Journées françaises de radiologie 2008

M. Namur, A. Fohlen, C. Noel, J. Goupil, V. Le Pennec

Pole d’Imagerie Médicale et d’Explorations FonctionnellesCHU de CAEN

Il existe de nombreuses techniques d'explorations des vaisseaux des membres inférieurs.L'imagerie en coupe prend le pas sur l'artériographie.Objectifs:

Étudier les différentes variantes des artères des membres inférieurs et leurs fréquences.Faire une revue de la littérature sur le sujet.Intérêt dans le bilan préopératoire de chirurgie vasculaire, chirurgie maxillo-faciale, angioplastie.Évaluer les performances de l'angioscanner par rapport à l'artériographie.

Étude prospective des variantes de la bifurcation fémorale et de la bifurcation des axes de jambe sur 179 angioscanners de l’aorte et des membres inférieurs consécutifs.

Protocole d'angioscanner:Scanner multidétecteur 40 barettes (PHILIPS Brillance 40®).Détection de bolus iodé (ROI dans l’aorte descendante au niveau des coupoles diaphragmatiques avec un seuil de détection à 250 UI).Injection automatique de 140 cc d’IOMERON 400® à 4 cc/s pulsés par 40 cc de sérum physiologique.Acquisition spiralée des coupoles diaphragmatiques aux pieds.Logiciel AVA ® (Console Philips Workspace ®) avec reconstructions MPR et MIP.

artéfacts à l'étage jambier 28

thrombose 18

artères mal opacifiées 4

pontage 1

amputation 5

artéfacts à l'étage ilio-fémoral

28

thrombose 13

pontage 14

Artefact métallique 1

Sur les 358 membres inférieurs de l’étude, 28 segments ilio-fémoraux et 28 segments jambiers n’ont pu être analysés.

Motifs d’exclusion de l’étude de 28 segments à l’étage ilio-fémoral et de 28 segments à l’étage jambier.

Anatomie normale des vaisseaux au scanner multidétecteur

AF

APC

ACM

ACL

TP

A P

A D G

ATA

AF

ATP

AF: artère fémorale; APC: artère profonde de cuisse; ACL: artère circonflexe latérale; TP tronc des perforantes; AP: artère poplitée; ADG: artère descendante du genou; ATP: artère tibiale postérieure; ATA: artère tibiale antérieure; AF: artère fibulaire.

Embryologie des artères du membre inférieurStade 3-4 mm:

Les artères ombilicales naissent de 2 racines: la première est formée par les branches ventrales de l'extrémité caudale de l'aorte, la seconde, dorsale naît de l’aorte entre la 4ème et la 5ème artère lombaire.

Stade 6 mm (32J):L'artère axiale naît de la racine dorsale de l'artère ombilicale elle se termine au niveau du pied par le plexus digital, c'est la première ébauche de vascularisation du membre inférieur.

Embryologie des artères du membre inférieur

Stade 8,5 mm (35J):L'artère iliaque externe naît de la racine ventrale de l'artère ombilicale, elle se termine par le plexus fémoral et devient l'artère fémorale.

Stade 12 mm (40J):L'artère iliaque externe s'anastomose avec l'artère axiale par le rameau communiquant supérieur.Au niveau de la jambe naissance d'un rameau préaxial qui devient l'artère tibiale antérieure.

Embryologie des artères du membre inférieur

Stade 14 mm (43J):Cuisse :

Le plexus fémoral forme l'artère profonde de cuisse et ses branches.L'artère axiale involue en partie.

Jambe: Naissance des artères tibiale postérieure superficielle et fibulaire superficielle.Ces vaisseaux donneront les artères poplitée, tibiale postérieure et la portion proximale de l'artère fibulaire.Les 2/3 distaux de l'artère fibulaire proviennent de l'artère axiale.

