point-of-care testing : point-of-care testing

7
Point-of-Care Testing Point-of-Care Testing Angelika Heinschink, M. M. Mu Èller Zusammenfassung: Point-of-Care-Testing (POCT), welches auûerhalb von zentralen oder dezentralen La- boratorien nahe dem Patienten durchgefu Èhrt wird, ist ein sta Èndig steigender Trend in der Labordiagnostik. In- dem man die Analysen na Èher zum Patienten bringt, fal- len einige Arbeitsschritte weg, und es werden raschere Resultate ermo Èglicht; dadurch kann schneller und ge- zielter reagiert werden, wodurch man ein besseres klini- sches Ergebnis erreicht. Die Vorteile sind schnellere Turn-Around-Times (TAT), schnellere medizinische Entscheidungen, Vermeidung von langwierigem Probentransport und die Notwendig- keit von nur kleinen Probenmengen. Diese Vorteile wer- den zwar oft hervorgehoben, gehen aber nicht mit ei- nem klar erkennbaren klinischen Nutzen einher. Die Nachteile des POCT wie unsachgema Èûe Wartung der Analysengera Ète durch das teils ungeschulte Stati- onspersonal, mangelnde oder fehlende Kalibration und/ oder Qualita Ètskontrolle, Kosten durch Vorhaltung meh- rerer Gera Ète und teurerer Reagenzien, unzureichende Dokumentation und schwierige Vergleichbarkeit zwi- schen den POCT-Ergebnissen und den Zentrallaborer- gebnissen, sollten beru È cksichtigt werden. Die Entscheidung zur Etablierung eines POCT sollte nur in enger Kooperation zwischen Klinikern und La- bormedizinern erfolgen, um Sinnhaftigkeit und hohe Qualita Èt der Analysen zu gewa Èhrleisten. Unter Beru Èck- sichtigung der lokalen Situation sollte sich das Analy- senspektrum des POCT streng auf vitale Funktionen be- schra Ènken. Obwohl das Analysenspektrum auf den ersten Blick sehr verlockend erscheint, sollten auch die bis zu 10-fach ho Èheren Kosten bei Einfu Èhrung des POCT nicht auûer Acht gelassen werden. Schlu È sselwo È rter: Point-of-Care Testing (POCT); Turn-Around-Time (TAT); Kostenrentabilita Èt; Quali- ta Ètssicherung. Summary: Point-of-Care Testing (POCT), which is defined as any laboratory test performed outside central or decentralized laboratories, is a continuously expand- ing trend in the practice of laboratory diagnosis. By bringing the analysis closer to the patient, several proc- ess steps have been eliminated, facilitating a shorter time to result and faster management response with im- proved outcomes. The advantages of POCT are faster turn-around-times (TAT), more rapid medical decisions, avoidance of long sample transport and the need of only small specimen volumes. These advantages are frequently emphasised but are not associated with a clear clinical benefit. The disadvantages of POCT such as incorrect mainte- nance of the analysers by partly non-trained clinical staff, inadequate or absent calibrations and/or quality controls, lack of cost-effectiveness because of an in- creased number of analysers and more expensive re- agents, insufficient documentation, and difficult compa- rability of the obtained POCT-results with routine laboratory results should be taken into consideration. The decision for establishing or introducing POCT in a hospital environment has only to be made in close co- operation between physicians and laboratorians in order to vouch for necessity and high quality of the measure- ments. Taking the local situation into consideration, the spectrum of analytes measured by means of POCT should be rigorously restricted to the vital functions. At first sight the spectrum of analytes using POCT de- vices seems to be very tempting. However, the up to 10 times higher costs to establish POCT should not be dis- regarded. Keywords: Point-of-Care Testing (POCT); Turn- Around-Time (TAT); cost effectiveness; quality assur- ance. S eit einigen Jahren nimmt in den Krankenha Èusern der Anteil von Laboruntersuchungen, die in den Bereichen der unmittelbaren Krankenversorgung durch- gefu Èhrt werden, stetig zu. Wa Èhrend es bis vor wenigen Jahren noch durch Automatisierung, Mechanisierung, Einfu Èhrung von kommunizierenden Labor- und Kranken- haus-EDV-Systemen und durch Rationalisierungsbestre- bungen zur Zentralisierung von Laboruntersuchungen kam, ist durch Fortschritte in der Technologie bei gleich- zeitiger Miniaturisierung der Analysengera Ète heute ein gegenteiliger Trend festzustellen [1]. Der Wunsch von Ana Èsthesisten und Intensivmedizi- nern sowie A È rzten in Notfallaufnahmestationen bzw. J Lab Med 2002; 26 (1/2): 61±67 61 Institut fu Èr Labordiagnostik, Kaiser Franz Josef Spital, Wien, O È ster- reich. Correspondence: Dr. Angelika Heinschink, Institut fu Èr Labordia- gnostik, Kaiser Franz Josef Spital, Kundratstraûe 3, 1100 Wien, O È sterreich. Fax: + 43 1 60 191 3309 E-mail: [email protected] Point-of-Care Testing Redaktion: R. Junker ã 2002 Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin

