Plaučių arterijos embolijos diagnostikos ir gydymo naujos 2008 m. rekomendacijos

Rez. Irena MolytėVadovė dr. Giedrė Bakšytė

Plaučių arterijos embolijos (PAE) simptomai ir požymiai

PAE patvirtinta (n = 219)

PAE paneigta (n = 546)

SimptomaiDusulys 80% 59%Krūtinės skausmas (pleurinis) 52% 43%Krūtinės skausmas (už krūtinkaulio) 12% 8%Kosulys 20% 25%Hemoptizė 11% 7%Sinkopė 19% 11%

PožymiaiTachypnoe > 20/min 70% 68%Tachycardia >100/min 26% 23%Giliųjų venų trombozės požymiai 15% 10%Karščiavimas >38,5'C 7% 17%Cianozė 11% 9%

Rizikos ir sunkumo įvertinimo strategija

PAE sunkumas turi būti suprantamas kaip individuali padidėjusio ankstyvo mirštamumo (hospitalinio ar 30 dienų laikotarpyje) rizika dėl PAE.

Nebėra terminų “masyvi, submasyvi ir ne masyvi PAE”.

Pagrindiniai rizikos įvertinimui naudojami požymiai

Klinikiniai požymiai ŠokasHipotenzija*

Dešiniojo skilvelio (DS) disfunkcijos požymiai

DS dilatacijos, hipokinezės, ar spaudimo padidėjimo požymiai 2DechoKGDS dilatacijos požymiai spiralinėje KTPadidėję BNP ar NT - proBNPPadidėjęs spaudimas nustatomas kateterizuojant dešiniąsias širdies ertmes

Miokardo pažeidimo požymiai Padidėjęs troponinas I/T

* Sistolinis kraujo spaudimas < 90mmHg, arba sistolinio AKS kritimas >40mmHg per 15 min ir nėra sąlygotas aritmijos, hipovolemijos ar sepsio.

Ankstyvos mirties rizikos dėl PAE įvertinimas

Pradinis rizikos įvertinimas

Diagnostikos strategija (1)

*Skubi KT neatliekama, kai yra kritinė ligonio būklė. **Trombus plaučių arterijoje gali parodyti perstemplinė echoskopija, esant DS perkrovos požymiams. Giliųjų venų trombozė UG, gali padėti priimti sprendimus.

Diagnostikos strategija (2)

*Gydymas antikoaguliantais. **Esant didelei klinikinei PAE tikimybei, tačiau neigiamai daugiasluoksnei KT, reikia tirti toliau prieš taikant PAE specifinį gydymą.

Klinikinės PAE tikimybės įvertinimas pagal Wells score

TaškaiPredisponuojantys faktoriai

Buvusi PAE ar giliųjų venų trombozė +1,5Chirurginė operacija ar imobilizacija +1,5Vėžys +1

SimptomaiHemoptizė +1

Klinikiniai požymiaiŠSD > 100k/min +1,5Klinikiniai giliųjų venų trombozės požymiai +3

Klinikinis nutarimasAlternatyvios diagnozės mažiau tikėtinos negu PAE +3

Klinikinė PAE tikimybė (2 lygiai)"PAE nepanašu" 0 - 4"PAE panašu" >4

Klinikinė PAE tikimybė (3 lygiai)Maža 0 - 1Vidutinė 2 - 6Didelė > 6

Klinikinės PAE tikimybės įvertinimas pagal Geneva score

TaškaiPredisponuojantys faktoriai

Amžius > 65m. +1Buvusi giliųjų venų trombozė ar PAE +3Chirurginė operacija ar trauma 1 mėn. laikotarpyje +2Piktybinis procesas +2

SimptomaiVienpusis apatinės galūnės skausmas +3Hemoptizė +2

Klinikiniai požymiaiŠSD

75 - 94 k/min +3>95 k/min +5

Klinikinė PAE tikimybė (3 lygiai)Maža 0 - 3Vidutinė 4 - 10Didelė > 11

Apatinės galūnės skausmas palpuojant giliąsias venas ir vienpusė galūnės edema

+4

Diagnostiniai kriterijai, paneigiantys nedidelės rizikos PAE

Diagnostiniai kriterijai, patvirtinantys nedidelės rizikos PAE

Maža Vidutinė DidelėPlaučių angiograma, patvirtinanti PAE + + +

Giliųjų venų trombozės požymiai, nustatyti UG + + +Krūtinės kontrastinė KT

PAE (subsegmentinės) požymiai, nustatyti vienasluoksnės ar daugiasluoksnės KT +/- +/- +/-

Didelės tikimybės ventiliacinės - perfuzinės scintigrafijos tyrimas

+/-+ +

PAE (segmentinės) požymiai, nustatyti vienasluoksnės ar daugiasluoksnės KT +/- + +

Diagnostiniai kriterijaiKlinikinė PAE tikimybė

Pradinis gydymas didelės rizikos PAE ligoniams

Kontraindikacijos trombolizei

Absoliučios:• Hemoraginis ar nežinomos kilmės insultas.• Išeminis insultas per pastaruosius 6 mėn.• CNS piktybiniai procesai.• Neseniai įvykusi didelės apimties trauma/chirurginė

operacija/galvos trauma (pastarąsias 3 savaites).• Kraujavimas iš v/t pastarąjį mėnesį.• Kraujavimas.

• Reliatyvios:• PSIP įvykęs per pastaruosius 6 mėn.• p/o vartojami antikoaguliantai.• Nėštumas ar 1savaitė po gimdymo.• Nespaudžianti punkcija.• Trauminis gaivinimas.• Atkakli hipertenzija (sistolinis AKS > 180mmHg).• Kepenų ligos.• Infekcinis endokarditas.• Aktyvi skrandžio opa.

Pradinis gydymas nedidelės rizikos PAE ligoniams

Apatinės tuščiosios venos filtrai Apatinės tuščiosios venos filtrai gali būti

naudojami, esant didelei atkryčio rizikai, kai yra absoliučios kontraindikacijos antikoaguliaciniam gydymui.

IIb – B Rutiniškai apatinės tuščiosios venos filtrai

neturėtų būti implantuojami ligoniams, sergantiems PAE.

III - B

Ilgalaikis PAE gydymas

Ačiū už dėmesį.