247

PULMONOLOGIE

DEXAMETAZON ÎN TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE SEVERE

Sergiu Matcovschi1, Tatiana Dumitraş

1, Conelia Guţu-Bahov

2,3, Ludmila Sidorenko

1,

Cornelia Talmaci1, Ion Nicolenco

1

1Clinica Medicală nr. 1, Departamentul Medicină internă

2Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr. 2

3Secţia Reanimare, IMSP SCM „Sfânta Treime”

Summary

Dexamethasone in the treatment of severe community-acquired pneumonia

Currently glucocorticosteroid treatment of septic conditions, including severe pneumonia,

constitutes a controversial topic in the literature. In our retrospective study of 75 cases of severe

community-acquired pneumonia, 36 patients received additional treatment with dexamethasone.

Applying Cox regression model we demonstrated that additional treatment with dexamethasone

does not contribute to a better survival of patients with severe community-acquired pneumonia.

Rezumat

Actualmente tratamentul cu glucocorticosteroizi al stărilor septice, inclusiv a

pneumoniilor severe, constituie un subiect controversat în literatura de specialitate. În studiul

nostru retrospectiv dintre 75 cazuri de pneumonie comunitară severă, 36 pacienţi au primit

tratamentul adiţional cu dexametazon. Aplicând modelul regresiunii Cox am demonstrat că

tratamentul adiţional cu dexametazon nu contribuie la o supravieţuire mai bună a pacienţilor cu

pneumonie comunitară severă.

Actualitatea

În pofida progreselor moderne în tratamentul antibacterian pneumoniile şi în prezent

constituie una din principalele cauze ale mortalităţii prin boli infecţioase, ocupând locul IV în

structura generală a mortalităţii generale în ţările Uniunii Europene. Incidenţa pneumoniilor

comunitare (contractate în afara spitalului) în ultimii ani nu diminuează, în întreaga lume fiind

înregistrate 3-16 cazuri la 1000 populaţie [1]. În Republica Moldova incidenţa pneumoniilor

variază de la 4‰ până la 8,94‰ cazuri, anual fiind diagnosticate aproximativ 23 000 cazuri [2].

Odată cu creşterea severităţii pneumoniei şi dezvoltarea complicaţiilor septice (şocului septic,

sindromului de detresă respiratorie acută a adultului, sindromului insuficienţei multiple de

organe) creşte şi rata mortalităţii, atingând la pacienţii spitalizaţi în secţiile de terapie intensivă

22-54% [3].

Începând cu anii 90’ ai secolului trecut prioritară a fost abordarea diferitor regimuri de

antibioterapie, inclusiv în pneumoniile comunitare severe. Pe de altă parte, o serie de studii au

demonstrat că, în pofida tratamentului antibacterian adecvat, evoluţia bolii nu a putut fi

influenţată. În acest context, în ultimii ani a fost susţinut concept de pneumonie severă ca şi stare

septică, cu eliberarea (după depăşirea fenomenului de compartimentalizare) în circulaţie

sistemică a citokinelor proinflamatorii (tumour necrosis factor (TNF)-α, interleukinelor (IL)-1β, -

6 şi -8) [4, 5].

A fost introdus termenul de CIRCI (critical illness-related corticosteroid insufficiency),

însemnând insuficienţa corticosuprarenalelor datorată afecţiunii severe, critice [6]. Insuficienţa

corticosuprarenală în infecţiile severe, de fapt, nu constituie o noutate ştiinţifică, important e că

au fost descoperite noile mecanisme, inclusiv genetice, capabile să argumenteze necesitatea

administrării glucocorticosteroizilor în afecţiunile critice, inclusiv pneumoniile severe [5, 7].

248

Utilitatea glucocorticosteroizilor a fost demonstrată cert în meningită bacteriană şi în

pneumonii cauzate de Pneumocystis jiroveci [5]. Datele preliminare ale unor studii demonstrează

micşorarea mortalităţii în pneumoniile comunitare la administrarea hidrocortizonului [8],

prednizolonului [7] şi reducerea duratei spitalizării la administrarea dexametazonului [9]. La

polul opus se află un studiu recent din Olanda [10], al cărui rezultate denotă că administrarea de

prednizolon nu influenţează asupra evoluţiei pneumoniei comunitare. Importanţa pneumoniilor

comunitare severe, controversele existente în tratamentul pneumoniei cu glucocorticosteroizi au

determinat necesitatea acestui studiu.

Scopul

Evaluarea tratamentului adiţional cu dexametazon al pneumoniilor comunitare severe la

pacienţii spitalizaţi, ca şi punctul final al cercetării fiind supravieţuirea de 28 de zile a

pacienţilor.

Material şi metode

A fost efectuată analiza retrospectivă a studiului observaţional ce a inclus pacienţii

spitalizaţi cu pneumonie comunitară severă în secţia Reanimare a Spitalului Clinic Municipal

“Sfânta Treime” în perioada ianuarie 2010 – decembrie 2011. Drept criterii de pneumonie

comunitară au servit: debutul extraspitalicesc al bolii sau în primele 48 ore de la internare;

prezenţa a cel puţin două din următoarele semne clinice: febră la debut mai mare de 38,0ºC, tuse

cu spută, dispnee, semne fizice de condensare pulmonară (focar de crepitaţii/ raluri buloase mici

sonore, suflu tubar/ murmur vezicular diminuat, submatitate/matitate fixă), leucocitoză (peste

10×109/l şi/sau devierea formulei leucocitare spre stânga cu nesegmentate mai mult de 10%);

prezenţa infiltratului recent al parenchimului pulmonar, confirmat radiologic [11]; vârsta

pacienţilor mai mare de 18 ani. Au fost excluşi pacienţii cu stări imunosupresive (infecţia

HIV/SIDA, tratament cu imunosupresoare, tratament permanent cu corticosteroizi, inclusiv astm

bronşic corticodependent), diabet zaharat, pacienţii decedaţi în primele 48 ore de la spitalizare.

Pneumonia a fost apreciată ca şi severă în conformitate cu criteriile stipulate în Protocol

clinic naţional „Pneumonia comunitară la adult” [11], şi corespunzând claselor IV-V după scara

severităţii PORT, propusă de Fine M. şi colegii [12]. Toţi pacienţii au fost examinaţi clinic,

radiologic, biologic (hemoleucograma, analiza biochimică a sângelui, gazimetria sângelui

arterial). Examenul bacteriologic a inclus hemoculturi, sputoculturi, culturi din lichidul pleural.

Tratamentul adiţional cu dexametazon a presupus administrarea de 8 mg dexametazon intravenos

zilnic, cu durata de 5 zile, concomitent cu tratamentul antibacterian iniţiat empiric. Efectul

terapiei adiţionale cu dexametazon asupra supravieţuirii pacienţilor a fost estimat folosind

analiza univariată şi modelul regresiunii Cox, aplicând programul statistic SPSS 17.0.

Rezultate

În studiu au fost incluse 75 cazuri de pneumonie comunitară severă. Lotul de bază (lotul

I) au constituit 36 pacienţi ce au primit tratament adiţional cu dexametazon, lotul de control

(lotul II) a fost reprezentat de 39 pacienţi care nu au primit dexametazon.

La iniţierea tratamentului loturile comparate nu s-au deosebit semnificativ după vârsta

pacienţilor, comorbidităţi, severitatea pneumoniei (tabelul 1). Astfel, severitatea pneumoniei a

fost apreciată ca fiind de clasa IV după scara PORT - în 55,6% (20/36) cazuri din lotul tratat cu

dexametazon şi în 66,7% (26/39) cazuri din lotul tratat fără dexametazon, respectiv în clasa

PORT V au intrat 44,4% (16/36) cazuri versus de 33,3% (13/39) cazuri (p>0,05). Deosebirile

între loturile la început de tratament au cuprins: tahicardia peste 100 bătăi pe minut, atestată mai

frecvent în lotul tratat cu dexametazon – 63,9% (23/36) cazuri versus 35,9% (14/39) cazuri, şi

epanşamentul pleural, diagnosticat mai frecvent la pacienţi ce nu au primit tratament cu

dexametazon – 35,9% (14/39) cazuri versus de 13,9% (5/36) cazuri (p<0,05).

Dificultatea determinării agentului patogen în pneumoniile severe, descrisă în literatura

de specialitate, a fost sesizată şi în studiul nostru. Prin urmare, agentul cauzal nu a fost

249

diagnosticat în 47,2% (17/36) cazuri din lotul I şi 61,5% (24/39) cazuri din lotul II. În cazurile cu

microorganismul stabilit a predominat Staphylococcus aureus: 30,6% (11/36) vs 20,5% (8/39),

urmat de Streptococcus pneumoniae – 11,1% (4/36) vs 2,6% (1/39) şi Streptococcus pyogenes –

8,3% (3/36) vs 15,4% (6/39), respectiv (p>0,05).

Tabelul 1. Caracteristica pacienţilor la început de tratament

Caracteristici Pacienţii trataţi cu

dexametazon (n=36)

Pacienţii trataţi fără

dexametazon (n=39)

p

Vârsta medie, ani

(M±SD)

56,2±15,8 54,4±19,7 >0,05

Bărbaţi 24 (66,7%) 26 (72,2%) >0,05

Etilism 6 (16,7%) 6 (15,4%) >0,05

BPCO 6 (16,7%) 4 (10,3%) >0,05

Ciroză hepatică 3 (8,3%) 2 (5,1%) >0,05

Insuficienţă cardiacă

congestivă

17 (47,2%) 16 (41,0%) >0,05

Insuficienţă renală

cronică

2 (5,6%) 6 (15,4%) >0,05

Febră, °C (M±SD) 37,8±0,87 37,8±0,98 >0,05

Conştiinţă alterată 5 (13,9%) 7 (17,9%) >0,05

Tahipnee > 30 pe minut 10 (27,8%) 4 (10,3%) >0,05

Tahicardie > 100 pe

minut

23 (63,9%) 14 (35,9%) <0,05

TA sistolică < 90 mmHg 7 (19,4%) 7 (17,9%) >0,05

Extinderea multilobară/

bilaterală a infiltratului

11 (30,6%) 13 (33,3%) >0,05

Epanşament pleural 5 (13,9%) 14 (35,9%) <0,05

Leucocite, x 109/l 10,8±6,7 9,5±4,3 >0,05

VSH, mm/oră 31,7±18,2 38,3±21,4 >0,05

Ureea > 11 mmol/l 11 (30,6%) 10 (25,6%) >0,05

Na < 130 mmol/l 3 (8,3%) 3 (7,7%) >0,05

Ht < 30% 2 (5,6%) 5 (12,8%) >0,05

PaO2 < 60 mmHg 11 (30,6%) 7 (17,9%) >0,05

pH < 7,35 4 (11,1%) 2 (5,1%) >0,05

Referindu-ne la tratamentul antibacterian iniţial, remarcăm că în ambele loturi pe primul

plan s-au plasat cefalosporine de generaţia III (ceftazidim, cefoperazon/ sulbactam, ceftriaxon)–

33,3% (12/36) cazuri în lotul I versus 33,3% (13/39) cazuri în lotul II, urmate de combinarea

între cefalosporine de generaţia III şi ciprofloxacină– 25% (9/36) cazuri versus 30,8% (12/39)

cazuri, fluorochinolone respiratorii – 19,4% (7/36) cazuri versus 25,6% (10/39) cazuri,

combinarea între cefalosporine de generaţia III şi metronidazol – 11,1% (4/36) versus 2,6%

(1/39), combinarea între moxifloxacină şi imipenem – 5,6% (2/36) versus 2,6% (1/39),

ciprofloxacină – 2,8% (1/36) versus 5,1% (2/39), p>0,05, şi un pacient din lotul I, suspectat de

pneumonie stafilococică, a primit tratament cu vancomicină.

Conform analizei univariate, supravieţuirea nu s-a deosebit statistic semnificativ între

loturile comparate: 72,2% (26/36) în lotul pacienţilor ce au primit dexametazon versus de 82,1%

(32/39) în lotul pacienţilor ce nu au primit dexametazon (p=0,310). Aplicând modelul de

regresiune Cox (figura 1), am observat că tratamentul adiţional cu dexametazon nu a fost asociat

cu o supravieţuire mai bună a pacienţilor cu pneumonie comunitară severă (Raportul riscurilor

Hazard ratio, 1,00, intervalul de încredere 0,596-1,678 (95%), p=0,264).

250

Figura 1. Curbele de supravieţuire a pacienţilor cu pneumonie comunitară severă (conform

modelului de regresiune Cox)

Discuţii

Beneficiile administrării glucocorticosteroizilor în stările septice, inclusiv în cadrul

pneumoniilor severe, au reprezentat subiectul discuţiilor continue din literatura de specialitate pe

parcursul ultimelor decenii. Dovezi despre lipsa efectului de la administrarea prednizolonului,

inclusiv în doze mari – 30 mg/kg şi mai mult, au fost obţinute în câteva studii randomizate,

începând cu anul 1984. Renaşterea interesului faţă de glucocorticosteroizi a apărut odată cu

publicarea lucrărilor experimentale în care a fost demonstrată inhibiţia secreţiei de citokine

proinflamatorii, NO-sintetazei, moleculelor de adeziune, sprijinite de lucrările clinice în care s-a

observat incidenţa crescută a insuficienţei corticosuprarenale - în 43% de pacienţi cu pneumonii

severe [7].

În anul 2002 au fost publicate rezultatele unui studiu multicentric din Franţa, al cărui

rezultate au demonstrat că administrarea hidrocortizonului 300 mg/zi a contribuit la reducerea

semnificativă a letalităţii la pacienţii cu şoc septic [13]. După aceasta a demarat o serie de studii

care au inclus strict pacienţi cu pneumonii comunitare, iar rezultatele acestor studii au fost

contradictorii în ceea ce priveşte reducerea mortalităţii şi duratei spitalizării. Majoritatea studiilor

menţionate care optează pentru administrarea glucocorticosteroizilor au inclus pacienţii cu

pneumonii atât de gravitate medie, cât şi cele severe [7, 9, 10].

Dinte toate cercetările publicate până în prezent doar Confalonieri M.şi colegii au studiat

rolul glucocorticosteroizilor în pneumoniile comunitare severe [8]. În acest studiu dublu-orb

randomizat placebo controlat 23 pacienţi din 46 au primit hidrocortizon 200 mg intravenos în

bolus, urmat de perfuzie intravenoasă a 10 mg pe oră timp de 7 zile. Autorii au demonstrat

reducere semnificativă a mortalităţii în lotul tratat cu hidrocortizon (0 versus 30%, p=0,009), o

modulare mai bună a răspunsului inflamator sistemic prin micşorarea semnificativă a proteinei C

reactive, rezoluţie mai rapidă a pneumoniei, creştere a PaO2 şi reducerea duratei spitalizării.

În studiul nostru am considerat oportună cercetarea efectului terapiei adiţionale cu

dexametazon asupra supravieţuirii pacienţilor cu pneumonie comunitară severă. Rezultatele

obţinute după analiza univariată şi modelul regresiunii Cox ne-au demonstrat clar că

dexametazonul în doză de 8 mg nu a contribuit la o supravieţuire mai bună a pacienţilor.

Explicaţiile posibile ale deosebirii de rezultatele lui Confalonieri M.şi colegii, găsim în design-ul

diferit al studiilor – studiul nostru nu a fost randomizat, dublu-orb. În al doilea rând, deşi loturile

comparate din cercetarea noastră nu s-au deosebit statistic după severitatea pneumoniei, clasele

PORT IV şi V fiind atestate cu aceeaşi frecvenţă în ambele loturi, totuşi s-a observat o tendinţă

251

spre o evoluţie mai severă în lotul tratat cu dexametazon. Astfel, insuficienţa respiratorie acută

cu frecvenţa repiraţiilor mai mare de 30 pe minut a fost semnalată în 27,8% cazuri în lotul tratat

cu dexametazon versus 10,3% în lotul ce nu a primit dexametazon (p>0,05). În acelaşi context

am constatat o pondere nesemnificativ mai mare a pacienţilor cu valorile PaO2 sub 60 mmHg în

lotul tratat cu dexametazon – 30,6% versus 17,9% (p>0,05).

În susţinerea rezultatelor noastre vine studiul de Meijvis S. şi colegii, în care, deşi a fost

demonstrată o reducere semnificativă a duratei spitalizării şi a timpului de stabilizare clinică, nu

au existat diferenţe statistic veridice în ceea ce priveşte supravieţuirea pacienţilor [9]. Aceeaşi

concluzie rezultă şi din studiul randomizat condus de Snijders D. şi colegii, în care s-a

administrat prednizolon 40 mg pe zi timp de 7 zile versus placebo, concomitent cu tratamentul

antibacterian. Însă, comparativ cu cercetarea noastră, doar 43,7% din pacienţi au avut pneumonii

severe [10].

Evident că studiul nostru are anumite limitări. În primul rând, nu este unul randomizat

dublu-orb placebo controlat. În al doilea rând, loturile de comparaţie, deşi sunt acceptabile

numeric pentru analiza statistică, sunt relativ mici pentru un studiu retrospectiv. Astfel că

rezultatele negative obţinute nu pot fi luate drept conduita de suspendare a terapiei cu

dexametazon în pneumoniile comunitare severe, fiind necesară continuarea cercetărilor în

această direcţie.

Concluzii

În studiul nostru aplicarea tratamentului adiţional cu dexametazon nu a contribuit la o

supravieţuire mai bună a pacienţilor cu pneumonie comunitară severă.