Upload: angelika-heinschink

Post on 20-Sep-2016

214 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

����������� �� ����

����������� �� ����

������� ���� ������ �� �� ������

�� ����� ���� �������������� ���� ������������� ������ ��� ������� ��� ��������� ��������� ��� ��� �������� ����������� ���� � ���� ������ �������� ���� �� �� �������� �� ! "����� �� ��� #��$ �� ���� ��� �������� ������ ������ ������ #���� ������ ���� ��� � ����� ����%� ����� ����������& ����� �� ������� ��� ��������� ����� ������ ������ �� ��� �� �� ����� ��� '����� ������!(�� )������ ��� �������� ����#��������� ��#��� �������� �������� ��� '�� ����������� )����������� ���������� ������� *�� ��� ��� +��������� ��� ��� �� ������ �����������! (�� � )������ ������ �� ��� ������������ ����� �� ����� ��� ������ � � ������ ���� ���� +����� �����!(�� +������� �� ���� ��� �� �������� ,������ #��$ ������� ���� � ���� ���� ������ -������ *� ���� �������� ��� �������� .������� ���/��� 0������ �������� .� ��� ���� )������� ������ 1���� ��� ����� %��������� ������������(� ��������� ��� �������� )�������� ��� ���� ���� ��� �����'����� �� ��� ��� 2�������������� ��� ������ ����� ������� �����!(�� '�� �������� �� '�������� ���� ���� ������� �� ���� .��*����� ��� ���� .���� �� ��� ������������� �������� �� -�������� ��� ��� ����0������ �� #��$ �� �� �������� ���! 3��� 4���� � ��������� �� �� ��� -������� ����� ��� � #��$� �� *� ��� �� ���� ���� �� ����� 5�� ������ ��� ���� ��!������ � #��$ �� *� ��� �� ��� � ��� 4��� �� ����� ��� � ������� ������ ��� ��� �� ��67���� ������� .� ��� ��� '��������� �� ��������� ��� #��� ��� �� �����!

������ ����� ��� ����������� �� ���� ������&����#��������� ��#��& .� �������������& 0������� �������!

������ ����������� �� ���� ������� ����� � ������� �$ �����$ �� � *������ ��� ��� �����

� ����������� ������� � � ��������� �$ �8*������ ���� �� ��� *����� �� �����$ ����� � ! 4$������� ��� ��$ � ��� � �� ��� *������ ���� *���� ��* ��� ���� ���������� ���������� �������� �� � ��� �� � �� �������� � *�� � ���� ���*���� ������� !��� ������ �� ���� � � �� ������������� ��#��� ��� *�� ������ ���� ��� � ������� �� ���� �*�� �� *�� �� ��� ���� �� ���$ ��� *������������ ! ��� � ������ � ��9�����$ ��*� � ����� � ��� ������ ���� ��� ������� �������!��� �� ������ �� ���� ��� ������� ���������� �� ��� ��$ � �$ *��$ ��������� ������� ���� ����9��� � � ��� �������� ��/� 9����$������ � �� �� �� ������������� ���� � �� � ����� �� ����� �� ��$ � �� ��� �8*�� ��� ������ � �� ��������� ������������� �� ��������� ���*������$ �� ��� ������� ������ ��� ���� �����������$ � ��� ����� �� � �� ���� ��� �������!��� ���� ��� �� � ���� ���� � ���������� ���� �� �� *��� ���������� � ���$ �� �� ��� �� ��� � ����*����� ������� *�$ ���� �� ������� �� ����� ����� �� ���� ��$ �� ���� 9����$ �� ��� �� ������� ! � ��� ��� ���� ������� ���� ��� �������� ��� *����� �� ��$�� �� ��� �$ ��� �� ���� ����� �� ����� �$ � ������ �� ��� ���� �������� !#� �� � ���� ��� *����� �� ��$�� � ��� ���� ������� ��� �� �� ��$ ���*����! :������ ��� �* �� 67���� ����� �� � �� � ���� � ���� ����� ��� �� �� ������!

