pnömotoraks - goguscerrahisi.com · tümöre bağlı pnömotoraks dr. yeÐÝnsu ve arkadaþlarý /...

Pnömotoraks

Akif Turna

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

21 Eylül 11 Çarşamba

Pnömotoraks


Pnömotoraks

Viseral ve parietal plevra yaprakları arasında hava bulunmasıdır.


Pnömotoraks


İnsidans: 8 - 14 /100.000/yıl.


Pnömotoraks


İnsidans: 8 - 14 /100.000/yıl. Tipik Pnömotorakslı Hasta


Pnömotoraks



Genç


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu İnce yapılı


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu İnce yapılı Sigara içen


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu İnce yapılı Sigara içen Erkek


Pnömotoraks


Pnömotoraks


İnsidans: 8 - 14 /100.000/yıl.


Pnömotoraks




Pnömotoraks



Genç


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu İnce yapılı


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu İnce yapılı Sigara içen


Pnömotoraks



Genç Uzun Boylu İnce yapılı Sigara içen Erkek


Pnömotoraks


Mekanizma


Mekanizma

Akciğer yolu ile subplevral bir bleb ya da

bül


Mekanizma

Akciğer yolu ile subplevral bir bleb ya da

bül

Dışarıdan iatrojenik ya da künt veya delici-

kesici bir alet yolu ile.


Spontan Pnömotoraks Görülen Hastalıklar



Alfa-1 Antitripsin Eksikliği



Alfa-1 Antitripsin EksikliğiMarfan Sendromu



Alfa-1 Antitripsin EksikliğiMarfan SendromuTuberoz-Skleroz



Alfa-1 Antitripsin EksikliğiMarfan SendromuTuberoz-SklerozKistik Fibroz



Alfa-1 Antitripsin EksikliğiMarfan SendromuTuberoz-SklerozKistik FibrozBirt-Hogg-Dube Sendromu


Etyolojiye Göre Sınıflandırma



Spontan



Spontan Primer : Akciğer patolojisi yok



Spontan Primer : Akciğer patolojisi yok Sekonder : Bir akciğer patolojisi var.



Spontan Primer : Akciğer patolojisi yok Sekonder : Bir akciğer patolojisi var. Katamenial : Menstrüasyon ile ilişkili




Travmaya bağlı




Travmaya bağlı Penetran




Travmaya bağlı Penetran Künt




Travmaya bağlı Penetran Künt Barotravma





İatrojenik (CVP kateteri, bronkoskopi, TTİA vb)





İatrojenik (CVP kateteri, bronkoskopi, TTİA vb) İnfeksiyona bağlı





İatrojenik (CVP kateteri, bronkoskopi, TTİA vb) İnfeksiyona bağlı Havayolu tıkanıklığına bağlı





İatrojenik (CVP kateteri, bronkoskopi, TTİA vb) İnfeksiyona bağlı Havayolu tıkanıklığına bağlı Maligniteye bağlı


Tümöre bağlı Pnömotoraks

Dr. YEÐÝNSU ve Arkadaþlarý / Tümöre Baðlý Spontan Pnömotoraks

Giriþ Spontan pnömotoraksýn etyolojik nedenleri arasýnda akciðertümörleri oldukça nadirdir. Sarkom metastazlarý en sýkpnömotoraks nedeni olan tümörlerdir (%1.5) [1]. Primertümörlerde insidans %0.03-0.05 arasýndadýr. Sigara içenlerve amfizemli hastalarda sýklýk artmaktadýr [1]. Bu çalýþma-da, kliniðimize pnömotoraks nedenli semptomlar ile baþvuran,pnömotoraks teþhisi ve tedavisi yanýnda incelemeler sýrasýndaakciðer tümörü saptanan olgular irdelendi.

Materyal ve MetodOcak 1994-Haziran 1998 yýllarý arasýnda Kliniði’ mize spon-tan pnömotoraks ile baþvuran 302 hastanýn 5’inde akciðertümörü tespit edildi. Hastalarýn dördü erkek, biri kadýn ve yaþortalamasý 50.4 idi (19-66). Yapýlan histopatolojik inceleme ile,iki olguda epidermoid, bir olguda adenoid kistik karsinom(trakeal tümör), bir olguda küçük hücreli karsinom ve birolguda da fibrom tespit edildi. Hastalardan hiçbiri radyoterapiya da kemoterapi almamýþtý. Tüm hastalarda pnömotoraksteþhisi posteroanterior (P-A) grafilerle konuldu. Tümör tespiti,üç hastada tüp torakostomi sonrasý P-A grafi (ipsilateral), birhastada direkt P-A grafi (kontrlateral), bir hastada da toraksBT ile (trakeal tümör) yapýldý.