Bibliografie

1. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired

pneumonia among adults in Europe. Thorax 2010. doi: 10.1136/thx.2009.129502

2. Anuarul statistic „Sănătatea publică în Moldova”, anii 1999-2010.

3. Alberti C., Brun-Buisson C., Burchardi H., et al. Epidemiology of sepsis and infection in

ICU patients from an international multicenter cohort study. Intensive Care Med 2002;

28:108-121.

4. Balica I. Pneumoniile comunitare severe – septicemie pulmonară acută. Curierul Medical

2006, vol. 1, nr. 289, p. 23-27.

5. Sibila O., Agusti C., Torres A. Corticosteroids in severe pneumonia. Eur Respir J 2008;

32: 259-264.

6. Salluh J., Bozza F., Soares M., et al. Adrenal response in severe community-acquired

pneumonia: impact on outcomes and disease severity. Chest 2008; 134: 947-954.

7. Mikami K., Suzuki M., Kitagawa H., et al. Efficacy of corticosteroids in the treatment of

community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Lung 2007; 185: 249-255.

8. Confalonieri M., Urbino R., Poteno A., et al. Hydrocortisone infusion for severe

community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-248.

9. Meijvis S., Hardeman H., Remelts H., et al. Dexamethasone and length of hospital stay in

patients with community-acquired pneumonia: a randomized, double-blind, placebo-

controlled trial. The Lancet 2011; 377: 2023-2030.

10. Snijders D., Daniels J., de Graaf C., et al. Efficacy of corticosteroids in community-

acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2010, 181 (9): 975-982.

11. Protocol clinic naţional „Pneumonia comunitară la adult”, Chişinău, 2008, 44 p.

12. Fine M. J., Stone R. A., Singer D. E., et al. Processes and outcomes of care of patients

with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes

Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999; 159: 970-980.

13. Annane D., Sebille V., Charpentier C., et al. Effect of treatment with low doses

hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA

2002; 288: 862-871.

252

CALITATEA VIEŢII LA PACIENII CU BRONHOPNEUMOPATIE

CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Eudochia Ţerna, Serghei Matcovschi, Doina Borosean

Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală Nr.1

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “NicolaeTestemiţeanu”

Summary

The quality of life in patients with chronic obstructiv pulmonary disease

The aim of this study was to assess the quality of life in COPD patients in different

stages of development. The findings confirm that the quality of life is severely affected by the

disease in the group of patients with stage the IIIrd COPD. The current severe damage was

demonstrated by affecting the total score of the questionnaire St.George 's Respiratory

Questionnaire (SGRQ).

Rezumat

Scopul acestui studiu a fost de a aprecia calitatea vieţii la pacienţii cu BPCO în diferite

stadii de evoluţe. Rezultatele studiului au demonstrat că calitatea vieţii legată de sănătate este

mai sever afectată de maladie în lotul pacienţilor cu stadiul III de BPCO. Această deteriorare

severă a fost demonstrată prin afectarea scorului total a chestionarului St.George’s Respiratory

Questionnaire (SGRQ).

Actualitatea

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (ВРCO) este о afecţiune severă care determină

progresiv incapacitatea de a respira, devenind о reală problemă de sănătate publică. Organizaţia

mondială a sănătăţii (OMS) estimează că această patologie cauzează deces a peste 2,75 milioane

de persoane anual. În plan mondial BPCO reprezenta în 1990 a şasea cauză de deces, în prezent

este a patra, iar în 2020 va deveni estimativ a treia cauză de mortalitate în lume. Răspindirea

BPCO printre bărbaţi constituie 9.34 %, femei 7.3 % şi afectează preponderent persoane care au

depășit vîrsta de 40 de ani. Pe parcursul perioadei anilor 1990-1999 acest indice a crescut cu

25.0 % la bărbaţi şi cu 69.0 % la femei. Se prognozează o tendinţă spre creşterea continuă a

incidenţei acestei maladii [1]. În ultimii ani s-a înregistrat o creştere a incidenţei, prevalenţei şi

mortalităţii BPCO printre femei. În unele ţări, precum Statele Unite, Canada, Marea Britanie şi

Finlanda, numărul absolut de cazuri de BPCO, precum şi numărul de spitalizări şi decese a fost

mai mare la femei decît la bărbaţi. Creşterea consumului de tutun la femei explică probabil o

parte din creşterea prevalenţei BPCO. Gradul de diferenţiere din punct de vedere biologic,

sociologic, fiziologic, nu este cunoscut. Printre nefumătorii bolnavi de BPCO, de asemenea

predomină femeile. Noile studii arată că bărbaţii şi femeile ar putea avea un răspuns fenotipic

diferit la fumul de ţigară, astfel că bărbaţii sunt mai predispuşi fenotipului emfizematos al bolii,

iar la femei predomină afectarea mai severă a căilor respiratorii. Deoarece BPCO este o boală

inflamatorie, una din ipotezele diferenţelor dintre afectarea sexelor ar fi implicarea unui

dismorfism sexual în răspunsul imun la organismului [2]. Cel mai recent studiu efectuat într-o

ţară economic dezvoltată precum Austria a arătat că nu există diferenţă în incidenţa BPCO la

femei şi la bărbaţi.Acest studiu indică asupra faptului că incidenţa BPCO la femei tinde să

crească, deoarece majoritatea femeilor din lume adoptă acelaşi stil de viaţă ca şi bărbaţii, şi sunt

expuse aceloraşi factori nocivi de mediu şi la locul de munca.Au fost realizate multiple studii,

care au relevat factori, ce influenţează calitatea vieţii la pacienţii cu BPCO, dar problema

impactului BPCO asupra calităţii vieţii şi statutului funcţional la pacienţi a rămas mai puţin

studiată.[3].

Obiectivele - Determinarea particularităţilor clinico –funcţionale la pacienţii cu BPCO in diferite stadii

de evoluţie a bolii.

253

- Aprecierea calităţii vieţii la pacienţii cu BPCO în dependenţă de gradul de dereglare a

permeabilităţii bronşice.

-

Materiale şi metode

Studiul include un lot de 35 de pacienţi, majoritatea fiind internaţi în secţia

Ftiziopneumologie nr. 3 a Institutului Ftiziopneumologie ,,Chiril Draganiuc” Vîrsta de la 48-85

ani, vîrsta medie fiind de 61.8 ±1.1 ani, dintre care 30(85.71%) bărbaţi şi 5(14.28%) femei.

Diagnosticul pozitiv de BPCO a fost stabilit bazat pe antecedentele bolnavului de expunere la

factorii de risc, pe prezenţa sindromului obstructiv, parţial reversibil sau ireversibil, conform

clasificării GOLD. Pentru a evalua indicii calităţii vieţii au fost folosite următoarele chestionare

originale: St.George’sRespiratory Questionnaire (SGRQ).

Pacienţii incluşi în studiu au fost investigaţi după un plan unic care a inclus acuzele

detaliate (prezenţa, caracterul, durata tusei cronice, prezenţa producţiei cronice de spută),

dispneea, anamnesticul (durata bolii, rata exacerbărilor/an), prezenţa factorilor de mediu

importanţi pentru dezvoltarea BPCO: expunerea marcată la pulberi şi substanţe chimice

industriale, poluarea atmosferică din spaţiile închise şi mediu exterior, infecţii pulmonare severe

în anamnestic, statutul socio-economic micşorat. În funcţie de severitatea bolii pacienţii au fost

repartizaţi conform clasificării GOLD în două loturi: Lotul I au constituit pacienţi cu BPCO

stadiul II (50% ≤VEMS <80 % din prezis); Lotul II a inclus pacienții cu BPCO stadiul III (30%

≤VEMS <50 % din prezis).

Severitatea dispneei a fost cuantificată prinscorul MCR (Medical Research Council), care

reprezintă un scor al dispneei bazat pe activităţi simple care pot provoca dispneea, scorul variază

de la 0 (fară dispnee ) pînă la 5 (dispneea prea importantă pentru a ieşi din casă ).[4].

Rezultate

La inspecţia tegumentelor s-a observat prezenţa cianozei cu diferit grad de intensitate la 9

(56,25%) pacienţi din lotul I (stadiul II, BPOC) şi la 13 (68,42%) la pacienţii din lotul II (stadiul

III, BPOC). Forma cutiei toracice de tip emfizematos cu orizontalizarea coastelor s-a observat la

20(57,14%). Sonoritatea pulmonară crescută la percuţia cutiei toracice s-a depistat la 24(68,5%).

Tusea a fost prezentă practic la toţi pacienții din ambele loturi examinate: la 98,7% din

pacienţii lotul I şi la 98,8 % la pacienţii din lotul II.

Expectoraţia cronică a fost prezentă la 12 (75 %) pacienţii din lotul I şi la 18 (94,73%)

pacienţii din lotul II. Cantitatea medie a expectoraţiilor la pacienții cu BPCO din lotul I a

constituit 58,88 ml, iar la pacienţii cu BPCO stadiul III (lotul II) - 34,68 ml.

Culoarea surie a sputei a fost apreciată în 66,66% cazuri cu BPCO stadiul II şi în 33,33%

cazuri sputa a avut culoare galbenă. Consistența expectoraţiei cronice este vîscoasă la ambele

stadii. La pacienţi cu BPCO stadiul II caracterul expectoraţiilor mucoase a fost în 66,66% cazuri

şi în 33,33% cazuri a fost muco-purulent, iar la pacientii cu BPCO stadiul III 68,75 % sputa a

avut caracter mucos iar 31,25% - caracter muco-purulent. Dispneea este prezentă la 15(93,73%)

pacienţi din lotul I şi la 19 (100%) la pacienţi din lotul II. Raluri sibilante şi ronflante au fost

auscultate la 14 (87,5%) pacienţii cu BPCO stadiul II şi 18 (94,73%) pacienţi cu BPCO stadiul

III. Severitatea dispneei a fost cuantificată prin scorul MRC (Medical Research Council), datele

obţinute între lotul I şi lotul II sunt prezentate în tabelul nr.1

Explorările ventilaţiei pulmonare au confirmat prezenţa sindromului bronhoobstructiv la

toţi pacienţii. Volumul expirator maximin 1 secundă (VEMS) la lotul I a constituit valoarea

medie de 64,68% din prezis iar la lotul II valoarea medie a constituit - 35,52% din prezis.Rata

exacerbărilor a fost calculată în baza numărului de exacerbări pe an, respectiv 2 ≤ exacerbări pe

an şi 3 ≥ exacerbări pe an, datele fiind prezentate în tabelul nr.2.

254

Tabel nr.1 Aprecierea dispneei după scorul MRC

Tabelul nr. 2. Rata exacerbări/an la pacienţii cu BPCO

Rata

exacerbărilor(exacerbări/an)

Lot I -16 pacienţi Lot II -19 pacienţi P 1-2

≤ 2 6 pacienţi (37,5%) 7 pacienţi (36,8%) 0,02

≥ 3 10 pacienţi(62,5%) 12 pacienţi(63,1%) 0,01

Din numărul total de pacienţi valoarea medie a fumătorilor activi au constituit

10(28,57%) pacienţi, ex-fumători 23(65.71%) pacienţi şi nefumători 2(5,7%) pacienţi, date

prezentate în tabelul nr.3. Numărul de pachete-an a fumătorilor activi a fost 41,09±15,4, gradul

de intensitate a fumatului a fumătorilor activi a fost 314±135,3 şi durata fumatului mediu a

fumătorilor activi a constituit 27,57±12,8 ani.

Tabelul nr.3. Istoricul fumătorilor la pacienţii cu BPCO

Pacienţii Lotul I (pacieţi cu BPCO

stadiul II)

Lotul II (pacienţi cu BPCO

stadiul III)

Fumători activi 8(50%) 2(10,52%)

Ex-fumători 7(43%) 16(84,21%)

Nefumători 1(6%) 1(5,22%)

Analizînd datele obţinute după prelucrarea chestionarului spitalului “SfântulGheorghe”

am evidenţiat că calitatea vieţii legată de sănătate este sever afectată de maladie în lotul

pacienţilor din stadiul III cu BPCO. Astfel, această deteriorare severă a fost demonstrată prin

afectarea tuturor domeniilor chestionarului SGRQ la pacienţii din stadiul III cu BPCO în

comparaţie cu pacienţii din stadiul II.(p1-2<0,01), rezultatele obţinute fiind prezente în tabelul

nr.4.

Gradul dispneei Lotul I, n=16 Lotul II, n=19

gradul 0- fară dispnee -0 pacienţi -0 pacienţi

gradul 1- dispnee la eforturi

mari

0-pacienţi 0-pacienţi

Gradul 2 – dispnee la efort

moderat

0-pacienţi 0-pacienţi

gradul 3 –mers mai încet decît

persoanele de aceeaşi vîrsta pe

suprafeţele plane

9 pacienţi (56,25%) 0-pacienţi

gradul 4-oprirea pentru a

facilita respiraţia după

parcurgerea a 100 m.

7 pacienţi (43,75%) 14 pacienţi(73,6%)

gradul 5 –dispnee prea

marcată pentru a putea părăsi

casa sau la efectuarea

activităţilor curente

0 pacienţi 5 pacienţi (26,31%)

P <0,1 >0,001

255

Tabelul nr.4. Punctele acumulate a tuturor domeniilor chestionarului SGRQ

la pacienţii cu BPCO incluşi în studiu

Scala Simptome Activitate Impact Scor total

Lotul I-pacienţi

cu BPCO stadiul

II

74,01p 49,2p 60,03p 62,21p

Lotul II-pacienţi

cu BPCO stadiul

III

90,32p 60,83p 64,4p 71,85p

P 1-2 <0,01 <0,01 <0,01 0,01

Efectuînd corelaţia între chestionarul “Sfântul Gheorghe” şi indecele VEMS(% din

prezis) s-a constatat o corelaţie medie pentru pacienţii lotului I (BPCO stadiul II) şi o corelaţie

înaltă pentru pacienţii lotului II (BPCO stadiul III).

Tabelul nr.5. Legatura corelaţională dntre indicele VEMS şi

scorurile chestionarului “Sfântul Gheorghe” (SGRQ)

Domeniul Simptome r P

Lotul I (VEMS%) -0,5 <0,05

Lotul II(VEMS%) -0,9 <0,05

Domeniul Activitate

Lotul I (VEMS%) -0,5 <0,05

Lotul II(VEMS%) -0,95 <0,05

Domeniul Impact

Lotul I (VEMS%) -0,5 <0,05

Lotul II (VEMS%) -0.98 <0,05

Comparând rezultatele prelucrării Chestionarului Clinic privind BPCO a fost demonstrată

tendinţa similară de afectare mai pronunţată a calităţii vieţii legate de sănătate la pacientii cu

BPCO din stadiul III, datele obținute sunt prezentate în tabelul nr.5.

Discuţii Datele noastre sugerează că BPCO este o cauză majoră a deteriorării severe de calitate a

vieţii, activităţii fizice şi statusului funcţional la pacienţii din stadiul III cu BPCO şi această

influenţă depinde de severitatea obstrucţiei bronşice. A fost demonstrată înrăutăţirea calităţii

vieţii şi diminuarea activităţii fizice odată cu progresarea boli. Pacienţii din lotul I au avut

calitatea vieţii mai deteriorată în comparaţie cu pacienţii din lotul II.

Dispneea este considerată ca un indice puternic al disabilităţii şi factorul principal, care

poate influenţa toleranţa la efort fizic şi calitatea vieţii la pacienţii cu BPCO. În studiul efectuat

de Peruzza [3] analiza multivariată a exclus influenţa semnificativă a dispneei, cuantificată cu

scorul MRC, asupra toleranţei la efort fizic şi a calităţii vieţii. În studiul nostru scala MRC ne

demonstrează o afectare mai severă a pacienţilor din stadiul III BPCO în care s-au inclus 14-

pacienţi(73,6%) gradul IV şi 5 pacienţi (26,31%) în gradul V, în comparaţie cu stadiul II BPCO

în care s-au inclus 9- pacienţi (56,25%) gradul III şi 7- pacienţi (43,75%) gradul IV.

Exacerbările BPCO contribuie la accelerarea declinului funcţiei pulmonare, la reducerea

calităţii vieţii şi creşterea mortalităţii. În evoluţia BPOC sunt citate în mod clasic exacerbările,

„acele evenimente din evoluţia naturală a bolii, caracterizate prin modificări ale dispneei, tusei

sau sputei pe care pacientul le prezintă de fond, care se instalează acut şi pot presupune

modificări în medicaţia pacientului”.[5]

În studiul nostru rata exacerbărilor a fost mai înaltă la pacienţii din stadiul III BPCO, la

256

care s-a constatat 3 şi mai multe exacerbări pa an în 12 cayuri (63,1%), comparativ cu stadiul II

de BPCO - 6 pacienţi (36,8%).

Calitatea vieţii legată de sănătate este mai sever afectată de maladie în lotul pacienţilor

din stadiul III cu BPCO. Astfel, această deteriorare severă a fost demonstrată prin afectarea mai

severă a chestionarului SGRQ la pacienţii din stadiul III.

Concluzie

- Calitatea vieţii legată de sănătate este mai sever afectată de maladie în lotul pacienţilor din

stadiul III cu BPCO. Astfel, această deteriorare severă a fost demonstrată prin afectarea tuturor

domeniilor chestionarului SGRQ la pacienţii din stadiul III cu BPCO în comparaţie cu pacienţii

din stadiul II (P1-2<0,01).