������ � ����������� �� ���� ������& ����#��������� ��#��& �� � ����������� & 9����$ �����!

���� ������� ;��� ����� �� ��� .� ����� ���� #����� ��� ������� ��������� ��� �� ���

4������� �� ����������� .� ���� ����� ������������ ������ ����� ��! ,����� � �� �� �������;��� ���� ���� #������ ������ <����� ������'��������� ��� �������������� ���� ��� .� ����� �'()�-$ ����� ��� ���� %������ ����� �� ��������� �� 2����� ����� ��� ������� �������� �� � � ���� 5�� ������ �� �� ����������� ��� �������������� <������ ����� �� #��$ ������� ����� ��������������� ���� �� ��� ������ =6>!

(� ,�� �� ��� #�� ��� � ��� ��� "���� ������������ ���� #� ���� �� +����������� ������� ���!

� ��� ��� �� �� � ���� � ��� �

�������� ��� � ���������������� ����� !���" ����� #$���%� &���� '� ����(���)*+,�����$�����)�� -�+ .���%��� /����)*���� �������� ���� ��������(�������� ����� !���" ����� #$���%� ����������0� 1� &����'� �������)*+!�2� 3 41 � 5 1156(7��%� ����%���+*����)*���8��9+7��:���+�;+��

����������� �� ���� !�"�����# !� $����

� �� <%�)�:�%% &������)*����(=��%��� <��%��

#�������� ��� ���� �� )�������� ���������� ������� �� ���� ��� ��� ��� �� ���� �� #����������� ���� ���� ���������� #������ ���� ��� (����� �� �:� ����� ��� ��� ���� ����� ������� #��� ������ �� ������� ������� �� ��� ��������;��� ������ ���� �� ��� 1��� ���� ���������������� ��� ������� ����� �������������� #� ��������� ���� �� ���!

� �������� �� ������ ����

3��� ���� ������������ �� ����� �� ���� �� ���*���������� (���������� ��� ������� �������������� ��� ������� ��� ��������� ������������ ��������� �� ���*���� ���� .�� �9������ �������! "� ��� ������� ;��� ����� ��� ��� �� 4����� ���������� �� ���� %���� ��� 1����� ������ ���� ��������� -�� ��� ���! %����� ������ ��� 4� ����������� #��$��� � )������� �����������! ���� ��������� ����� ��� (���������� ���� ����� -*� ��� ���#��$��� ��� ������� ��������� � �� ��� 2������������� ��� ����� ��� (���������� ��� 3��� ��������� �� ��������� ��������� ����� ������������?� ����������� (���������� ��� �����$ �� ���

����� ������ �� ����������� <�� $ ��� ������1������ ��� 2��� � �� ���� )������ ��� �� #���$ ��� �����

� "� ��� 4������� +��������� "���� �� ������ �*������ �� #�������� .��� �� ��� ��� %���������� '��� �*��� (����� ������� ���!

� (��� �� ���� � ��� � ���� ���������� ��������� ��������� ��� #� ������� ��� '����� �� ���1����� �� ���������� ����� �!

!�� ��� "������� #�� ���� �� ��$�����

'������ 5���� ��� ������ ���� ��� �� ��� �������;��� ��� ��� )�� ��� +�������� �� ���� � ��������� ���� =6� @>! ' ���� ���� %���� ��� #����������� ��� ���� ��� '��������� ��� ���� ������� 6�!

(�� ������� ��� )������ ���� ���� )������� ��� �� '����� �� ������� ���*�� �������� �������� ������������� ,����� �� ������� *�� �)���������� �� ����$�� ��� �� ������ #��$���!(�� ����� ���� %���� ��� +�������� ��� %� � �� ����������� ��� ��� 4�� *��� ������������ '����������� �� ��� � ��������� 4�� ���� ��� A���������B�� ��� �#� ���� ������*� ����� ������������ 0������� �������� �� ������� ���������� ���������� � ���� ����������� <�������� ������������(� ��������� �� '����� �� �������� ��� ���� ��� ��� ���� ������� .� ���! (��� '��������� ����� ������������� .������ ���� �-���� ��������� �����1���� �� �� ��� 2� ���� ������� ���

