Posrednik: ( itko napisati ime i prezime) ( ifra)

ZAHTJEV ZA KREDIT ZAHTJEV ZA KREDITNU KARTICU ZAHTJEV ZA DOZVOLJENO PREKORA ENJE

Datum prijema zahtjeva:

IZNOS KREDITA KM PERIOD OTPLATE (godine)

IZNOS DOPU TENOG PREKORA ENJA

KM ROK ODOBRENJA (3, 6, 9, 12 MJESECI)

IZNOS LIMITA PO KREDITNOJ KARTICI

KM VRSTA KREDITNE

KARTICE

Sberbank platna PIKA kartica

MASTERCARD

Standard

Gold

VISA Na rate Charge

ZA MASTERCARD KARTICE

Minimalni iznos mjese ne uplate:

3% 5%

KANAL PRODAJE: (npr. poslovnica, instore, posrednik, B@W)

Podaci o podnosiocu zahtjeva (popuniti itko) Ime /o evo ime/ prezime JMBG

Datum/mjesto/dr ava ro enja/dr avljanstvo/ Spol

Ulica i broj prebivali ta/po tanski broj Na navedenoj adresi ivim od: Mjesto

Broj li ne/osobne karte Izdata u Datum isteka Djevoja ko prezime/Djevoja ko prezime majke

Tel. ku a Mob.tel. Tel.posao E-mail

Podaci o stanovanju Ku a/vlasni tvo Stan/vlasni tvo Podstanar Kod roditelja Stanarsko pravo

Zanimanje Zvanje Stru na sprema Ukupan sta

Dodatni mjese ni prihod-iznos KM

Honorarni rad Autorski rad Dodatni posao Invalidnina Pio/mio Ostalo

Mjese ni prihodi Mjese na plata Mjese na pla a supru nika

Rente/penzije /izdr avanje

Ostalo

Prosje ni tro kovi doma instva

Bra no stanje 1. O enjen / Udata 2. Samac

3. Udovac / Udovica 4. Razveden

Broj lanova doma instva Broj uzdr avanih osoba Broj djece

Podaci o supru niku Ime i prezime: JMBG

Da li ste politi ki anga irani DA u funkciji NE

Da li imate otvorene ra une u Sberbank BH d.d. DA NE Da li imate otvorene ra une u drugim bankama? DA NE Naziv banke:

Na in preuzimanja kartice:

Po tom na adresu U poslovnici Ukoliko je odabrana opcija preuzimanja kartice ''Po tom na adresu'', kartica e biti uru ena obi nom po tom. Klijent treba kotrolisati ispravnost po iljke i u slu aju o te enja, obavezan je to ODMAH prijaviti Banci.

E-mail za dostavu izvoda kartice

Da li elite 3D Secure* *3D Secure je protokol / standard koji obezbje uje dodatnu sigurnost platnih kartica Sberbank BH d.d., prilikom on-line pla anja na DA NE internet prodajnim mjestima koja podr avaju 3D Secure standard. Aktivacija i kori tenje 3D Secure (MasterCard SecureCode i Verified

by Visa) je obavezno za sve korisnike Sberbank BH d.d. platnih kartica koji obavljanju transakcije on-line pla anja putem interneta.

Svojim potpisom dajem saglasnost da Sberbank BH d.d. Sarajevo: - mo e raspolagati svim mojim li nim podacima i drugim podacima u skladu sa Zakonom o za titi li nih podataka BiH i/ili drugim va e im propisima, te da mo e sve moje li ne i bilo koje druge podatke prikupljati, obra ivati i njima se koristiti u svrhu: (I) pregovora o uspostavljanju ugovornog odnosa i/ili ispunjenja obaveza po ovom Zahtjevu, (II) ispunjavanja obaveza iz ugovornog odnosa sa Sberbank BH d.d. Sarajevo (III) ispunjavanja obaveza iz va e ih propisa, te (IV) istra ivanja zadovoljstva klijenata i budu ih promotivnih kampanja Banke vezano uz pru anje bankarskih i drugih finansijskih usluga, a sve navedeno za vrijeme pregovora o ugovornom odnosu i/ili postojanja prava i obaveza izme u osoba navedenih na ovom Zahtjevu, za cijelo vrijeme trajanja ugovornog odnosa sa Sberbank BH d.d. Sarajevo, i za vrijeme odre eno posebnim zakonskim i/ili podzakonskim propisom; - ima pravo samostalno pribavljati moje li ne podatke od Agencije za identifikacione dokumente, evidenciju i razmjenu podataka BiH i te ove podatke koristiti kako je navedeno u prethodnom stavu; - u svrhu uspostavljanja ugovornog odnosa kao i za vrijeme trajanja istog, provjerava moju kreditnu istoriju na osnovu informacija pohranjenjih u bazi podataka Centralne banke BiH, kao i da sve podatke koji se odnose na ugovorni odnos sa Sberbank BH d.d. Sarajevo, pohranjuje u bazu podataka Centralne banke BiH; - zadr i fotokopiju moje li ne/osobne karte a u svrhu utvr ivanja mog identiteta prilikom podno enja zahtjeva za kori tenje neke od usluga Sberbank BH d.d. Sarajevo; i - sve moje li ne podatke i druge podatke kojima raspola e i koje prikuplja u skladu sa ugovornim odnosom sa Sberbank BH d.d. Sarajevo, prenosi dalje na dru tvo Sberbank Rusija sa sjedi tem u Rusiji, na dru tva iz grupe Sberbank Europe AG, na Udru enje banka BiH kao i na tre a lica u skladu sa Zakonom o bankama FBiH i drugim odgovaraju im propisima. Svojim potpisom prihvatam da Sberbank BH d.d. ne snosi odgovornost za posljedice koje mogu nastati usljed kori tenja ili zloupotrebe kartice za bilo koju transakciju koja je izvr ena putem Interneta. Svaku tetu nastalu kori tenjem ili zloupotrebom osnovne/dodatne kartice po osnovu gore navedenih transakcija snosi korisnik kartice, odnosno vlasnik ra una.