Olgu SunumuOlgu 1: 66 yaþýnda sigara içmeyen kadýn hasta, solunum sýkýn-týsý ve sol yan aðrýsý þikayetleri ile müracaat etti. Çekilen P-Agrafi sonrasý sað pnömotoraks ve alt lobda kitle saptanan has-taya tüp torakostomi uygulandý. Akciðeri tam re-ekspanseolmayan ve masif hava kaçaðý olan hastaya toraks BT çekildi.Alt lobda büyük bir kavite tespit edildi. Bronkoskopik biopsiile epidermoid tip akciðer karsinomu tespit edilen hasta, kar-diak yetmezlik nedeni ile inoperabl olarak kabul edildi.Onkoloji merkezine sevk edilen hasta 10 aylýk takibindeyaþamýný sürdürmektedir.Olgu 2: 19 yaþýnda sigara içmeyen erkek hasta, sað spontanpnömotoraks teþhisi ile servisimize sevk edildi. 6 yýldýr sol-unum sýkýntýsý olan hasta astým bronþiale tanýsý ile tedaviedilmiþ ve 4 yýl önce de sol spontan pnömotoraks nedeni ile tüptorakostomi uygulanmýþ. Hastaya sað tüp torakostomi vekapalý su altý drenajý uygulandý. Solunum sýkýntýsýnýn devametmesi üzerine çekilen toraks BT’de trakeada ana karinanýn 4cm üzerinde trakeayý %80 oranýnda daraltan tümör tespitedildi. Flexibl bronkoskopiyi tolere edemeyen hastanýn, pre-opsitolojik tespiti yapýlamadý. Rezeksiyon amacý ile operasyonaalýnan hastaya pre-operatif rijit bronkoskopi ile biopsi yapýldý.Frozen tetkik sonucu, malign olarak bildirilmesi üzerine,median sternotomi ile yaklaþýk 5 cm’lik trakeal rezeksiyon veprimer anastamoz yapýldý. Post-op. bir komplikasyongeliþmeyen hasta, post-op. 12. gün taburcu edildi. Hasta halentakip altýnda olup 16 aydýr normal yaþamýný sürdürmektedir. Olgu 3: 66 yaþýnda sigara içicisi (60 paket-yýl) erkek hasta, saðpnömotoraks nedeni ile servisimize müracaat etti. Çekilen P-A akciðer grafisinde saðda pnömotoraks ve sol alt lobda tümörtespit edildi. Hastaya tüp torakostomi uygulandý. Transtorasikiðne aspirasyon biopsisi (TTÝAB) ile küçükhücreli tümör tespit edilen hasta, inoperabl olarak deðer-lendirildi (Resim 1). Dördüncü gün dreni çekilerek onkolojiyesevk edilen hasta, 16 aydýr yaþamýný sürdürmektedir. Olgu 4: 30 yaþýnda sigara içicisi erkek hasta, solunum sýkýntýsýile müracaat etti. Çekilen P-A grafide sol pnömotoraks

saptanmasý üzerine tüp torakostomi uygulandý. Reekspansiyonsonrasý çekilen kontrol grafisinde sol alt lobda tümör tespitedildi (Resim 2). Bronkoskopi ile sitolojik tespit yapýlamadý.

Exploratris torakotomi ile sol alt lobektomi yapýldý. Cerrahipiyesin patolojisi fibrom olarak tespit edildi. Postop döneminikomplikasyonsuz olan hasta 6. gün taburcu edildi. Hasta 20aydýr yaþamýný sürdürmektedir.OLGU 5: 72 yaþýnda sigara içicisi erkek hasta. Solunum sýkýn-týsý ile müracaat etti. Çekilen akciðer grafisinde saðdaparsiyel pnömotoraks ve ayný tarafta kitle tespit edildi. BT’deüst lob posterior segmentten kaynaklanan 8x8 cm ebadýndatümöral kitle görüldü. Bronkoskopide epidermoid karsinomolduðu tespit edildi. Solunum fonksiyonlarý yetersiz olan hasta,inoperabl olarak deðerlendirildi (Resim 3). Bu olgudan, geçen5 yýl içinde herhangi bir takip verisi elde edilemedi.