>����(��(,��� ?������

�� � ��� ��� �� �� � ���� � ���

������ % =��( ��� @�)*���%� ��� >',? �7 =���%��)* "�7 A�����%�� @����%%%����������7

���� ������ "�������������

=������������� ;�� 6���������� ���)* � �� �������� %�����7 �� #������6%�����%B�� � C 7�� � C 7��<%������ � C 7�� � C 7�� %����� <%����%� � C 7�� � C 7��6�"B7�� ������%��� � 7�� � 1 7��.%��*�%� -����� � C 7�� � 1 7��>�����7������% =�%%�%�� =�%%�%��� #���7� >%��7�

>�����;�%�7�� ���� 6%�����%B��� <%��������%+ <%����%�� D��������

������ � � 7% � � 7%

>����������$��� ������ %%� ���:�����

>�����;����������� ������ %%� 7���� ���:�����

"���%�)*� <�%������ ���� E%�������7��� >������%F ���0 ������

-���7�������� ��� ��������������� ��"����)*��� � *������)* �%��������)* �����"����$��)*�����

=���%��)*������� ��� ��������������� ��� ��)*� ��������������������� ���*�����

�������

�%�������� 7���� ��)*� 7���%�)* 7���%�)*

G��%���� ����)*����� ��"����)*��� ����%����

D������:������ ��"����)*��� ����%�)*

����� *�)* ������

#��$ �������� �� 2������������ � �������! '() -$ ���� � ������� ����� =C>� ������(� ��������� ��� 0������ ������� ��� �� �� ��������� �� ��������� -���� ���������� ����� ������!

'�� �� �� �������� )����� �� ���� � � �� 2���������� ��� #��$���� ��� #� ��� ���� )������ ������� �� �������� ������ ��� ��� ����� �� # ��� ��������� ������� ���*���� ��� "�������������������! :�� ��� ��� ���� �� ��������� %� ���� ����� ��� #��������� ��#� D �������������� �������� � �� ��� '�������� �� ���� ����� ��� ������������������ '�� ���������� ��� � ����������������� �������� ����� ������ ��� ������! ,�������� 1����� �� 4��������� �� '�������� ���� �����)� ����� ���? �#� �� ��������� ���*���� ����#� ��� ��� 2����������� �� �� ��� ��� ��� '������ ��!

(�� �����#� ��������� ��� ������� *�� ����������� ��� �� �� 3��� ������� ��� ���������������� ��! 4! 2������������� ��� <�������� ��� ���'����� ����������! (�� ���*���� ��� �#� � � ��������� ��� 2��� *��� ��� ���� �� ����������� #�������� �� #��$ � �� ��� '����� �� '����� � ����� (���������� �� ��� �� ��������� ���*����� ���� .�� �9������!

"� ��� ������� ;��� ��� �������� ����� ������� �������� ��� � ���� ��� �� #��$�� �� 2������������� ���������! .����� �� �! =E> ������ ������ -������ �� �� )������� ��� ��������� -������ ��� ��� ���*���� ��� �#� ���� � ���� ���� 6 �� @ <������ �� ���� ����� �����! "�)������� ��� ��������� -����� ��� ���� F �� 6E<������ *��� ��� ���� ���*�� ��������� ���� ���#��$ � �� 2������� �������!

(�� ����� �� 2����������� �� ���� ���� <���������� ��� '����� �� ���� ������ �� ��������� -������ ��� � ��� ���������� �� ��� ��� ���� ������!#� ����� ��� �������� ��� ��� <������� ��� ����� 2������� �������� %� ������! (�� 3�������������� ��� ��� 2������� �� ����� .� ���� �� ������ � ��� �� ����� ������� *�� ��� �� ������� (�� �� 4�����������������!

5�� ������� ��� '����� ������������ ��� ���� ����� ��� �� ��� �� � ���� ��� �� ��� ���� ��� �������� #����� ������ � � �������� ��� �� ���

��� � ����� ��� �������� ��� � ����� �� ��� 3��� ��������� ������ ���� ����������! "� ���� -�������� @67 �������� ��� � � �� �! =G> ����� ������� ������� �� ��� �����#� ������ ���� �� ��� GF <������� �� H <������ ������� ����� ������ ��� ������� ����� ����������� ���� '����� � I����� ���� 6FJ �� 5���� �� ���� ������� ���*���� ����.�� �9���� ������� ����! (�� .� ��� ��� ��� ������ ���� ������������� #��$ �� ��� ���� ������������ G7J ����� � ��� ��� �� 2������� ��������������!

