pleno kasus 4 stroke siti aminah
TRANSCRIPT
PLENO KASUS IV STROKEOLEH: KELOMPOK 6
AMANDA ISRAMULNIASIHDEDIS SOVIAN
DELTAFARADILLA WIRDA KUSUMA
INNEKE FITRI DELVIM. ZULKIFLI EDYSARATNA FEBRIALTY
SUTIASIH
TUTOR: dr. Dedek Joko Wibowo
Program Studi Pendidikan DokterUniversitas Abdurrab
Pekanbaru
LUMPUH SEBELAH
Tn. Amat 65 tahun, seorang pensiunan guru dibawa ke UGD puskesmas terdekat oleh keluarganya karena tiba-tiba jatuh ketika akan ke kamar mandi. Hasil pemeriksaan dokter menunjukkan kesadaran agak menurun, aphasia, TD: 190/120 mmHg, N: 100x/menit, kekuatan otot ekstremitas kanan menurun, refleks dalam batas normal. Ternyata Tn. Amat mempunyai riwayat TIA sebelumnya. Dokter menanyakan mengenai diet dan aktivitas Tn. Amat sehari-hari kepada keluarganya serta menanyakan apakah ia pernah memeriksakan diri di posyandu lansia dekat rumahnya. Dokter memberikan tindakan awal dan segera merujuk ke RS terdekat.
Step I.
Aphasia hilangnya kemampuan untuk memahami, mengeluarkan dan menyatakan konsep bicara.
TIA (Transient Ischemic Attack) suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung < 24 jam dan disebabkan oleh trombus atau emboli.Key word:
Laki-laki65 tahunTiba-tiba jatuhRiwayat TIA sebelumnyaPemfis: kesadaran , aphasia, TD= 190/120
mmHg, N=100x/mnt, kekuatan otot ekstremitas kanan , refleks normal.
Step II.1. Apa yang menyebabkan pasien tiba-tiba jatuh ketika akan ke kamar
mandi?2. Bagaimana hubungan riwayat TIA dengan keluhan pasien?3. Apa hubungan diet dan aktivitas pasien dengan keluhan pasien?4. Apa yang menyebabkan kekuatan otot ekstremitas kanan pasien
menurun?5. apa yang menyebabkan pasien aphasia?6. Apa yang menyebabkan pasien mengalami penurunan kesadaran?7. Apakah tindakan awal yang diberikan dokter pada kasus ini?8. Mengapa refleks pasien dalam batas normal?9. Apakah TIA dapat terjadai pada orang normal?10.Apa saja peran posyandu lansia pada kasus ini?11.Bagaimana cara merujuk pasien pada kasus ini?12.Bagaimana tindakan stabilisasi pada kasus ini?13.Apakah definisi stroke?14.Bagaimana epidemiologi stroke?15.Apa saja etiologi dan faktor resiko stroke?16.Apa saja klasifikasi stroke?17.Bagaimana patofisiologi stroke?18.Bagaimana gambaran klinis stroke?19.Apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada stroke?20.Bagaimana kriteria diagnosis stroke?21.Bagaimana komplikasi dan prognosis pada stroke?22.Bagaimana penatalaksanaan stroke?
Etiologi
Definisi
Epidemiologi
Klasifikasi
Faktor Resiko
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Diagnosis
Penatalaksanaan
Komplikasi
Prognosis
STROKE
Pemeriksaan
Step IV.
Step V.Mahasiswa Manpu Menjelaskan:1. Definisi stroke2. Epidemiologi dan faktor resiko stroke3. Etiologi dan klasifikasi stroke4. Patogenesis dan patofisiologi stroke5. Manifestasi klinis dan pemeriksaan pada stroke6. Diagnosis dan penatalaksanaan stroke7. Komplikasi dan prognosis stroke
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
Stroke Kelainan syaraf yang terjadi sifatnya mendadak Terdapat gangguan fungsional otak fokal maupun
global Disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak.
di seluruh dunia stroke merupakan penyakit yg terutama mengenai populasi lansia dg insiden tertinggi pd usia 75-84 th (> 65 th).
Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15% adalah stroke hemoragik.
stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.