- Corelaţia dintre indicele VEMS şi scorurile chestionarului de calitate a vieţii Sfântul Gheorghe

a fost apreciat ca medie la Lotul I (r = -0,5, p<0,05) şi înaltă la Lotul II (r = -0,9,

p<0,05).

Bibliografie

1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,

management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Updated 2010.

2. Fabbri L. B., Luppi, L. Beghe. Complex chronic comorbidities of COPD.În: EurRespirJ. 2008,

vol. 31, p. 204–212.

3.Peruzza S., Sergi G., Vianello A. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in elderly

subjects: impact on functional status and quality of life. În:Respiratory Medicine. 2003, vol.

97, p. 612-617.

4.Ambrosino N., Scano G. Dyspnoea and its measurement. În: Breathe. 2004, vol. 1, p. 101-107.

5. Bourbeau J., Ford G., Zackon H. Impact on patients’ health status following

earlyidentification of a COPD exacerbation. În: EurRespir J. 2007, vol. 30, p. 907-913.

EFICACITATEA ACTIVITĂŢII DE REABILITARE ÎN OPTIMIZAREA

TRATAMENTULUI DE RECUPERARE AL PACIENŢILOR CU

BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Ivan Butorov, Maria Arama, Serghei Butorov, Natalia Condaruc

Departamentul Medicina Internă. Catedra Boli ocupaţionale, USMF “N. Testemiţanu”

Summary

Efficiency of rehabilitation in optimization of the

recovery treatment of patients with COPD

The study included 36 patients with moderate degree of COPD, with a stable evolution. A

program of physical and complementary therapy was elaborated as a recovery treatment. It was

established a significant clinico-functional effect, manifested by reduced bronchial obstruction

syndrome and improvement of the quality of life.

Rezumat

Au fost examinaţi 36 pacienţi cu BPCO de gravitate medie cu evoluţie stabilă. S-a elaborat

un program complex de terapie fizică şi complementară pentru tratamentul de recuperare. S-a

stabilit un efect clinico-funcţional semnificativ, care s-a manifestat prin diminuarea gravităţii

sindromului bronhoobstructiv şi ameliorarea calităţii vieţii.

Actualitatea

Problema unui tratament adecvat al bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO) are o

importanţă medico-socială imensă, ceea ce este legat cu prevalenţa mare a acestei patologii,

257

gravitatea manifestărilor clinice şi frecvenţa dezvoltării sindromului bronhoobstructiv manifest,

insuficienţei respiratorii (IR) progresive şi cordului pulmonar cronic (CPC), care reprezintă

cauzele principale ale diminuării calităţii vieţii, pierderii capacităţii de muncă şi decesului

precoce la pacienţi cu BPCO [13]. Numărul pacienţilor cu BPCO este în continuă creştere şi

conform datelor experţilor internaţionali, către anul 2020, acest indice va ocupa locul 5 după

morbiditate şi locul 3 în structura mortalităţii generale[5,9,10].

Un compartiment deosebit de important în combaterea problemei BPCO îl constituie lupta

cu tabagismul [1,14]. Republica Moldova intră în lista ţărilor cu nivelul înalt al tabagismului,

ceea ce reprezintă un criteriu al prognosticului nefavorabil în dezvoltarea BPCO la vârsta tânără

cu manifestări invalidizante până la 40 ani. Din cauza aceasta, încă mult timp va persista

problema clinică a tratamentului şi reabilitării pacienţilor cu BPCO, care contra raţiunii totuşi

continuă să fumeze [7,11].

Nivelul înalt al prevalenţei BPCO, creşterea indicilor incapacităţii de muncă şi ai

invalidităţii, precum şi pierderile economice în societate, caracterizează BPCO ca o problemă

actuală a pulmonologiei contemporane şi a departamentului autohton de ocrotirea sănătăţii.

Printre problemele BPCO sunt actuale întrebările de ameliorarea diagnosticului, optimizarea

tratamentului şi dezvoltarea direcţiei de reabilitare.

Obiectivul reabilitării contemporane îl constituie ameliorarea adaptării sociale a

pacienţilor. Reabilitarea integrată cu tratamentul complex al BPCO are menire de a diminua

manifestările bolii, de a optimiza statutul funcţional, de a ameliora eficacitatea cooperării şi de a

scădea costul tratamentului din contul stabilizării sau regresării manifestărilor sistemice ale

patologiei date [15].

Problema contemporană a tratamentului complex al BPCO necesită soluţionarea prin

actualizarea noilor metode de abordare ale schemelor standarte de farmacoterapie şi ale

programelor de reabilitare, de aceea, în justificarea activităţilor de tratament şi reabilitare trebuie

de ţinut cont de noile aspecte de patogeneză şi caracteristică clinico-funcţională a tabloului de

BPCO. Prezenţa unui arsenal mare de metode nonmedicamentose de influenţă terapeutică sunt

capabile de a optimiza procesul de tratament şi reabilitare[3,12].

În pofida unui progres remarcabil în rezolvarea multor probleme ştiinţifice şi practice ale

BPCO, direcţia de recuperare în tratamentul complex al pacienţilor din categoria dată, abia îşi

începe dezvoltarea.

Scopul studiului dat reprezintă elaborarea programelor complexe de terapie fizică şi

complexă pentru optimizarea recuperării în etape a pacienţilor cu BPCO.

Materiale şi metode

În studiu au fost incluşi 36 pacienţi (32 bărbaţi şi 4 femei) cu BPCO de gravitate medie şi

evoluţie stabilă cu vârsta de la 48 până la 56 ani (vârsta medie 51,6±2,8 ani). Diagnoza de

BPCO a fost stabilită în conformitate cu recomandările GOLD (2007). Criteriile de excludere au

fost reprezentate de patologiile decompensate, care au putut influenţa asupra rezultatelor

studiului. Până la iniţierea studiului, la toţi pacienţii li s-a efectuat investigarea spirografică cu

aparatul Jaeger Masterscreen Pneumo (Germania), s-au apreciat VEMS, CVF, VEMS/CVF după

inhalarea de salbutamol 400 mkg.

Tuturor pacienţilor până la începutul studiului li s-a efectuat corecţia terapiei

medicamentoase (beclometazon în doza de 400 mkg/zi, tiotropiu bromid – 18 mkg/zi, salbutamol

– la necesitate). Pacienţii au fost divizaţi în 2 loturi, identice după sex, vârstă, vechime de

tabagism, indici funcţionali, calitatea vieţii: lotul de bază (n=20) şi lotul de comparaţie (n=16). În

lotul de bază pacienţilor cu BPCO adăugător li s-a indicat programul de reabilitare pulmonară

(PRP). La pacienţi cu BPCO s-au determinat înălţimea, masa corporală, VEMS, CVF,

VEMS/CVF şi s-a efectuat pulsoximetria. Dispneea a fost apreciată în puncte conform scorului

MRC (GOLD, 2007). Gradul de toleranţă la efort fizic s-a determinat prin testul mersului de 6

minute [4]. În timpul testării cu efort s-a stabilit gradul dispneei conform scorului lui Borg [2].

Nivelul calitatăţii vieţii a fost stabilit conform chestionarului respirator al spitalului Sf. Gheorghe

258

(SGRQ) [8]. S-au cercetat propriităţile indicelui BODE ca unui indicator integral al statutului

funcţional al pacientului (tabelul 1).

Tabelul 1

Aprecierea calităţii vieţii pacienţilor cu BPCO conform indicelui BODE

Parametrii 0 puncte 1 punct 2 puncte 3 puncte

VEMS (% de la val. prezisă) ≥65 50-64 35-49 <35

Dispneea în puncte conform

scorului MRC

0-1

2

3

4

Testul mersului de 6 minute (m) ≥350 250-349 150-249 <149

IMC (kg/m2) ≥21 ≤21 ≤21 ≤21

Programul de reabilitare pulmonară a inclus: instruirea pacienţilor, susţinerea psihologică,

corecţia masei corporale, exerciţii fizice. Durata reabilitării pulmonare a constituit 2 luni.

Instruirea a fost individuală, compusă din 8 şedinţe şi s-a efectuat în regimul interactiv cu fiecare

pacient. S-au discutat metodele de abandonare a fumatului, întrebările despre alimentare şi

exerciţii fizice, s-a exersat tehnica de inhalare. Durata şedinţei nu depăşea o oră. Susţinerea

psihologică se realiza pe parcursul instruirii, s-au discutat metodele relaxării psihologice,

tendinţele spre un mod sănătos de viaţă. Pentru corecţia statutului nutritiv la pacienţii cu masa

corporală scăzută s-a administat alimentaţia preponderent proteică suplimentară cu creşterea

caloriilor în raţia alimentară din contul glucidelor în combinare cu antrenamente fizice.

Antrenamentele fizice au inclus exerciţiile pentru dezvoltarea forţei şi a rezistenţei membrelor

inferioare (mers dozat) – 3 şedinţe în săptămână şi exerciţiile pentru creşterea forţei musculare a

centurii scapulare (exerciţii cu espander, ridicarea gantelelor 0,2-1,4 kg) – 1 şedinţă în sătămână.

Durata şedintei de antrenament fizic era de 30-45 min sub supravegherea personalului medical.

Intensitatea şi durata şedinţei au fost stabilite în conformitate cu senzaţiile subiective ale

pacientului. Ca criterii de atingerea eficacităţii clinice au fost stabilite: ameliorarea calităţii vieţii

conform chestionarului SGRQ, diminuarea indicelui BODE în puncte.

Procesarea statistică a rezulatetlor s-a efectuat prin intermediul Microsoft Excel. S-au

estimat valorile medii şi devierile standart. Veridicitatea diferenţelor valorilor comparabile s-a

stabilit conform criteriului t-Student. Diferenţele au fost considerate semnificative statistic la

p<0,05.

Rezultatele

Pacienţii din lotul de bază cu utilizarea PRP şi cei din lotul de control au fost iniţial

omogeni conform sexului, vârstei, vechimii de tabagism, calităţii vieţii, indicilor funcţionali

(VEMS), gradului de manifestare a dispneei, hipoxemiei, toleranţei la efort fizic (tabelul 2).

Tabelul 2

Parametrii iniţiali ai loturilor comparabili

Parametrii Lotul de bază (n=20) Lotul de comparaţie

(n=16)

Vârsta 51,9±3,1 51,3±2,7

Sexul 18/2 14/2

Durata tabagismului, pachet/an 34,5±2,1 33,9±2,4

Dispneea MRC 2,8±0,1 2,7±0,1

Proba de mers de 6 minute, m 275±7,2 268±8,4

Dispneea conform scorului lui Borg,

în puncte

4,2±0,3

4,4±0,2

Sp O2, % 94,1±0,5 95,8±0,6

Calitatea vieţii, % 57,4±1,9 58,6±2,1

Notă: Diferenţa statistică între loturi este nesemnificativă, p>0,1.

259

Conform dinamicii de supraveghere timp de 2 luni, s-a stabilit, că la pacienţii ce au primit

PRP, indicele VEMS la finele cursului s-a majorat semnificativ faţă de valoarea iniţială.

0

10

20

30

40

50

60

70

Lotul de bază cu PRP Lotul de comparaţie

VEMS, % prezis iniţial

VEMS, % prezis peste 2luni

±

58,1±2,4

±

56,5±2,7

± 69,2±1,3±

57,8±2,3

p<0,01 p>0,1

Desenul 1. Dinamica VEMS la pacienţii cu BPCO pe fundalul PRP

pe parcursul a 2 luni de supraveghere.

În lotul de bază gradul dispneei a fost apreciat după un scor MRC în puncte. Astfel, gradul

dispneei s-a diminuat semnificativ peste 2 luni de tratament cu 25% (p<0,01). În lotul de

comparaţie dispneea maximal s-a micşorat cu 7,5% (p>0,1).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Lotul de bază cu PRP Lotul de comparaţie

Dispneea conform scoruluiMRS în puncte, iniţial

Dispneea conform scoruluiMRS în puncte, peste 2 luni

±

2,8±0,1 2,7±0,1

2,1±0,2

2,5±0,3

p<0,01 p>0,1

p<0,01

Desenul 2. Dinamica dispneei conform scorului MRC la pacienţii cu BPCO,

pe fundalul PRP în decurs de 2 luni de supraveghere.

Toleranţa la efort fizic, estimată conform datelor testului de mers de 6 minute, s-a majorat

în lotul de bază comparativ cu lotul de comparaţie pe parcursul perioadei de supraveghere. În

lotul de bază creşterea a fost de 2 ori mai mare comparativ cu lotul de comparaţie. În lotul de

bază ea a constituit 18,2%, iar în lotul de comparaţie – 9,7%, (p<0,05).

260

0

50

100

150

200

250

300

350

Lotul de bază cu PRP Lotul de comparaţie

Proba de mers de 6 min(m), iniţial

Proba de mers de 6 min(m), peste 2 luni desupraveghere

± 275±7,2

±

325±5,1268±8,4

294±6,2

p<0,001 p<0,05

p<0,001

Desenul 3. Dinamica probei de mers de 6 minute la pacienţii cu BPCO pe fundalul de PRP

peste 2 luni de tratament.

În lotul de bază indicii calităţii vieţii au fost semnificativ mai mari conform tuturor

scorurilor ai chestionarului, decât în lotul de comparaţie. Peste 2 luni în lotul de bază s-a

determinat ameliorarea calităţii vieţii conform chestionarului SGRQ cu 33,4% (p<0,001), în lotul

de comparaţie cu 5,6% (p>0,05) (desenul 4).

0

10

20

30

40

50

60

Lotul de bază cu PRP Lotul de comparaţie

Calitatea vieţii conformchestionarului SGRQ înpuncte, aprecierea sumarăa simptoamelor, iniţial

Calitatea vieţii conformchestionarului SGRQ înpuncte, aprecierea sumarăa simptoamelor, peste 2luni de tratament

57,4±1,9 58,6±2,1

38,2±1,1

p<0,001

p<0,001

55,3±1,5

p>0,05

Desenul 4. Dinamica calităţii vieţii pacienţilor cu BPCO conform chestionarului SGRQ pe

fundalul PRP în decurs de 2 luni.

Pe parcursul perioadei de supraveghere, în lotul de bază indicele BODE a fost mai mic

decât în lotul de comparaţie. Comparativ cu valorile iniţiale, indicele BODE a regresat peste 2

luni de tratament în lotul de bază cu 32,6% (p<0,001), iar în lotul de comparaţie cu 8,5% (p>0,1)

(desenul 5).

261

0

1

2

3

4

5

Lotul de bază cu PRP Lotul de comparaţie

BODE în puncte, iniţial

BODE în puncte, peste 2luni

4,6±0,2 4,7±0,3

3,1±0,1

p<0,001

p<0,001

4,3±0,2

p>0,1

Desenul 5. Dinamica indicelui BODE la pacienţii cu BPCO pe fundal de PRP

în decurs de 2 luni.

Concluzia

Programul de reabilitare pulmonară la pacienţii cu BPCO oferă un efect clinico-funcţional

semnificativ, ce se manifestă prin diminuarea gradului de gravitate a dispneei, creşterea

toleranţei la efort fizic şi a calităţii vieţii, diminuarea indicelui BODE.

Bibliografie

1. American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary

Rehabilitation./ Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol.173; p.1390-1413.

2. Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion. Medicine and Science in Sports and

Exercise. 1982; p.377-381.

3. Brusasco V., Hodder R., Miravitlles M., Health outcomes following for six months with once

daily tiotropium compared with twice salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003.

Vol.58; p.399-404.

4. Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute

walking tests in respiratory disease. British Medical Journal Clinical Research Ed. 1982;

p.1607-1608.

5. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of

chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by

the National Collaborating Center for Chronic Conditions. Torax 2004. Vol.59, suppl.1; p.1-

232.

6. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis

Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2007. http: //

www.gold.com

7. Haustein K.O. Tabacco or health? 2001; p.34-53.

8. Johnes P.W. Quality of life measurement the value of standartization. Eur. Resp. Rev. 1997.

Vol.7. N.42; p.42-49.

9. Miravitles M. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease exarcebations. Clin.

Pulm. Med. 2002. N.2; p.191-197.

10. Pauwels R.A. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic

obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO. Global Initiative for chronic obstructive

Lung Disease (GOLD). Workshop summary / R.A. Pauwels, A.S. Buist, P.M. Calverley.

Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. N.163; p/1256-1276.

11. Prescott E. Tabacco – related disease: the role of gender. Dan. Med. Bull. 2000. N.47;

p.115-131.

262

12. Rahman I. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD. Eur.

Respir. J. 2006. Vol.28. N.1; p.219-242.

13. Княжинская Н.П. Основные принципы диагностики, классификации и лечения

бронхиальной астмы. Consilium medicum 2006. Т.8. N.3; c.45-53.

14. Кокосов А.Н. Распространенность и социальное значение хронической обструктивной

болезни легких в кн. Хронический обструктивный бронхит и обструктивная болезнь

легких. Под ред. А.М. Кокосова. СПб.: Лань, 2002; с.80-81.

15. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные положения международных клинических

рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких.

Пульмонология 2005. N.3; c. 101-111.

ASPECTELE CLINICO-FARMACOLOGICE ALE PERINDOPRILULUI ÎN

TRATAMENTUL CORDULUI PULMONAR CRONIC

Serghei Butorov, Veaceslav Gonciar, Natalia Condaruc

Catedra Farmacologie şi Farmacie Clinică, USMF „N. Testemiţanu”

Catedra Medicina Internă

Summary

Clinical-pharmacological aspects of perindopril in the

treatment of chronic pulmonary heart disease

The study included 46 patients with COPD complicated with CPH, treated with ACE

inhibitor - perindopril associated with basic therapy. It was found that the inclusion of

perindopril in the complex treatment of patients with COPD complicated by CPH improves the

clinical course of disease, beneficially acting on indices of central and intracardiac

hemodynamics and on cardiac arrhythmias.

