Vene degli arti superiori

SIEC Corso di formazione per la certificazione di competenza in

ecografia vascolare

Vene arti superiori

Lo studio delle vene dell'arto superiore assume rilievo minore rispetto ad altri distretti vascolari per la più bassa incidenza di patologia in tale sede, anche se recentemente si e’ imposta una maggiore attenzione a tale distretto.

dagli anni 70 tale percentuale è nettamente aumentala in seguito

all'utilizzo frequente di cateteri venosi centrali (CVC) e pacemaker in un sempre maggior numero di pazienti.

il 9% circa dei pazienti affetti da tromboembolia polmonare (TEP)

presentava una TVP a carico dell'arto superiore. (UpperExtremity Deep Venous Thrombosis. Chest 123: 1953, 2003.)

Indicazioni

trombosi venose

sindrome dello stretto toracico superiore (TOS)

studio dei segmenti venosi da utilizzare per le ricostruzioni arteriose periferiche o per la realizzazione di fistole artero-venose per dialisi.

Settore formazione 2007-2009

Cenni di anatomia Le vene profonde dell'avambraccio

confluiscono, a loro volta, a livello della piega del gomito, nelle due vene omerali o brachiali, satelliti dell'arteria omonima della quale seguono il decorso.

La vena ascellare (10 mm), provvista

di due o tre coppie di valvole. Ha origine in corrispondenza del margine inferiore del muscolo grande pettorale per l'unione delle due vene brachiali; decorre nel cavo dell'ascella medialmente all'arteria nella sua porzione distale e, prossimalmente, si dispone al davanti della stessa.

A livello del margine laterale della

prima costa continua a pieno canale con la vena succlavia; questa termina dietro l'articolazione sterno-clavicolare e, unendosi alla vena giugulare interna, da origine al tronco venoso anonimo.

Le vene superficiali decorrono nello strato profondo del tessuto connettivo sottocutaneo e non sono satelliti di arterie. Posseggono un minor numero di valvole rispetto alle vene del sistema profondo. Sono congiunte tra loro da numerose anastomosi e con le vene profonde attraverso rami anastomotìci privi di valvole.

Dalla confluenza delle rete venosa dorsale e palmare originano due grossi

tronchi venosi: la vena cefalica dal lato radiale e la vena basilica dal lato ulnare.

La vena cefalica risale, quindi, nel solco bicipitale laterale del braccio e poi

nel solco deltoideo-pettorale fino alla sua confluenza nell'ultimo tratto della vena ascellare.

La vena basilica decorre dapprima sulla faccia dorsale dell'avambraccio, dal

lato ulnare, e sì porta, quindi, sulla faccia volare dirigendosi verso la piega del gomito ove riceve la vena mediana del gomito. Di qui prosegue medialmente all'aponeurosi del bicipite brachiale sino alla sua confluenza in una vena omerale, in genere al terzo medio-superi o re del braccio.

Cenni di anatomia: vv superficiali

Tecnica d'esecuzione

1. paziente in posizione supina, con moderato sollevamento del tronco e adduzione dell'arto superiore, per facilitare l'insonorizzazione del distretto succlavio ascellare.

2. arto in abduzione per lo studio

delle strutture vascolari del braccio e dell'avambraccio;

3. posizione seduta per poter

eseguire con maggior facilità le manovre dinamiche posturali dell'arto atte a svelare le forme da compressione intermittente.

Tecnica d'esecuzione: 2 Le sonde generalmente utilizzate

sono lineari o settoriali con frequenze operative di 7,5 o 10 MHz, per la relativa superficialità delle strutture da studiare.

Lo studio dell'origine della

succlavia può richiedere sonde da 3,5 a 5 MHz.

Trasduttori a scansione lineare:

studio dei segmenti rettilinei (braccio ed avambraccio);

Trasduttori a scansione

settoriale: si indagano più agevolmente la succlavia, il distretto sovra e sottoclaveare

Tecnica d'esecuzione: 3

L’ esame deve essere sempre effettuato in maniera comparativa e simmetrica, bilateralmente, in condizioni statiche e dinamiche utilizzando scansioni longitudinali e trasversali.

Esecuzione di manovre di attivazione distale e prossimale alla sonda

che permettono la valulazione delle proprietà meccaniche della parete venosa. Eseguendo regolarmente compressioni con la sonda sulla cute non solo si conferma la natura venosa del vaso in esame, ma si esclude la presenza o meno di trombi endoluminali non sempre iperecogeni.

L'aggiunta del colore all'eco-Doppler rende più rapida

l'identificazione di arterie e vene, e può essere di particolare aiuto nella valutazione delle lesioni non emodinamiche potenzialmente emboligene e nella rilevazione e differenziazione di un ostacolo intravasale da una compressione estrinseca ".

Tecnica d'esecuzione: 4 L’ indagine di base va completata con manovre dinamiche

atte a svelare eventuali compressioni. 1) abduzione e rotazione

esterna del braccio (MANOVRA DI WRIGHT), che permette di evidenziare eventuali compressioni a livello dello spazio costo-clavicolare e della puleggia toraco-pettorale;

2) rotazione omolaterale del

capo durante inspirazione forzata ed iperestensione del collo (MANOVRA DEGLI SCALENI O TEST DI ADSON): determina una contrazione dei muscoli scaleni con riduzione dello spazio tra muscolo scaleno anteriore e medio. Tale manovra, frequentemente usata, presenta una maggiore incidenza di falsi positivi rispetto alle dueprecedenti.