"� ���� -����� ��� .����� �� �! =K> ��� �� �� ��6L@H �������� ���� ���� ����� ������� '������ � ���� �� � ���������������� ���� ��� ����� ���� '����� � ��! (��� ����� ������� �������� ��� ��� ��������� ��� ����� ���� ������� ������ �� '�� ���������� �������� ����� ������������ ���������� ��� ���� @6 ��� HK <������ �������������� ����� ������� ��� #����� I����� ����3��� ������ ��� ���� ��� ������������ ��� ������ ���� �������� �������� ��� �������� #�������� ����� '��� ��� �� ��� -������� ��� �� �����! "������� @ ��� ��� -������ ��� 2��������� �������� ��� �����! (� ����� ���� �� ��� ��� ����� ����������� -������ �� ���� ���������� %� ����� ������ �� #� ��� �� ������� �������! 1������ ������� ��� A ��� �B ������ �����1����� ��������4������ � �������� ��� ���� �� �����!

'�� ������ #������ ��� ���� � � �� ����� ������� 4��� � ������������! ,����� �� ������� �� ������� ��� ��� � �� @ �� ��������������� 4���� �� '�� ���$��� ����� 4������� ��� 1�������� � #� ����� ������� ����� ��� 2������������� ���� ����� ��� 67M6@ �� 4��� ���������! -� �� � ���� ��� �������� 4������� � ��� ��� ����� ���������� #������ �������� ������!

"� %���� �� �������� �� *���� 0������ ������ �� ����$�� � #��$�� ��� (� ��������� �������� %���� ��� ���� �� ��� ������� ;�������� ��� �9���� ������� ��� � �����! 5�� �������� ��������� � � ��� 4�� *��� ��� (���������� ��� �������0������ �������� �%������ ��� � ��� ���� ��� ���������� ��� ��� �������� � �8����� %����� ������������� ��! (���� ����� ��� )�������� ��� ���#��$���� ������ ��� ���� �� ��������� ��������� �� ��� ������� ;�������� �������� ���� ��

.���%��� /����)*���� �+ �+ ��� %%��

� ��� ��� �� �� � ���� � ��� �1

������ & ?*���$�����)*� ?.?

'"'()�* �������+, �'�-.������/

'�0�� ����������

�����������+, �'�-.������/

'�0�� ����������

�%���� �� �%+� 55H I5J <%������ 1 H �C 1H

����%% �� �%+� 55H I�J <%������ �� 41 H� 41

?��� �� �%+� 55� ICJ %����)*� ,*�7�� H 4 C5 �

����%% �� �%+� 55H I�J %����)*� ,*�7�� H H C �C ��C

>����(��(,��� ?������

�4 � ��� ��� �� �� � ���� � ���

������ 1 D����:������ �%� >',? "�� =��������� ���*���� .��%B��

!������$���� �� �+���� ��������� ������� �

6%�����%B�*���*�%� @�����7 3

�%��7 3

,*%���� �

����������� �%"��7 3

����������� ��������7 �

#�����(<����(/���*�%� $/ 3

$,'� 3

>'� 3

/��7���%���� /��7��%���� 3

/��7������� 3

/��7�������%���� .,? �����;����� =�%%�%�� D���������"���� 3

.>?? �����;����� $�����%%� ?*��7��$%�����"���� �

>? �>���*��7���"���� �

?? �?*��7������� �

?*��7��"B����������� �

������%��� D%����� 3

/�������� �

�������� 3

,*�%������� �

?���%B"����� �

/�. ) �

.77����� 3

������ 3

�����;����%���� -��������� , �

, (�< �

�B��%���� �

?��$���� ? �

?��$���� � �

-������)������� ,����������� �

,�)��� �

.7$*���7��� �

'$���� �

.%��*�% �

<���������� �

<��"����"�$��� �

>*��)B)%���� �

��K������������� A�%%"�*% �

D���7���:��0 �

������ �

<�������%%�� 6��������)*:��� �

3 >',?����;�%%� >',?��������3 ���� � ������ ��)* ��� ��7 �%����)*�� .%%���+ -�� >',?(.��%B����$�����7 ��%%�� ��� ��� %�����:�)*����� !��������� 7�� ��7����%(����� �*���$�����)*�� ����K���" ���)*������ ����+ L���� <����)���)*������ ��� %���%�� #�������� ��4 *(A�����%%����� ��� �� 9���7 !�%%":��)*�� ��� ��������"��� ��� ��� %������� ������ ���:�����+

�����! (� )����� ���������� �).� ���� ���6GM@7J �� ������ GM67J �� �� �! '��� ���������� ����� 0������ ������� ���� � ��� )���������������� ��� ���� ��� ����� ����� ���� �� ���������� ������ � ������������ %���������� ���� ������ �������� ��� =C>! (�� ��� ��$�� ��� 5������� ��**��� � ������ ��� �� ��������� ���������=L>! (�� �� ���� �� �� %���� �� ���� ��� 3���� �������� �� ���� �� ����� ������ <������������������ ������ ����� ���� �� �� 0������ �������� �� ����� #���� � ��� �� ���� � ���!(�� ��������� ����� ��� ��������� ��������� ���.�������� � ��� ��� (� ��������� ��� 3� ����������� �� �� ������� �!