Rezumat

Studiul a inclus 46 pacienţi cu BPCO complicată cu CPC, cărora li s-a efectuat tratamentul

cu inhibitorul ECA – perindopril asociat cu terapia de bază. S-a constatat că includerea

perindoprilului în tratamentul complex al pacienţilor cu BPCO complicat cu CPC ameliorează

evoluţia clinică a maladiei, acţionează benefic asupra indicilor hemodinamicii centrale şi

intracardiace, şi asupra tulburărilor de ritm cardiac.

Actualitatea

Cordul pulmonar cronic (CPC) reprezintă una din problemele importante ale medicinei

contemporane. Importanţa medico-socială a problemei date este determinată de creşterea

progresivă a bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO). Este cunoscut că BPCO este

caracterizată de recidivări dese şi dezvoltarea unor procese ireversibile în pulmoni, însoţite de

hipertensiune pulmonară şi formarea cordului pulmonar cronic [4,7], care determină tabloul

clinic, evoluţia şi prognosticul maladiei, agravarea calităţii vieţii, provocând la invalidizarea

precoce şi decesul pacienţilor [3].

Conform datelor literaturii, la momentul actual, BPCO ocupă unul dintre locurile de frunte

printre toate cauzele mortalităţii în ţările industrial dezvoltate. În timp ce pe parcursul ultimului

deceniu mortalitatea generală a regresat cu 22%, iar cea cardiovasculară - cu 23%, mortalitatea

din cauzată de BPCO a crescut cu 28% [8,9].

Prognosticul pentru viaţa pacienţilor cu BPCO devine nefavorabil odată cu dezvoltarea

CPC, care ocupă locul 3-4 printre cauzele morţii la persoanele peste 50 ani după hipertensiunea

arterială şi boala ischemică a cordului [5].

Decompensarea concomitentă a două sisteme ce intercalează între ele (circulator şi

respirator) la pacienţii cu CPC detrmină mari dificultăţi în diagnostic şi tratament.

263

În pofida unui număr mare de studii consacrate cercetărilor particularităţilor de dezvoltare

a CPC, diagnosticul hipertensiunii pulmonare, aprecierea ei cantitativă, determinarea stării

compartimentelor drepte ale cordului prin intermediul metodelor neinvazive în etapa de formare

a CPC, până în prezent reprezintă o problemă complicată. La progresarea insuficienţei cardiace

la pacienţii cu BPCO este necesar de a efectua cercetarea stării ventriculului stâng. În legătură cu

aceasta apare necesitatea de căutare şi selecţie ale indicilor informativi, ce ar caracteriza starea

hemodinamicii pulmonare şi intracardiace la categoria dată de pacienţi, ceea ce ar permite

depistarea criteriilor de diagnostic precoce şi progresare CPC. Conform datelor literaturii, nivelul

presiunii în artera pulmonară reprezintă nu doar un factor al prognosticului, ci şi un factor

predictor de spitalizare a pacienţilor cu BPCO. Astfel, depistarea grupului cel mai vulnerabil de

pacienţi, ce au nevoie de efectuarea unei corecţii active a hipertensiunii pulmonare, ar putea

ameliora considerabil statutul lor funcţional şi ar putea diminua frecvenţa spitalizării în

staţionar[2].

Cu toate că problema hipertensiunii pulmonare este de mult timp discutată, mai sunt multe

întrebări nesoluţionate nu doar în estimarea patogenezei patologiei date, ci şi privind tactica

tratamentului pacienţilor cu CPC.

Un rol important în cercetările date a fost acordat studierii eficacităţii la administrarea

inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) în tratamentul categoriei date de

pacienţi. Într-un şir de studii s-a demonstrat influenţa pozitivă a IECA asupra stării

hemodinamicii pulmonare şi intracardiace la pacienţi cu CPC [7]. Însă în ceea ce priveşte

influenţa IECA asupra funcţiei respiratorii s-au obţinut date contradictorii[3]. Unii autori

consideră că nu este dezirabilă administrarea IECA la pacienţii cu BPCO din cauza posibilităţii

apariţiei a unui efect advers, cum este tusea seacă. Contradicţia opiniilor determină necesitatea

de a continua cercetările în direcţia dată.

Scopul lucrării este de a stabili eficacitatea clinică a perindoprilului (Prestarium, „Servier”,

Franţa) în tratamentul pacienţilor cu bronhopneumopatia cronică obstructivă complicată cu cord

pulmonar cronic.

Material şi metode

Au fost supravegheaţi în dinamică 46 pacienţi cu BPCO, complicată cu dezvoltarea

cordului pulmonar cronic decompensat, care se găseau la tratament în staţionar cu prelungirea

ulterioară la tratamentul ambulator. Stabilirea diagnosticului, estimarea gradului de gravitate al

BPCO şi a insuficienţei cardiace (IC) au fost efectuate conform criteriilor comune GOLD

(2005), în baza anamnezei, tabloului clinic tipic, tabloului radiologic (prezenţa emfizemului

obstructiv pulmonar, pneumosclerozei, etc.), la fel şi a rezultatelor investigării funcţiei

respiratorii de tipul obstructiv sau mixt al insuficienţei respiratorii cu progresarea diminuării

VEMS. Criteriile CPC au fost indicii ecocardiografici: hipertrofia miocardului al ventriculului

drept (grosimea peretelui liber al ventriculului drept > 5mm) şi/sau dilatarea cavităţii

ventriculului drept (dimensiunea telediastolică > 3cm). Criteriile CPC decompensat au fost:

manifestările unei insuficienţe circulatorii în circuitul sanguin mare în asociere cu dilatarea

cavităţii ventriculului drept. În studiu n-au fost incluşi pacienţii ce aveau contraindicaţii la

administrarea IECA, pacienţii cu cardiopatie ischemică, cu forma permanentă a fibrilaţiei atriale,

cu diabet zaharat şi alte patologii care necesitau un tratament medicamentos special şi/sau care

puteau influenţa asupra farmacocineticii preparatului cercetat. Până la iniţierea tratamentului

fiecare pacient a urmat procedura de semnare a acordului informat.

Pacienţii examinaţi au fost separaţi în 2 loturi omogene după sex, vârstă, gravitatea

manifestărilor clinice ale CPC (tabelul 1).

Pacienţilor din lotul 1 – 21 pacienţi, li s-a administrat perindopril pe fundalul tratamentului

de bază. Doza iniţială de perindopril constituia 2,5 mg/zi. La toleranţa bună şi absenţa

hipotensiunii peste 7-10 zile se efectua mărirea dozei până la 5 mg/zi. Durata tratamentului a

constituit 3 luni. Lotul 2 – 25 pacienţi a primit doar tratamentul de bază. Lotul de control a fost

constituit din 20 persoane practic sănătoase.

264

Tabelul 1

Repartizarea pacienţilor pe loturi în dependenţă de tratamentul efectuat (M±m)

Indicii Lotul de control

n=20

Lotul 1 (de bază),

n=21

Lotul 2 (de

comparaţie), n=25

Bărbaţi / Femei 18/2 19/2 21/4

Vârsta medie 51,9±1,8 52,0±2,1 53,2±2,4

Durata BPCO, ani - 18,5±1,7 19,7±2,3

Durata tabagismului, ani 9,0±2,3 29,1±3,8 28,7±3,5

FCC / min 72,4±1,9 89,3±2,6 88,0±2,4

TAs, mmHg 126,2±4,1 137,2±3,4 138,1±3,6

TAd, mmHg 74,6±2,7 87,9±2,5 86,8±2,3

Notă: Diferenţa statistică între loturi de pacienţi este nesemnificativă (p>0,05).

Pentru aprecierea toleranţei la tratamentul administrat s-a utilizat chestionarea liberă a

pacienţilor la fiecare vizită de control. Pentru aprecierea eficacităţii clinice a tratamentului

administrat, au fost stabilite 3 gradaţii: bună, satisfăcătoare, nesatisfăcătoare. Eficacitatea clinică

bună s-a caracterizat prin ameliorarea subiectivă considerabilă a stării generale – diminuarea

tusei şi a dispneei la efort fizic, dispariţia dispneei în stare de repaos, creşterea capacităţii de

muncă fizică; diminuarea manifestărilor bronhoobstructive – creşterea VEMS-ului nu mai puţin

de 15% de la valoarea iniţială, regresarea edemelor periferice, normalizarea limitelor ficatului.

Eficacitatea clinică satisfăcătoare: ameliorarea subiectivă moderată a stării generale – diminuarea

tusei şi a dispneei la efort fizic şi în repaos, creşterea capacităţii de muncă fizică; diminuarea

manifestărilor bronhoobstructive – creşterea VEMS-ului nu mai puţin de 10% de la valoarea

iniţială, diminuarea edemelor periferice, micşorarea limitelor ficatului. Tratamentul a fost

apreciat ca nesatisfăcător în absenţa unei dinamici pozitive în evoluţia stării clinice a pacienţilor.

Investigaţia ecocardiografică (ECOCG) a fost efectuată cu scopul de a evalua starea

funcţională a miocardului în regimurile B şi M de scanare cu aparatul Aloka SSD-650 conform

metodicii habituale.

Funcţia ventilatorie a plămânilor a fost examinată cu aparatul Jaeger Masterscreen Pneumo

(Germania). Prin intermediul prelucrării computerizate a spirogramei şi a curbei flux-volum, s-au

stabilit următorii indici: volumul expirator maxim pe secundă (VEMS), indicele Tiffneau

(VEMS/CVF).

Tuturor pacienţilor li s-a efectuat investigaţia electrocardiografică (ECG) şi monitorizarea

ECG-Hollter (ECG-HM) cu scopul aprecierii ritmului cardiac, frecvenţei contracţiilor cardiace.

Investigaţia ECG-HM s-a efectuat cu aparatul „Polispectr” (Rusia).

Rezultatele şi discuţii

La administrarea perindoprilului în componenţa tratamentului complex al pacienţilor cu

BPCO, s-au atestat o regresie mai precoce a dispneei: în primul lot – la a 7,6±1,2 zi, în lotul al 2-

lea – la a 12,1±1,4 zi (p<0,05); o diminuare mai precoce a edemelor: în primul lot – la a 8,9±1,3

zi, în lotul al 2-lea – la a 14,5±1,4 zi (p<0,01).

Eficacitatea clinică a perindoprilului la pacienţii examinaţi a fost „bună”- la 6 (28,6%)

pacienţi, „satisfăcătoare” – la 14 (66,7%) pacienţi şi „nesatisfăcătoare” – la 1 (4,7%) pacienţi. În

lotul de comparaţie aceşti indici au fost, respectiv, la 4 (16%), 19 (76%) şi 2 (8%) pacienţi.

Cazuri de intensificare a tusei la administrarea de perindopril n-au fost înregistrate. La 1 pacient

pe fundalul administrării de perindopril în doza de 5 mg/zi a fost înregistrată apariţia reacţiei

alergice de tip urticarie, în legătura cu aceasta, preparatul fiind suspendat, iar eficacitatea clinică

fiind apreciată ca „nesatisfăcătoare”.

În ambele loturi s-a determinat ameliorarea indicilor de volum şi de viteză a funcţiei

respiratorii şi a componenţei gazoase în sânge, ceea ce a fost determinat de diminuarea

bronhobstrucţiei pe fundalul tratamentului de bază în asociere cu efectul vasodilatator al

265

perindoprilului (regresia moderată a presiunii în artera pulmonară şi a rezistenţei periferice

generale), (tabelul 2).

Tabelul 2

Modificarea indicilor funcţiei respiratorii şi a componenţei gazoase sangvine la pacienţii cu

BPCO complicat cu CPC la finele tratamentului combinat cu perindopril (M±m)

Indicii Lotul de

control, n=20

Lotul 1 (de bază), n=21 Lotul 2 (de comparaţie), n=25

Până la

tratament

După

tratament

Până la

tratament

După

tratament

CVF, % val.

prezisă

80,8±2,1 61,8±4,2 75,1±2,2** 62,7±3,9 72,8±2,4*

VEMS, %

val. prezisă

96,8±1,3 50,3±1,4 61,1±1,1*** 49,6±1,7 58,3±1,5***

VEMS/CVF,

%

78,3±1,7 58,7±1,8 65,8±1,3** 58,2±1,9 63,4±1,6*

pO2, mmHg 74,6±1,4 59,3±1,5 68,2±1,8*** 59,4±2,0 63,4±1,7

pCO2, mmHg 38,4±0,7 47,1±1,1 45,8±0,9 46,8±1,3 46,7±1,2

SAT, % 94,7±1,1 84,1±1,2 89,0±1,3** 85,3±1,8 87,0±1,5

Notă: * - p< 0,05; ** - p< 0,01; *** - p< 0,001.

Datele prezentate în tabelul 2 atestă absenţa influenţei negative a inhibitorilor ECA

asupra componenţei gazoase sangvine şi a datelor de ventilare şi perfuzie la pacienţii cu BPCO.

Conform rezultatelor monitorizării ECG timp de 24 h, la pacienţii cu BPCO complicată

cu CPC, s-a stabilit o diminuare a frecvenţei înregistrării unor aritmii cardiace comparativ cu

lotul de comparaţie, ceea ce este determinat de influenţa IECA asupra stării miocardului a

ventriculului stâng.

La pacienţii examinaţi au continuat să persiste extrasistole supraventriculare şi accese de

tahicardie supraventriculară paroxistică, numărul lor fiind în lotul de comparaţie: 72% şi

respectiv 48%, iar în lotul de bază, în urma tratamentului cu perindopril: 42,9% şi 23,8%.

Extrasistole ventriculare s-au înregistrat la 20% pacienţi în lotul de comparaţie şi la 9,5%

pacienţi în lotul de bază.

Pe fundalul administrării de perindopril s-a atestat o ameliorare a indicilor

morfofuncţionali atât al compartimentului drept, cât şi a celui stâng ai cordului. În lotul de bază

s-a observat o diminuare semnificativă a Pm AP de la 27,8±1,1 mmHg până la 23,2±1,3 mmHg

(p<0,01), în lotul de comparaţie datele micşorându-se de la 27,9±1,0 mmHg până la 24,1±1,2

mmHg (p<0,05). La majoritatea pacienţilor în lotul 1, s-a observat diminuarea semnificativă a

DTS VD de la 28,3±0,8 mm până la 26,1±0,5 mm, (p<0,05); a dimensiunilor AD de la 37,8±0,3

mm până la 35,2±0,1mm, (p<0,001) şi micşorarea volumului AS de la 39,2±1,3 mm până la

35,4±1,1 mm, (p<0,05). A fost evidentă creşterea volumului sistolic (de la 65,6±1,1 ml până la

69,2±1,0 ml, p<0,05) şi FE VS ( de la 49,5±0,9% până la 54,0±0,1%, p<0,001), ceea ce

evidenţiază efectul benefic al terapiei combinate cu perindopril asupra funcţiei sistolice a VS. La

analiza dinamicii funcţiei diastolice a VS s-a atestat lipsa modificărilor diagnostice semnificative

ale umplerii diastolice de tip restrictiv, deşi a fost prezentă o creştere semnificativă a raportului

E/A cu 5,7% de la valoarea iniţială (p<0,001). Valorile obţinute sunt prezentate în tabelul 3.

Astfel, includerea inhibitorului ECA în componenţa tratamentului complex al pacienţilor

cu BPCO cu evoluţie gravă pe fundal de tratament de bază, exercită un efect benefic asupra

procesului de remodelare a compartimentelor drepte şi stângi ai cordului, prevenind, cel putin pe

un anumit timp progresarea insuficienţei cardiace la aceşti pacienţi.

266

Tabelul 3

Dinamica indicilor ECOCG a pacienţilor examinaţi pe fondal

de tratament administrat (M±m)

Indicii Lotul de

control, n=20

Lotul 1 (de bază), n=21 Lotul 2 (de comparaţie),

n=25)

Până la

tratament

După

tratament

Până la

tratament

După

tratament

PmAP, mm

Hg

14,6±0,74 27,8±1,1 23,2±1,3** 27,9±1,0 24,1±1,2*

DTD VD, mm 22,1±0,2 33,2±0,3 32,4±0,2* 33,8±0,9 32,4±0,8

DTS VD, mm 15,3±0,3 28,3±0,8 26,1±0,5* 29,1±0,6 27,6±0,7

GPA VD, mm 3,8±0,1 5,8±0,3 5,3±0,2 5,7±0,9 5,4±0,7

DTD AD, mm 28,4±0,6 37,8±0,3 35,2±0,1*** 38,4±0,6 37,3±0,5

TV E/A VD 1,53±0,03 1,24±0,02 1,29±0,01* 1,28±0,04 1,24±0,05

VTD VS, ml 110,4±1,3 141,0±0,3 138,0±0,4*** 142,0±1,2 141,8±1,1

VTS VS, ml 45,2±1,6 77,8±1,4 74,2±1,1* 77,1±1,3 76,4±1,4

DTD VS, mm 48,1±1,5 63,2±1,2 59,9±1,1* 63,7±1,2 62,5±1,6

DTS VS, mm 30,8±1,2 47,2±1,5 45,8±1,4* 46,9±1,7 46,3±1,5

Vol. sistolic,

ml

70,1±1,2 65,6±1,1 69,2±1,0* 65,9±1,7 67,3±1,6

FE, % 62,8±1,5 49,5±0,9 54,0±0,1*** 48,4±1,7 50,1±1,1

GPP VS, mm 9,4±0,3 10,6±0,3 9,8±0,2* 10,2±0,6 10,1±0,5

AS, mm 29,4±1,1 39,2±1,3 35,4±1,1* 40,1±1,6 37,3±1,4

MV E/A 1,61±0,01 1,98±0,01 2,10±0,02*** 1,92±0,07 1,99±0,05

Notă: * р1<0,05; ** p2<0,01; *** p3<0,001.

