ou mais apresentaram prevalência maior da DPOC em
comparação àquelas sem essa exposição. Nos outros locais, essa associação
não foi observada.
Figura 4. Associação entre exposição à poeira no local de trabalho e DPOC.
Figura 5. Associação entre DPOC e exposição ao carvão.
Figura 6. Associação entre DPOC e exposição à lenha.
A fi gura 6 mostra a associação entre DPOC e exposição à lenha. Não
foi observada uma associação clara entre exposição à lenha e DPOC.
13,713,0
20,8
7,2 6,9
9,9
17,517,9
22,9
16,9
12
20,7
12,310
13,8
0
5
10
15
20
25
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
Nunca 0-9 anos 10 anos ou +
% D
PO
C
15,2
24,2
7,9 7,6
19,1
28,9
17,1 16,5
12,4
8,2
0
5
10
15
20
25
30
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
Não Sim
% D
PO
C
15,4 16,4
7,7 8,2
18,4
22,2
16,9 16,9
11,5
14,6
0
5
10
15
20
25
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
% D
PO
C
Não Sim
Capítulo 5
76
Fatores de risco para DPOC
77
Pontos-chave:A prevalência da DPOC foi maior nos homens do que nas mulheres.
A prevalência da DPOC associou-se diretamente com a idade, ou seja, o percentual da DPOC tende a aumentar com o aumento da idade.
Não foi observada uma associação clara entre DPOC e cor da pele.
A prevalência da DPOC associou-se inversamente com a escolaridade, ou seja, o percentual da DPOC tende a diminuir com o aumento da escolaridade.
Pessoas com exposição à poeira no local de trabalho por 10 anos ou mais tiveram maior risco para DPOC.
Não foi observada uma associação clara entre exposição ao carvão e DPOC, apesar de parecer que pessoas expostas por mais de 10 anos ao carvão têm um risco ligeiramente maior de desenvolverem a doença.
Não foi observada uma relação clara entre DPOC e exposição à lenha.
Pessoas com história de internação por problemas respiratórios na infância apresentaram um risco elevado para DPOC em três das cinco cidades do Estudo PLATINO.
O índice de massa corporal associou-se inversamente com DPOC, ou seja, o percentual da DPOC tende a diminuir com o aumento do IMC.
▪
▪
▪▪
▪
▪
▪
▪
▪
A fi gura 7 apresenta os dados para a variável internação por problemas
de pulmão na infância. Em três das cidades (Mexico, Santiago e Caracas), as
pessoas com histórico de internação por problemas respiratórios na infância
apresentaram maior risco para DPOC. Nos outros dois locais, essa tendência
não foi observada (Shaheen, 1994).
A tabela 2 mostra a associação entre DPOC e índice de massa corporal
(IMC). Em todos os países, houve uma associação inversa entre DPOC e IMC,
ou seja, quanto maior o IMC menor a prevalência da DPOC. Os maiores valores
foram observados nas pessoas com IMC abaixo de 18,5 kg/m2 residentes em
São Paulo e Santiago, enquanto o menor valor foi observado nas pessoas com
IMC igual ou maior a 30 kg/m2 residentes no México.
Figura 7. Prevalência da DPOC conforme internação por problemas de pulmão na infância.
Tabela 2. Associação entre DPOC e índice de massa corporal.
15,9
13,8
7,8
12,5
19,7
15,816,8
18,9
12,1
16,0
02468
101214161820
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
% D
PO
C
Não Sim
Capítulo 5
78
4. Referências bibliográfi casDoll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50
years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
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Tabagismo
79
Tabagismo
Capítulo 6
Ana MB MenezesPedro C Hallal
1. Introdução O tabagismo é um importante problema de saúde pública. Apesar
de 40 anos passados desde o primeiro documento governamental sobre os
prejuízos do fumo à saúde, o mesmo persiste como uma das principais causas
de mortes evitáveis no mundo. De acordo com dados da Organização Mundial
da Saúde, cinco milhões de pessoas morrem por ano em conseqüência das
doenças provocadas pelo tabaco, o que corresponde a aproximadamente seis
mortes por segundo. Cerca de 80% dessas mortes são no sexo masculino
(Organização Mundial da Saúde, 2005).
O tabagismo é o principal fator de risco para a DPOC. Segundo o
Banco Mundial, enquanto a prevalência de fumo vem apresentando um
decréscimo nos países desenvolvidos, o mesmo não está ocorrendo nos países
em desenvolvimento, onde observa-se aumento da prevalência de fumantes
(World Bank Publication, 1999). O sexo masculino representa o grupo no
qual a redução do tabagismo está bem evidente; mulheres e adolescentes,
por outro lado, vêm mostrando maior consumo de cigarros com o passar dos
anos.
Capítulo 6
80
Tabagismo
81
2. Metodologia As variáveis utilizadas para as análises de tabagismo estão descritas
abaixo.
Pontos-chave sobre tabagismo e DPOC:Cinco milhões de pessoas morrem por ano por doenças relacionadas ao tabaco.
A prevalência de fumo vem aumentando em países em desenvolvimento, principalmente entre mulheres e adolescentes.
Fumo é o principal fator de risco para DPOC.
A interrupção do vício do fumo melhora o prognóstico de pacientes com DPOC.
▪
▪
▪▪
CIGARROS:
Fumo atual: qualquer quantidade de cigarros fumados nos últimos 30 dias.
Número de cigarros fumados atualmente: número de cigarros fumados atualmente por dia.
Número de cigarros fumados na vida: número de cigarros fumados, em média, por dia, em todo tempo de fumo na vida.
Tipo de cigarro mais fumado atualmente: cigarro industrializado ou cigarro feito à mão.
Tipo de cigarro mais fumado na vida: cigarro com fi ltro, sem fi ltro, de palha ou outro tipo.
Idade de início de fumo regular: idade a partir da qual o indivíduo iniciou a fumar no mínimo um cigarro a cada 30 dias.
Ex-fumante: fumo de cigarros alguma vez na vida (menos de um cigarro por dia em um ano foi considerado não fumante). As mesmas perguntas anteriores em relação à idade, quantidade e tipo de cigarro foram feitas para os ex-fumantes.
Idade que parou de fumar: idade em que parou de fumar qualquer quantidade de cigarro.
CACHIMBO OU CHARUTO:
Fumo de cachimbo ou charuto atual: 50 ou mais enchidas de cachimbo/charutos fumados nos últimos 30 dias.
Fumo de cachimbo ou charuto na vida: fumo de cachimbo ou charuto alguma vez na vida.
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
O efeito do fumo para a DPOC é de dose-resposta, ou seja, quanto maior
a quantidade de cigarros fumados na vida, maiores serão as chances de
adquirir a doença. Outro dado de literatura bem reconhecido é a maior queda
de função pulmonar em pacientes com DPOC que continuam fumando em
comparação àqueles que param de fumar, o que está fortemente associado à
maior mortalidade (Fletcher, 1977).
Sendo assim, um estudo multicêntrico sobre a prevalência da
DPOC como o Projeto PLATINO, deveria avaliar em detalhe a epidemiologia
do tabagismo na região. Neste capítulo, são apresentadas a metodologia
empregada para avaliação do consumo de cigarro e os resultados do estudo.
Capítulo 6
82
Tabagismo
83
Figura 1. Prevalência de tabagismo nos cinco centros do Projeto PLATINO.
A fi gura 2 mostra que a prevalência de tabagismo no sexo masculino
foi mais alta do que no sexo feminino, em todos os centros do Projeto PLATINO.
O maior percentual de fumo (43%) foi observado em homens de Santiago e
o menor foi de 17% nas mulheres mexicanas.
Em relação à idade, a prevalência de tabagismo foi inversamente
proporcional, ou seja, quanto maior a idade menor foi a prevalência de
tabagismo atual. Este resultado foi similar para todos os centros do estudo
(fi gura 3). O maior percentual foi observado nos indivíduos de 40-49 anos
residentes em Santiago, enquanto o menor valor foi observado naqueles de
70 anos ou mais residentes em Montevidéu.
Figura 3. Prevalência de fumo atual conforme idade.