TartýþmaAkciðer tümörlerinin komplikasyonu olarak geliþen spon-tan pnömotorakslarýn etyolojisinde: 1. Direkt plevral invazyon, 2. Obstrüktif amfizeme baðlý alveol rüptürü, 3. Tümör atelektazisine sekonder kompansatuarhiperinflasyona baðlý alveol rüptürü,4. Bilinmeyen diðer nedenler rol oynayabilirler [1]. Spontan pnömotorakslarýn primer akciðer karsinomlarýylabirlikte görülme insidansý %0.03-0.05’dir [1]. Vakalarýnbüyük bir çoðunluðu erkektir (%90) ve ortalama yaþ 57(31-74) olarak tespit edilmiþtir [2-4]. Pnömotorakslýhastalarda tümörün tespiti genellikle daha geç dönemdeyapýlmaktadýr. Ortalama gecikme süresi 2.9 aydýr [1]. His-

463

TGKDCD 1999; 7:6, 462-4

Resim 1: Sol alt lob küçük hücreli akviðer karsinomlu olgu,kliniðimize sol pnömotoraks kliniði ile baþvurdu.

Resim 2: Sol alt lobda fibrom saptanan olguda sol pnömo-21 Eylül 11 Çarşamba

Tümöre bağlı PnömotoraksDr. YEÐÝNSU ve Arkadaþlarý / Tümöre Baðlý Spontan Pnömotoraks

tolojik olarak en sýk rastlanan tip sýrayla epidermoid karsi-nom (%50), adeno (%18), dev hücreli (giant cell) (%11) vediðerleridir. Pnömotorakslarýn %71’i tedavi edilebilir. Ortala-ma saðkalým5. 2 aydýr. 1 yýllýk saðkalým %17’dir [1]. Metastatik tümör-lerde de spontan pnömotoraks geliþebilir. Bu tümörlersýrasýyla en sýk sarkomlar (%1.5), germ hücreli tümörler velenfomalardýr [5]. Smevik [6] ve Schulman [7] akciðer metas-tazlarýnda kemoterapi sonrasý spontan pnömotoraks insidan-sýnýn arttýðýný göstermiþlerdir. Diðer taraftan radyoterapi son-rasý spontan pnömotoraks, Hodgkin hastalarýnda radyoterapi-den birkaç ay sonra tarif edilmiþtir [8,9]. Burada pnömotoraksetyolojisinde, hýzlý tümör lizisine sekonder rüptür [7,10], vefibrozis [11] sorumlu tutulmuþtur. Sunduðumuz olgularýn yaþ ortalamasý 50.4 ve dördü erkek(%80) ,biri kadýndý (%20). Ýnsidans %0,16 olarak tespit edildi.Histolojik olarak insidans açýsýndan bir fark tespit edilmedi.Hastalarýn hepsi pnömotoraks ile baþvurdu ve tümör tespiti ikihastada pnömotoraks ile eþ zamanlý, iki hastada reexpansiyonsonrasý (ayný gün) ve 1 hastada tüp torakostomiden 4 gün sonramümkün oldu. Olgularýn tedavi edilebilirlik oraný %40 ( 2 / 5 )olarak bulundu. Spontan pnömotoraksla baþvuran hastalarda akciðer tümörüvarlýðý insidansý çok düþük olmakla birlikte 40 yaþ üzerindekihastalarda göz önünde bulundurulmasý gereken bir durumdur.

Kaynaklar1. Steinhauslein A, Cuttat FJ: Spontaneous pneumothorax

A complication of lung cancer Chest 1985;88:5.2. Shuman RL, Engelman R, Kittle CF: Pulmonary

lymphangiomatozis. Ann Thorac Surg. 1979;27:70.3. Meyers H, Sala AM: Broncogenic carcinoma with

breakdown of primary and metastatic foci in the lungs.Dis Chest 1956;30:673.