Concluzii

1. Includerea inhibitorului ECA - perindoprilului în tratamentul complex al pacienţilor cu

BPCO şi CPC ameliorează evoluţia clinică a maladiei, acţionează benefic asupra

indicilor de hemodinamică centrală şi intracardiacă şi asupra tulburărilor de ritm

cardiac.

2. Perindopril nu exercită actiune negativă asupra funcţiei respiratorii şi asupra

echilibrului gazelor sangvine, fiind bine tolerat de pacienţi.

Bibliografie

1. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis

Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2007.

http: // www.gold.com

2. Nakamyra M. Chronic hypoxic pulmonary hypertension. // Nippon Rinsho 2001.

Vol.59(6); p.1181-1185.

3. Авдеев С.Н., Царева Н.А., Чучалин А.Т. Лечение легочной гипертензии при

хронической обструктивной болезни легких. Журнал «Сердечная

недостаточность», 1998. Т.3. N.3; c.144-148.

4. Задионченко В.С., Погонченкова И.В. Место ингибиторов АПФ в лечении

хронического легочного сердца. В кн. Кардиология, 2000. Москва 2000. с.108-117.

5. Казанбиев Н.К. Диагностические критерии легочно-сердечной недостаточности

при хронических обструктивных болезнях легких. Российский медицинский

журнал, 1998. N.2. c.16-21.

6. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Патогенез и современная фармакотерапия

хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность, 2002. N.2.

c.87-92.

267

7. Пьянков В.А., Вознесенский Н.К. Возможности неинвазивной диагностики

легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными болезнями

легких. Вятский медицинский весник, 2000. N.1. c.20-25.

8. Ребров А.П., Кароли Н.А. Хроническое легочное сердце у больных бронхиальной

астмой. Сердечная недостаточность, 2002. Т.3. N.3. c.120-123.

9. Чучалин А.Г. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической

обструктивной болезнью легких. М. Издательство «Атмосфера», 2004.

INFLUENŢA EFICACITĂŢII TRIMETAZIDINEI ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL

BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE ASOCIATE CU

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Natalia Condaruc, Valentina Butorov

Catedra Medicina Internă Nr.3, USMF „N. Testemiţanu”

Summary

The influence efficacy of trimetazidine on complex treatment

of COPD associated with ischemic coronary disease

COPD associated with ischemic coronary disease is not only a medical problem, but also a

socio-economic one, which tends to affect younger people, physically active. Treatment of

associated pathology still remains a current direction in contemporary medicine.

The study included 52 patients with II degree of COPD, associated with ischemic coronary

disease. The patients were investigated by ECG, Hollter, echocardiography and spirography.

Combined treatment with trimetazidine was established to be more efficient versus the

comparison group.

Rezumat

BPCO asociată cu CI reprezintă nu doar o problemă medicală, dar şi social-economică

importantă, care tinde să afecteze populaţia tot mai tânără, aptă de muncă, tratamentul patologiei

asociate rămânând o direcţie actuală în medicina contemporană.

Studiul a inclus 52 pacienti cu BPCO gr.II asociată cu CI cărora li s-a evaluat ECG, ECG-

Hollter, ecocardiografia şi spirografia. S-a stabilit eficacitatea mai pronunţată a tratamentului

combinat cu trimetazidină prin ameliorarea indicilor clinici la pacienţii din lotul respectiv versus

celui de comparaţie.

Actualitatea În majoritatea ţărilor lumii, boala ischemică a cordului şi bolile cronice ale aparatului

respirator reprezintă o problemă medico-socială actuală, ceea ce este determinat de nivelul înalt

de morbiditate, invaliditate şi mortalitate. Asocierea patologiei cardiace şi pulmonare are un

prognostic nefavorabil, cauzată de agravarea reciprocă a evoluţiei acestor maladii [5]. În ultimii

5 ani rata asocierii bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO) şi cardiopatiei ischemice

(CI) a atins 18,7 – 62,8%, cel mai des fiind înregistrate episoade indolore de angină pectorală. În

prezent se remarcă afectarea populaţiei din ce in ce mai tinere în rîndurile pacienţilor cu BPCO

asociată cu CI [5,6].

La momentul actual BPCO ocupă unul din locurile de frunte printre toate cauzele morţii,

ceea ce marchează o importanţă socio-economică majoră a patologiei date. În aceleaşi timp, una

dintre cauzele principale ale diminuării calităţii vieţii, activităţii profesionale şi ale morţii

precoce la pacienţi cu BPCO este asocierea ei cu CI, care deseori evoluează spre IMA. Frecvenţa

asocierii BPCO cu CI atinge cca 25-30% [5,6]. În prezent, BPCO asociată cu CI, reprezintă una

din cauzele principale ale pierderii capacităţii de muncă şi diminuării duratei vieţii în ţările

economic dezvoltate. Conform datelor oficiale ale OMS (WHO, 2005), incidenţa BPCO printre

268

bărbaţi atinge cca 9,34 la 1000, printre femei – 7,33 la 1000 populaţie. Frecvenţa BPCO asociată

cu CI, reprezintă cca 3,5% din populaţia globului, iar la persoanele mai în vârstă de 45 ani – până

la 10% [7]. Asocierea acestor patologii induce un risc major prin probabilitatea dezvoltării unui

exitus letal în 50% de cazuri, dar asociindu-se cu aritmie ventriculară, el atinge 65-70% [4].

Astfel, apare necesitatea vădită de elaborarea unor noi metode de tratament, ce ar putea prelungi

durata şi calitatea vieţii pacienţilor din categoria dată.

În ultimile decenii s-au stabilit noile corelaţii patogenetice între BPCO asociată cu CI. S-a

stabilit că BPCO este nu doar un factor de risc, ci şi o cauză de dezvoltare a CI, ca urmare

inducerii aterogenezei în condiţiile oxidarii peroxidative [1,2]. S-a stabilit că BPCO creşte riscul

unui deces de etiologie cardiacă de 2-3 ori. Astfel devine problematică alegerea tratamentului

medicamentos la pacienţii respectivi. Tratamentul de bază al BPCO este corelat cu creşterea

frecvenţei contracţiilor cardiace, ccea ce contribuie la creşterea efortului miocardului în

condiţiile de hipoxie cronică şi inevitabil sporeşte riscul de dezvoltarea unei complicaţii fatale

[9]. Astfel, este rezonabil de a utiliza preparatele ce stabilizează membrana celulară, menţinând

nivelul de ATP intracelular, în aşa mod favorizând rezistenţa celulară faţă de hipoxie [3].

Există date discrete ce confirmă că şi administrări de scurtă durată (1-3 luni) ale

preparatelor ce stabilizează membranele şi reduc hipoxia la pacienţii cu BPCO asociată cu CI,

induce ameliorarea considerabilă a stării generale, pronosticului şi calităţii vieţii, o dinamică

pozitivă a indicilor hemodinamici, dar la pacienţii decompensaţi – o progresare mult mai lentă a

patologiilor date [8,9,11].

În acelaşi timp, în literatură, practic sunt absente date convingătoare despre tratamentul de

lungă durată al pacienţilor cu BPCO asociată cu CI, cu preparate stabilizatoare ale membranei

celulare. Astfel, este argumentată necesitatea cercetărilor ce ar privi stabilirea tratamentului

necesar combinat, argumentat ştiinţific, capabil nu doar să amelioreze pronosticul vieţii, ci şi să

exercite o influenţă pozitivă asupra evoluţiei clinice a BPCO asociate cu CI [8,10].

Tratamentul complex al pacienţilor cu BPCO asociate cu CI, trebuie să subânţeleagă o

terapie adecvată a patologiei de bază, corecţia hipoxiei, o „descărcare” hemodinamică şi

neurohormonală a cordului.

Scopul

Studierea eficacităţii trimetazidinei (Preductal MB, „Servier” France) în tratamentul

complex al pacienţilor cu bronhopneumopatia cronică obstructivă asociată cu cardiopatia

ischemică.

Material şi metode

Studiul a inclus 52 pacienti (7 femei şi 45 bărbaţi) cu BPCO gr.II asociată cu CI (vârsta

medie 58,2±3,6 ani). Criteriile de includere ale pacienţilor în studiul dat fiind: vârsta pacienţilor

de la 45 până la 70 ani, diagnosticul cert de angor pectoral stabil, clasa funcţională II; ischemia

indoloră a miocardului, insuficienţa cardiacă cronică de gr. I-II, BPCO cu evoluţia stabilă gr. I-II

cu insuficienţa respiratorie gr. I-II, semnarea de către pacient a acordului informat. Criteriile de

excludere ale pacienţilor din studiul efectuat au fost următoarele: angor pectoral instabil;

infarctul miocardic suportat în ultimele 3 luni; insultul sau AVC ischemic tranzitor, HTA

necontrolată sau de grad avansat (valorile tensiunii sistolice >180 mmHg, valorile tensiunii

diastolice >110 mmHg), diabetul zaharat; insuficienţa cardiacă ≥ gr. III NYHA; BPCO cu

insuficienţa respiratorie ≥ gr. III; prezenţa altor patologii pulmonare.

Verificarea şi confirmarea diagnosticului de BPCO s-a stabilit in baza criteriilor GOLD

(2007). Gradul de severitate a insuficienţei respiratorii cronice s-a estimat în baza nivelului de

saturaţie a sângelui cu oxigen (SaO2) şi datelor cercetării spirografice. Diagnosticul de ischemie

indoloră a miocardului, clasa funcţională a anginei pectorale stabile şi insuficienţa cardiacă

cronică au fost stabilite în baza recomandărilor Societăţii Ştiinţifice de Cardiologie din România

(2007).

269

Toţi pacienţii au fost investigaţi conform unui program unic. La analiza datelor

anamnestice a fost acordată atenţia informaţiei despre debut, evoluţie şi duratei simptomelor

clinice de bază a afectării sistemului respirator şi cardiovascular. S-au cercetat ECG, ECG-

Hollter, Doppler-ecocardiografia, spirografia, proba de mers timp de 6 minute. Toate cercetările

au fost efectuate până la iniţierea tratamentului şi peste 3 luni după finisarea acestuia.

Tuturor pacienţilor incluşi în studiu li s-a efectuat corecţia terapiei de bază a CI (IECA,

nitraţi, statine) şi BPCO (în stadiul II – monoterapia cu M-colinolitici, β2- adrenomimetici

inhalatorii la necesitate) în conformitate cu standartele de tratament.

Pacienţii au fost grupaţi în 2 loturi similare. Lotului de bază (n=26) i s-a administrat

terapia tradiţională combinată cu trimetazidină (70 mg/zi), lotului de control (n=26) – doar

terapia tradiţională. Durata cercetării a constituit 3 luni. Activitatea antianginoasă a preparatului

s-a evaluat în baza numărului de accese anginoase în timpul săptămînii şi cantităţii de nitraţi de

durată scurtă de acţiune utilizaţi în timpul săptămînii. Activitatea antiischemică a fost apreciată

în baza datelor de Hollter-monitoring timp de 24 ore. Toleranţa la efort fizic a fost apreciată în

urma efectuării testului de mers timp de 6 minute (ATS Statement: Guidelines for the 6 minutes

Walk Test, 2002). Conform rezultatelor testului dat s-a stabilit clasa funcţională a insuficienţei

cardiace cronice în concordanţă cu clasificarea NYHA. Toleranţa la efort fizic a fost apreciată ca

una semnificativă la creşterea distanţei de mers în mediu mai mult de 54 metri înregistrată în

lotul cercetat sau mai mult de 70 metri la pacientul cercetat.

Investigaţia ecocardiografică (ECOCG) a fost efectuată cu scopul de a evalua starea

funcţională a miocardului în regimurile B şi M de scanare cu aparatul Aloka SSD-650 (Japonia)

conform metodicii habituale. Funcţia ventilatorie a plămânilor a fost examinată cu aparatul

Jaeger Masterscreen Pneumo (Germania). Prin intermediul prelucrării computerizate a

spirogramei s-au stabilit următorii indici: volumul expirator maxim pe secundă (VEMS), indicele

Tiffneau (VEMS/CVF). Investigaţia ECG-HM s-a efectuat cu aparatul „Polispectr” (Rusia).

Procesarea statistică a rezulatetlor s-a efectuat prin intermediul Microsoft Excel. S-au

estimat valorile medii şi devierile standart. Veridicitatea diferenţelor valorilor comparabile s-a

stabilit conform criteriului t-Student. Diferenţele au fost considerate semnificative statistic la

p<0,05.

Rezultate şi discuţii

Iniţial ambele loturi de pacienţi au fost omoloage conform tuturor caracterelor de bază

(tabelul 1).

Tabelul 1

Caracteristica loturilor de pacienţi în urma randomizării acestora

Indicii Lotul nr.1 (de bază)

n=26

Lotul nr.2 (de comparaţie)

n=26

Bărbaţi/femei 3/23 4/22

Vârsta medie, ani 58,3±3,5 57,9±3,7

Durata BPCO, ani 10,1±2,1 9,8±2,3

Durata CI, ani 5,6±1,8 5,7±1,7

Angor pectoral, cl.funcţ. I-II 4/22 3/23

Insuf. cardiacă cronică

(NYHA) gr. I-II

5/21 4/22

BPCO gr.I-II 2/24 3/23

Insuficienţa respiratorie gr.I-II 5/21 6/20

În urma tratamentului complex de 3 luni cu trimetazidină, la pacienţii din lotul de bază a

avut loc o ameliorare considerabilă a stării generale şi o diminuare a manifestărilor

bronhoobstructive şi ischemice. Astfel, iniţial acuzele la tuse au prezentat 25 (96,1%) pacienţi

270

din lotul de bază şi 24 (92,3%) pacienţi din lotul de comparaţie, iar peste 3 luni de tratament – 18

(69,2%) pacienţi din lotul de bază şi respectiv – 20 (76,9%) din lotul de comparaţie. Au acuzat

dispneea, iniţial 20 (76,9%) pacienţi din lotul de bază şi 19 (73,1%) pacienţi din lotul de

comparaţie, peste 3 luni de tratament – 13 (50,0%) pacienţi cărora li s-a administrat tratament

complex şi 17 (65,4%) pacienţi ce au primit doar tratamentul de bază. Prezenţa acceselor

anginoase au acuzat iniţial 20 (76,9%) pacienţi din lotul de bază şi 21 (80,7%) pacienţi din lotul

de comparaţie, peste 3 luni datele fiind de 12 (46,1%) şi 18 (69,2%) respectiv. Simptomatica

nocturnă s-a diminuat la pacienţii din lotul de bază de la 20 (76,9%), la 13 (50,0%), iar la

pacienţii din lotul de comparaţie de la 20 (76,9%), la 16 (61,5%) respectiv.

La analiza datelor înregistrării ECG-Hollter pînă la iniţierea tratamentului cu trimetazidină

şi peste 3 luni de tratament, s-a stabilit o regresie semnificativă (p<0,05) a frecvenţei perioadelor

de ischemie indoloră la pacienţii din lotul de bază, în timp ce la pacienţii din lotul de comparaţie

nu s-a atestat o dinamică pozitivă semnificativă (figura 1).

76,50% 75,10%

43,10%

73,80%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Iniţial Peste 3 luni

Lotul de bază

Lotul de control

Fig.1. Evaluarea dinamicii perioadelor indolore de ischemie a miocardului

La evaluarea efectului antianginos, studiul a demonstrat, că peste 3 luni de la iniţierea

tratamentului cu trimetazidină, la pacienţii din lotul de bază, au diminuat semnificativ numărul

de accese anginoase cu 30,4%, în timp ce la pacienţii din lotul de comparaţie – doar cu 9,5%.

Necesitatea de administrare a nitroglicerinei la pacienţii din lotul de bază s-a diminuat de la

6,2±1,2 compr/săptăm pînă la 4,8±0,85 compr/săptăm (cu 22,5%, p <0,05); la pacienţii din lotul

de comparaţie administrarea nitraţilor s-a majorat cu 17,4%.

Pe fondalul tratamentului cu trimetazidină la pacienţii din lotul de bază s-au diminuat

frecvenţa de extrasistole supraventriculare şi ventriculare timp de o oră, respectiv de la 5,9±0,8

şi 8,9±1,0 până la 3,8±0,6 şi 6,1±0,9 (p<0,05). La pacienţii din lotul de comparaţie, avînd indicii

analogi pînă la tratament, peste 3 luni nu s-a determinat o dinamică pozitivă semnificativă în

reglarea ritmului cardiac, frecvenţa extrasistolelor supraventriculare şi ventriculare fiind de

5,45±1,5 şi 9,0±1,6 până la tratament şi respectiv 5,1±1,1 şi 8,6±1,3 (p>0,05) după 3 luni de

tratament.