3. ResultadosPREVALÊNCIA DE TABAGISMO NO PROJETO PLATINO
A fi gura 1 mostra que a maior prevalência de tabagismo foi observada em
Santiago, Chile (39%), enquanto a menor foi em São Paulo, Brasil (24%).
Cabe ressaltar que, quanto à prevalência de não-fumantes, a Cidade do
México mostrou o maior percentual (56%), sendo o menor valor observado em
Santiago (33%). O percentual de pessoas que nunca fumaram foi totalmente
igual (43%) em três cidades (São Paulo, Montevidéu e Caracas). Figura 2. Prevalência de fumo atual conforme sexo.
0
20
40
60
80
100
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
Não fumante Ex-fumante Fumante atual
% F
umo
43 56 43
33 43
33 19
29
28
30
24 26 28 39 29
% F
umo
Atu
al
0102030405060
Homens Mulheres
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
30
19
38
17
33
25
4336 34
26
Capítulo 6
84
Tabagismo
85
A avaliação de fatores de risco para uma determinada doença
envolve, além dos gráfi cos mostrados acima, o uso de técnicas estatísticas
mais avançadas. No Projeto PLATINO, tais ferramentas foram empregadas
para se confi rmar a associação entre tabagismo e sexo, idade e escolaridade.
O maior risco de fumo entre os homens, observado na fi gura 2, foi confi rmado
após uso de regressão logística. O mesmo ocorreu para idade. Assim, pode-
se concluir que o sexo masculino e a idade jovem são fatores de risco para Figura 5. Quantidade de cigarros fumados por dia, em homens.
Quanto à escolaridade, os dados da fi gura 4 indicam que em todos
os países, exceto a Venezuela, as pessoas com maior escolaridade tenderam
a apresentar maior prevalência de tabagismo. O maior valor foi observado
naqueles com nove anos ou mais de estudo residentes em Santiago, enquanto
o menor percentual foi obtido entre aqueles com baixa escolaridade residentes
na Cidade do México.
Figura 4. Prevalência de fumo atual conforme escolaridade.
tabagismo. Em relação à escolaridade, a fi gura 4 sugere que quanto maior
a escolaridade, maior o percentual de fumo. No entanto, sabe-se que o
percentual de fumo tende a diminuir com a idade, e também que pessoas
mais velhas apresentam menor escolaridade média do que as gerações mais
jovens. Assim, após emprego de uma técnica estatística que “elimina” o efeito
da idade, notou-se que a escolaridade avançada não é um fator de risco para
fumo nos países investigados.
A fi gura 5 mostra a quantidade de cigarros fumados por dia entre
os homens fumantes. Nota-se que Montevidéu e São Paulo foram os centros
com maior proporção de pessoas fumando mais de uma carteira de cigarros
(> 20 cigarros) por dia. Ao contrário, o maior percentual de pessoas fumando
menos de dez cigarros por dia foi observado na Cidade do México.
Capítulo 6
86
Tabagismo
87
A fi gura 6 mostra esses resultados para as mulheres. Nota-se que o
percentual de mulheres que fumam mais de uma carteira de cigarros (>20
cigarros) por dia é bem pequeno se comparado ao observado nos homens. Os
países com maior proporção de mulheres fumando menos de dez cigarros por
dia foram México e Chile.
A fi gura 7 apresenta a associação entre tabagismo e DPOC nos
cinco centros do Projeto PLATINO. Observa-se que fumantes ou ex-fumantes
apresentam as maiores prevalências de DPOC nos cinco centros. A associação
entre ex-fumantes e DPOC, provavelmente, deve-se ao fato de que estas
pessoas pararam de fumar por apresentar maior severidade da doença.
Figura 6. Quantidade de cigarros fumados por dia, em mulheres.
Figura 7. Associação entre tabagismo e DPOC.
A tabela 1 mostra a idade de início do fumo entre os fumantes
atuais e ex-fumantes. Nota-se que a cidade com maior proporção de pessoas
começando a fumar antes dos 13 anos foi São Paulo, tanto entre os homens
quanto entre as mulheres. O percentual de pessoas começando a fumar na
idade de 18 anos ou mais foi maior no México do que nos outros países.
0
5
10
15
20
25
São Paulo Santiago México Montevidéu Caracas
Nunca fumou Ex-fumante Fumante atual
% D
PO
C
Capítulo 6
88
Tabagismo
89
Tabela 1. Idade de início do fumo entre os fumantes atuais e ex-fumantes de acordo com sexo, nos cinco centros do Projeto PLATINO.
A fi gura 8 mostra que a maioria dos fumantes faz uso de cigarros com
fi ltro. Depois destes, os cigarros sem fi ltro foram os mais usados, seguidos
pelos cigarros feitos à mão (de papel e de palha).
Figura 8. Tipos de cigarro fumados.
A fi gura 9 mostra a freqüência da DPOC conforme o tipo de cigarro
fumado. Nota-se que os fumantes de cigarros feitos à mão apresentaram
as maiores prevalências da DPOC, seguidos por aqueles que fumam cigarro
industrializado sem fi ltro. Os pacientes que fumam cigarros com fi ltro tiveram
risco da DPOC bem maior do que aqueles que nunca fumaram, mas menor do
que aqueles que fumam outros tipos de cigarro.
Figura 9. Prevalência da DPOC conforme o tipo de cigarro fumado mais freqüentemente.
FiltroPalhaPapelSem filtro
90,0%
0,9%
6,5%2,6%
05
10152025303540
Nunca fumou Filtro Sem filtro Papel Palha%
DP
OC
10,6
15,5
28,7
37,5
32,1
Capítulo 6
90
Tabagismo
91
Pontos-chave:A prevalência de fumo variou de 24 a 39%.
A prevalência de fumo foi maior nos homens do que nas mulheres.
O percentual de fumo diminuiu com o aumento da idade.
O tabagismo não se associou claramente com escolaridade, após ajuste para sexo e idade.
O país com maior percentual de pessoas começando a fumar antes dos 13 anos foi o Brasil (ambos os sexos).
90% dos fumantes usam cigarro industrializado com fi ltro.
O risco da DPOC é maior nas pessoas que fumam cigarros feitos à mão.
O percentual de uso de charuto ou cachimbo na vida variou de 4,5%, no México, a 9,7%, no Uruguai.
Em todos os países, menos de 2% das pessoas entrevistadas faziam uso atual de charuto ou cachimbo.
▪▪▪▪
▪
▪▪
▪
▪
Figura 10. Percentual de pessoas que usaram charuto ou cachimbo na vida ou atualmente nos cinco centros do Projeto PLATINO.
O uso de charuto ou cachimbo na vida ou atualmente também foi
avaliado no Projeto PLATINO. O país com maior percentual de fumo desses
produtos na vida foi o Uruguai, seguido pelo Brasil e Chile. O consumo atual
foi maior na Venezuela seguido do Brasil (fi gura 10).
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0
2
4
6
8
10
Alguma vez/vida Atual
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
% F
umo
char
uto
/ cac
him
bo
9,5
4,5
9,7
8,4
5,5
10,5 0,4 0,3
1,8
Capítulo 6
92
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
93
Subdiagnóstico esobrediagnóstico da
DPOC
Capítulo 7
Carlos TálamoMaria Montes de Oca
1. Introdução Do ponto de vista epidemiológico, existem dois aspectos muito
importantes relacionados ao diagnóstico da DPOC: a) subdiagnóstico: sujeitos
que têm a doença, mas não foram diagnosticados; b) sobrediagnóstico:
sujeitos sem a doença, mas que foram diagnosticados incorretamente.
Os resultados do Estudo PLATINO, além de terem avaliado a
prevalência de DPOC e seus fatores de risco, também serviram para averiguar
se os sistemas de saúde estão capacitados para identifi car os sujeitos com
DPOC, o que refl ete a magnitude do subdiagnóstico. Por outro lado, a
presença de sintomas freqüentes da DPOC, como a dispnéia, tosse e catarro
pode gerar diagnósticos médicos incorretos. Sendo assim, o conhecimento
do subdiagnóstico e sobrediagnóstico pode auxiliar as autoridades de
saúde, médicos e outros especialistas a reconhecer os sujeitos com DPOC,
particularmente aqueles em fase precoce da doença, assim como pode
orientar a conduta em relação al diagnóstico incorreto.