Étage ilio-fémoraleEmbryologie

L'artère fémorale dérive de l'artère iliaque externe.L’artère profonde de cuisse et ses branches proviennent du développement du plexus fémoral en avant et d’une régression de l’artère axiale en arrière.Seul le segment initial de l’artère axiale persiste et donne l’artère ischiatique et une partie des perforantes.

Anatomie normaleL’artère fémorale (AF) fait suite à l’artère iliaque externe sous le ligament inguinal, elle se termine sous l’anneau du muscle grand adducteur et devient l’artère poplitée.L’artère profonde de cuisse (APC) naît de l’AF 4cm sous le ligament inguinal.L’APC donne 2 collatérales :

l’artère circonflexe latérale (ACL) se divisant en 2 branches ascendante et descendante.L’artère circonflexe médiale (ACM).

L’APC se termine par le tronc des perforantes.

Anatomie normale de la bifurcation fémorale

A fémorale

A profonde de cuisse

A circonflexe latérale

Anatomie normale de la bifurcation fémorale:Type IV dans la classification de Williams

A fémorale

A profonde de cuisse

A circonflexe médiale

A circonflexe latérale branche

ascendantebranche

descendante

Classification de bifurcation fémorale selon Williams

ACL

BA

BD

ACM

AF

APC

AF

ACM

APC

ACLBA

BD

BA

BD

ACL

ACM

AF

APC

Type I Type II Type III

BD

ACL

APCACM

AFACM

APC

ACL ACL

AFAPC

ACM

AF: artère fémorale; APC: artère profonde de cuisse; ACL: artère circonflexe latérale; BA: branche ascendante de l’ACL; BD: branche descendante de l’ACL; ACM: artère circonflexe médiale.

Classification de bifurcation fémorale selon Williams

APCAF

ACLACM

BD

AF

BA

APC

ACM ACL

ACM

AF APC

AF

ACMACLBA

BD

APC

Type IV

AFACL

BABD

ACM

APC

Type V

AF

ACLBA

BD

APC

ACM

Type VI

AF: artère fémorale; APC: artère profonde de cuisse; ACL: artère circonflexe latérale; BA: branche ascendante de l’ACL; BD: branche descendante de l’ACL; ACM: artère circonflexe médiale.

Résultats de l'étude des variantes de ramescence àl'étage ilio-fémoral comparés à la littérature

Types I II III IV V VIAdachi 366 cas 13 cas 15,00% 14,40% 63,20% 8 cas 3 cas

Lipshutz 99 25,20% 19,20% 40,40% 3 casQuain 378 31 cas 18,50% 15,90% 51,30% 5 cas 6 casRuge 50 38% 8% 52% 1 cas

Krause 200 20,50% 13% 62% 7 cas 2 casAubertin 100 25% 15% 55% 4 cas 1 cas

Rideau 70 1 cas 24% 14,50% 57% 2 casKenn 280 20 cas 31% 20% 42%

Leborgne 44 5 cas 32% 9% 39% 1 cas 1 casPoirier 190 7 cas 20% 13% 62% 2 cas

valeur moyenne sur 1777 cas 5,80% 18,10% 14,10% 55,90% 2,30% 1,30%

étude caennaise 2008(330 segments)

6,1% 18,80% 14,50% 53,60% 4,8% 1,2%

3 variantes de la bifurcation fémorale n’ont pu être classées dans la classification de williams, elles concernent l’artère circonflexe latérale:

Dans 2 cas les branches ascendante et descendante naissent distinctement de l’artère fémorale (image de gauche).

Dans 1 cas les branches ascendante, descendante et transverse naissent distinctement de l’artère fémorale (image de droite).

Br A

Br D

Br A

Br Tr

Br D

Variantes de hauteur de bifurcation fémorale

Résultats des variantes de hauteur de bifurcation fémorale comparés à la littérature

(artériographie)

1234

type de projection 1 2 3 4

Mercier et Vanneuville 21% 55% 19%

Albaret, Pillet et Guntz sur 100 cas

19% 58% 23%

étude caennaise 0,9% 21,8% 59,7% 17,6%

Artère sciatique persistante

Anomalie rare (0,025 - 0,4%)

Persistance du système axial qui substitue le mauvais développement fémoral.