La evaluarea rezultatelor testului de mers timp de 6 minute peste 3 luni de tratament cu

trimetazidină la pacienţii din lotul de bază s-a determinat o creştere semnificativă de la

292±3,6m la 372±4,7m (p<0,001) a toleranţei la efort fizic, asigurînd astfel, ameliorarea calităţii

vieţii. La pacienţii din lotul de comparaţie, la fel, s-a atestat o dinamică pozitivă (de la 295±4,6

m la 305±5,1 m, p>0,05), dar ea n-a fost semnificativă.

Conform analizei datelor Doppler-ecocardiografiei, la pacienţii din lotul de bază s-a atestat

o ameliorare a funcţiei contractile a VS, ce s-a manifestat prin creşterea semnificativă a FE cu

11,3% (p<0,001) şi diminuarea VTS VS cu 5,5% (p<0,05). La fel, s-a constatat diminuarea DTS

VS şi DTD VS cu cca 3,4% (p<0,05) şi micşorarea dimensiunii AS cu 8,4% (p<0,05). Astfel, s-

271

a observat ameliorarea funcţiei diastolice a VD şi VS, ceea ce nu s-a atestat la pacienţii din lotul

de comparaţie. Pe parcursul tratamentului nu s-a atestat o dinamică negativă a valorilor presiunii

medii în artera pulmonară la pacienţii din lotul de bază, valoarea fiind în creştere la pacienţii din

lotul de comparaţie (tabelul 2).

Tabelul 2

Dinamica indicilor ECOCG a pacienţilor examinaţi

până şi după tratamentul administrat

Indicii Lotul nr.1 (n=21) Lotul nr.2 (n=25)

Până la tratament După tratament Până la tratament După tratament

PmAP, mm Hg 27,8±1,2 23,5±1,1* 27,5±1,4 28,1±1,3

VTD VS, ml 138,0±0,4 136,8±0,3* 136,0±1,2 137,3±1,1

VTS VS, ml 67,8±1,0 65,1±0,8* 67,1±1,5 66,4±1,3

DTD VS, mm 58,2±0,3 56,9±0,2*** 56,7±0,6 56,5±0,5

DTS VS, mm 44,7±0,5 43,3±0,3* 44,9±0,6 44,7±0,5

Vol. Sistolic, ml 61,1±1,1 67,2±1,0*** 69,9±1,6 70,8±1,4

FE, % 50,9±0,9 58,0±0,3*** 56,4±1,1 58,5±1,0

GPP VS, mm 11,2±1,6 10,0±1,4 11,0±1,8 10,7±1,6

AS, mm 36,6±1,4 31,7±1,1** 38,1±1,6 37,3±1,5

MV E/A 1,95±0,01 2,08±0,02*** 1,92±0,06 1,99±0,05

Notă: * р1<0,05; ** p2<0,01; *** p3<0,001.

Astfel, s-a demonstrat, că includerea trimetazidinei în tratamentul complex al pacienţilor

cu BPCO asociată cu CI exercită un efect benefic asupra procesului de remodelare a

miocardului.

La evaluarea modificărilor funcţiei respiratorii peste 3 luni de tratament s-a atestat

ameliorarea semnificativă atât în lotul de bază cât şi în cel de comparaţie (p<0,01).

Tabelul 3

Evaluarea modificărilor funcţiei respiratorii

Indicii Lotul nr.1 (de bază), n=26 Lotul nr.2 (de comparaţie), n=26

Până la tratam. După tratam. Până la tratam. După tratam.

CVF 53,2±1,8 57,6±1,6 53,6±2,0 56,1±2,2

VEMS 43,1±2,1 46,3±1,9 44,0±2,3 46,1±2,1

VEMS/CVF 64,5±2,0 67,4±2,2 63,7±1,6 66,9±1,9

Preparatul Trimetazidina (Preductal MB) a fost tolerat bine de către pacienţi. Timp de 3

luni nu s-a atestat nici un caz de suspendare a preparatului dat din cauza efectelor sale adverse

(alergice, dispeptice, etc).

Concluzii

Sub influenţa tratamentului combinat cu trimetazidină s-a depistat o ameliorare a indicilor

clinici (tusea, dispneea, numărul acceselor anginoase, simptomatica nocturnă, datele

ecocardiografiei), a crescut semnificativ distanţa parcursă în timpul testului de mers de 6 minute,

s-a ameliorat funcţia contractilă a miocardului ventriculului stâng.

272

Bibliografie

1. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive

pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003, Vol. 21, N 2, p. 347-360.

2. Burrows B., Niden A.H., Barclay W.R. Diffuse obstructive airway disease.

Am.Rev.Respir.Diseas 2005, p.14-27.

3. Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et al. International variation in the prevalence of

COPD (the GOLD Study): a population based prevalence study. //Lancet 2010; p. 741-750.

4. Engstrom G., Wollmer P., Hedblad B. et al. Occurrence and prognostic significance of

ventricular arrhythmia is related to pulmonary function. // Malmo, Sweden. Circulation 2001,

Vol. 1, N 3, p. 3086-3091.

5. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis

Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2007. http: //

www.gold.com

6. Hulart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. // Chest 2005,

Vol. 2, N 9, p. 2640-2646.

7. Sidney S., Sorel M., Quesenberry C.P.Jr. et al. COPD and incident cardiovascular disease

hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program. // Chest 2005, Vol.

1, N 8, p. 2068-2075.

8. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ХОБЛ:

проблемы выбора лекарственных препаратов. //Российский кардиологический журнал,

2009, том 3, № 8, с. 21-25.

9. Дворецкий Л.И. Современный взгляд на фармакотерапию ХОБЛ. Consilium medicum

2008, том 3, с.64-75.

10. Лолаева А. Клинико-патофизиологическое обоснование комбинированной терапии

ИБС с применением антиоксидантов мембранотропного действия. // Российский

Медицинский Журнал, 2008, № 10, с. 67-73.

11. Лолаева А., Дзугкоева Ф.С., Гатагонова Т.М. Качество жизни больных с ИБС на фоне

комбинированной терапии предукталом МВ. // Материалы VI Международной

конференции. Владикавказ, 2007, № 6, с. 331-333.

TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ LA PACIENTUL TROMBOFILIC – RISC

CRESCUT PENTRU TROMBOEMBOLISM PULMONAR

Alexei Muravca, Tatiana Anghel

(Conducător ştiinţific – Brocovschi Victoria, asistent universitar)

Clinica medicală N 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Deep vein thrombosis in patient with thrombophilia –

an increased risk for pulmonary thromboembolism

Thrombophilia – characterized a series of hypercoagulable states that predispose to the

formation of intravascular thrombosis. This syndrome is usually rare, but the importance of

knowing it can not be underestimated because thrombophilia is the main risk genetically

acquired which predisposes people to develop advance venous thrombophilia and leads to a high

incidence of pulmonary thromboembolism which has an increased mortality.

Rezumat

Trombofilia caracterizează o serie de stări de hipercoagulabilitate, care predispun la

formarea de tromboze intravasculare. Acest sindrom de regulă se întâlneşte rar, însă importanţa

cunoaşterii nu poate fi subestimată deoarece se ştie că este principalul factor de risc dobândit

273

care predispune persoanele la formarea trombozei venoase profunde şi mai mult, la o incidenţă

crescută a tromboembolismului pulmonar.

Actualitatea

Diagnosticarea şi tratamentul tromboembolismului pulmonar (TEAP) rămâne una din cele

mai actuale probleme din medicină. Aceasta datorită faptului că patologia decurge grav cu o

letalitate înaltă, conform statisticilor anatomoclinice ale SUA, tromboembolismul masiv fiind a

treia cauză de moarte subită [5], anual decedând unul din 1000 de oameni de pe Terra [11]. În

serviciile de medicină internă, chirurgie şi obstetrică-ginecologie TEAP este un diagnostic

curent, 15-20 cazuri la 1000 de pacienţi, 3-5 din care sunt cazuri letale [8], aproape la toţi fiind

corelat cu incidenţa mare a trombozei venoase profunde (TVP). Legătura dintre TVP şi TEAP a

fost descrisă încă de R.Virchow (1846), iar studiile moderne clinice şi explorările paraclinice au

reconfirmat această conexiune patogenetică.

Tromboza venoasă profundă ca şi cauză de TEAP formează un lanţ cauză-efect cu

morbiditate şi mortalitate înaltă.

Prin numeroasele eforturi ale clinicienilor de a identifica pacienţii cu un risc crescut de

formare a TVP complicate cu TEAP, au fost descrise numeroase cauze ce pot fi considerate

„vinovate”, riscul mai mare fiind descris la pacienţii trombofilici.

Trombofilia caracterizează o serie de stări de hipercoagulabilitate, care predispun la

formarea de tromboze intravasculare (cheaguri de sânge). Prezenţa unui defect ereditar la nivelul

sistemului hemostatic (coagulare - fibrinoliză), alături de un factor de risc adiţional (fumat,

utilizare de contraceptive orale, ateroscleroză, staza venoasă) predispune la declanşarea

procesului trombotic.

Factori de risc congenitali ai dezvoltării trombozelor:

Mutaţia factorului V( Leiden)

Protrombin- factor II 20210A

Deficit de antitrombina III

Deficit de proteina C

Deficit de proteina S

Disfibrinogenemia

Deficit de plasminogen

Deficitul activatorului tisular al plasminogenului.

Dintre factorii declanşatori fac parte: operaţiile ortopedice masive, traumele, deshidratările,

sarcina, utilizarea contraceptivelor, naşterea, fumatul, trombocitopenia, infecţii, boala varicoasă,

trombangeita obliterantă, coagularea intravasculară diseminată (CID), boli mieloproliferative,

catetere i/v, călătorii cu avionul şi alte stări morbide care accelerează declanşarea procesului

patologic.

Actualitatea tromboembolismului pulmonar este legată nu doar de gravitatea patologiei şi

letalitatea crescută dar şi de dificultatea de diagnostic, cercetătorii prezentând date că doar

aproximativ 30% din episoadele de TEAP sunt diagnosticate, în restul cazurilor se pune doar un

diagnostic prezumtiv sau se greşeşte diagnosticul [3]; alţi autori constată că la examenul

patomorfologic se depistează circa 50-80% cazuri nediagnosticate [11]. Letalitatea în formele

nediagnosticate este de 30-40% [11]. Aceasta scade la 8-10% în caz de diagnostic precoce [11].

Scopul

Evidenţierea factorilor de risc pentru TVP şi respectiv TEAP la o pacientă cu tulburări de

coagulare.

Materiale şi metode

A fost analizat cazul clinic al unei paciente internate în Spitalul Clinic Republican, în

octombrie 2010.

274

Prezentare de caz:

Pacienta F., 24 ani, a fost internată de urgenţă în SCR cu următoarele acuze: astenie fizică

marcată, dispnee mixtă în repaus, palpitaţii, tuse seacă, febră 38°C şi o senzaţie de căldură şi

transpiraţie în timpul febrei.

Istoricul bolii: se consideră bolnavă de aproximativ o lună , când a apărut astenie generală

pronunţată, tegumente palide, subfebrilitate 37,5 °C, dispnee la efort fizic uşor, greaţă, vomă,

astfel fiind internată în secţia de boli infecţioase a spitalului raional. După scurt timp starea s-a

agravat, creşte astenia fizică, dispneea, a apărut vertijul, parestezia în membrele inferioare cu

dureri până la nivelul feselor (pacienta menţionează prezenţa durerilor surde la nivelul gambelor

cu aproximativ o lună până la declanşarea bolii fără să le acorde importanţă, perioadă în care

pacienta a folosit contraceptive orale). A fost internată în mod urgent în SCR unde a fost

diagnosticată ischemia acută a membrelor inferioare, consecinţă a tromboembolismului

bifurcaţiei aortei. Intervenţia chirurgicală - amputaţia membrului inferior stâng şi

tromboembolectomia la nivelul arterei iliace drepte, astfel salvând membrul inferior drept. La

radiografia toracelui desen pulmonar sărac pe dreapta, scintigrafia pulmonară de perfuzie a

depistat o sărăcire a desenului pulmonar în regiunile inferioare a pulmonului drept.

Examenul obiectiv: starea generală gravă, hiperemie uşoară a pomeţilor. La examenul

sistemului respirator se determină diminuarea murmurului vezicular subscapular pe dreapta.

Zgomotele cordului ritmice, tahicardice, cu un uşor suflu sistolic la toate punctele de auscultaţie.

ZII accentuat la nivelul focarului arterei pulmonare. TA 110/70. SaO2 89%.

Investigaţii de laborator şi instrumentale: La analiza generală de sânge s-a depistat o

leucocitoză marcată (19,8 x 109/l) şi VSH crescut (22 mm/h), iar trombocitele la limita inferioară

(159 x 109). Analiza de urină, urocultura şi hemocultura fără modificări. Coagulograma ne arată

activitatea protrombinei 105%, scăzând treptat sub tratamentul cu anticoagulante indirecte până

la valorile – 46%. Fibrinogenul 2,2 g/l, iar antitrombina III – 72%, iar la a 4 zi de la internare –

65% (N – 80-125%). La dozarea marcherilor autoimuni (LE celule, anticorpi antinucleari, anti

DNA, Anti MPO ANCA, Anti Cardiolipinici, Anti Fosfolipidici) nu s-a depistat o creştere peste

valorile normale.

Radiografia toracelui a evidenţiat desen pulmonar periferic sărac în câmpul pulmonar

mediu pe dreapta. Hemidiafragmul drept ascensionat (coasta V). Hilul drept dilatat, omogen,

contur abrupt. Pe stânga desen pulmonar păstrat, ariile pulmonare transparente. Sinusurile

pleurale libere.

Figura 1. Radiografia toracelui

Scintigrafic se notifică dereglări de microcirculaţie la nivelul pulmonului stâng în regiunea

medială, iar în pulmonul drept la nivelul medial şi bazal.

275

La ecocardiografie defect septal atrial de 3-4 mm tip “ostium secundum”. Tendinţă spre

dilatarea inimii drepte. Hipertensiune pulmonară uşoară.

Duplex-dopplerografia membrului inferior drept - se determină tromb flotant în partea

superioară a venei poplitee (risc crescut pentru o TEAP repetată). La nivelul arterelor nu se

atestă modificări.

Figura 2. Scintigrafia pulmonară

Discuţii

Deficitul de antitrombină III împreună cu alţi factori de risc pentru TVP prezenţi la

pacientă (obezitatea, consum de contraceptive orale, sedentarismul) se pare ca au avut rolul

decisiv în formarea trombilor atât la nivel arterial cât şi venos, cu risc foarte mare pentru

tromboembolii sistemice şi pulmonare.

Figura 3. Schema reacţiilor de coagulare

Pe lângă sistemul complex de coagulare, pentru menţinerea homeostaziei sângelui mai

există un sistem anticoagulant şi fibrinolitic care păstrează fluiditatea sangvină. Din acesta fac

parte:

Anticoagulanţii primari:

Proteazele serice (cofactorul heparină-antitrombina III, cofactorul heparinei II);

Sistemul proteinei C şi cofactorul ei proteina S;

Inhibitorul complexului tromboplastinei tisulare (TFPI);

Anticoagulanţii secundari:

276

Antitrombina VI (fibrina) – care inactivează trombina deja formată;

Produşii de degradare ai plasminei – fibrinogen/fibrină (care inhibă agregarea

trombocitelor şi unirea fibrină-monomer);

Produşii de activare a factorilor XIa, VIIa, Va şi fragmente de protrombină.

Sistemul fibrinolitic cu activatorii şi inhibitorii plasminogenului.

Diagramă schematică a reacţiilor coagulării ce au importanţă clinică. Proteinele

precursoare sau inactive sunt indicate prin cifre romane, iar forma activă prin adăugarea indicelui

“a”. Alte abrevieri sunt KGMM, kininogenul cu greutate moleculară mare; PK, prekalikreină;

PL, fosfolipid; TM, trombomodulină; Ca²⁺, calciu. Există două căi independente de activare:

sistemul de contact şi cel mediat de factori tisulari sau extrinsec. Ele se întâlnesc în momentul

activării factorului X şi duc la generarea trombinei, care converteşte fibrinogenul în fibrină.

Aceste reacţii sunt reglate de antitrombină, care formează complexe cu toate proteinele

coagulării, cu excepţia factorului VII, şi a sistemului proteină C - proteină S ce inactivează

factorii V şi VIII. (Harrison T.R. – Principiile Medicinei Interne, Ediţia 14)

Insuficienţa calitativă sau cantitativă a oricăror din factorii sistemului anticoagulant sau

celui fibrinolitic conduce la trombogeneză.

Deşi fiziopatologia trombozelor este mai puţin cunoscută decât cea a deficitului de

hemostază majoritatea medicilor practicieni ştiu foarte bine grupul de pacienţi care sunt

predispuşi la tromboze: în special cei după intervenţii chirurgicale, cu catetere i/v, traume,

infecţii, cei imobilizaţi la pat, bolnavii cu ateroscleroză, cu trombangeita obliterantă, fumătorii şi

alţi pacienţi la care toţi aceşti factori de risc sunt dobândiţi. Însă există anumite grupe de bolnavi

care au moştenit sau au dobândit o stare de hipercoagulabilitate ce predispune la tromboze

recurente.