<� ��� ��� ��� ��� �� '��������� ������������ ������� ����� �� .��� ���� �� ����� ��������� 4����� �� �� ������� ��������� 0������� ������� ������ ��� � ���� ��� ���� �� ���� �������� �� ��� � -����� ���� ��� ��� ������)������ �� ���� ������������ � �! ,��� I� � � ���� ��������� '�������� �� ���� ��� ������� ���� '��������� �������� ���������! (�� ����������� ��� �� %������ ��� � ��� �������� *��������� ������ �� )������� �� ����� ��� �� ��� *��������� %������������� �� �������� ���! (�� '������ � ������ ��� �� �� � �������� �� �������� ���������� �����!

'�� * �� ��� 4�� *��� ������ ��� '������� ������� 2����� �� ��� �� � ��� 4����� ������� ������ ���� ������������� 4������ ��� ��������� �=H>! 4�� ����� 6FFC ������������� )������� �������� �� � ������� �� ���������� %������ ��� �� #��$ ��������� � #������������� ��� �E7 �� NFGJ ���������� ���� �! �! �� ��� ����� -������ ��� F7 ��/��1�� � � ��� *��� ��� � ,��� ��� LH �� @HL ��/�� � '����� � �������� ������ ��� ������ ���� ������ A����B ��� � ���� ����� -����� � A(������ �B � ������� ����! (�� )�������� ��� ��� ������� �� ��������� �����1����� � ��� ����� ).��� �� �� E6�FJ ���� � �������������! (�� � #����� �� ����� %����� ���� ���� � ����� �������� ��� ������� ������������� 4� ��������� �� ����� ����� ��� ����� ��� <������� ��� �� ��������� �� 0������ ������� ����� ������ ��� ��� ��� ��������� �����1���� �� ��� 5�� ���� �������� ������� ��� �����! (�� � ������������� -������� ���0������ ������� ������ �� ���� )����������������� �����1���� ��� ���� �� ���� �� ��������� )���� ���� �� )�������� ��� �� 1�� � ��� ����������! :���� ����� �� ). ��� ���� E�7J ��� K�HJ� ���.� ��������� �� �������� � � ���� �� �� �� ������������! (�� ��� ��� �����1�� � ���������� ��������� 4������ � *����� � )������� ��� ������� �� ��� 67J ������� � ��� �� �� � ��� ��� ���������� <������� ���� ���� -*�����! #� �������)��� ������ ������ ��� ��� ���� ����� �������� ������������� 4� ��������� ������ �����!

2��� ������� ����������� � � ���� ���#��� ��� ��������

(� 1��� �� '��������� ��� ���� � � ����� ������� #�������� *���������� 1���������� �� ���������! "� -*������������ ��� ��� ���� �� �� ���������������� ��� +�������� ���� ���� ������ 2�� ����������� ������ ������ ����� �� ��� ����� ���������� ,�������� ���� ���� � ������� �������� ��� ��� ���� ���������� '�� ���������� ��� *�� ��� �������+�� ���� (����� �#������������� ��#�������

#��� *����� �� *��*������ ���� %����� ����� �������� ��� ������ '����������� ������������ ������� �����! :������ ��� ���� �� �� ���������� ,�� �� ��� '�� �� ��� ����� � �� ����� � �� *��*����� �� ������ �� ���� %��*� ��5���������������� ��� #� ������� ����� � ����� ���� �������� ������ ��! #����������� ��� ������� � 6G <������ ��� � 4������� ��� 1�� � � ������ ����� ��� C7 <������ ��� ��� 0��� ��� ������ ��������� '����������� ������ ������ ������� *����� '����� ������������ ����� ���� ��!

