pneumopathie dr al simonet-lamm. définition « pneumo » poumon + « pathos » pathologie...
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PNEUMOPATHIE
Dr AL Simonet-lamm
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définition
« Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire
avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine
Le plus svt due à un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite), mais peut-être aussi liée à inhalation de toxiques, traumatisme thoracique, allergie, médicament,…
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généralités
Environ 10% des patients hospitalisés pour pneumonie décèdent
17500 décès/an en France, 95% >65ans, germe le plus souvent impliqué = streptococcus pneumoniae
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Quand y penser?++++
Association des signes suivant: Fièvre>37.8°C, svt d’apparition brutale Signes Fonctionnels respiratoires:
toux expectoration dyspnée douleur thoracique
Signes auscultatoires: Foyer de crépitants souffle tubaire matité
Tachycardie>100 Impression globale de gravité
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Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)
65 Age ≥ 65
Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg
Respiratory rate ≥ 30/min
ConfusionCe score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital)
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82
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Prise en charge
Signes de gravité: Cliniques: cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence
respiratoire, signes de chocs (hypotension, marbrures, tachycardie…), fièvre élevée
Autres: atteintes pluri-lobaire, nécessicté de remplissage, nécessité d’amines, nécessité d’assistance respiratoire,…
Facteurs de risque d’évolution défavorable: Comorbidités : insuffisance respiratoire chronique, cancer,
âge>65ans, immunodépression,… Complications: épanchement pleural, abcédation, SDRA
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Examens complémentaires
Orientés par la clinique le terrain le contexte épidémique (grippe,…)
Prélèvements respiratoires avec recherche virus respiratoires (grippe, VRS, rougeole,…)
Biologique: NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique hémocultures Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire (pas
systématique) +/- ECBC
Radiologique: RxP Face et profil attention au décalage radio-clinique +/- scanner
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Quels agents infectieux responsables? Bactéries
G+: streptococcus pneumoniae +++ staphylococcus aureus ++ enterococcus actinomyces nocardia asteroides
G-: Haemophilus influenzae ++ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Moraxella catarrhalis Acinetobacter baumanii
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Quels agents infectieux responsables? Bactéries (suite)
Anaérobie Atypique:
Chlamydia (psittaci, hominis) ++ Mycoplasma pneumoniae ++ Légionella pneumophila ++ Mycobactérie ++ Coxiella burnetti Bordetella pertussis
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Quels agents infectieux responsables? Virus
Myxovirus influenzae+++ Rougeole, VZV, HSV VIH VRS, CMV,EBV
Champignons (aspergillus fumigatus,…) Parasites (pneumocystose, cryptococcose,
…)
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Rechercher les éléments pouvant orienter vers un pathogène particulier Vaccination (pneumocoque, haemophilus) Contexte épidémique (grippe,…) Notion de contage Profession (animaux, inhalation toxiques?) lieu de vie :foyers ( mycobactérie, mycoplasme, chlamydia,
pneumocoque) animaux : chats, bétails (coxiella burnetti), oiseaux (chlamidia
psitacci), rongeurs (francisella tularensis) voyage récent (tuberculose, parasitose) Air conditionné (légionelle) Facteurs de risque d’inhalation (fausse route, démence,
convulsion,OH…) (germes anaérobies) Signes associés: éruption cutanée, herpès labial…(rougeole,
varicelle,…)
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Éléments d’orientation
Spilf 2010
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Signes radiologiques
Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique
Syndrome intestitiel Aspect de miliare Caverne ….
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PFLA (syndrome alvéolaire)
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Pneumopathie bilatérale
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Syndrome interstitiel
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Miliaire tuberculeuse
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Greffe aspergillaire
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Aspergillome
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Distinguer bactérien/viral
Bactérien: Fièvre élevée Apparition brutale Baisse état général Douleur thoracique,
polypnée, condensation pulmonaire
Signes extra-respiratoires: Dlr abdo, syndrome méningé
Radio: Opacité alvéolaire systématisée +/- épanchement pleural
Bio: Hyperleucocytose à PNN, VS-CRP élevées
Viral Fièvre <39°C Apparition progressive État général conservé Rhinopharyngite, toux
syndrome bronchique Signes extra-respiratoires:
Conjonctivite, exanthème Radio: opacité alvéolo-
interstitielle, infiltrat inhomogène
Bio: leucocytes normaux ou diminués, VS-CRP +/- élevées
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Distinguer pneumopathie franche/atypique PFLA :
comorbidités Fièvre élevée Apparition brutale Dlr thoracique fréquente Toux productive (purulent) Herpès labial Foyer radio-clinique
systématisé Hémocultures svt + Hyperleucocytose franche
>15000 GB/mm3 Pneumocoque+++
Atypique Plutôt jeune Fièvre modérée 38-39°C Apparition progressive Dlr thoracique + rare Toux sèche, quinteuse Pas de foyer systématisé, râles
bronchiques, syndrome (alvéolo-) interstitiel , bilatéral
Svt précédée de signes rhino-pharyngés
Nbreux SF: céphalée, myalgie,…
Hyperleucytose modérée Mycoplasme, chlamydia,…
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PNP à pneumocoque
Terrain: >65 ans, OH, VIH, vaccination? Clinique: début brusque, >40°C, herpes
labial, expectoration rouillée Paraclinique: hyperleucocytose à PNN,
PFLA, Ag pneumocoque urinaire Traitement: Amoxicilline 10j
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PNP à mycoplasme
Terrain: sujet jeune en collectivité Clinique: début progressif, toux persistante,
syndrome algique (céphalée, myalgies), rash cutané
Paraclinique: anémie hémolytique Traitement: cyclines 10-15j, macrolides
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Légionellose
Terrain: tabac, OH,immunodépression, voyage, source de contamination hydro-aérique
Clinique: début rapide, fièvre élevée, troubles de conscience, troubles digestifs, pleurésie
Paraclinique: cytolyse hépatique, hyponatrémie, insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag légionelle urinaire
Déclaration obligatoire Traitement : macrolides, fluoroquinolone, rifampicine
(en association)
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PNP grippale
Terrain: contexte épidémique, vaccination? Clinique: syndrome grippal intense, notion de
V grippal (aggravation secondaire à une amélioration avec réapparition de la fièvre ou fièvre persistante en plateau) faisant évoquer plutôt surinfection d’une grippe
Traitement: isolement masque chirurgical + gants; traitement symptomatique +/- ATB si surinfection
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Tuberculose
Terrain: OH, immunodépression (VIH? Corticoïdes,..), milieu social défavorisé, précarité, toxicomanie, voyage
Clinique: altération de l’état général, sueurs nocturnes, toux productive, hémoptysie
Paraclinique: miliaire, caverne Déclaration obligatoire Traitement: Isolement+++ masque FFP2;
quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4 mois
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SARS
Terrain: retour pays d’endémie ou contact avec un cas probable dans les 10j précédant le début des symptômes
Clinique: fièvre 38°C, atteinte respiratoire basse Paraclinique: leucopénie, lymphopénie, cytolyse,
CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel radiologique
Déclaration obligatoire Traitement: isolement++++ symptomatique + ttt des
complications
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Pneumocystose
Terrain: immunodépression+++ (VIH, hémopathie,…)
Clinique: toux, dyspnée, apparition progressive
Paraclinique: syndrome interstitiel radiologique
Traitement: cotrimoxazole
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complications
Générales Bactériémie, choc septique, déshydratation Localisations secondaires (méningite, arthrite,..) Décompensation de comorbidités Détresse respiratoire
Locorégionales Abcédation Empyème Pleurésie sero-fibrineuse, purulente
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Traitement
En fonction de l’agent responsable suspecté ou identifié : Antibiotique + traitement symptomatique
Oxygénothérapie, kiné respiratoire Équilibration hydro-électrolytique Ponction drainage d’un épanchement pleural Traitement du choc, ventilation assistée ….
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Traitement
Spilf 2010
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Choix de l’antibiotique, patient ambulatoire>65ans, comorbidités, OH, pas de signes de gravité En 1ère intention:
Amoxicilline + acide clavulanique Ou C3G injectable Ou FQAP
En 2ème intention: FQAP
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Prévention
Si étiologie virale suspectée: port masque + lavage des mains
Éviter les cas nosocomiaux! VACCINATION+++
Grippe Pneumocoque, haemophilus en fonction
comorbidités Coqueluche+++ surtout si enfant en bas âge dans
l’entourage!! Rougeole +/- varicelle
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Conclusion
Pneumopathie Pathologie fréquente Signes respiratoires + fièvre Multiples germes possibles, orientation clinique +
contexte Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,…) Hospitalisation pas toujours nécessaire Il existe des moyens de prévention+++
(vaccination, masque, lavage des mains, gants)
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sources
PILLY Recommandations SPILF 2010 Infectiologie.com SFTG Cours université Rennes 1