Outro aspecto muito importante é a falta de conhecimento que a
maioria dos pacientes tem sobre a doença. Em fases precoces da doença
Capítulo 7
94
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
95
2. Metodologia O subdiagnóstico refere-se à ausência de diagnóstico médico prévio
da doença (enfi sema, bronquite crônica ou DPOC) em indivíduos com
obstrução espirométrica ao fl uxo de ar (VEF1/CVF < 0,7); sobrediagnóstico
representa os indivíduos com diagnóstico médico prévio da doença (enfi sema,
bronquite crônica ou DPOC) que não apresentavam obstrução ao fl uxo de ar
na espirometría.
As variáveis utilizadas no Projeto PLATINO para analisar subdiagnóstico
e sobrediagnóstico foram:
Pontos-chave sobre subdiagnóstico esobrediagnóstico:
Incapacidade dos sistemas de saúde para identifi car adequadamente os sujeitos com DPOC.
Falta de conhecimento dos pacientes sobre a DPOC e seus sintomas.
Falta de estudos epidemiológicos de base populacional que incluam valores espirométricos.
▪
▪
▪
SINTOMAS:
Tosse geralmente sem estar resfriado.
Catarro que vem do pulmão ou difícil de expulsar sem estar resfriado.
Chiado no peito nos últimos 12 meses.
Difi culdade respiratória ou falta de ar ao caminhar mais rápido do que o normal em um trajeto plano ou em uma pequena subida.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Bronquite Crônica - diagnóstico médico de bronquite crônica alguma vez na vida.
Enfi sema - diagnóstico médico de enfi sema alguma vez na vida.
DPOC - diagnóstico médico da DPOC alguma vez na vida.
ESPIROMETRIA:
Algum médico ou outro profi ssional da saúde lhe pediu que soprasse em um aparelho (denominado espirômetro ou pico de fl uxo) para conhecer a função de seus pulmões na vida?
O(a) Sr(a) fez este exame nos últimos 12 meses?
▪▪
▪▪
▪
▪▪
▪
▪
desconhecem sua condição ou fi cam receosos em consultar o médico
pelos sintomas respiratórios. Em conseqüência, a maioria dos pacientes
com doença leve não recebe aconselhamento para abandonar o fumo ou
receber tratamento farmacológico adequado. Além disso, alguns tratamentos
indicados a pacientes com DPOC não são adequados para a severidade da
doença ou não estão de acordo com os consensos atuais (Lundback, 2003;
Roche, 2001).
Neste capítulo, apresentaremos a prevalência de subdiagnóstico
e sobrediagnóstico em cinco cidades de AL e os fatores associados aos
mesmos.
Capítulo 7
96
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
97
Tabela 1. Diagnóstico médico prévio em sujeitos com VEF1/CVF < 0,7 pós BD, nos cinco centros do Estudo PLATINO.
A prevalência de subdiagnóstico da DPOC variou entre as cidades
estudadas, atingindo o valor mais alto em Montevidéu e o mais baixo na
Cidade do México (tabela 2).
A tabela 3 descreve as características da população com obstrução
com ou sem diagnóstico prévio de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC, nos
cinco centros do Estudo PLATINO. Idade, sexo, escolaridade e consumo de
tabaco foram similares entre o grupo de sujeitos obstruídos com diagnóstico
prévio correto e o grupo sem diagnóstico prévio (tabela 3). Os sintomas
respiratórios (tosse, catarro, chiado no peito e dispnéia) foram mais freqüentes
no grupo de sujeitos com diagnóstico prévio correto de enfi sema, bronquite
crônica ou DPOC (fi gura 1). Este mesmo grupo apresentou um grau maior
de obstrução ao fl uxo de ar representado por valores signifi cativamente mais
baixos de CVF, VEF1 e VEF1/CVF (tabela 3). Estes achados indicam que o
diagnóstico da DPOC baseado em fatores de risco e sintomas conduz a um
elevado subdiagnóstico da doença e confi rma a importância da espirometria
para a adequada identifi cação destes pacientes.
3. Resultados O número de sujeitos com VEF1/CVF < 0,7 pós BD foi 758. Deste
total, somente 86 indivíduos (11,3%) tinham diagnóstico prévio de enfi sema,
bronquite crônica ou DPOC. Portanto, houve um número elevado de pessoas
que não foram identifi cadas ou diagnosticadas previamente.
A descrição da população que apresentou obstrução com e sem
diagnóstico prévio da DPOC é apresentada na tabela 1.
Tabela 2. Prevalência de subdiagnóstico da DPOC nos cinco centros do Estudo PLATINO.
Capítulo 7
98
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
99
Tabela 3. Descrição da população obstruída (VEF1/CVF < 0,7 pós BD) com e sem diagnóstico prévio de enfi sema, bronquite crônica
ou DPOC nos cinco centros do Estudo PLATINO.
Figura 1. Sintomas respiratórios em sujeitos com obstrução (VEF1/CVF < 0,7 pós BD) com e sem diagnóstico prévio correto de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC, nos cinco centros do Estudo PLATINO.
A percentagem de sujeitos que haviam realizado espirometria prévia
em algum momento da vida foi signifi cativamente menor no grupo de sujeitos
sem diagnóstico prévio em relação aos sujeitos com diagnóstico prévio correto
(fi gura 2). No entanto, é importante ressaltar que somente 52% dos sujeitos
com diagnóstico prévio e obstrução haviam realizado uma espirometria
anteriormente.
0
20
40
60
80
100
Tosse Catarro Chiado no peito
Dificuldaderespiratória
Diagnóstico Prévio Subdiagnóstico
Total DPOC
(%)
Sin
tom
as r
espo
rató
rios
61,7
27,5 31,1
59,2
24,5 28,1
74,2
34,138,9
83,2
46,750,9
Capítulo 7
100
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
101
A tabela 4 apresenta as características da população com diagnóstico
médico prévio incorreto e correto de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC. Do
total de sujeitos com diagnóstico prévio (237) somente 86 tinham obstrução
ao fl uxo de ar pós BD (diagnóstico correto), sendo que os demais (151) não
tinham obstrução (sobrediagnóstico). O grupo de sujeitos com sobrediagnóstico
tinham menor idade, exposição ao tabaco e grau de obstrução (VEF1 e VEF1/
CVF), assim como: menos sintomas de tosse, catarro e chiado em relação ao
grupo de sujeitos com diagnóstico correto. Quanto à difi culdade respiratória,
não foi observada diferença signifi cativa entre os dois grupos (tabela 4).
O percentual de sujeitos que haviam realizado espirometria prévia em
algum momento da vida foi signifi cativamente menor no grupo com diagnóstico
incorreto (23,8%), em comparação aos que tinham um diagnóstico correto
(52,3%).
Figura 2. Espirometria em algum momento da vida em sujeitos com obstrução (VEF1/CVF < 0,7 pós-BD), nos cinco centros do
Estudo PLATINO.
Tabela 4. Descrição da população com diagnóstico prévio correto e incorreto de enfi sema, bronquite crônica ou DPOC nos cinco centros
do Estudo PLATINO.
0
20
40
60
80
100
Diagnóstico PrévioCorreto
Sem Diagnóstico Prévio
Não Sim
% E
spiro
met
ria
52.247.8
23.8
76.2
Capítulo 7
102
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
103
O Projeto PLATINO é o primeiro estudo multicêntrico sobre a
prevalência da DPOC na AL, assim como, o primeiro a ser publicado utilizando
espirometria pré e pós BD para determinar a obstrução ao fl uxo de ar (Menezes,
2005). Os resultados do Estudo PLATINO revelam uma alta prevalência de
subdiagnóstico da DPOC, alcançando 12,7% e variando de 6,9% na Cidade do
México a 18,2% em Montevidéu. Do total de indivíduos diagnosticados com
DPOC pela espirometría, 88,7% (672 de 758) não haviam sido diagnosticados
previamente.