Ukoliko ja kao Podnosilac zahtjeva nisam izabrao opciju kori tenja 3D Secure, upoznat sam i saglasan da ne u mo i izvr avati bilo koju vrstu transakcije putem interneta koja podr ava 3D Secure standard.

Osiguranje kreditne kartice:DA NE

Broj kartice programa lojalnosti Dajem svoju saglasnost da Banka broj moje kartice programa lojalnosti, kao i ostale podatke sa ovog zahtjeva, može razmjenjivati sa privrednim društvom Super Kartica d.o.o.

Svojim potpisom dajem saglasnost da Banka mo e zaklju iti ugovor o osiguranju za navedeni kredit, odnosno za mene kao korisnika kredita i to od paketa rizika prihvatljivih za Banku:

osiguranje korisnika kredita od rizika smrti i osiguranje od rizika invalidnosti usljed nezgode iznad 50% (R O)

osiguranje korisnika kredita od rizika smrti, osiguranje od rizika invalidnosti usljed nezgode iznad 50% i nezaposlenosti

osiguranje korisnika kredita od rizika smrti, osiguranje od rizika invalidnosti usljed nezgode iznad 50% i nezaposlenosti i bolovanja

Osiguranje kredita (va i ako je izabrano osiguranje): Pod punom matrijalnom i krivi nom odgovorno u svojim potpisom potvr ujem da sam saglasan/na da za vrijeme trajanja ugovora o kreditu Banka mo e osiguravati kredit, odnosno korisnika kredita, te da sam prilikom podno enja ovog Zahtjeva preuzeo/la Uslove osiguranja korisnika kredita UBSINB2. Ovla ujem Banku i osiguravaju e dru tvo da mogu u svrhu realizacije prethodno navedenog osiguranja, kad to procjene potrebnim, zatra iti dostavljanje informacija i dokaza o mom zdravstvenom stanju, bilo od mene i/ili od tre ih lica i organa. Takober izjavljujem da sam u trenutku podno enja ovog zahtjeva dobrog zdravstvenog stanja, te da mi do dana davanja ove izjave nije dijagnosticirano nijedno od te kih oboljenja, kao to su: bolesti srca i krvnih ila (npr. srcana mana, aritmija, visok krvni pritisak), srcani i mo dani udar, operacija na mozgu, kancerogeno oboljenje, te ko oboljenje jetre ili bubrega, infekcija HIV-om, hronicna infektivna bolest, bolesti psihe (npr.depresija, psihicke smetnje, poku aj samoubistva i sl.), te ostale slicne bolesti. Dalje izjavljujem da se ne bavim rizicnim zanimanjem (npr. rad sa eksplozivima, deminiranje, rad na visini i dubini, specijalne snage, avijacija i slicno), niti prakticiram ekstremne sportove (npr. dubinsko ronjenje, alpinizam i slicno), i da Banka i osiguravajuce dru tvo imaju pravo uvida u moj zdravstveni karton, koji se nalazi u . U skladu sa naprijed navedenim dajem izri itu i neopozivu saglasnost da Banka mo e moje li ne podatke proslije ivati i davati na kori tenje osigurava u, kao i da Banka i osigurava mogu te iste podatke proslije ivati i davati na kori tenje reosigurava u, a sve u svrhu gore navedenog osiguranja.

Mjesto i datum: Potpis podnosioca zahtjeva:

U SLU AJU NEGATIVNOG RJE ENJA VA EG KREDITNOG ZAHTJEVA, BANKA NIJE U OBAVEZI DA OBRAZLA E SVOJU ODLUKU.

POPUNJAVA BANKA Vrsta kredita Vrsta kamatne stope PROMJENJIVA FIKSNA

Instrumenti osiguranja kredita

Sudu nik irant Depozit Hipoteka Polica R O Polica CPI

Administrativna zabrana

Mjenice Trajni nalog Ostalo

ZAPOSLENIK KOJI JE ZAPRIMIO ZAHTJEV

POSLOVNICA

MJESTO I DATUM PRIJEMA ZAHTJEVA POTPIS BANKARA