4. Hyde L, Hyde CI: Rare occurence of simultaneouspneumothorax and lung cancer. JAMA 1978 ; 239:1421.

5. Brian M, O’Connor MD: Spontaneous pneumothorax in small cell lung cancer. Chest 1992;102:628.

6. Smevik B, Klepp O: The risk of spontaneous

pneumothorax in patients with osteogenic sarcoma and testicular cancer. Cancer 1982;49:1734-7.

7. Schulman P, Cheng E, Cvitkovic E, et al: Spontaneous pneumothorax as a result of intensive cytotoxic chemotherapy. Chest 1979;75:194.

8. Libhitz HI, Banner MD: Spontaneous pneumothorax as a complication of radiation therapy to the thorax. Radiology1974;112:99.

9. Twiford TW, Zornoza J, Libhitz HI: Recurrentspontaneous pneumothorax after radiation therapy to the thorax. Chest 1978;73:387.

10. Lote K, Dahl O, Vigander T: Pneumothorax duringcombination chemotherapy. Cancer 1981;43:1743.

11. Nishioka M, Fukuoka M: Spontaneous pneumothoraxfollowing partial resolution of total bronchial obstruction.Chest 1993;104:60.

464

TGKDCD 1999; 7:6, 462-4

Resim 3: Sol üst lob epidermoid karsinom teþhisi konulanolguda, baþvurudaki solunum sýkýntýsýnýn nedeni tümöre baðlýsað spontan pnömotoraks idi.


Klinik


Klinik Ani ve dinlenirken başlayan

ağrı.



ağrı.Batıcı-delici tarz ağrı



ağrı.Batıcı-delici tarz ağrıNefes darlığı



ağrı.Batıcı-delici tarz ağrıNefes darlığıKardiyopulmoner yetersizlik

(Tansiyon pnömotoraksı)21 Eylül 11 Çarşamba

TANI


TANI

Posteroanterior göğüs

radyografisi


TANI


radyografisi

Tomografi


TANI


radyografisi

Tomografi

Klinik (Tansiyon Pnömotoraks)


Pnömotoraks’ın Dereceleri



Küçük (Parsiyel) Pnömotoraks: Posteroanterior akciğer grafisinde parenkim üst sınırı kupuladan 3 cm den daha yakın olan pnömotoraks



Küçük (Parsiyel) Pnömotoraks: Posteroanterior akciğer grafisinde parenkim üst sınırı kupuladan 3 cm den daha yakın olan pnömotoraks

Geniş Pnömotoraks: Posteroanterior akciğer grafisinde parenkim üst sınırı kupıladan 3m ve daha uzak olan pnömotoraks


Parsiyel Pnömotoraks

14


Total Pnömotoraks

15


Tansiyon Pnömotoraks

16


Tansiyon Pnömotoraks

17


AYIRICI TANI ?

18


Bül mü? Pnömotoraks mı?



32 yaş



32 yaşSigara

içmemiş



32 yaşSigara

içmemiş

Solunum Sıkıntısı: Son

6 ay



32 yaşSigara

içmemiş


6 ay

Kompresyon indeksi: 5



32 yaşSigara

içmemiş


6 ay

Kompresyon indeksi: 5

Kalp: Normal


20

B21 Eylül 11 Çarşamba

TEDAVİ-1Küçük Pnömotoraks



Oksijen Tedavisi:



Oksijen Tedavisi:Nazal Oksijen 10 lt/dk’ya varan



Oksijen Tedavisi:Nazal Oksijen 10 lt/dk’ya varan Beklenen düzelme : %1.25/gün (Oksijensiz), %3-4 /gün (Oksijenli)



Oksijen Tedavisi:Nazal Oksijen 10 lt/dk’ya varan Beklenen düzelme : %1.25/gün (Oksijensiz), %3-4 /gün (Oksijenli)

•Parenkim sınırı kupuladan 1 cm sınırında ise ya da daha yakın ise, oksijen tedavisi sonlandırılabilir


TEDAVİ-2Küçük Olmayan Pnömotoraks


TEDAVİ-2Küçük Olmayan Pnömotoraks

Toraks tüpü


Toraks Tüpünün Kalınlığı:Orta Derecede Pnömotoraks



• 14F ya da 8F kateter kullanılabilir.