A prevalência de subdiagnóstico de obstrução ao fl uxo de ar foi
previamente descrita em outros países (Lundback, 2003; Mannino, 2000;
Fukuchi, 2004), e as estimativas variam entre 3,2% e 12%. Os resultados
do Estudo PLATINO coincidem com os apresentados nestes trabalhos. No
entanto, a magnitude do problema parece ser maior em nossa população.
As diferenças na idade, prevalência de tabagismo, metodologia e o critério
espirométrico usado para defi nir DPOC podem explicar parcialmente as
diferenças na prevalência de subdiagnóstico da DPOC nestas populações.
Outro achado do Estudo PLATINO que merece uma consideração
especial é a diferença na prevalência do subdiagnóstico da DPOC encontrada
nos diferentes locais, com a mais alta em Montevidéu e a mais baixa na
Cidade do México. Este achado é difícil de explicar. Como foi mencionado
no capítulo 1, uma das qualidades do Estudo PLATINO é a consistência da
metodologia utilizada em todos os países. Portanto, as diferenças entre
cidades difi cilmente podem ser atribuídas a problemas metodológicos. Uma
possível explicação poderia ser a diferença nos critérios diagnósticos utilizados
pelos sistemas de saúde dos diferentes países. Infelizmente, o delineamento
do estudo não permite investigar estas diferenças. O grande número de
sujeitos sem diagnóstico prévio da DPOC encontrado neste estudo deve ser
considerado pelas autoridades de saúde pública para implementar estratégias
com os critérios diagnósticos estabelecidos pelos organismos internacionais.
4. Discussão A análise dos dados descritivos sobre a população com obstrução
(tabela 3 e fi gura 1) indica que os sujeitos com mais sintomas e obstrução
mais severa têm maior probabilidade de serem diagnosticados. Quanto ao
sobrediagnóstico, os resultados sugerem que a presença de difi culdade
respiratória está sendo utilizada como sinônimo de DPOC, explicando a
igual freqüência de dispnéia nos grupos com diagnóstico correto e incorreto.
Este fato reforça a necessidade da realização de estudos espirométricos na
avaliação dos sujeitos com dispnéia para estabelecer um diagnóstico defi nitivo
da DPOC.
É bem conhecido que o diagnóstico da DPOC deve ser considerado
em toda pessoa que tenha tosse, catarro, dispnéia e história de exposição
a fatores de risco para a doença. Os critérios diagnósticos atuais (Pauwels,
2001; Celli, 2004) sinalizam que a espirometria é o padrão-ouro, ou seja, uma
forma objetiva de medir a obstrução ao fl uxo de ar, sendo essencial para o
diagnóstico da DPOC e seguimento dos pacientes com DPOC. No entanto,
existe uma ampla sub-utilização da espirometria pelos médicos.
No presente estudo demostra-se que somente 20% dos sujeitos com
DPOC haviam realizado uma espirometria na vida e isto foi signifi cativamente
menor no grupo do subdiagnóstico, 15,8% vs 52,3% no grupo com diagnóstico
prévio (fi gura 2). No grupo com sobrediagnóstico também se observou
uma sub-utilização similar da espirometria (23,8%). O uso insufi ciente da
espirometria encontrado no presente estudo e em trabalhos prévios sugere
a necessidade de implementar programas educacionais específi cos dirigidos
a clínicos gerais e incrementar a disponibilidade de espirômetros na atenção
médica primária para aumentar as possibilidades diagnósticas da DPOC.
Em conclusão, os resultados sobre o subdiagnóstico e sobrediagnóstico
encontrados no Estudo PLATINO mostram a gravidade destes problemas nas
cinco cidades da AL. Os especialistas em saúde pública devem implementar
medidas com a fi nalidade de melhorar a detecção precoce e o diagnóstico
correto de sujeitos portadores da DPOC.
Capítulo 7
104
Subdiagnóstico e sobrediagnóstico da DPOC
105
Pontos-chave sobre subdiagnóstico esobrediagnóstico:
Prevalência elevada de subdiagnóstico em DPOC.
Prevalência elevada de sobrediagnóstico em DPOC.
Sub-utilização da espirometria em DPOC.
A presença de dispnéia pode levar a sobrediagnosticar DPOC.
▪▪▪▪
5. Referências bibliográfi cas
Lundback B, Lindberg A, Lindstrom M, et al. Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003;97:115-22
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Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology 2004;9:458-65.
Capítulo 7
106
Tratamento da DPOC
107
Tratamento da DPOC
Capítulo 8
Adriana Muiño GarcíaMaría Victorina Lopez Varela
1. Introdução El tratamiento de los pacientes con DPOC ha sido bien defi nido e
O tratamento dos pacientes com DPOC tem sido bem defi nido nos consensos
internacionais (Celli, 2004; Pauwels, 2001). Os dados do Projeto PLATINO
permitem conhecer os padrões de tratamento, tanto em termos de medidas
preventivas quanto em relação ao uso de medicação respiratória na etapa
estável.
Um diagnóstico preciso, em etapas precoces da doença, permite
uma correta manipulação destes pacientes, reduzindo os fatores de risco e
adequando o tratamento conforme a severidade. Neste sentido as normas
GOLD resumem os objetivos gerais do tratamento nos seguintes pontos:
Prevenir a evolução da doença.Controlar ou aliviar os sintomas.Aumentar a tolerância ao exercício.Melhorar o estado de saúde.Prevenir e tratar as complicações.Prevenir e tratar as exacerbações.Diminuir a mortalidade.Prevenir ou minimizar os efeitos colaterais do tratamento.
▪▪▪▪▪▪▪▪
Capítulo 8
108
Tratamento da DPOC
109
Pontos-chave:
Manejo da doença na etapa estável
Redução dos fatores de risco:
Vacina antigripal.
Abandono do tabagismo.
Tratamento farmacológico:
Alivia os sintomas, melhora a capacidade de exercício, reduz a freqüência e severidade das exacerbações e melhora o estado de saúde dos pacientes.
Não detém a deterioração da função pulmonar.
Medicamentos
Broncodilatadores:
São os principias agentes farmacológicos para o controle dos sintomas e recomenda-se seu uso pela via inalatória.
Devem ser indicados em forma regular ou conforme a presença de sintomas.
Glucocorticóides inalados:
Somente estão indicados para pacientes com DPOC severo (VEF1<50%, exacerbações freqüentes).
▪▪
▪
▪
▪
▪
▪
A cessação do tabagismo e a exposição a outras fumaças são as
medidas mais efetivas para evitar o desenvolvimento da doença e deter sua
progressão (Anthonisen, 1994). Todo fumante deve receber aconselhamento
médico para deixar de fumar e tratamento farmacológico para a dependência
do tabaco, já que existe sufi ciente evidência sobre a efetividade da substituição
de nicotina e bupropiona (Fiore, 2000; Consensus Statement, 2000).
Em relação à vacina anual contra o vírus infl uenza, a mesma pode
reduzir em até 50% as complicações severas e a mortalidade neste grupo de
pacientes (Nichol, 1999).
O tratamento farmacológico deve estabelecer-se de forma
individualizada baseado na presença de sintomas respiratórios, tendo como
fi nalidade melhorar a tolerância ao exercício, reduzir a freqüência e severidade
das exacerbações e melhorar a saúde geral. Não foi comprovado que o
tratamento modifi que o curso evolutivo da doença, a qual leva à deterioração
da função pulmonar (Anthonisen, 1994; Calverly, 2001; Scanlon, 2000).
Em termos gerais, é aconselhado o uso escalonado e progressivo da
medicação respiratória, conforme os estágios de severidade 0 - 4 do GOLD.
A medicação disponível de primeira escolha são os broncodilatadores, uso
recomendado pela via inalatória e combinado, se a situação clínica assim
o requerer. A teofi lina via oral é efetiva, mas devido ao seu potencial de
toxicidade, seu uso limita-se aos casos em que não exista disponibilidade de
broncodilatadores inalados (Pauwels, 2001).
O papel dos glucocorticóides no tratamento da DPOC é controverso,
já que não modifi ca signifi cativamente a infl amação da via aérea, nem seu
curso evolutivo (Burge, 2000; The Lung Health Study Research Group, 2000).