Apariţia lucrărilor ştiinţifice despre trombofilie s-a produs pe la mijlocul anilor ’70 ai

secolului XX. În 1965 savantul norvegian O. Egenberg a descris în lucrările sale despre o familie

care era predispusă la tromboze de la o vârstă relativ tânără. La toţi membrii familiei autorul a

descoperit o scădere esenţială a factorului anticoagulant antitrombina III. Atunci pentru prima

dată a fost confirmată teoria lui R.Virchow despre posibilitatea formării trombilor în urma unei

patologii a sângelui, adică starea de hipercoagulare. În 1968-1970 cercetătorul ungar G. Sas a

arătat posibilitatea dezvoltării trombofiliei în rezultatul modificării structurii moleculare a

antitrombinei într-un mediu sanguin normal.

Antitrombina III are funcţia de anticoagulant al sângelui. Rolul său se rezumă la inhibarea

în asociaţie cu heparina a factorilor Xa şi a trombinei. Incidenţa defectului de antitrombină III la

populaţia sănătoasă este de 0,2% [10]. La bolnavii cu TVP el este depistat la 4-7% [6]. Riscul

mediu calculat de formare a TEAP creşte cu 25 ori la prezenţa acestui deficit [8].

Schematic lanţul patogenetic de desfăşurare a bolii poate fi aranjat astfel: deficitul de

antitrombina III => creşte activitatea trombinei şi a factorului Xa => activarea unei cantităţi mai

mari de fibrinogen cu trecerea ei în fibrină => formarea unei plăcuţe mai mari de cheag roşu cu

obstrucţia mai masivă a lumenului vascular.

Tactica de profilaxie şi tratament a trombozelor venoase la pacienţii cu trombofilie depinde

de tipul de defect prezent, de asemenea se ia în considerare şi includerea altor factori de risc ce

induc boala. În prezenţa deficitului de antitrombina III cu dezvoltarea fenomenelor

tromboembolice (considerate că au apărut spontan) tratamentul cu anticoagulante orale (ACO) se

continuă nu mai puţin de 1 an de la declanşarea fenomenului; iar dacă lanţul patogenetic s-a

declanşat pe fondal de alţi factori de risc, atunci ca măsură de profilaxie se continuă tratamentul

cu ACO până la 6 luni. La pacienţii care necesită intervenţii chirurgicale sau alte intervenţii

invazive cu catetere intravenoase se administrează preventiv un tratament cu heparină, iar

abţinerea de la un tratament cu estrogeni este obligator [11].

Concluzii

1. Cazul clinic descris prezintă interes ştiiţific şi practic, demonstrând un sindrom clinic rar –

trombofilia. Cu siguranţă că pe lângă aceasta pacienta a întrunit şi un şir de factori

277

declanşatori (obezitatea, consum de contraceptive orale, sedentarismul) care nemijlocit au

contribuit la dezvoltarea trombilor.

2. Tromboembolismul iliacelor poate fi explicat prin migrarea trombilor în circulaţia sistemică

prin defectul de sept atrial, dimensiunile căruia au crescut din cauza hipertensiunii

pulmonare.

3. Nu poate fi exclusă nici ipoteza formării trombilor chiar la nivel arterial, dar existenţa la

momentul internării şi a altor trombi în venele profunde ale gambei, face mai puţin probabilă

această ipoteză.

Bibliografie

1. Bates SM, Ginsberg JS. Clinical Practice: Treatment of Deep Vein Thrombosis. N Engl J

Med 2004;351:268-77.

2. De Stefano V. Inherited thrombophilia and life-time risk of venous thromboembolism: is the burden reducible? J Thromb Haemost 2004; 2: 1522–5.

3. Gherasim L. – Medicină Internă vol.2, cap.23 pag. 920-954, cap.28 pag. 1050-1085.

Bucureşti 2000.

4. Harrison T.R. – Principiile Medicinei Interne, cap.60 pag.372. Editia 14.

5. Hotineanu V. – Chirurgie-curs selectiv, pag.214. Chişinău 2008.

6. Journal of Thrombosis and Haemostasis (John Wiley & Sons) v. 1 (2003).

7. Journal of Thrombosis and Thrombolysis (Springer) v. 4 (1997).

8. Kearon C. – Epidimiology of venous thombembolism. Semin Vase Med 2001; 1:7-26

9. Saskia Middeldorp and Astrid van Hylckama Vlieg Does thrombophilia testing help in the

clinical management of patients? Department of Clinical Epidemiology, Leiden

University Medical Center, and 2Department of General Internal Medicine.

10. Rezendaal FR. – Venous thombosis: a multicausal disease. Lancent 1999; 353:4467.

11. Бокарев И.Н.,Попова Л.В. - Венозный тромбоэмболизм и тромбэмболия легочной

артерии, Москва 2005.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR LA PACIENŢII CU FACTORI DE RISC

Alexei Muravca, Tatiana Anghel

(Conducător ştiinţific – Brocovschi Victoria, asistent universitar)

Clinica medicală N 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Pulmonary thromboembolism in patients with risk factors

Pulmonary thromboembolism is a multifactorial disease, influenced by the interaction of

genetic and acquired risk factors. Almost 80-90% of cases of DVT detailed research may reveal

at least one risk factor. Risk factors interact with one another, acting synergistically and

additively. Acquired “classic” risk factors– age, obesity; “risk periods” like surgery, trauma,

immobilization, medical conditions, pregnancy, postpartum period, oral contraceptive use, not

only predispose apparently healthy people to DTV, but trigger DTV on genetically prone land.

Rezumat

Tromboembolismul pulmonar (TEAP) reprezintă o afecţiune multifactorială, fiind

influenţat de interacţiunea unor factori de risc genetici şi dobândiţi. Aproape 80-90% din cazurile

de TVP la o cercetare amănunţită poate evidenţia cel puţin un factor de risc. Factorii de risc

interacţionează între ei, acţionând sinergic şi aditiv. Factorii „clasici” dobândiţi de risc - vârsta,

obezitatea; “perioadele de risc” reprezentate de intervenţii chirurgicale, traumatisme,

imobilizare, afecţiuni medicale, sarcină, perioada postpartum, utilizarea contraceptivelor orale,

278

nu numai predispun persoane aparent sănătoase la TVP, dar reprezintă trigger pentru TVP pe un

teren predispus genetic.

Actualitatea

Noţiunea de tromboembolism pulmonar defineşte impactarea în arterele pulmonare a

trombilor formaţi în sistemul venos sau în cordul drept.

Frecvenţa şi gravitatea acestei patologii în corelaţie cu diagnosticul dificil a impus medicii

de diferite specialităţi să schimbe abordarea faţă de problema în cauză. Astfel s-a decis fuziunea

TEAP cu principala sursă de trombi – adică sistemul venos, denumind acest fenomen

tromboembolism venos (TEV).

Incidenţa TEV survenit în spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 10-

40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau supuşi unor intervenţii de chirurgie generală şi de 40-

60 după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore.

TEAP reprezintă cea mai frecventă cauză ce poate fi prevenită de deces la pacienţii

spitalizaţi, problema este comună pentru perioada de spitalizare – la cei cu afecţiuni terapeutice

şi chirurgicale dar şi perioada perispitalizare, în condiţiile persistenţei riscului de

tromboembolism venos. Aproape la toţi pacienţii, diagnosticul de TEAP corelează cu cel al

trombozei venoase profunde (TVP), astfel după unii autori în aproape 90% din cazuri sursa

emboliei pulmonare se găseşte într-o TVP, în special localizată la nivelul membrelor inferioare.

De aceea TEAP trebuie de privit ca o obturaţie acută a arterelor pulmonare cauzată de

trombii formaţi în vene, care nimerind în sistemul arterial pulmonar duc la întreruperea

vascularizaţiei unui teritoriu.

Cercetări intense vis-à-vis de problema studiată aparţin secolului XX, îndeosebi celei de a

doua jumătăţi, când numărul crescut de cazuri letale a impus cercetătorii la o descriere mai

detaliată atât a factorilor de risc, cât şi a manifestărilor clinice, diagnosticului şi tacticii

terapeutice TEAP. Astfel în 1975 G. Stuart analizând triada lui Virchow a demonstrat ca unii

factori pot avea caracter primar adică înnăscuţi iar alţii secundari – dobândiţi. O delimitare mai

amplă a fost efectuată la o reuniune internaţională de către American College of Chest

Physicians şi Thromboembolic Risk Factors Consensuses Group care au enumerat o serie de

factori implicaţi în apariţia trombozelor şi respectiv TEAP.

Scopul

Evaluarea particularităţilor clinice şi paraclinice a tromboembolismului pulmonar la

pacienţii cu factori de risc.

Material şi metode

În studiu au fost incluşi 37 bolnavi diagnosticaţi cu TEAP dintre care 15 bărbaţi (40,5%) şi

22 femei (59,4%), vârsta medie a pacienţilor este de 60,7±13,1 ani (24 – 81 ani). Majoritatea au

fost internaţi în perioada ianuarie 2007 – decembrie 2010 în secţia terapie generală din IMSP

Spitalul Clinic Republican. Diagnosticul a fost stabilit în baza datelor clinice, precum şi în baza

examenului radiologic combinat cu cel scintigrafic şi ecocardiografic. Datele au fost obţinute din

fişele medicale din arhiva SCR, fiind selectaţi conform unei scheme după care s-au grupat

materialele obţinute.

Au fost incluşi în studiu toţi pacienţii cu tromboembolism pulmonar diagnosticat la

internare sau pe parcursul spitalizării cu confirmare paraclinică obligatorie (radiografia,

scintigrafia, CT (opţional), Eco-CG), la care erau evidente unul sau mai mulţi factori de risc.

Respectiv s-au exclus acei bolnavi care la internare prezentau semne clinice şi radiologice

specifice de TEAP însă explorările imagistice ulterioare au exclus boala, sau la care nu exista un

pachet de investigaţii necesare confirmării sigure a diagnosticului şi cei la care nu s-a depistat un

factor plauzibil de risc care ar fi declanşat boala.

279

Rezultate şi discuţii

În lotul de pacienţi care au fost studiaţi s-au întâlnit următoarele circumstanţe care au

condus nemijlocit la dezvoltarea bolii: tromboza venoasă profundă s-a întâlnit la 59,4% (22/37)

din pacienţi; fibrilaţie atrială la 43,2% (16/37) din pacienţi; valvulopatie cu vegetaţii la 10,8%

(4/37) din pacienţi. După cum se vede în lotul studiat sursele de trombi pot fi multiple, la un

pacient se combină cel mai des TVP şi FA în 19% (7/37) cazuri; valvulopatiile cu TVP,

valvulopatiile cu FA şi toate trei entităţi împreună se asociază în câte 2,7% (1/37) cazuri fiecare.

Dintre factorii aşa zis „vinovaţi” amintiţi ai TEAP, la bolnavii incluşi în studiu s-au

întâlnit: vârsta mai mare de 60 ani a constituit 62,1% (23/37), ICC identificată ca factor de risc la

56,7% (21/37) din pacienţi, dilataţii varicoase 35,1% (13/37), obezitatea s-a întâlnit în 32,4%

(12/37), sindrom posttrombotic la 24,3% (9/37), AVC - recurent la 13,5% (5/37), utilizarea COC

la 10,8% (4/37), tabagismul la 10,8% (4/37), imobilizări de lungă durată la 10,8% (4/37),

catetere intravenoase de lungă durată, sedentarismul şi neoplaziile au influenţat în egală măsură

întâlnindu-se la câte 8,1% fiecare (3/37), operaţii ortopedice masive la 5,4% (2/37), traume la

doar 2,7% (1/37). Trombofilia ca factor înnăscut s-a depistat la 2/37 (5,4%) unde a stat la bază

deficitul de antitrombină III, iar la 1/22 (2,7%) sindromul antifosfolipidic.

Fig.1 Frecvenţa factorilor de risc ai TEV

Analiza pacienţilor după sex a relevat ponderea factorului de risc caracteristic fiecărui grup

în parte. Sexul feminin în număr de 22 pacienţi li s-au atribuit următorii factori: vârsta > 60 ani

50% (11/22) cazuri, ICC 68,1% (15/22) cazuri, dilataţii varicoase 45,4% (10/22) cazuri,

obezitatea 40,9% (9/22), sindromul posttrombotic 31,8% (7/22) cazuri, AVC - recurent 13,6%

(3/22) cazuri, COC 18,1% (4/22), imobilizări de lungă durată 9% (2/22), catetere intravenoase şi

sedentarismul în câte 13,6% (3/22) fiecare, neoplazii 4,5% (1/22) cazuri, trombofilia la 9%

(2/22) cazuri, SAFL şi traumele la 4,5% (1/22).

Analiza pacienţilor de sex masculin în număr de 15, factorii de risc li s-au atribuit în

proporţie de: vârsta > 60 ani 80% (12/15) cazuri, ICC 40% (6/15) cazuri, dilataţii varicoase 20%

(3/15) cazuri, obezitatea 20% (3/15), sindromul posttrombotic 13,3% (2/15) cazuri, AVC -

recurent 13,3% (2/15) cazuri, tabagismul 26,6% (4/15), imobilizări de lungă durată, neoplazii şi

operaţii ortopedice masive câte 13,3% (2/15) fiecare.

În secţia de internare la doar 51,3% (19/37) din pacienţi a fost suspectat TEAP, în rest la

8,1% (3/37) din bolnavi diagnosticul prezumtiv a fost de FA, la 2,7% (1/37) a fost de HTA, la

27% (10/37) din ei a fost de CPI cu angină pectorală, la 8,1% (3/37) a fost diagnosticaţi din start

cu pneumonie şi 2,7% (1/37) cu BPOC.

62,1%56,7%

35% 32,4%

24,3%

13,5%10,8%10,8%10,8% 8,1% 8,1% 8,1% 5% 5% 2,7% 2,7%

280

Aceste date corespund cu datele din literatură care după M. Verstraete şi J. Vermilen un

diagnostic cert de TEAP se stabileşte doar în 33% cazuri, iar conform cercetărilor

morfopatologice efectuate de G. Stevanovic (1986) şi П. К. Пермякова (1991), în 50 – 80%

tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare rămâne nediagnosticată.

În cadrul pacienţilor studiaţi s-au înregistrat următoarele complicaţii: infarct pulmonar în

35,1% (13/37), pleurezie în 13,5% (5/37), hipertensiune pulmonară secundară (după embolism

recurent) la 18,9% (7/37), agravarea ICC preexistente la 10,8% (4/37), agravarea CPI

preexistente la 18,9% (7/37) şi doar un singur caz de moarte subită 2,7% (1/37).

Datele obţinute corespund în mare parte cu cifrele amintite din literatură care indică că

doar 1/3 din bolnavi dezvoltă un IP, iar după alţi autori doar 1 din 10 face această complicaţie.

Recidivele în cadrul TEAP se întâlnesc la 9-35% din bolnavi, cu teren afectat atât cardiac cât şi

vascular (dereglări de ritm sau IC şi intervenţii pe membrele inferioare). Conform altor autori

rata de recurenţă ar fi de 20-25% la persoanele netratate cu anticoagulante.

Dintre bolile concomitente care se consideră că modifică cursul evoluţiei TEAP putem

enumera: BPOC care se întâlneşte printre pacienţii studiaţi la 35,1% (13/37), iar ICC şi CPI

prezentă aproape la 73% (27/37) din bolnavi.

În tabloul clinic observăm de asemenea o confirmare a datelor din literatură amintite, astfel

la 97,2% (36/37) din pacienţi simptomul de bază al TEAP este dispneea inspiratorie, apariţia

bruscă a ei este rezultatul unei embolii a ramurilor pulmonare mari sau la o obturaţie masivă a

ramurilor mici producând o hipoxie severă. Deseori dispneea poate să se dezvolte treptat timp de

câteva săptămâni.

În 89,1% (33/37) din cazuri ei au acuzat durerea toracică, care poate să aibă mai multe

variante de apariţie: la marea majoritatea a bolnavilor ea apare brusc, iar în caz de recidivă (18%)

ea apare mult mai rar purtând un caracter nedeterminat, fiind descrisă de pacient ca un disconfort

toracic, sau poartă un caracter de constrângere – amintind angina pectorală. Toracalgia apare ca

şi consecinţă a creşterii compartimentelor drepte a inimii, dilatării arterei pulmonare, spasmului

reflector sau presiunii din arterele coronare. Dar în cazul instalării IP, durerea este corelată cu

afectarea pleurală care se intensifică la tuse şi la inspir profund.

Cianoza se întâlneşte la 54 % (20/37) din pacienţi, aici contrar datelor din literatură (care

spune că în cazul emboliei masive apare cianoza cuprinzând partea superioară a trunchiului şi

gâtul iar la obturaţia arterelor pulmonare mici cianoza apare doar pe buze şi aripile nasului) 65%

(14/20) se întâlneşte mai frecvent la grupul cu afectare subsegmentară, iarăşi posibil datorită

predominanţei la ei a bolilor asociate. În acelaşi timp la unii pacienţi apare o hipotensiune

tranzitorie cu scăderea fracţiei de ejecţie a VS şi hipoperfuzie viscerală care provoacă sincope la

35,1% (13/37).

Unul din semnele timpurii ale TEAP este tusea care poate fi uscată, ulterior umedă sau cu

striuri de sânge. Hemoptizia joacă un rol important în TEAP. Ea de regulă apare sub forma de

striuri şi foarte rar este masivă. Dar acest simptom tardiv, apare la a 2-3-a zi de la debut şi se

observă doar la 32,4% (12/37) din suferinzi, ceea ce coincide cu numărul de bolnavi la care

patologia de bază s-a complicat cu IP, astfel confirmând datele literaturii.