2 formes:La forme complète (85%): volumineuse artère en continuitéavec l’artère iliaque interne qui suit le trajet du nerf sciatique et donne l’artère poplitée.La forme incomplète (15%): l’artère sciatique persistante est interrompue et l’artère fémorale est l’axe principal de cuisse.

Dans l’étude caennaise il n’a pas étéretrouvé d’artère sciatique persistante.

Étage poplitéEmbryologie

L’artère poplitée est composée de 3 segments d’origines différentes:

Sa portion proximale dérive du rameau communiquant supérieur.Au niveau du genou elle provient de l’artère axiale qui forme l’artère poplitée profonde.Sa portion distale est formée par la fusion de la partie initiale des artères tibiale postérieure superficielle et fibulaire superficielle qui constitue l’artère poplitée superficielle.

Anatomie normaleL’artère poplitée (AP) fait suite à l’artère fémorale en passant sous l’anneau du grand adducteur.Elle se termine au niveau de l’arcade tendineuse du muscle soléaire en se divisant en artère tibiale antérieure (TA) et artère tibiale postérieure (TP).

Variante: rare. Présence de 2 artères poplitées dérivant du système fémoral et du système axial.

Trépied jambierEmbryologie:

L’artère tibiale antérieure dérive d’une branche perforante préaxiale qui s’anastomose à la poplitée superficielle par le rameau communiquant médian.L’artère tibiale postérieure provient de l’artère tibiale postérieure superficielle, branche de l’artère axiale naissant en amont du muscle poplité.L’artère fibulaire est formée pour une grande partie de l’artère axiale et par la portion moyenne de l’artère fibulaire superficielle naissant au même niveau que la TP superficielle, ces 2 vaisseaux s’anastomose par le rameau communiquant inférieur.

Trépied jambierAnatomie normale: Type IA

de KimL’artère tibiale antérieure (TA) naît de la division de l’AP au niveau de l’arcade tendineuse du muscle soléaire, elle traverse l’espace interosseux, descend verticalement et devient l’artère dorsale du pied en passant sous le retinaculum des extenseurs des orteils.

L’artère tibiale postérieure (TP) naît de la division de l’AP descend dans la région postérieure, passe en arrière de la malléole médiale et se divise en artères plantaires.

L'artère fibulaire est une collatérale de la TP naissant 3 cm sous le muscle poplité, elle descend à la face postérieure de la membrane interosseuse et se divise au niveau de la malléole latérale, elle donne le rameau calcanéen latéral et l'artère malléolaire postéro latérale.

c'est l'artère la plus constante car elle dérive de l'artère axiale.

Anatomie normale du trepied jambier:Type IA de Kim

A poplitée

A tibiale antérieure

A tibiale postérieure

A fibulaire

Classification des variations de naissance du trépied jambier selon Kim

Type I : bifurcation normale des axes de jambeType IA 92,2 %: l’artère fibulaire (AF) est une collatérale de l’artère tibiale postérieure (TP).

Type IB 2%: trifurcation des trois axes de jambe.

Type IC 1,2 %: l’AF est une collatérale de l’artère tibiale antérieure (TA).

Type II : division haute des axes de jambeType IIA 3,7%: la division de l’artère poplitée (AP) se situe

au-dessus de l’interligne fémoro-tibiale.

Type IIB 0,8%: la division de l’AP se situe au-dessus de l’interligne fémorotibiale et l’AF naît de la TA.

Type IIC 0,16%: l’AF naît de l’AP au dessus de l’interligne fémoro-tibiale.

Type III : artères du réseau distal hypo- ou aplasique

Type IIIA 3,8 % : TP hypo- ou aplasique.