Portanto, sua indicação pela via inalatória está limitada aos pacientes com
estágios mais avançados e exacerbações freqüentes; desaconselha-se o uso
prolongado dos corticosteróides pela via oral, reservando-se esta via somente
para as exacerbações severas (Spencer, 2001).
A evidência atual não recomenda o uso de outras medicações como
mucolíticos e xaropes, já que não foi comprovada sua efi cácia (Poole, 2001).
Capítulo 8
110
Tratamento da DPOC
111
3. Resultados
Quadro 1. Variáveis investigadas no Projeto PLATINO sobre as medidas preventivas da DPOC.
O questionário do Estudo PLATINO incluiu perguntas relacionadas
ao uso de medidas preventivas (quadro 1) e variáveis relacionadas ao
manejo farmacológico da DPOC (quadro 2).
2. Metodologia
TABAGISMOAconselhamento médico para deixar de fumar (para fumantes e ex-fumantes): Alguma vez na vida Nos últimos 12 mesesAlgum tratamento receitado por médico para parar de fumar: Tipo de medicamento (substituição nicotínica, bupropiona ou outros)Algo não receitado por médico para parar de fumar ou outros métodos como hipnose, acupuntura, laser.
USO DE VACINAS (todos os participantes) Vacina antigripal nos últimos 12 meses
Quadro 2. Variáveis investigadas no Projeto PLATINO sobre o manejo farmacológico da DPOC.
Uso de medicação respiratória (todos os participantes):
Alguma medicação para os pulmões, brônquios ou respiração nos últimos 12 meses.Nome do fármaco e forma de apresentação.Freqüência de uso: a maioria dos dias; conforme sintomas, ou ambos.Freqüência mensal: quantos meses ao ano (trimestre).
Realizou-se diagnóstico espirométrico da DPOC em 758 indivíduos, os
quais foram classifi cados conforme grau de severidade da doença (estágios
GOLD). As características gerais e os sintomas respiratórios de cada grupo
estão descritos na tabela 1.
Medidas preventivas: os indivíduos com obstrução ao fl uxo de ar e
história de tabagismo foram 52, sendo que desses apenas 52,7% receberam
aconselhamento para parar de fumar alguma vez na vida. A vacinação antigripal
foi realizada por 27,6% dos indivíduos, sendo sua realização diretamente
proporcional à severidade da doença. Este comportamento não foi observado
para o tratamento farmacológico para parar de fumar (fi gura 1), visto que os
indivíduos no estágio GOLD IV apresenta severa obstrução.
Analisadas estas medidas preventivas em cada um dos centros
participantes, foram encontradas diferenças na administração da vacina
antigripal, variando entre 5,1% em Caracas e 52% em Santiago do Chile
(fi gura 2). As medidas de aconselhamento médico para o abandono do
tabagismo tiveram prevalência semelhante em São Paulo, Cidade do México,
Santiago e Montevidéu, embora em Caracas esta prevalência tenha sido mais
reduzida ( fi gura 2 ).
Quanto ao tratamento farmacológico, e seguindo os estágios GOLD
(fi gura 3), observa-se que seu uso é crescente com o aumento da severidade
da doença, como é o esperado. Ainda assim, somente 73% daqueles
indivíduos no estágio mais severo receberam medicação no último ano, sendo
que apenas 25% destes mantiveram a medicação durante 10-12 meses por
ano (fi gura 3).
O manejo terapêutico dos pacientes com DPOC no Estudo PLATINO
variou conforme os países, seja no uso de medicação no último ano (14,1%
no México vs. 35,9% em Santiago), ou em sua forma de apresentação,
destacando-se que o uso da via inalatória foi de 22,2% em São Paulo vs
75,7% em Montevidéu (Figura 4).
Capítulo 8
112
Tratamento da DPOC
113
Tabela 1. Características gerais dos pacientes com DPOC (RF), conforme estágios GOLD e fatores associados.
Figura 1. Condutas preventivas conforme estágios GOLD.
*no mínimo 3 meses ao ano
**MRC escala de dispnéia do Medical Research Council
Figura 2. Condutas preventivas conforme os centros participantes.
% D
PO
C
10
20
30
40
50
60
70
I II III IV
Vacinaantigripal
Aconselhamento médico alguma vez na vida para cessação do tabagismo
Aconselhamento médico atual para cessação do tabagismo
Medicação para cessaçãodo tabagismo
28 25
39
4650
5752
63
51
39
8
13 3
13
0
0
10
20
30
40
50
60
70
São Paulo Santiago México Montevidéu Caracas
% D
PO
C
Vacinaantigripal
Aconselhamento médico alguma vez na vida para cessação do tabagismo
Aconselhamento médico atual para cessação do tabagismo
Medicação para cessaçãodo tabagismo
31
52
14
24
5
5558
55 53
44
14
29
5
20
35 3 52 2
Capítulo 8
114
Tratamento da DPOC
115
Figura 3. Tratamento farmacológico conforme os estágios GOLD.
Figura 4. Tratamento farmacológico conforme os centros participantes.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
I II III IV
Medicação noúltimo ano
Inaladores Maioria dos dias 10-12 meses
% D
PO
C
15
34
63
73
44
61
35
63
15
28
3538
12
23
50
25
São Paulo Santiago México Montevidéu Caracas0
10
20
30
40
50
60
70
80
Medicação noúltimo ano
Inaladores Maioria dos dias 10-12 meses
% D
PO
C
18
36
1421
2622
58
30
76
59
7
24
10
38
303023 20
30
21
Pontos-chave:
O aconselhamento médico para o abandono do fumo não foi realizado para todos os fumantes conforme preconizado.
O uso preventivo da vacinação antigripal mostrou baixa cobertura.
Um percentual pequeno dos pacientes com DPOC recebeu a medicação respiratória.
A forma de administração e freqüência da medicação respiratória não esteve adequada às normas internacionais.
▪
▪▪
▪
4. Referências bibliográfi cas
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Scanlon P, Connet J, Waller L, Altose M, Bailey W, AS, B, Smoking Cesation and lung function in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000(161):381-390.
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Qualidade de vida e DPOC
117
Qualidade de vida e DPOC
Capítulo 9
José R. JardimAquiles Camelier
Fernanda RosaOliver Nascimento
1. Introdução É possível que a expressão qualidade de vida tenha sido utilizada pela
primeira vez em 1964 pelo presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson,
quando declarou que “os objetivos não podem ser medidos através dos
balanços dos bancos e sim, por meio da qualidade de vida que proporcionam
às pessoas”. O termo qualidade de vida passou a fazer parte do Index Medicus
há menos de 30 anos.
Particularmente na última década, tem se reconhecido a importância
do ponto de vista do paciente em relação a sua doença, bem como a efi cácia das
medidas terapêuticas empregadas. Em decorrência disto, foram desenvolvidos
uma série de questionários de qualidade de vida relacionados à saúde para
uso em pacientes com DPOC, sendo os mesmos extensamente utilizados
nos estudos de intervenção terapêutica. A fi nalidade dos questionários de
qualidade de vida é avaliar o estado de saúde dos pacientes sob a sua ótica.
Capítulo 9
118
Qualidade de vida e DPOC
119
2. Metodologia Foi aplicado o questionário Short Form SF-12 a todos os entrevistados,
sendo que as doze perguntas do questionário avaliavam dois dominios: o
físico (PCS) e o mental (MCS). O algoritmo de cálculo da pontuação do SF-12
(para a análise do PCS e MCS) levou em consideração a média da população
norte-americana de 1998 (Ware, 1998).
O SF-12 é um questionário criado a partir do SF-36. Assim como o SF-
36, é um questionário genérico e a sua pontuação pode variar de 0 a 100%.
A justifi cativa do processo de desenvolvimento do SF-12 teve como base a
possibilidade de produzir uma versão mais curta, associada a uma maior
exatidão, com o menor efeito de perda de sensibilidade e especifi cidade nos
extremos da doença. Estes efeitos são conhecidos como “teto” e “chão”, onde
no limite próximo da normalidade o questionário tende a pontuar como normal
e, nos casos de maior gravidade, a pontuação piora desproporcionalmente.