• 14F ya da 8F kateter kullanılabilir.

• ‘Heimlich’ valv takılabilir.


Toraks Tüpünün Kalınlığı:Total Pnömotoraks


Toraks Tüpünün Kalınlığı:Total Pnömotoraks

En küçük: 24 F toraks tüpü.


TorakostomiBazı teknik noktalar



• Standart :5. İnterkostal aralık




•Özelliği Olan Hastalar: -





• Anterior 2.interkostal aralık (Pezzer dren)






• 7. İnterkostal Aralık lateral






• 7. İnterkostal Aralık lateral

• 7. İnterkostal Aralık Posterior


Klinik Takip


Klinik Takip• Uzun süre müdahalesiz kalan pnömotorakslı hastalarda

‘re-ekspansiyon ödemi’ görülebilir. Tedavisi




• Diüretik




• Diüretik

• Oksijen 4-6 lt/dk




• Diüretik

• Oksijen 4-6 lt/dk

• Pozitif inotropik ajanlar


Negatif Basınç Uygulama


Negatif Basınç Uygulama•Akciğerde %20‘den fazla re-ekspansiyon kusuru

mevcut ise ve masif akciğer kaçağı (ekspiriumun

başında başlayan hava kaçağı) yok ise, su altı

drenajı sistemi bir aspirasyon sistemine bağlanır ve

-15 ila -20 cm H20 basınç uygulanır


Dreni Sonlandırma


Dreni Sonlandırma a) En az 12 saattir su altı drenaj sisteminde

hasta öksürür ya da derin nefes alıp

verirken iken gözlenebilen bir hava kaçağı

olmaması





olmaması

b) Son 24 saatlik drenajın 150 cc altında

olması





olmaması

b) Son 24 saatlik drenajın 150 cc altında

olması

c) Tam ya da tama yakın re-ekspansiyon

sağlanmış olması.21 Eylül 11 Çarşamba

Hangi Cerrahi Girişim?

• Posterolateral torakotomi

• Anterior torakotomi

• Aksiller Torakotomi

• Videotorakoskopi


32


A k s i l l e r T o r a k o t o m i


A k s i l l e r T o r a k o t o m i I


Hava Kaçağı Olan Hasta

• Hava kaçağı saptanmalı

• Kaçak olan bölge ve blebli/büllü bölgeye wedge rezeksiyon

• Parietal plörektomi / Plevral abrazyon


Hava Kaçağı Olmayan Hasta



• Geniş eksplorasyon




• Blebli bölgeye ‘wedge’ rezeksiyon




• Blebli bölgeye ‘wedge’ rezeksiyon

• Parietal plörektomi / Plevral abrazyon


VATS’ın Avantajları



• Daha az ağrı



• Daha az ağrı

• Daha iyi kozmetik sonuç



• Daha az ağrı


• Daha kısa yatış süresi / ‘Yoğun bakım gereksiz’



• Daha az ağrı


• Daha kısa yatış süresi / ‘Yoğun bakım gereksiz’

• Kronik ağrı neredeyse yok. (Kostal nörit)


Uniportal VATS


Senkron Bilateral Pnömotoraks



• Mekanizması tam belli değil.




• Kontralateral geçiş olabilir.





• Hayatı tehdit edici bir durum yaratma olasılığı yüksektir (İleri dispne, kendine özgü bir şok tablosu)





• Hayatı tehdit edici bir durum yaratma olasılığı yüksektir (İleri dispne, kendine özgü bir şok tablosu)

• Sistemik ya da bilateral akciğer hastalığı olanlar hastalarda görülebilir.



to prevent right-sided pneumothorax. After 2 months,SBSP developed again and the patient was admitted toanother hospital. Unilateral tube drainage was per-formed because of complete collapse of the left lung. Asmall right-sided pneumothorax was observed. The pa-tient was transferred to our hospital the next day. Plainchest radiographs obtained at our hospital showed reso-lution of pneumothorax on both the drained and con-tralateral sides. Before surgery, the chest tube was in-serted into the right side in the operating room andvideo-assisted thoracoscopic surgery was performed totreat left-sided pneumothorax. At inspection of the ante-rior mediastinum along the sternum and the middlemediastinum along the descending aorta, a 1-cm longpleural window was detected at the caudal margin of theinferior pulmonary ligament, between the aorta and theesophagus (Fig 1). The lesion was closed by direct pleuralsuture, and localized pleural abrasion was performed usingargon beam coagulation along the circumference of thesutured lesion. No ruptured bullae were apparent in thelung parenchyma. Wedge resection of a small bullain the left lung apex was performed using an end stapler.The postoperative course was uneventful, and the bilat-eral chest tubes were removed 1 day after surgery.