"� ������ �� ����� ���� ���� 4������� ��� ���'��������� �� ���� �� ������� �� ���� 9���������)��� ���� �� ���������� ����� ������! (�� '��� �������� ��� ��� ���� ��� ������� ������� ������ ��� �� ���� ���� �� I��������� .� ����� � �������! '8� ���� � -����� �� 2������������� ����� ��� �� ��� 3�� � ��� �� %���� �� ���� ��� ������ #��$ �� *� ��� �������� ������! 4�� �� '�������� ���� ����� ������� � �������������� ������ � ��� ��� 2���������������� #�* ��� �� �� ��������� ������ �� ������� *������� .������� ����������� ������ ������ �������� �������� 3� ����� ������� ��� 1������ ��� ����� �� ������� �� �������! #� �� ��� �� �������� )�������� �� �������� ������ �� ��� <�������� ��� � ���� ���� )�������� ��� �� ���������� � ��� %��������������� � �� �� ���� ����� ���� '�� ���������� ������ ��! )� '������������� ������� � ��� ������ � ��� ��� 2�������� ��������� ���� ������ ��� )�������� ��� ����3� ��*������ �� ��� �������� ��� -�������� ��� ����������� �����!

�����'��� �� +�$���

"� ������ C ��� ��� ���������� � ���� �� )��������� �������� �� � ������ ��� ��� ��� ���� 4�������� � ������� � ��� � ���������������� ���� -������� ��� �� #� ���� �� #����� ��������!;����� ���� ��� ,������ �� ���� ��� �������� �� � ���� ��������� ��� ��������� ���� � � �� ��� ��)�������� ������� ������ +�������� ������������������ �� � ��� �� ��� 3� �� )�������� �����!#� �� ��� ��� ��� ��� #� ��� �� ���������� #��

.���%��� /����)*���� �+ �+ ��� %%��

� ��� ��� �� �� � ���� � ��� �C

�$�� ��� � ���� ��� ���� ��� ����� �� ���� 5��� ��������� �� �������� 2�����**�� ��������� �%������� � ��� "���� ��������� �� �� ��� ���4�������#��������� �������� ��� � ��������!

(�� ��� ���������� ��� '����� ���� �� ��������-� ��� �������� ���� � ������� ,�� ������ � < � ������ � ��� ��� ����� ����� �� ����� ���������� �� ��������� -���� ��� ���� ��� 1��� ����� ��������������� ��� ������� ����� ��������������#� ������� �� ���� �� ���! ' �� ���� � �������� ������ �� ���� ,���������� ���� �� �����(���� �� ��*� ������� �� ��� %��������� ����������?6! ,����� <������ ����� �� �� �������� -$ ����

��� )���������� �� :�������@! '����� ���� ������ 4�� �� ���� #� �� �� <��

������*����� �� ����C! )���������� ��� %��������� *������� ��$���

��� )����� �� � �������� 5�� ��������������� ��� ���� <������� ����� � ���� �� ������� ��� ����� ���� -*������������ ��������� ���!

)���� �� ������� � ����� �� ���9�������� ��)��������� ����� ��� ���� ��� ������� � ��������

3� ����� ������� �� �����%� ����� ��� ��� %��������������� ��� ��� �������� �� ��� ������������������ �� �������� �������! ������ � #��$ ��� *� ��� �� ��� � ��� 4��� �� ����� ���� ������� � � ��� %� ���� ���� �� �����$ ��� �� �� ��� ����� �� =E� G� K� F>� ������ ��� ������ � �� ����� ������� .� ��� =6> ����� ��� #������ �� �����!

�� ����3"��0���!�������

#� �� ����� ��� -���� � � �� ����� ��� �� � ������ ���� � � ���� �� �� �������� '��������������! "��� �������� ������! ���� ��� � � �� �����*���� � ��� .� ��� ��� ������ )����� ��� ������� ���� �� �� 2������������ ��� .� ������ ������ )����� ��� ���������� �� )������ � ��� ����� ����� ����� ��! 5�� � ����� ��� �������� )����� ������� ��� ��� ������ .� ������ %�������� ��� �� ���� )����� ����� ������������� ��� ��� ��� %��� ���� �� �� ��� � ���� � �� *���� ������ ��� 5�8 � ��� ��� "��� ���������� '������������ 1���������� .������� ���0������ ������� ���������� ������!

>����(��(,��� ?������

�� � ��� ��� �� �� � ���� � ���

������ 4 M�����"���(>����� ���� �����:��*%�� >',?(D������

5�� 3 6��� '���� 6������ ���+�� 7����0���+�� +� �� �

M',/6 � '�@� ,6%�����%B����%B�����

@�����7 �%��7,�%)��7,*%����/�/�<D.� >/

>,'�>'�

� � 1C���<%�����7���%�

� C�����<%�����(� 6%�����%B��(��� /��7��%����7���%�

� �1� � � �41���� ��:� C ����������?���

M�)*�(.=� � '>?� ,,. <%������� >/>,'�>'�

<%������ 3 6%�����%B��

� C�

� C�H

M�)*�(.=� � '>?� M <%������ 3 6%�����%B�� � ��C

<6/M�@D � #������ ,# ?��$�����B��%����, (�<

� � H��� � C��1�C�C�

M',/6 � ,���� ,*�� # >? � �55�� � ��4

M',/6 � ,���� ,*�� >��.,? � 451�� � ��H5

M',/6 � .))��������)��� ��)��� � �5�C � ��

M',/6 � .))�)*�������7 <%��"�)��� � HH4�� � �� � �1

[email protected]�@� � D%�)�)�����7��B� <%��"�)��� � 4��� � �1C

M�����"���$����� $�� ?���� :��� ��� >',?(D���� � ������� :����+ �7 !�%%� ;�� ������� ��*��*� ��)* ��� M�����"���($���� �7 ��:� �N+

,�� ��� I���� ����� )����� ��� ����� ��� ������� ��8� .� ���� ���� :���� ��� �� 2�� �� �������������� 3��� �������� ��������� � �� ��� �����.� ���� ���� :���� ��� �� #���� �� ��� ������ �������! (�� �� �� 67���� ������� .� ��� ��� �� '���������� �� ���� =6>� ��� �� ��� ���� �� ����� ���� ������ =G>� ������ ��� ����� ��� #��� ��� �������! '��� 2� ���� ������� �� 1����� ��� %��������� � ��� ������ � �������� #��$�� ��� �� ������� E ��� �������� "�������� ��� �� ������� �����!

�����8��������

���� � � � �������� '������� �� ��� 3��� ������� *� ��� ���� 2������������ ��� ��������� ���� ���� :������ ���� ����� ������ � -*� ��� �� ����� ����� ��� ���� ���� �� ������ 5�� ������ �� ���� ��! (�� ���� �����������#��$�� ������ ���? :��������� ��� :���� ��� # �������� )��������1������� ����� 4���� �� +�����.����� ���� ���� .������ 1�� � �� #����� ���� �� ������� C�!

(������� 4����� ��� �� <����������� �� -������ �� :� 2��� ;! ������

������ �������� ����� �� ������������ �� �����? "!'�*��������� �� #���� ������ ���� �������� ��� ��������� ����� �� �#<�� �� '��������� ��� 0������ �������� ��� )����� �� *����������� �������� ������ �� ������! (1 .���� ��� ������ <����������� 6FFH&@F?6@FM6CL!

�� 5����� (4! "��������� 5������� �� ������� ����� �$1�������� �� "�*���������� �� ����� �� �� �� ����! 6FFH!

�� (� 4�� � ;#� (�� �� #���� �� ������ ;� ���*� �� �� -� :� � �(� ;��� ;� .���� #;� +����� ;� ��$ �� -�������! �������� �� �����������$ -�����+���- #���K# @776&)��! @6!

�� .����� <�� -������� -;� -���� ;#! '������� �� �� ���� �*����� �� � ������ ����� �����? ���*����� ������� ������ ��� �� ������! ���� ���� 6FFH&EE?6GFLM6K7C!

�� � � ,,� + � �4� -����� 4� ,�� 1;! ����������� ��� � ����� �����$ �� ����? � �������� ��$ � �� � ������� ������ �����! ;� ���� ; 0�� "�*�� 6FFL&@C?CK@MCH7!

�� .����� ;� %���� 4� ����$ <! ����� �� �� �� ����? ������ �� ��������� ��� �� ������� �������! 4 <�� ;6FFH&C6K?67G@M67GL!

�� ������ <� �� �! <� � � �� �� �����$? �$*� ����9����$! ���� ���� 6FFL& EC?6CEHM6CG6!

� <����� <<� :� � ,� 1�� ���� #! ����������� �� ���� M� "���� ����������! #�� ��� � � 6FFF&EH?CMH!

� .����� <�� -������� -;� -���� ;#� ' ������� �� � �� �������� ���� ? �� ������ � ��������$ ���� �� ��$������ � �� *�������! ���� �� <� %�� 6FFF&6C?LFMHL!

.���%��� /����)*���� �+ �+ ��� %%��

� ��� ��� �� �� � ���� � ��� ��