As vantagens relatadas do SF-12 são: o conteúdo e formato, as
opções de períodos de lembrança, as opções de pontuação e sua padronização
(Jenkinsona, 1997).
Em relação ao conteúdo e formato, o SF-12 foi desenvolvido a partir
da seleção dos 12 itens que tiveram a melhor propriedade de correlação
com cada domínio de origem do SF-36, o que confere uma boa validade de
construção. A sua versão é curta, tornando-o um questionário muito prático
(Jenkinsonb, 1997).
3. Resultados3.1 Qualidade de vida na população geral e nos pacientes com
DPOC
Levando-se em consideração a amostra total dos cinco países, nota-
se que os escores de qualidade de vida medidos pelo questionário SF-12
foram próximos à média de 50 (Jenkinsonb, 1997) (valor médio do PCS SF-
12 = 51,62+8,1 e MCS SF-12 = 51,36+10,0). O valor 50 ou acima de 50 é
considerado normal (Gandek, 1998). Os domínios físico e mental, PCS e MCS,
medem aspectos distintos da qualidade de vida e observamos que não houve
correlação entre eles, fato descrito na literatura (Ware, 1996).
No entanto, ao analisarmos o grupo de pacientes DPOC (diagnosticados
pela relação fi xa, ou seja, VEF1/CVF < 70% pós BD), pode-se notar que eles
apresentam uma menor qualidade de vida no domínio físico (PCS), comparados
aos indivíduos sem DPOC (fi gura 1). Apesar de a diferença entre as duas
populações em todos os países ser signifi cativa, em São Paulo, Montevidéu
e Caracas os escores foram normais ou muito próximos da normalidade. É
interessante observar que não ocorreu alteração no domínio mental (MSC),
isto é, as duas populações se comportaram do mesmo modo (dados não
apresentados). Em relação a este achado existe a possibilidade de estarem
ocorrendo dois fatos: a) que os pacientes com DPOC não apresentem qualquer
desvio do componente mental; b) que o questionário SF-12, no seu domínio
mental, tenha um poder discriminatório reduzido para detectar alterações que
talvez não sejam grandes. Deve-se chamar a atenção para o fato de que a
escala do domínio mental-MSC não foi dicriminatória em nenhum dos aspectos
avaliados neste capítulo: população geral, gravidade da obstrução brônquica,
gênero e índice de massa corporal.
Capítulo 9
120
Qualidade de vida e DPOC
121
3.2 Qualidade de vida nos pacientes com DPOC segundo o GOLD
Quanto à análise da qualidade de vida relacionada ao grau de obstrução,
segundo os estágios GOLD (fi gura2), os pacientes foram separados em dois
grupos: (a) estágio GOLD I, que incluiu os indivíduos com volume expiratório
forçado no 1º segundo entre 79 e 50 % do valor previsto; (b) estágios GOLD
II, III e IV, que incluiu os pacientes com valores previstos de VEF1 abaixo de
50%. Esta divisão se deveu ao fato de que o grupo de pacientes GOLD III e
IV era de número reduzido e de ter sido observado em estudos anteriores que
a qualidade de vida medida pelo Questionário Saint George (Antonelli, 2003)
sofre uma signifi cativa diminuição com obstrução brônquica abaixo de 50%
do valor previsto.
Com exceção de Santiago, onde o escore médio para pacientes do
grupo GOLD I foi menor do que do grupo mais obstruído, nos demais países
observou-se que, quanto mais severa a obstrução pior a qualidade de vida em
relação ao domínio da saúde física. Em Caracas, a diferença entre os grupos
não atingiu a signifi cância estatística.
3.3 Qualidade de vida segundo o índice de massa corporal
O Projeto Platino constatou que nos cinco centros estudados há altas
prevalências de sobrepeso e obesidade e poucas pessoas com IMC abaixo de
18,5 kg/m2 (fi gura 3). Observou-se que em todos os centros, os dois extremos,
ou seja, pacientes obesos e pacientes desnutridos, tiveram os menores
escores de qualidade de vida comparados aos demais grupos. No entanto, o
valor mais baixo do escore do domínio físico (PSC) foi sempre encontrado nos
pacientes com valor de IMC mais baixo. Nas cidades de Montevidéu e Caracas,
os escores de qualidade de vida foram normais ou praticamente normais,
apesar de os menores valores serem no grupo dos pacientes desnutridos.
Figura 2. Qualidade de Vida (saúde física) e DPOC (GOLD).Figura 1. Qualidade de Vida (saúde física) e DPOC.
São Paulop = 0,04
Santiago= 0,11p
México= 0,005p
Montevidéu= 0,007p
Caracasp < 0,001
0
10
20
30
40
50
60
SEM DPOC (RF) COM DPOC (RF)P
ontu
ação
méd
ia d
o S
F-1
2 (P
CS
)
52 50 49 4750
4852 50
5250
São Paulop < 0,001
Santiagop < 0,001
Méxicop < 0,001
Montevidéup < 0,001
Caracasp = 0,09
SEM DPOC (GOLD) DPOC (GOLD )I DPOC (GOLD - )II IV
0
10
20
30
40
50
60
Pon
tuaç
ão m
édia
do
SF
-12
(PC
S)
52 5149 50
4044
50 4945
52 50 49 51 51 48
Capítulo 9
122
Qualidade de vida e DPOC
123
Figura 4. Qualidade de Vida (saúde física) e sexo.Figura 3. Qualidade de Vida (saúde física) e IMC.
3.4 Qualidade de vida segundo o sexo
Em todos os cinco países os homens apresentaram maior média no
escore de qualidade de vida no domínio físico do que as mulheres (fi gura 4).
Além disso, os homens sempre tiveram um valor médio de qualidade de vida
considerado normal. Por outro lado, as mulheres, em regra, apresentaram
valores médios abaixo do escore normal, com exceção da cidade de
Montevidéu. Deve-se considerar que na cidade de São Paulo, apesar de o
valor estar abaixo do normal, ele esteve muito próximo da normalidade.
Pontos-chave:A média do escore de qualidade de vida no domínio físico dos pacientes com DPOC moderada a muito grave foi abaixo da média considerada normal.
A média do escore de qualidade de vida no domínio mental não diferiu entre os sujeitos com ou sem DPOC.
As mulheres latino-americanas tiveram médias no escore de qualidade de vida no domínio físico inferiores às dos homens.
Pacientes desnutridos e obesos tiveram escores médios de qualidade de vida no domínio físico abaixo do normal.
▪
▪
▪
▪
São Paulop < 0,001
Santiagop < 0,001
Méxicop < 0,001
Montevidéup < 0,001
Caracasp = 0,034
IMC (km/m²)<18,5
IMC (km/m²)18,5 - 24,9
IMC (km/m²)25,0 - 29,9
IMC (km/m²) 30>
0
10
20
30
40
50
60
Pon
tuaç
ão m
édia
do
SF
-12
(PC
S)
43
52 5249
4449 50
4648 50 50 50 50 52 52 50 49
53 52 51
São Paulop < 0,001
Santiagop < 0,001
Méxicop < 0,001
Montevidéup < 0,001
Caracasp = 0,01
Homem Mulher
0
10
20
30
40
50
60
Pon
tuaç
ão m
édia
do
SF
-12
(PC
S)
5350 51
4751
4953
5053 52
Capítulo 9
124
4. Referências bibliográfi casWare JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF-12 Physical & Mental
Health Summary Scales. 3rd edn ed. Lincoln RI: QualityMetric Inc, 1998
Jenkinsona C, Layte R. Development and testing of the UK SF-12 (short form health survey). J Health Serv Res Policy 1997; 2:14-18
Jenkinsonb C, Layte R, Jenkinson D, et al. A shorter form health survey: can the SF-12 replicate results from the SF-36 in longitudinal studies? J Public Health Med 1997; 19:179-186
Gandek B, Ware J, Aaronson NK, et al. Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998; 51:1171-1178
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey. Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996; 34:220-233
Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V, et al. Do GOLD stages of COPD severity really correspond to differences in health status? Eur Respir J 2003; 22:444-449
Comorbidade e DPOC
125
Comorbidade e DPOC
Capítulo 10
Gonzalo ValdiviaCarmen Lisboa
Julio Pertuzé
1. Introdução Uma conseqüência prevista da transição demográfi ca e epidemiológica
é uma carga crescente de morbidade decorrente de doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT). A América Latina não foi exceção e, conseqüentemente,
observa-se um incremento de tais doenças. Para o adequado manejo coletivo
desta situação é necessária uma informação local sobre a maneira como se
expressam estas doenças, as características de sua história natural e seus
principais determinantes.