Comment

Simultaneous bilateral spontaneous pneumothorax asso-ciated with pleural communication between bilateralpleural cavities is considered a possible postoperativecomplication after major thoracic or cardiovascular sur-gery. However, congenital pleural communication is notwell known. What is its frequency? What are its likelylocations? How many communications are there, andhow large are they? The presence of a congenital pleuralcommunication may even go unnoticed.

In the embryogenesis of the pleura, from week 5 thepleuropericardial folds fuse in the midline, with separa-tion of the pleural cavity from the pericardial sac. Pluralcommunication might occur after some adverse influenceon the fetus during this period. This anomaly is acritical problem in patients with spontaneous pneumo-thorax. Pneumatic flow from the affected lung to thecontralateral pleural cavity through a pleural windowcauses bilateral pneumothorax. In our patient, the degreeof pulmonary collapse differed, but SBSP developedtwice despite surgery to treat right-sided pneumothorax.A unilateral chest tube was inserted to resolve pneumo-thorax on the contralateral side, as in ipsilateral pneumo-thorax. This led to a suspicion of continuity betweenbilateral pleural spaces.

As treatment of SBSP, early definitive surgery must beperformed to reduce the risk of recurrence [1]. Bullec-tomy is most effective in preventing recurrence, andrecurrence is further reduced with the addition of apicalpleurodesis. The recurrence rate of pneumothorax is lessthan 5%. Because recurrence of SBSP is life-threatening,obliteration of this communication is clearly essential.The pleural window in our patient was small (1 cm) andcould be closed by direct pleural suture, and pleuralabrasion using argon beam coagulation on the circum-ference of the sutured lesion was performed for furtherobliteration of the lesion by localized pleural adhesions.

As for the surgical approach to pneumothorax, mostbullae are present in the lung apex. As a result, surgeonsconcentrate attention on the apical lung area duringsurgery. Small transaxillary thoracotomy is chosen as thesurgical procedure for apical lesions, rather than stan-dard thoracotomy [2]. However, this surgical approachmay result in pleural communications being missed. Thepleural window in our patient, which was located farfrom the apical lesion, could not be detected at right-sided axillary thoracotomy. Congenital pleural commu-nication treated surgically has previously been reportedin only 2 patients with SBSP [3, 4]. The communicationwas located at the front of the thymus in the anteriormediastinum in 1 patient and from the tracheal carina tothe diaphragm (10-cm long) in the middle mediastinumin the other patient. Right-sided posterolateral or bilat-eral axillary thoracotomies were performed. However, inboth patients, existence of pleural communications wasconfirmed and identified when water was poured in totest for air leakage or for irrigation that had escaped tothe opposite pleural cavity. Meticulous attention shouldbe paid to detecting the pleural window.

Video-assisted thoracoscopic surgery is now a stan-dard approach in treating spontaneous pneumothorax inmany institutions. This surgical procedure produces acosmetically small scar. Reduction of postoperative painis expected compared with open thoracotomy. However,few controlled studies have been performed to correctlycompare these methods [2, 5]. As an important advan-tage, videoscopy enables wide-view inspection of allthoracic fields. When performing surgical treatment ofSBSP without underlying pulmonary disease, the exis-tence of pleural communications must always be consid-

Fig 1. Video image shows orifice of pleural defect (1 cm long) atcaudal margin of inferior pulmonary ligament, between aorta andesophagus.

1435Ann Thorac Surg CASE REPORT YAMADA ET AL2008;85:1434–6 BILATERAL PLEURAL COMMUNICATION

FEA

TU

RE

AR

TIC

LES

by Levent Yilik on April 27, 2008 ats.ctsnetjournals.orgDownloaded from


pnömotoraks - goguscerrahisi.com · tümöre bağlı pnömotoraks dr. yeÐÝnsu ve arkadaþlarý /...

Documents