Faktor ResikoTdk dpt
dimodifikasi
Dpt dimodifikasi & terdokumentasi dg
baik
Dpt dimodifikasi & kurang terdokumentasi
usia o TIA migren
jenis kelamin
o hipertensi konsumsi alkohol
BBLR o diabetes penyalahgunaan
obat-obatan
ras o Atrial fibrilasi obstructive sleep apnea
Faktor genetik
o patent foramen ovale
↑ lipoprotein
ostenosis arteri carotis asimptomatik
hiperkoagulabilitas
o sickle cell disease inflamasi dan infeksi
o dislipidemia
oobesitas & distribusi lemak tubuh
o merokok
o kontrasepsi oral
ETIOLOGIStroke iskemik Stroke hemoragik
Trombosis Hipertensi
Emboli Ruptura aneurisma sakular
Aterosklerosis pada arteri otak
Ruptura malformasi ateriovenosa (AVM)
Vaskulitis Terapi anti-koagulan
Hiperkoagulabilitas darah
KLASIFIKASIPatologi Anatomi &
PenyebabStadium Klinis Lokasi
Stroke iskemik Transient Ischemic Attack (TIA)
Tipe karotis
Transient Ischemic Attack (TIA)
Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Tipe vertebrobasiler
Trombosis serebri Stroke in Evolution (SIE)
Emboli serebri Complete stroke non-hemoragik
Stroke hemoragik
Perdarahan intraserebral (PIS)
Perdarahan subaraknoid (PSA)
Aterotrombosis, Emboli
CBF < 10 ml/100 mg/menit
Hipoksia sel otak
iskemik O2 dan glukosa ↓
Asidosis pd otak
Oksidasi anaerob
Asam laktat
Denaturasi protein, influks Ca2+, edema
glial, produksi radikal bebas
ATP ↓
Kegagalan pompa Na-K-ATPase
Depolarisasi membran
Influks Na + Cl dan H2O
Edema sel dan osmolisis
Pelepasan glutamat ke ekstrasel
Aktivasi reseptor glutamat (ionotropik)
Depolarisasi membran
Influks ion K, Na, Ca dlm neuron
Ca >> aktivasi nuclear enzym
Kerusakan membran sel & struktur neuron
Kematian sel
STROKE ISKEMIK
STROKE HEMORAGIK
Hipertensi kronis
Proses degeneratif pd otot & unsur elastik
ddg arteri
aneurisma
lonjakan tekanan darah sistemik
Marah, mengejan, aktivitas yg
mengeluarkan byk energi.
Ruptura aneurisma
Perdarahan
Efek toksik darah
↑ TIKPelepasan agen vasokonstriktor
(Serotonin, PG, & darah)
Influks Ca+
vasospasme
Iskemia fokal
Iskemia global
Influks Ca+
Nekrosis neuron
Manifestasi Klinis Menurut National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS), ada lima tanda utama stroke:
Kelemahan mendadak atau mati rasa pada wajah, lengan atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh.
Sulit untuk berbicara atau memahami pembicaraan
Gangguan penglihatan di satu mata atau keduanya
Kesulitan berjalan secara tiba-tiba, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi, atau sakit kepala yang berat secara tiba-tiba dg tidak diketahui penyebabnya.
Tiba-tiba mengalami kebingungan
Gejala Klinis perdarahan intraserebral:
Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal ↑ TD yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, & epistaksis.
↓ kesadaran yang berat - koma disertai hemiplegia/hemiparese & dpt disertai kejang fokal / umum.
Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi
Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.
Gejala klinis perdarahan subaraknoid:
§ Onset penyakit nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dlm 1 – 2 detik - 1 menit.
§ Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.
§ Dapat ditemukan ↓ kesadaran dan kemudian sadar dlm beberapa menit-jam.
§ Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
§ Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid.
§ Gangguan fungsi otonom bradikardi/takikardi, hipotensi/hipertensi, banyak keringat, suhu badan ↑, atau gg. pernafasan.