A população maior de 60 anos de idade ultrapassará 20% da população
na região da AL, no ano 2050, e a projeção de mortalidade nos países em
desenvolvimento sofrerá importantes mudanças nos perfi s de mortalidade.
Para o ano 2050, estima-se que a DPOC estará dentro das principais causas
de morte da população destes países, com 36% de aumento projetado em um
reduzido prazo de tempo (tabela 1).
Capítulo 10
126
Comorbidade e DPOC
127
Tabela 1. Mortalidade em países em desenvolvimento, ano 2000 e estimativa 2050. Percentagens conforme causas específi cas de morte.
Comorbidade e DPOC
A comorbidade, descrita como a coexistência simultânea de doenças
de natureza distinta da DPOC no paciente portador desta condição (Last John,
2001), constitui um fator associado ao pior prognóstico da DPOC.
Sua presença relaciona-se ao maior risco de desenvolver o evento
determinante na mortalidade dos pacientes afetados pela DPOC: os episódios
de descompensação da doença (Antonelli, 1997).
O Estudo PLATINO permitiu conhecer a realidade da DPOC em
cinco cidades da AL, caracterizando essa doença conforme seus fatores de
risco. Adicionalmente, o estudo avaliou outras variáveis relacionadas a esta
doença, entre elas as comorbidades. Considerando que nos estudos clínicos
de pacientes com DPOC a presença de comorbidade constitui com freqüência
um critério de exclusão, a informação obtida no Projeto PLATINO permite
uma visão geral sobre a importância da associação deste fator com DPOC
em nível populacional (Sin, 2005). Algumas doenças e condições de caráter
crônico auto-referidas pelos entrevistados, o que constitui uma estimativa da
comorbidade associada à DPOC, foram investigadas no Estudo PLATINO.
A presença de comorbidade pode estar também associada a uma maior
incidência da DPOC, o que é fi siopatologicamente plausível, considerando os
mecanismos de base infl amatória e imunológica que esta doença apresenta.
A DPOC é também um diagnóstico primário ou secundário freqüentemente
referido nos pacientes hospitalizados por causas derivadas de doenças não
respiratórias (Holguin, 2005).
No presente capítulo, será apresentada uma breve descrição dos
principais achados da comorbidade referida nos diferentes centros do Projeto
PLATINO.
Pontos-chave sobre comorbidade e DPOC: Na região da AL são relatadas elevadas prevalências das DCNT.
A maior prevalência da DPOC observa-se na população maior de 40 anos, grupo no qual muitas DCNT têm também maior prevalência.
A comorbidade é um fator prognóstico independente na DPOC.
A presença de comorbidade, em especial DCNT, em pacientes portadores da DPOC é de elevada prevalência.
Doenças cardiovasculares (cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial) e diabetes mellitus constituem doenças freqüentes nos pacientes portadores da DPOC.
▪▪
▪▪
▪
Fonte: (Ebrahim, 2005)
Capítulo 10
128
Comorbidade e DPOC
129
O diagnóstico relatado de gastrite ou úlcera péptica também foi
elevado (30,5%), sendo Santiago a cidade com o maior valor e Caracas a
cidade com o menor valor. A região da AL tem altos níveis de infecção pelo
Helicobacter Pylori, condição relacionada com doença do trato digestivo.
A terceira condição de maior freqüência relatada foram as doenças
cardiovasculares, as quais podem incluir diversas doenças. A percentagem
relatada dessas doenças foi de 13%, com pouca variação entre as cidades.
O diabetes foi auto-referido por aproximadamente 10% dos
entrevistados, apresentando valores mais elevados em São Paulo e Cidade
do México. Nesta última cidade foi também observada a maior freqüência de
sobrepeso e obesidade.
Figura 1. Prevalência de comorbidades no Estudo PLATINO.
2. Metodologia
3. Prevalência de comorbidade noProjeto PLATINO
A estimativa da comorbidade no Estudo PLATINO foi feita através do
auto-relato de algumas doenças específi cas. As perguntas do questionário
utilizado no Projeto PLATINO foram as seguintes:
Comorbidades: auto-relato do diagnóstico médico.
Algum médico ou profi ssional da saúde lhe disse que o(a) Sr(a) tem
ou teve:
Doenças do coração?
Hipertensão arterial (pressão alta)?
Açúcar no sangue (diabetes)?
Câncer de pulmão?
Acidente vascular cerebral (derrame, trombose, isquemia)?
Tuberculose pulmonar (complexo primário)?
Gastrite ou úlcera?
▪▪▪▪▪▪▪
As respostas positivas encontradas foram consideradas como uma
estimativa da prevalência destas condições.
Neste capítulo serão apresentados dados sobre comorbidade dos
participantes do Projeto PLATINO sem procedimentos de ajuste ou padronização
conforme a idade dos participantes.
A hipertensão arterial foi a comorbidade detectada com maior
freqüência em todas as cidades, atingindo 35% dos sujeitos entrevistados. O
maior valor foi observado em São Paulo e o menor em Caracas (fi gura 1).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
Hipertensão Gastrite Cardíaca
Diabetes TBC Doença cérebro-vascular
Câncer de pulmão
% C
omor
bida
des
41
31
3638
3031
34
30
35
23
15
11
16 17
1012
15
8 97
31 1
6
13
2 24
11 0 0 0 0
Capítulo 10
130
Comorbidade e DPOC
131
Figura 2. Prevalência da DPOC conforme comorbidades nos cinco centros.
Pontos-chave:O envelhecimento progressivo da população da AL está propiciando uma maior prevalência da DPOC e o risco de comorbidade associada.
Constatou-se uma elevada prevalência auto-referida das sete condições avaliadas no Estudo PLATINO.
Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares foram as doenças de maior prevalência relatada nas cinco cidades estudadas.
Tuberculose pulmonar, doença cérebro-vascular e câncer de pulmão associaram-se positivamente com uma maior prevalência da DPOC em algumas das cidades estudadas no Projeto PLATINO.
▪
▪
▪
▪
A tuberculose pulmonar (TBC) é ainda uma doença infecciosa relevante
na região, sendo sua incidência variável na AL. A prevalência média observada
foi de 2,3%. A estimativa da prevalência de TBC variou entre 5,9% na cidade
de Santiago a 0,9% na cidade de Caracas.
A prevalência relatada de doenças cérebro-vasculares foi baixa nas
cinco cidades avaliadas e o câncer de pulmão foi raramente referido.
Prevalência da DPOC conforme comorbidade referida
Calculou-se a prevalência da DPOC utilizando a relação fi xa VEF1/CVF < 70
pós BD em cada subgrupo de doenças auto-referidas no Estudo PLATINO
(fi gura 2). Foram encontradas diferenças estatisticamente signifi cativas em
favor de uma maior prevalência da DPOC para as seguintes doenças:
- História auto-referida de doença cérebro-vascular.
- História auto-referida de TBC .
- História de câncer pulmonar.
Encontrou-se diferença estatisticamente signifi cativa em favor de
uma menor prevalência da DPOC em sujeitos com auto-relato de diabetes na
cidade de Montevidéu.