Reperti Normali

strutture anecogene, delimitate da un sottile bordo elastico; sono spontaneamente poco mobili e presentano modificazioni del proprio calibro legate ai movimenti respiratori.

In posizione declive, in genere il lume

venoso appare appiattito longitudinalmente ed ovoidale in sezione trasversale;

in posizione assisa od ortostatica esso

appare dilatato, assumendo una morfologìa rotondeggiante in sezione traversa.

L’esame, eseguito per entrambi i

distretti con sezioni longitudinali e traverse e con incidenze multiple, permette a volte di evidenziare le valvole venose ed il loro movimento (strutture iperecogene, a volte con "luminosità metallica" e maggiormente visibili se aperte)

Il flusso, spontaneo, è fasico con gli atti

del respiro si arresta durante la manovra di Valsalva ed aumenta in seguito a compressione a monte.

Reperti patologici: trombosi

Cause estrinseche al vaso: -natura compressiva (come la "effort

thrombosis" nella sindrome dello stretto toracico superiore)

-lesioni espansive prevalentemente Linfonodali

Cause intrinseche al vaso

stesso: -(cateteri endoluminali, elettrocatetere

di pacemaker) determinano la comparsa di trombosi in una percentuale di casi che va dal 2% al 42%.

TVP: Ecocolor Doppler La diagnostica ultrasonografica si basa sulla:

non comprimibilità del vaso

sul suo aumento di calibro

sulla ecogenicità del contenuto endoluminale

sull'assenza di flusso al Doppler pulsato e al color-Doppler

TVP: situazioni cliniche

Trombosi della vena cefalica con lunga coda flottante

Trombosi parziale della vena giugulare interna

Trombosi pericatetere

Trombosi venosa secondaria a posizionamento di CVC in vena succlavia.

? L'eco-color-Doppler, presenta notevoli

limiti nella valutazione dell'eventuale estensione della TVP a livello del tronco anonimo e della vena cava superiore: in queste circostanze lo studio flebografico, l'angio- TC o l'angio-RM si dimostrano indispensabili per una diagnosi di certezza.

Sindrome dello stretto toracico (TOS = Thoracic Outlet Svndrome).

La sintomatologia di tipo venoso è presente in circa il 2% dei soggetti. Essa è provocata nei due terzi dei casi dalla compressione intermittente della vena succlavia in relazione ai movimenti del braccio.

Tale compressione può causare, per il

continuo reiterato microtraumatismo, una lesione fibrotica medio-intimale favorente lo sviluppo di una trombosi venosa che in genere si estende dallo spazio costo-clavicolare verso il braccio, coinvolgendo le vene ascellare, cefalica e basilica

Sovente l'ostacolato scarico venoso è

asintomatico; più raramente provoca temporaneo senso di pesantezza e di tensione dell'arto con lieve turgore venoso alla mano che possono diventare persistenti dopo una complicanza trombotica.

Sindrome dello stretto toracico (TOS = Thoracic Outlet Svndrome).

In relazione al grado di compressione che si realizza, all'esame eco-color-Doppler si possono configurare due quadri:

— l'ostacolo completo al deflusso

venoso, che prelude ad una vera e propria trombosi axillo-succlavia

— stenosi associata ad importante accelerazione di flusso.

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Vene degli arti superiori

SIEC Corso di formazione per la certificazione di competenza in

ecografia vascolare

Origina dalla confluenza delle vene anonime

Studio dalla fossa sovraclaveare destra

Sonde da 3-4mhz

Valutazione pervietà

Vena cava superiore

Studio delle vene cave

Vena cava superiore

Compressione estrinseca

Trombosi

sindrome mediastinica

Sindrome della vena cava superiore Si verifica in caso di ostruzione della vena cava superiore o delle

vene innominate, generalmente per invasione o compressione da parte di tumori del lobo superiore destro.

E' particolarmente frequente in caso di carcinomi a piccole cellule (6-11% dei casi).

E' spesso determinata da un'invasione del mediastino (nel quale la vena cava superiore decorre) da parte della neoplasia o all'aumentato volume di linfonodi patologici.

Nel 50% dei casi si riscontra trombosi. Qualora l'ostruzione insorga lentamente e progressivamente è

possibile si formino dei circoli collaterali attraverso quattro vie costutuite dalle vene azygos ed emiazygos, le vene mammarie interne, le vene vertebrali e le vene toraciche laterali e toraco-epigastriche (queste ultime risultato dilatate e visibili all'osservazione diretta della parete toracica).

Pazienti affetti da ostruzione della vena cava superiore manifestano gonfiore del collo e del volto e sono visibili nella parte superiore del tronco vene collaterali. E' spesso difficile distinguere se sintomi come dispnea, disfagia o sintomi del sistema nervoso siano dovuti all'edema o invece a interessamento diretto da parte del tumore.

Ipertensione venosa periferica

Settore formazione 2007-2009

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