27. 06. 2003 Družinska medicina

POKLICNE BOLEZNI

Dr. Metoda Dodič Fikfak, dr. med.

klinični center ljubljanaKlinični inštitut za medicino

dela, prometa in športa

Aneks IBolezni povzročene z naslednjimi kemijskimi

snovmi: Arzen in njegove spojine, CO, Cianidi in njegove spojine, Kadmij in njegove spojine, Izocianati, Krom in njegove spojine, Nikelj in njegove spojine, Halogenirani derivati alifatskih ali alicikličnih ogljikovodikov, Organske kisline…

Aneks I- nadaljevanje Snovi, ki povzročajo kožne bolezni, ki niso zajete

drugje kot npr: Saje, Katran, Bitumen, Mineralna in druga olja, Grobi parafin, Antracen ali njegove spojine…

Aneks I - nadaljevanjePoklicne bolezni, ki nastanejo zaradi vdihovanja

določenih snovi kot npr: Silikoza, Azbestoza, Mezoteliom po inhalaciji azbestnega prahu, Ekstrinzični alergični alveolitis, Pljučne bolezni povzročene s prahom ali vlakni bombaža, jute,

sisala (agavina vlakna), konoplje, vlakna sladkornega trsa,… Respiratorne bolezni povzročene s prahom kobalta, kositra,

barija, grafita, Rak zgornjega respiratornega trakta povzročen s prahom

lesa…

Aneks I - nadaljevanje

Infekcijske in parazitarne bolezni

Bolezni, ki so povzročene s fizikalnimi agensi kot npr:

Katarakta povzročena z IS, Naglušnost zaradi hrupa, Kompresijska in dekompresijska bolezen, Bolezni povzročene s preobremenitvijo mišičnih tetiv, Bolezni povzročene s preobremenitvijo narastišč mišic

in tetiv …

Aneks II

Razdelitev na poglavja je enaka kot pri aneksu I, vendar je gotovost, da je bolezen povzročena pretežno z vzrokom na delovnem mestu manjša.

Npr. Rak bronho-pulmonarnega sistema, ki nastane zaradi izpostavlejnosti: Sajam, katranu, bitumnu, mineralnim in drugim oljem, grobemu parafinu, antracenu ali njegovim spojinam…

Pomen diagnoze “POKLICNA BOLEZEN”

Diagnoza poklicne bolezni pomembna predvsem zaradi: pravic, ki jih ima poklicno bolan delavec:

odstotek nadomestila OD za čas odsotnosti iz dela zaradi poklicne bolezni

odškodnina

takojšnja terapija delovnega mesta raziskovalni razlog

Več vzrokov (komponent) za nastanek poklicne bolezni

Pravilnik o določitvi poklicnih bolezni zaradi izpostavljenosti azbestu

Azbestoza-difuzna intersticijska pljučna fibroza

Bolezni plevre: Plaki parietalne plevre Difuzne zadebelitev plevre Benigni plevralni izliv

Pljučni rakMaligni mezoteliom plevre ali peritoneja

Azbestoza

Plevralni plaki

Plevralni plaki

Pljučni rak

Pljučni rak

Pljučni rak

Mezoteliom

Sindrom karpalnega kanala (SKK) SKK je utesnitvena nevropatija medianega živca v predelu zapestja. Prevalenca

med odraslimi je 3%, pogostejši je pri ženskah kot pri moških (5,5% proti 0,6%).

Značilni simptomi: Pekoča bolečina (zlasti ponoči), ki se širi od zapestja proti prstom in komolcu; Mravljinčenje in slabši občutek v prvih treh prstih roke; Nerodnost pri prijemanju predmetov.

Značilni klinični znaki: Pozitiven Tinelov znak nad zapestjem; Pozitiven Phalenov znak; Slabša groba moč pri stisku pesti, Hipestezija I., II., III. in radialne strani IV. prsta palmarno in distalnih dveh

tretjin istih prstov dorzalno, radialni del dlani; Atrofija tenarja.

Preiskave: Elektromiografija; Ultrazvok.

Vzrok nastanka SKK

Razvojne nepravilnosti (anomalne mišice) Vnetja (sinovitis), Poškodbe, Tumorji, Stanja, ki povzročajo zadrževanje tekočine v tkivih: nosečnost, jemanje oralnih

kontracepcijskih hormonov, povišana telesna teža, Presnovne in sistemske bolezni (hipertireoza, sladkorna bolezen, akromegalija,

revmatoidni artritis), Poklicne poškodbe – sindrom čezmerne obremenitve.

Vzrok SKK, povezanega z delom, je zvišan pritisk v karpalnem kanalu:normalno znaša 5 mm Hg, pri dorzalni fleksiji 45° naraste do 60 mm Hg, pri obremenitvi prstov v nevtralnem položaju zapestja do 50 mm Hg. Po vrnitvi zapestja v nevtralen položaj pritisk hitro pade; pri obolelih poteka ta proces počasneje. Povečanje pritiska sproži dogajanje: zmanjšanjepretoka v epineuralnih venulah → povečana permeabilnost kapilar → edemepinevrija in sinovialnih ovojnic → ishemija → fibroza.

Podatki za bolniški stalež zaradi SKK za Slovenijo za leto 2001

1951 izostankov z dela z 90620 izgubljenimi dnevi,IF 24,6 na 10.000 delavcev (M 15,0, Ž 36,3),

IT 46,4 dni (M 42,7 dni, Ž 48,3 dni),IO M 0,064 dni, Ž 0,176 dni.

Najbolj so ogroženi delavci v sledečih gospodarskih panogah: Proizvodnja oblačil, Proizvodnja tobačnih izdelkov, Kmetijstvo, Proizvodnja usnja in obutve, Proizvodnja kovin, Obdelava in predelava lesa, Gozdarstvo, Proizvodnja pisarniških strojev in računalnikov, Proizvodnja papirja in kartona, Proizvodnja motornih vozil.

Obremenitve delovnega mesta, ki povečujejo tveganje za nastanek SKK

Ponavljajoči gibi v predelu zapestja Uporaba moči pri delu z roko in prsti Prisilne drže in položaji zapestja Vibracije Kombinacije dejavnikov

Pri ocenjevanju izpostavljenosti je potrebno upoštevatirealno izpostavljenost, kjer za zgoraj naštete obremenitveupoštevamo njihovo intenzivnost in odstotek delovnega časa, ko nastopajo.

Ostali dejavniki, ki vplivajo na nastanek SKK

starost: za vsako leto starosti se tveganje za SKK poveča za 3%, spol: po različnih podatkih je razmerje med moškimi in ženskami 1:2 – 3, rasa: razmerje obolevnosti med belci in ne-belci je 1: 4,2, povišana telesna teža: povečanje telesne teže za 3 kg poveča tveganje za SKK

za 8%, nosečnost, jemanje oralnih kontracepcijskih hormonov, prisotnost drugih kostno-mišičnih bolezni, predvsem artroza karpo-

metakarpalnega sklepa palca, metabolične bolezni: sladkorna bolezen, hipertireoza, sistemske bolezni: revmatoidni artritis, antropometrični dejavniki, kajenje, uživanje kave, uživanje alkohola, aktivnosti v prostem času.

Predlog za slovenski standard za priznanje SKK kot poklicne bolezni

Diagnoza Obremenitve: potreben en dejavnik več kot 4 ure dnevno ali kombinacija dveh ali več dejavnikov

Določitev ekspozicije:

Sindrom

karpalnega

kanala

- ponavljajoči gibi zapestja

ali roke

- neugodni položaji prstov ali

zapestja

- uporaba moči pri delu z roko

- izpostavljenost vibracijam

rok

- hladno delovno okolje

- opis dela

- pogovor z delavcem in

delodajalcem

- ogled delovnega mesta (časovni

potek delovnih operacij in opravil,

trajanje ekspozicije, goniometrija,

fotografski ali video posnetek,

tehtanje delovnih orodij in

predmetov dela, ocena lokalnih

vibracij

Poklicna naglušnost

35

14

14

13

8

5

1

10

0 5 10 15 20 25 30 35 40

%

Kostno mišična obolenja

Kožna obolenja

Bolezni dihal

Poklicna naglušnost

Nevrološke bolezni

Rakava obolenja

Nalezljive bolezni

Ostale bolezni

Poklicna naglušnost

Poklicna naglušnost je pomembna poklicna patologija v Evropski skupnosti

HrupPredlagane poklicne bolezni zaradi izpostavlejnosti

hrupu:  1. Akutna senzorineuralna ali mešana naglušnost

1.1 Pozitivna delovna anamneza - dokaz izpostavljenosti nenadnemu zelo visokemu hrupu, več kot 120 dB nekaj minut ali več kot 135 dB nekaj trenutkov.

1.2 Čas od začetka izpostavljenosti - takoj.

1.3 Spremembe v ADG - upoštevanje TTS minimalno po 24 urah, senzorineuralna ali mešana okvara, izrazitejša pri 3000 do 6000 Hz, najpogosteje pri 4000 Hz, najpogosteje enostranska, delno reverzibilna in neprogresivna po prenehanju izpostavljenosti

1.4 Diferencialno diagnostično izključeni drugi vzroki okvare sluha.

Pogoji našteti pod 1.1, 1.3, 1.4 so obvezni za postavitev diagnoze akutne naglušnosti.

 

2. Poškodba bobniča, srednjega ušesa ali notranjega ušesa2.1 Pozitivna delovna anamneza - dokaz izpostavljenosti nenadnemu zelo visokemu hrupu, več kot 120 dB nekaj minut ali več kot 135 dB nekaj trenutkov. 2.2 Čas od začetka izpostavljenosti - takoj. 2.3 Spremembe v ADG - konduktivna ali mešana naglušnost. 2.4 Patološki timpanogram 2.5 Diferencialno diagnostično izključeni drugi vzroki okvare sluha

Pogoji našteti pod 2.1, 2.3 in 2.5 so obvezni za postavitev diagnoze poškodbe bobniča, srednjega ušesa ali notranjega ušesa.

3. Kronična senzorineuralna naglušnost :

3.1 Pozitivna delovna anamneza -daljša ali ponavljajoča se izpostavljenosti hrupu nad 85 dB, izjemoma nad 75 dB. 3.2 Čas od začetka izpostavljenosti - minimalna 5 let pri hrupu 85 dB, minimalna 2 leti pri hrupu 90 dB ter minimalna 6 mesecev pri hrupu nad 90 dB.

3.3 Spremembe v ADG - senzorineuralna okvara, izrazitejša pri 3000 do 6000 Hz, najpogosteje pri 4000 Hz, odvisno od nivoja in trajanja hrupa, običajno simetrična, bilateralna, ireverzibilna, neprogresivna po prenehanju izpostavljenosti hrupu.

3.4 Normalen timpanogram

3.5 Diferencialno diagnostično izključeni drugi vzroki okvare sluha.

Pogoji našteti pod 3.1, 3.3 in 3.5 so obvezni za postavitev diagnoze kronične senzorineuralne naglušnosti. 

Naglušnost zaradi hrupa

Klasifikacija naglušnosti

ADG Klasifikacija Učinek na razumljivost

0-25 Brez pomembnih težav

25-40

40-55

55-70

70-90

90-110

Normalni sluh

Blaga naglušnost

Zmerna nagl.

Zmerno-težja nagl.

Težja naglušnost

Težka naglušnost

Težave s tihim govorom

Težave z normalnim govorom

Težave z glasnim govorom

Lahko razume le z amplifikatorjem

Ne razume niti z amplifikatorjem

Izračunavanje % izgube sluhafrekvence

0.5kHz 1kHz 2kHz 3kHz 4kHz 6kHz 8kHzIzguba sl. 25 35 35 45 50 60 45v dB desnoIzguba sl. 25 35 40 50 60 70 50v dB levo _______________________________________________________________Enostranska okvara:(sr.vr. dB pri 500, 1000, 2000, 3000Hz) – 25 dB x 1,5 % = % enostr. Okv. Desno uho = (25 + 35 + 35 + 45) / 4 – (25 x 1,5 %) = 15 %Levo uho = (25 + 35 + 40 + 50) / 4 – (25 x 1,5 %) = 18,8 %______________________________________________________Obojestranska okvara:(% unilateralne okvare na boljšem ušesu x 5) + (% enostranske okvare na slabšem ušesu) / 6 =

% obojestranske okvare((15 % x 5) + (18,8 %)) / 6 = 15,6 %

Vzrok za poklicno bolezen in bolezen povezano z delom

jemultikavzalen

Govorimo le o stopnji verjetnosti s katero trdimo, da ima človek, ki je bil izpostavljen določeni koncentraciji škodljive snovi določeno časovno obdobje (kumulativna izpostavljenost), določeno tveganje, da je bila bolezen pogojena pretežno zaradi specifične izpostavljenosti neki snovi.

Kako torej rešiti vprašanje poklicne bolezni?

vključi se država odločitev prepustimo timu strokovnjakov dokazovanje verjetnosti, da je “minimalni

vzrok” postal “zadostni vzrok” se prenese v sodne dvorane

Poklicne bolezni

Predvideno letno število: 3000!Dejansko priznanih pred IK 100 x manj!

Poklicne bolezni

KLJUČNO VLOGO PRI ODKRIVANJU SUMOV NA PB IMAJO V SVETU DRUŽINSKI

ZDRAVNIKI, INŽENIRJI VARSTVA PRI DELU IN POOBLAŠČENI ZDRAVNIKI, PRI

TERAPIJI DELOVNEGA MESTA PA

INŽENIRJI VARSTVA PRI DELU IN POOBLAŠČENI ZDRAVNIKI

Pomembnejša literatura Rothman KJ. Causal inference in epidemiology. In: Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston,

Toronto: Little, Brown and Company, 1986: 7-23. Greenland S. Issues in Causal Inference. In: Greenland S ed. Evolution of Epidemiologic Ideas. Los

Angeles: Division of Epidemiology, University of California School of Public Health, 1987: 2-68. Susser M. Falsification, Verification and Causal Inference in Epidemiology: Reconsideration in the

Light of Sir Karl Popper’s Philosophy. In: Susser M. Epidemiology, Health and Society: Selected Essays. New York: Oxford University Press, 1987: 31-57.

Checkoway H, Pearce NE, Crawford –Brown DJ. Causal Inference. In: Checkoway H, Pearce NE, Crawford –Brown DJ, eds. Research Methods in Occupational Epidemiology. New York, Oxford: Oxford University Press, 1989: 13-14.

Hernberg S. Causality. In: Hernberg. Introduction to Occupational Epidemiology. United States of America: Lewis Publishers, 1992: 7-11.

Hernberg S. Place of epidemiology in science. In: Hernberg. Introduction to Occupational Epidemiology. United States of America: Lewis Publishers, 1992: 3-6.

Checkoway H, Pearce NE, Crawford –Brown DJ. Recognition of Occupational Diseases. In: Checkoway H, Pearce NE, Crawford –Brown DJ, eds. Research Methods in Occupational Epidemiology. New York, Oxford: Oxford University Press, 1989: 4-6.

European Commission. Commission recommendation of 22 May 1990 of the Member States concerning the adoption of a European Schedule of occupational diseases. In: Social Europe. Europe for Safety and health at work. European Commission, Directorate-General for Employment, Industrial Realations and Social Affairs, 3/93: 72-81.

POKLICNE BOLEZNI

HVALA ZA VAŠO POZORNOST!