São Paulo México Montevidéu Santiago Caracas
Hipertensão Gastrite Cardiaca Diabetes TBC Doença cérebro-vascular
0
10
20
30
40
50
% D
PO
C
17
8
20 19
13
18
9
22
1514
14
8
24
18
8
19
10 10
15
7
27
18
44
34
1814
8
41
1922
Capítulo 10
132
4. Referências bibliográfi casEbraim Sh, Smeeth L, Non-Communicable diseases in low and midle-income
countries: a priority or a distraction? , Int J Epidemiol 2005; 34: 961-966
Last J, Editor, A dictionary of Epidemiology, 4th Edition, Oxford University Press, 2001
Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia B, Pistelli R, Co-morbidity contributes to predict mortality of patients withchronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 1997; 10: 2794-2800
Sin D, Paul S, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality, Proc Am Thorac, 2005; 2: 811
http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/carmen-info.htm. OPS, iniciativa CARMEN (Accesado el 15 Octubre, 2005)
Holguin , Folch E, Redd S, Mannino D. Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States. Chest.2005; 128: 2005-2011.
Discussão
133
Discussão
Capítulo 11
ANA MB MENEZESPEDRO C HALLAL
1. Aspectos metodológicos Esse foi o primeiro estudo multicêntrico sobre DPOC na América
Latina. A similaridade de protocolo entre as cidades investigadas garante a
comparabilidade dos resultados; por exemplo, o equipamento utilizado e o
controle de qualidade das espirometrias foram idênticos em todas as cidades
investigadas. Os percentuais de não respondentes também podem ser
destacados, visto que, para um estudo que incluía um exame complementar,
as taxas de resposta foram elevadas em comparação à literatura na área. Para
ilustrar a qualidade do processo amostral, destaca-se que a composição das
amostras do estudo PLATINO foi similar aos dados censitários de cada região
(www.platino-alat.org).
Outro aspecto relevante foi a utilização de espirometria para detecção
de DPOC, visto que vários estudos anteriores baseavam-se apenas em sintomas
ou diagnóstico médico. Ainda mais relevante foi a opção pela realização de
espirometria antes e depois do uso de BD, uma estratégia que visa a excluir
os sujeitos asmáticos do diagnóstico de DPOC.
Capítulo 11
134
Discussão
135
O rigoroso controle de qualidade desde a fase de seleção dos
domicílios, incluindo as visitas domiciliares e a espirometria (ver capítulo
2) também deve ser destacado. A utilização de exames espirométricos sem
padronização poderia levar a conclusões errôneas. Neste sentido, optou-se
por seguir as normas da ATS para garantir a qualidade das espirometrias. A
existência de um centro coordenador das espirometrias (México) auxiliou no
processo de padronização e controle de qualidade dos dados espirométricos.
No mesmo sentido, optou-se por centralizar a coordenação do estudo
na cidade de Pelotas (Brasil), tornando padronizados os procedimentos de
revisão dos questionários, codifi cação, digitação e análise. Outro aspecto a
ser mencionado é que pessoas-chave da equipe visitaram todos os países
para treinarem os supervisores de cada centro, garantindo dessa forma
comparabilidade entre os trabalhos realizados.
Um outro ponto fundamental para o sucesso do projeto foi a
participação de experts em diversas áreas, por exemplo, epidemiologistas,
estatísticos, pesquisadores renomados na área respiratória de outros países.
O apoio recebido de diversas instituições (ALAT, Boehringer-Ingelheim, CNPq,
FAPERGS, Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de
Pelotas) também foi fundamental para o andamento do projeto.
A parceria científi ca com um estudo similar - BOLD realizado
concomitantemente em outros países - muito colaborou para a padronização
de metodologias e discussão de estratégias de ação. Publicações e futuros
projetos combinando dados dos estudos PLATINO e BOLD estão sendo
planejados para o avanço do conhecimento científi co na área da DPOC.
Algumas limitações metodológicas também devem ser mencionadas.
A utilização de um delineamento transversal permite o estabelecimento da
prevalência e análise de alguns fatores associados à DPOC. No entanto,
um estudo de acompanhamento seria ideal para que investigássemos o
prognóstico dos indivíduos incluídos nesse estudo. Deve-se considerar ainda
que somente áreas urbanas foram estudadas e, portanto, estudos em zonas
rurais são necessários. Ainda pode-se mencionar que, por questões logísticas
e fi nanceiras, apenas cinco cidades foram incluídas no estudo PLATINO, e
pesquisas em outros locais devem ser incentivadas.
2. Principais resultados Cerca de 90% dos exames espirométricos realizados preencheram
os critérios de qualidade atuais da ATS e ERS. Esse percentual foi ainda
mais elevado se consideramos os critérios de 1994. A prevalência de DPOC
utilizando o critério principal (relação fi xa) variou de 7,8% no México a 19,7%
em Montevidéu. O percentual de indivíduos com DPOC severa ou muita
severa (estágios III e IV da classifi cação GOLD) foi inferior a 1% em todos
os centros. A comparação de diversos critérios diagnósticos permite avaliar a
infl uência da defi nição escolhida para o projeto PLATINO em relação a outros
estudos. A inclusão de sintomas e diagnóstico médico, e sua comparação com
os achados espirométricos, revela a importância da utilização da espirometria
para o diagnóstico da DPOC.
Valores de referência para espirometria em indivíduos latino-
americanos foram criados com base nos resultados do estudo PLATINO (ver
capítulo 4). Tais equações, específi cas por sexo, idade e altura, podem ser
usadas na prática clínica e em futuros estudos na região. Estes valores são
fundamentais porque antes deles, estudos latino-americanos eram obrigados
a utilizar valores de referência derivados de outras populações e, portanto,
não específi cos para sujeitos da AL. O programa para análise dos resultados
espirométricos com base nos resultados do estudo PLATINO está disponível
na página eletrônica do projeto (www.platino-alat.org).
Capítulo 11
136
Discussão
137
Os seguintes grupos apresentaram prevalências signifi cativamente
maiores de DPOC: homens, idosos, indivíduos com baixa escolaridade,
fumantes e ex-fumantes, expostos à poeira por 10 anos ou mais no local
de trabalho e indivíduos com índice de massa corporal baixo. Esses achados
estão de acordo com relatos prévios na literatura especializada.
A prevalência de tabagismo no Estudo PLATINO variou de 24% em
São Paulo a 39% em Santiago. Esse percentual foi maior nos homens do
que nas mulheres em todos os centros. A prevalência de fumo atual tendeu
a decrescer com a idade, sendo o inverso observado para os ex-fumantes. A
grande maioria dos fumantes (90%) utiliza cigarro com fi ltro, seguido pelos
cigarros sem fi ltro (6,5%).
Um percentual elevado de indivíduos com DPOC nunca havia sido
diagnosticado como portador de DPOC. Além disso, o Projeto PLATINO
encontrou um percentual relativamente alto de sobrediagnóstico ou diagnóstico
incorreto.
O tratamento da DPOC não parece estar sendo feito de acordo com
as recomendações internacionais. As prevalências de aconselhamento médico
para parar de fumar e do uso da vacina antigripal são baixas. O tratamento
farmacológico dos sujeitos com DPOC não está de acordo com as normas
internacionais, tanto em relação à forma de administração quanto em relação
à freqüência de uso dos medicamentos.
Indivíduos com DPOC apresentam escores médios de qualidade de
vida piores no domínio físico em comparação àqueles sem a doença, mas não
foram detectadas diferenças no domínio mental.
A freqüência de algumas comorbidades é elevada e a presença de
algumas comorbidades está associada com a ocorrência de DPOC.
3. Conclusões
O sucesso obtido nesse projeto comprova que é possível a realização
de estudos multicêntricos na AL. Altas taxas de resposta e dados de qualidade
foram obtidos neste projeto. A utilização de investigadores locais auxiliou
no andamento logístico do projeto, visto que essas pessoas conheciam as
peculiaridades de cada região. Pessoas-chave do Projeto PLATINO visitaram
todos os centros, com o objetivo de padronizar a coleta de dados no estudo.
As equipes formadas nestes cinco centros poderão realizar estudos futuros de
forma independente.
A prevalência de DPOC observada na AL é alta, e consistente com
dados da literatura especializada. O principal fator de risco para essa doença, o
tabagismo, apresenta uma freqüência ainda elevada na região, especialmente
em Santiago. Estratégias urgentes são necessárias para o combate ao uso de
tabaco na AL. No futuro, pretende-se acompanhar os indivíduos incluídos nesta
fase do Estudo PLATINO para avaliar o prognóstico e evolução da doença.
Capítulo 11
138
Apoio educacional de: