PNEUMOTHORAX

Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

PNEUMOTHORAX

1. Quelques définitions2. Diagnostic3. Traitement:

• Surveillance• Exsufflation• Drainage• Chirurgie

PNEUMOTHORAX

1. Définitions: - Pneumothorax: irruption d’air dans la

cavité pleurale- Emphysème sous cutané: air dans les

tissus periviscéraux et dans le derme profond

- Pneumo médiastin: air dans l’espace péricardique ou péri trachéal

PNEUMOMEDIASTIN

• A. Pneumothorax spontané A.1. PNO Primitif = idiopathique

• Homme, jeune, grand, mince• Blebs dans 80-90%• Tabac: Risque x 100• Tabagisme poursuivi dans >80% cas

A.2. PNO Secondaire = pathologie sous-jacente

– Emphysème– Asthme– BPCO– Pneumocystose, infections nécrosantes– Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose

– Fibroses

– Endométriose thoracique, PNO cataménial (Dte)

PNO bilatéral sur pneumocystose

B. Pneumothorax traumatique: – Iatrogène:

• Ponction sous TDM • Abord sous-clavier • Biopsie pleurale, biopsie transbronchique• Ventilation mécanique

– Traumatisme • Fermé (fractures de côtes)• Ouvert (arme blanche, arme à feu)

DEFINITIONS PNO simple /compliqué

• PNO simple

• PNO compliqué :– PNO compressif– PNO bilatéral– Hémo-pneumothorax, présence de bride– PNO décompensant une maladie

respiratoire sous-jacente

2. Diagnostic • clinique

– Symptômes >48H dans 46% des cas– Douleur thoracique en coup de poignard– Toux sèche– Ampliation thoracique – Tympanisme– Difficile chez les emphysémateux…

• Radiologique :– Radiographie de Thorax Face (profil)– Clichés en expiration forcée à éviter

• Signes de gravité Clinique

– Détresse respiratoire aiguë avec tirage, dyspnée à la parole et cyanose

– Défaillance hémodynamique avec pouls filant, hypotension (hémo pneumothorax)

– Tamponnade gazeuse avec signes droits et pouls paradoxal…désamorçage pompe cardiaque

• PNO partiel: « petit » ou « large » 3 cm

• PNO complet

Indication de la TDM:

• Pas d’indication systématique, notamment en cas de 1er PNO spontané

• Indiqué, selon tolérance:– En cas d’hydro pneumothorax (bride)– En cas de suspicion de pneumopathie sous-

jacente– Pour différencier bulle / PNO– Pour pneumothorax antérieur– Pour vérifier la position d’un drain– En préopératoire

TRAITEMENT

4.Traitement

A. Surveillance simple

A. Exsufflation

A. Drainage

A. Traitement chirurgical

A.Observation

• PNO partiel <3cm, primitif• Bonne tolérance clinique• Contexte social• Sortie• Conseils (plongée, efforts, tabac)• RP à H48

B. Exsufflation

• A l’aiguille ou au cathéter• PNO partiel ou complet non compliqué• Bonne tolérance clinique• Non indiquée en cas de pneumopathie

sous jacente gênant la ré expansion• Facteur prédictif d’échec: âge > 50 ans• RP de contrôle• En cas de succès: sortie avec conseils et

RP à H48

• Manual aspiration versus chest tube drainage, AJRCCM 2002– Etude belge, prospective, randomisée

multicentrique, en intention de traiter

• Protocole PNEUMAMBUL’: prise en charge ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques

Protocole PNEUMAMBUL’• Critères d’inclusion:

– Pneumothorax spontané idiopathique unilatéral (aucune pathologie pulmonaire chronique, n’ayant pas de cause traumatique)

– Absence d’indication à une prise en charge chirurgicale d’emblée

• Critères de non inclusion :– Femme enceinte, sujet mineur– Patient séropositif pour le VIH– Température > 38,5 °C– Deuxième récidive homolatérale ou première récidive controlatérale, – Pneumothorax sous ventilation mécanique, pneumothorax iatrogène– Nécessité d’une ventilation mécanique – Epanchement pleural liquidien associé, cliniquement significatif– Pneumothorax suffocant (Pouls > 120/ min et pression artérielle

systolique < 90 mmHg)– Patient hospitalisé depuis plus de 24 heures au moment du diagnostic

de pneumothorax– Patient isolé socialement ou sans domicile fixe

Protocole PNEUMAMBUL’

Protocole PNEUMAMBUL’ Résultats préliminaires SRLF 2006• 8 centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans,

89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode) • 22 décollement < 3cm: surveillance simple en

ambulatoire• 56 exsufflations,

– succès initial 59%– 41% hospitalisation

• Contrôle J7:• succès 50 patients (64%)

» 22 ambulatoire » 28 / 56 exsufflés

• 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie

C. Drainage

• Indications:

– Echec de l’exsufflation– Mauvaise tolérance– PNO compliqué (hydro pneumothorax)– PNO secondaire

C. Drainage (1)

• Mesures associées: – Oxygène– Voie veineuse périphérique– Expansion volémique– Antalgiques– Hémostase, groupe ABO

C. Drainage (2)

• Matériel– Cathéter 6-8 French ou petit

drain 10-14F (Pleurocath )– Problème des hydro

pneumothorax et des PNO secondaires (drain de Joly)

– Aspiration:• Colonne de Jeanneway• Pleurevac

– Transports: valve uni-directionnelle de Heimlich

C. Drainage (3)

• Sites de ponction

C. Drainage (4)

• Par une équipe médicale et paramédicale entraînée

• Drain à traire toutes les 3 heures• Ne jamais clamper un drain qui bulle• Surveillance oscillations/bullage toutes les

trois heures• Surveillance clinique• Surveillance radiologique quotidienne• en aspiration à -30 cm d’eau

C. Drainage (5)

• QUAND retirer le drain?

– RP 12 à 24H après la fin du bullage– Epreuve de clampage? – Retrait en aspiration et RP de contrôle

C. Drainage (6)

• Les complications– Les malpositions de drain (coudés, dans

la paroi)– Insertion intra-parenchymateuse ou

intra-médiastinale (adhérences, symphyses)

– Rupture de la coupole diaphragmatique avec lésions de viscères abdominaux

– Lésion de la mammaire interne, d’une l’artère intercostale

D. Chirurgie: indications

• 1ère récidive controlatérale• 2ème récidive homolatérale• PNO spontané bilatéral• Bullage persistant à J7• Hémothorax (>1L, >200 mL/h)• Professions à risque

D. Chirurgie: objectifs et modalités

• Objectifs:– Résection des bulles apicales– Symphyse pleurale

• Modalités:– Thoracotomie – Thoracoscopie– Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale

symphyse chimique– Pleurectomie

Taux de récidive après un premier épisode de PNO spontané idiopathique

• Surveillance simple OU exsufflation OU drainage:– 30% à 1 an– 50% à 5 ans

• Traitement chirurgical:– récidive dans <5%

articles

• Management of spontaneous pneumothorax: state of the art.Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P.

Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50. Review.

• Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP.

Postgrad Med J. 2006 Mar;82(965):179-85. Review