MANIFESTASI KLINIS STROKE ISKEMIK BERDASAR DAERAH YG TERSERANG
TERITORIAL
VASKULER
MANIFESTASI KLINIK
A. KAROTIS INTERNA
• buta ipsilateral (a. ophtalmika)• sindroma Horner ipsilateral• gejala a. serebri media
A. SEREBRI MEDIA
• paresis kontralateral & ggn sensorik mengenai lengan & wajah > tungkai• afasia• hemineglect, anosognosia (penyangkalan defisit neurologis), disorientasi spasial pada hemisfer serebri dekstra• defek lapangan pandang homonim bermacam derajat
A. SEREBRI ANTERIOR
• paresis kontralateral & ggn sensorik predominan ekstremitas bawah• inkontinensia urine, khusus pada lesi bilateral• dispraksia lengan• abulia (kurang keinginan)• afasia motorik transkortikal pada sisi dominan
A. SEREBRI POSTERIOR
• hemianopia homonim kontralateral• hemihipestesi kontralateral tanpa paresis• defisit kortikal berhubungan dgn penglihatan yg beragam, seperti aleksia tanpa agrafia & agnosia visual asosiatif
A. BASILARIS
• paralisis anggota gerak (biasanya bilateral, tetapi mungkin asimetris)• biasanya paralisis bulber atau pseudobulber berat dari otot-otot kranial (disfagi, disartri, diplegia fasial dll)• kekurangan sensorik atau abnormalitas serebellum• abnormalitas gerakan mata (ophtalmoplegi internuklear, “one and a half syndrome”, nistagmus, deviasi miring, ocular bobbing, miosis & ptosis• koma
A. VERTEBRALIS
• bermacam derajat vertigo, dizziness, mual & muntah• hipoestesi ipsilateral fasial dgn kontralateral tubuh & anggota gerak terhadap nyeri & suhu• ataksia ipsilateral trunkal atau appendicular• disfagia & disfonia
DiagnosisSkor Stroke Siriraj
Gejala/tanda Penilaian Indeks
Derajat Kesadaran
(0) Kompos mentis
X 2,5(1) Somnolen
(2) Sopor/koma
Vomitus(0) Tidak ada
X 2(1) Ada
Nyeri kepala(0) Tidak ada
X 2(1) Ada
Tekanan darah Diastolik X 0,1
Ateroma
(0) Tidak ada
X 3(1) Salah satu atau lebih: DM, angina, penyakit pembuluh darah.
Skor > 1 : perdarahan supratentorialSkor -1 s.d 1 : perlu CT scanSkor < -2 : infark serebri
PENDERITA STROKE AKUT
Dengan atau tanpa
PENURUNAN KESADARAN NYERI KEPALA REFLEKS BABINSKI
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+)
Stroke perdarahan intraserebral
Penurunan kesadaran (+)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (-)
Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (+)Refleks Babinski (-)
Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (+)
Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (-)
Stroke perdarahan intraserebral
Stroke iskemik akut atau stroke infark
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Stroke perdarahan intraserebral
Stroke iskemik akut atau stroke infark
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Algoritma Stroke Gadjah Mada
Diagnosis banding
Kejang epileptik atau kejang non konvulsif Lesi struktur intrakranial: hematoma
subdural, tumor otak, AVM Ensefalopati metabolic/toksik:
hipoglikemia, hiperglikemia non-ketotik, hiponatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, Ensefalopati hepatic
Migren hemiplegik Ensefalitis Cedera kepala Lesi saraf perifer Hypertensive encephalopathy Penyakit wilson’s
PENATALAKSANAAN
Tahap rehabilitasi:o fisioterapio Terapi wicara dan bahasa
Trombolitik: tissue plasminogen activator
(t-PA), alteplaseAntiplatelet: aspirin, dipiridamol-aspirin,
clopidogrel, tiklopidinAntikoagulan: heparin,
warfarin
Komplikasi
① Edema perifokal② Inkontinensia alvi dan konstipasi③ Inkontinensia urin④ Central pain pasca stroke⑤ Bronkopneumonia⑥ Bangkitan kejang dan status epileptikus⑦ Nyeri bahu⑧ Trombosis vena dalam (deep vein trombosis)⑨ Depresi⑩ Afasia
PROGNOSIS
Indikator prognosis adalah :- tipe dan luasnya serangan,- age of onset, dan- tingkat kesadaran
• Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke Iskemik
• Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan• 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang
Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.
Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal
Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu prognosis jelek
KESIMPULAN
Sumber pustaka:1. Yayan A. Israr. Stroke. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI.
Pekanbaru. 2008.2. Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. Jilid 2. Jakarta Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2006.
3. Sylvia AP, Lorraine MW. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Jilid 2. Editor: Huriawati Hartanto. EGC. Jakarta. 2005.
4. Gofir, Abdul. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Editor: Dwi YH, Agus BU, Indera. Edisi 2. Pustaka Cendikia Press. Jakarta. 2011
Stroke merupakan Kelainan syaraf mendadak dg gangguan fungsional otak fokal maupun global yg disebabkan oleh gangguan vaskuler di otak. Terdapat lima tanda peringatan stroke: Weakness, Trouble speaking, Vision problems, Headache, Dizziness. Secara umum stroke diklasifikasikan menjadi stroke hemoragik dan stroke iskemik/infark. Penatalaksanaan stroke berdasarkan penyebab dan lokasi lesi. Prognosis stroke berdasarkan tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran. Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan.