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DIAGNOSTICS ENVISAGES
-
� Ataxie Apraxie oculomotrice type 1, type 2
� Autre : ………………………………….
- ATAXIE RECESSIVE � Friedreich
SCA17 � DLRPA
� Autre : ………………………………….
RENSEIGNEMENTS CONPLEMENTAIRES
ATAXIE DOMINANTE � SCA1, 2, 3 � SCA6 � SCA7 � SCA12 �
CP Ville
POLE DE BIOLOGIE PATHOLOGIE GENETIQUE L’expertise du CHU au service de la région.INSTITUT DE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
- SECTEUR NEUROBIOLOGIE -03.20.44.48.01
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ATAXIESaoût-16
COORDONNEES DE L'ORGANISME DEMANDEUR
Demandeur
Adresse
Nom
ETIQUETTEPATIENT
Nom du ou des
TAMPON DU MEDECIN
Nom d'épouse
Téléphone Télécopie
E mail
PATIENT SERVICE CLINIQUE
Fax pour envoi des résultats ………………………………….
Médecins
Prénom prescripteurs
Né(e) le
Votre référence ………………………………….Sexe
Service/Unité ………………………………….
Pôle de Biologie Pathologie Génétique du CHU de LilleBd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE Cedex
TSVP
-
� Brutal � Progressif
CARACTERE HEREDITAIRE : � OUI � NON Consanguinité : � OUI �
N'oubliez pas de joindre le consentement éclairé obligatoire ainsi que l'ordonnance médicale.
ARBRE GENEALOGIQUE :-
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- AGE ET SIGNES DE DEBUT :
NON
Signes de début :
Mode de début :ans………………Age de début :
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59037 LILLE Cedex