FCC este unul din semnele compensatorii a cordului care încercă să facă faţă volumului de

sânge crescut din inima dreaptă. La aproape 30% (11/37) din pacienţi frecvenţa cardiacă este mai

mică de 90 b/min, iar la 37,8% (14/37) bătăile cordului au fost între 90 şi 100 b/min şi numai în

32% (12/37) bătăile cordului cresc mai mult de 100/min. Aceste rezultate în literatură sunt

explicate prin prisma şocului cardiogen care se instalează la depăşirea mecanismelor reglatorii,

ischemie miocardică sau datorită reflexului depresor Bezold-Jarish.

În 37,8% (14/37) FR a fost accelerată până la 22 r/min. Tulburările respiratorii sunt date în

cea mai mare parte de creşterea „spaţiului mort” intrapulmonar care induce în final o hipoxemie

arterială stimulând centrul respirator. Hiperventilaţia care apare de obicei în TEAP nu poate

compensa spaţiul mort suplimentar din care cauză în 62,1% (23/37) din pacienţi FR era crescută

până la 30 r/min. Urmarea hiperventilaţiei este scăderea PaCO2, hipocapnia însoţind hipoxemia

severă – în final constituind semne specifice ale insuficienţei respiratorii.

281

Tensiunea arterială este un alt semn obiectiv important la pacienţii cu TEAP care redă

gradul tulburărilor hemodinamice şi poate fi luat ca un indice al pronosticului vital. La 8% (3/37)

din ei s-a înregistrat TAS mai mică de 90 mmHg chiar dacă majoritatea autorilor afirmă că acest

procent este mai mare din cauza creşterii presiunii în VD şi efectul advers asupra funcţiei VS

(datorită interdependenţei lor). Astfel creşterea presiunii de la nivelul VD poate deplasa septul

interventricular spre VS, producând o scădere a umplerii diastolice şi a volumului telediastolic al

acestuia. O TAS normală s-a întâlnit la 40,5% (15/37) din bolnavi, iar TAS a fost evident crescută

(≥140 mmHg) la 51,3% (19/37). Acest fenomen poate fi explicat prin faptul că starea sistemului

cardiocirculator este influenţată şi de sistemul simpatic ca un răspuns al anxietăţii prin care trec

bolnavii în evoluţia TEAP.

Date de laborator specifice pentru TEAP nu există, mai degrabă ele ajută la întărirea

suspiciunii clinice. Cel mai des la pacienţii cu astfel de patologie se depistează semne biologice

de inflamaţie şi anume VSH uşor crescut 16,2% (6/37); fibrinogenul crescut (≥4 g/l) la 21,6%

(8/37); creşterea α2-globulinelor sau proteinei C reactivă nu s-a efectuat. Un alt test care până nu

demult împreună cu creşterea bilirubinei şi AST se credea specific pentru TEAP este creşterea

LDH, care a fost efectuată în doar 22/37 de cazuri şi a fost elevată la 9/13 (69,2%) pacienţi. LDH

majorat pe lângă faptul că se întâlneşte în 70-80% cazuri în TEAP confirmat, se mai poate întâlni

şi în pneumonii, IMA, ICC congestivă şi necroză hepatică.

D-dimerii reprezintă produşii de degradare a fibrinei, cu rol important în diagnosticul de

TEV. La pacienţii studiaţi această investigaţie nu a fost efectuată, dar poate fi un test screening.

Anticoagulantul lupic este unul dintre cei mai importanţi Ac antifosfolipidici alături de Ac

anticardiolipinici şi Ac anti beta2 glicoproteina I. Prezenţa lor creşte riscul de apariţie al

cheagurilor de sânge în vene, cât şi în artere, ceea ce determină atacurile cerebrale, atacuri

cardiace, embolism pulmonar, tromboză şi pierderi de sarcină recurente, în special în al 2-lea şi

al 3-lea trimestru (cheaguri în vasele de sânge ale placentei). Deşi este găsit cel mai frecvent la

persoanele cu boli autoimune, sistemice, cum ar fi lupusul eritematos, lupusul anticoagulant

poate fi de asemenea observat la persoanele infestate cu HIV/SIDA, cancer şi cei care urmează

tratament medicamentos cu fenotiazine, procainamide şi fansidar. Prevalenţa trombozelor la

pacienţii cu anticoagulanţi lupici este de 24-36%, predomină TVP ale membrelor şi embolismul

pulmonar. Pacientele cu avorturi spontane recurente prezintă anticoagulanţi lupici în aproximativ

10% din cazuri. La pacienţii studiaţi SAFL s-a suspectat la 2/37 (5,4%) însă doar la 1/37 (2,7%)

a fost confirmat prin depistarea Ac anti-fosfolipidici IgG care au fost crescuţi de 16,7 ori faţă de

valoarea normală (N< 10 U/ml).

Mai specifică şi mai importantă pentru diagnosticul bolii de bază şi poate a patologiei care

a fost sursa trombilor este coagulograma. Mecanismele implicate în procesul homeostaziei

sanguine sunt foarte complexe de aceea la analiza lor trebuie de luat în considerare fiecare

element care ar putea fi direct sau indirect implicat în procesul de formare a trombilor.

Pornind de la hemostaza primară care este responsabilă de formarea trombului plachetar,

trebuie de atras atenţia la numărul şi activitatea agregativă a trombocitelor care conform

literaturii studiate numărul crescut de trombocite se poate întâlni după splenectomii, sindroame

mielodisplazice sau după COC. La pacienţii incluşi în studiu nu s-a observat o deviere a

numărului de plachete în sânge. Însă după părerea altor autori cel mai mult din elementele

hemostazei primare în procesul trombotic sunt implicate trombocitopatiile ca: trombocitele mari,

trombocitemii esenţiale cu hiperagregabilitate, hiperadezivitate după intervenţii chirurgicale,

infarct miocardic, diabet zaharat, creşterea concentraţiilor substanţelor procoagulante (factorul

plachetar 4, tromboglobulina) sau proagregante (tromboxan A2, lectin endogen, trombospondin)

din α-granulele trombocitelor. Totuşi în luarea deciziei de tratament se iau în primul rând în

vedere tratamentul anticoagulant, în timp ce medicamentele antiagregante plachetare s-au

dovedit mai puţin eficiente.

Hemostaza secundară (coagularea sanguină propriu-zisă), prin dereglarea ei se dezvoltă o

hipercoagulabilitate plasmatică. Acesta din urmă poate rezulta din: creşterea activatorilor

coagulării, scăderea activităţii inhibitorilor acestora, scăderea capacităţii de epurare a factorilor

282

activaţi sau scăderea activităţii fibrinolitice. Pentru fiecare din aceştia există o explorare specifică

care poate determina cu exactitate calea sau factorul defect.

Testul global care analizează în complexitate ambele căi ale hemostazei (intrinsecă şi

comună) este TC după Lee-White care la persoanele analizate în aproape 73% (27/37) este

modificat (sub 6 minute) ceea ce indică o viteză de coagulare uşor crescută fapt caracteristic

persoanelor predispuse spre tromboembolii. Însă acest test nu este specific el fiind mai mult unul

de orientare şi anume care tip de hemostază este afectată sau pentru monitorizarea tratamentului

anticoagulant.

Monitorizarea protrombinei este o altă examinare des utilizată pentru cunoaşterea efectelor

tratamentului anticoagulant, făcut în primele zile de internare valorile testului sunt la limitele

maximale (între 90-105%) la 70,2% (26/37) din pacienţi, iar la repetarea ulterioară sub influenţa

medicaţiei scade sub 80% (medie 68%) la majoritatea pacienţilor.

Alte două teste: TTPA şi TP sunt utilizate la 35% (13/37) din bolnavi cu scopul de a

analiza specific calea intrinsecă (TTPA) şi calea extrinsecă (TP) pentru a exclude careva procese

fermentative sau accelerator nefermentative implicate în patogenia trombogenezei. În 21,6%

(8/37) TTPA şi în 13,5% (5/37) TP s-au dovedit a fi sub limita minimă inferioară (< 35 secunde

– TTPA şi respectiv < 16 secunde – TP), adică viteza reacţiilor a fost crescută posibil datorită

creşterii activatorilor coagulării. La restul pacienţilor valorile testelor s-au încadrat în limitele

normei şi doar într-un singur caz TTPA a fost majorat (>50 secunde), fapt explicat prin aceea că

la acest pacient s-a mai depistat şi anticoagulantul lupic care s-a demonstrat că prezenţa lui în

sânge duce la prelungirea timpului de coagulare în testele care folosesc ca substrat fosfolipidele.

Un test cu o înaltă sensibilitate asupra cauzei apariţiei trombilor este depistarea

concentraţiei de antitrombina III. Acesta este unul din probele prin care se poate diagnostica un

tip de trombofilie – adică deficitul de antitrombină III. El a fost aplicat în 4/37 cazuri şi doar în

2/37 (5,4%) a fost pozitiv adică concentraţia anticoagulantului fiziologic fiind sub 80% (medie

70,5%).

Pe lângă tabloul clinic şi datele de laborator diagnosticul de urgenţă al TEAP se pune şi cu

ajutorul explorărilor imagistice. Examenul radiologic este obligator la toţi pacienţii cu afectare

cardiopulmonară acută, el fiind făcut la 94,5% (35/37). Modificările radiologice pulmonare sunt

diferite în funcţie de forma anatomopatologică a TEAP. Astfel în 64,8% (24/37) s-a înregistrat

dilatarea vizibilă a VD; în 24,3% (9/37) s-a depistat o imagine de opacitate triunghiulară

sugestivă IP; în 27% (10/37) ascensiunea unui hemidiafragm; pleurezie în 13,5% (5/37).

Mult mai informativă este scintigrafia de perfuzie efectuată la 65% (24/37) din bolnavi. Cu

ajutorul ei pot fi evidenţiate arii ”reci” corespunzătoare defectelor de perfuzie care pot fi sub-

segmentare, segmentare sau lobare predominant în lobii inferiori, dar uneori pot fi bilaterale şi

multiple sugerând un TEAP recurent. La bolnavii incluşi în studiu defect de perfuzie lobar s-a

întâlnit doar la 1/37 (2,7%), segmentar la 13/37 (35%) şi subsegmentar la 10/37 (27%). Însă

datele scintigramei trebuie interpretate întotdeauna în raport cu contextul clinic şi în special cu

cel radiologic deoarece dacă defectul de perfuzie se însoţeşte de o imagine radiologică

pulmonară normală, atunci TEAP e foarte probabil şi astfel nu mai este necesar de a recurge la

alte metode invazive. CT s-a efectuat mai rar 5/37 (13,5%), deoarece pe lângă specificitatea

înaltă de a vizualiza localizarea trombului atât la nivelul ramurilor mari cât şi în cele mici, are o

sensibilitate scăzută în ceea ce priveşte morfologia lui.

Conform datelor ecocardiografiei la pacienţii investigaţi s-au întâlnit următoarele valori ale

PsVD: între 25-40 mmHg – 24,3% (9/37), 41-74 mmHg – 46% (17/37), 75-110 mmHg – 19%

(7/37) iar cu o presiune > 110 mmHg la doar un pacient (2,7%). Dilatarea pronunţată a inimii

drepte (dimensiunea VD > 30 mm, iar a AD > 40 mm) s-a vizualizat în 65% (24/37), iar în 35%

(13/37) o insuficienţă valvulară de gr.II-III şi o regurgitare a valvei tricuspide +++. Această

investigaţie a mai fost informativă pentru ca în 10,8% a obiectivizat prezenţa vegetaţiilor pe

valvele tricuspide, astfel s-a depistat sursa trombilor.

Electrocardiograma este cea mai folosită metodă (100%) însă nu furnizează elemente

caracteristice, ele depind în primul rând de cauza care a provocat boala şi mai apoi de calibrul

283

vasului afectat: cu cât calibrul vaselor pulmonare este mai mare apar semne mai specifice de

afectare cardio-pulmonară. Principala anomalie care se întâlneşte în 43,2% (16/37) cazuri şi care

joacă un rol central în TEAP este FA, ea considerându-se ca fiind pe al 2-lea loc ca şi cauză a

trombogenezei. Alte modificări ar fi: axul QRS deviat la dreapta la 78% (29/37), bloc de ramură

dreaptă tranzitoriu complet sau incomplet în 86% (32/37), unde T negative în V1-V3 şi aspect de

P pulmonar în 65% (24/37).

Duplex-dopplerografia demonstrează prezenţa trombilor de la nivelul membrelor inferioare

şi vizualizează localizarea exactă, stabilitatea trombului faţă de peretele vascular precum şi

morfologia lui. Această investigaţie a fost făcută la 19/37 (51,3%), obiectivizând prezenţa şi

localizarea trombilor la 52,6% (10/19) din pacienţi.

Concluzii

1. Tromboembolismul pulmonar este o problemă medicală importantă şi intens studiată, frecvent

nediagnosticată şi cu risc de complicaţii severe, inclusiv de deces. Reducerea incidenţei a

accidentelor tromboembolice se poate face doar prin recunoaşterea pacienţilor cu factori de risc şi

utilizarea măsurilor de profilaxie eficiente şi sigure.

2. Particularităţile clinice la pacienţii studiaţi depind de circumstanţele ce provoacă nemijlocit formarea

trombilor, care pe lângă tabloul sugestiv pentru tromboembolism pulmonar, se asociază cu un

complex de simptome specifice fiecărui factor de risc.

3. Evaluarea paraclinică minuţioasă oferă posibilitatea de a preciza factorul predispozant.

4. Comorbidităţile preexistente influenţează negativ evoluţia bolii.

5. Printre factorii de risc importanţi implicaţi în tromboembolismul pulmonar sunt: vârsta ca teren de

interacţiune a altor condiţii patologice (62,1%); ICC (56,7%); dilataţii varicoase (35%); obezitatea

(32,4%); sindromul posttrombotic (24,3%) etc.

6. Evaluarea riscului individual al pacienţilor începe cu identificarea factorilor de risc. Aceştia

sunt fie factori de risc preexistenţi, fie factori de risc precipitanţi, determinaţi de boala actuală

(medicală, chirurgicală, ortopedică, etc).

7. La majoritatea pacienţilor coexistă mai mulţi factori de risc, astfel încât apare un risc global

cumulat.

Bibliografie

1. Bauer A, Lip G. Evaluation of the patient with established venous thrombosis (Up To Date

excerpt).

2. Blackwell Publishing Ltd. British Journal of Haematology., 2004 The diagnosis of deep vein

thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer

assays to reduce the need for diagnostic imaging. p 15-25

3. Botnaru V. Boli Cardiovasculare. Chişinău, 2008, p. 403-416

4. Corciumaru I. Hematologie. pag. 319-322. Chişinău, 2007.

5. Cristea H., M.L. Rusu, C. Jurj, A. Trifa, O. Andercou, A.A ndercou. Noi factori de risc in

trombozele venoase profunde. Clujul Medical.

6. Cushman M. Inherited risk factors for venous thrombosis. Hematology, 2005, 452 - 457.

7. De Stefano V. Inherited thrombophilia and life-time risk of venous thrombo-embolism: is the

burden reducible? J Thromb Haemost 2004;2:1522–5.

8. Den Heijer M. Vitro: the VI Tamins and Thrombosis Trial. XIX Congress of The

International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2003

9. Dinu A., L. Gherasim, D. Tulbure, Dr. R. Jurcuţ. GHID DE PREVENŢIE A

TROMBOEMBOLISMULUI VENOS Medicină Internă 2007.

10. Gherasim L. – Medicină Internă vol. 2, cap. 23 pag. 920-954, cap. 28 pag. 1050-1085.

Bucureşti 1996.

11. Harrison T.R. – Principiile Medicinei Interne, cap. 60 pag. 372, partea IX-a, secţiunea 2-a, p.

1620-1624. Ediţia 14.

284

12. Kiran G. Piparva, Jatin G. Buch. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics 2011,

vol 2, issue 3. Deep vein thrombosis in a woman taking oral combined contraceptive pills.

13. Ghelase M. ŞT., A. Borugă, S. Râmboiu, A. Rotaru, D. Mărgăritescu, D. Cârţu, D. Chelan,

F. Ghelase Studiul factorilor de risc şi prevenţia tromboembolismului venos în chirurgie.

Craiova medicală Vol. 10, Nr 1, 2008

14. Poponick J, Bosker G. The current challenge of venous thrombebolism in the hospitalized

patients: optimizing recognition, evaluation and prophylaxis of deep venous thrombosis and

pulmonary embolism. Hospital Medical Consensus Report. American Health Consultants.

2002; 1-14

15. Prandoni P. Acquired risk factors for venous thrombembolism in medical patients.

Hematology, 2005, 458-461

16. Quere I, Gris JC, Dauzat M. Homocysteine and venous thrombosis. Seminars in vascular

medicine, 2003, 5, 183-188

17. Rosendaal F. Venous thrombosis: the role of genes, environment and behavior. Hematology,

2005, 1-12

18. Shannon M. Bates, M.D.C.M., and Jefferey S. Ginsberg, M.D. Treatment of Deep-Vein

Thrombosis. The New England Journal of Medicine 2004; 351: 267-77

19. Sykest M., Feganc, Mosquera D. Thrombophilia, polymorphisms and vascular disease. J

Clin Pathol 2000, 53, 300-306

20. World Health Organization. Venous thromboembolic disease and combined oral

contraceptives: results of international multicentre case-control study. World Health

Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone

Contraception. Lancet. 1995; 346:1575-1582.

21. Бокарев И.Н.,Попова Л.В. - Венозный тромбоэмболизм и тромбэмболия легочной

артерии, Москва 2005.