Type IIIB 1,6 % : TA hypo- ou aplasique.

Type IIIC 0,2 % : TP et TA hypo- ou aplasique.

Variations de naissance du trépied jambier au TDM

IA

IB

IC

IIA

IIB

IIIA

IIIB

TA

AFTP

TATP

TP

AFTA

TAAF

AF

TP

TP

AF

TA

TA

AF

TP

TA: artère tibiale antérieure; TP: artère tibiale postérieure; AF: artère fibulaire.

Résultats de l'étude à l'étage poplité comparés à la littérature (artériographie et dissection)

Auteur Technique Cas IA(%) IB(%) IC(%) IIA(%) IIB(%) IIC(%)Kim, 1989 Artériographie 605 92,6 2 1,2 3,7 0,8 <0,2

Mauro,1988 Artériographie 343 88 4,1 1,2 2,3 0,9 NRMorris, 1961 Artériographie 246 88,6 2,9 1,2 3,6 0,8 NR

Bardsley, 1970 Artériographie 235 92,8 0,4 NR 4,2 1,7 NRQuain, 1844 Dissection 258 90,3 2,3 6,6 0,8 NR NRAdachi, 1928 Dissection 770 96 0,8 0,5 1,9 0,8 NRTrotter, 1940 Dissection 1168 93,4 0,5 1,3 3,9 1,4 NRKeen, 1961 Dissection 280 90,7 4,3 0,4 4 1,1 NR

Lippert, 1985 Dissection NR 90 4 1 4 1 NRCaen, 2008 Angioscanner 330 90,5 2,1 1,2 5,5 0,6 0

Auteur Technique Cas IIIA (%) IIIB (%) IIIC (%)Kim, 1989 Artériographie 495 3,8 1,6 0,2

Mauro, 1988 Artériographie 343 2,3Bardsley, 1970 Artériographie 235 0,9 NR NRAdachi, 1928 Dissection 1239 NR 7,1 NRHubert, 1940 Dissection 200 NR 3 NRKeen, 1961 Dissection 280 2,5 5 NR

Lippert, 1985 Dissection NR 5 6 NRCaen, 2008 Angioscanner 330 3,6 0,9 0

Conclusion

Il existe des variantes des artères des membres inférieurs au niveau fémoral et au niveau du trépied jambier.

Ces variantes sont nombreuses en raison d'un développement embryonnaire complexe résultant d'un système dorsal (artère axiale) et d'un système ventral (fémoral).

Au niveau fémoral le type modal IV est retrouvé dans 40 à 60 % des cas.

Au niveau du trépied jambier le type classique IA est retrouvédans environ 90% des cas.

L'étude retrouve des proportions de variantes similaires à la littérature, l'angioscanner est un examen de référence dans le diagnostic des variantes des artères des membres inférieurs.

RADIO ANATOMIE DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS AU SCANNER MULTIDETECTEUR

M. Namur, A. Fohlen, C. Noel, J. Goupil, V. Lepennec

Objectif :Décrire la radio anatomie normale et les variantes du réseau artériel des membres inférieurs.

Matériels et méthodes :Etude prospective portant sur 179 patients consécutifs bénéficiant d’un angioscanner des membres inférieurs pour bilan d’une artériopathie oblitérante. La radio anatomie artérielle a été systématiquement évaluée. Les données anatomiques ont été comparées aux données de la littérature (artériographies et dissections).

Résultats :Sur 358 membres inférieurs, 330 segments fémoraux (13 thromboses, 14 pontages et un artéfact métallique) et 330 segments jambiers (18 thromboses, 5 amputations, 4 opacifications insuffisantes, un pontage) ont pu être analysés. La fréquence des variations de naissance au niveau de la bifurcation fémorale, de projection de la bifurcation fémorale et de bifurcation des axes jambiers est superposable aux données de la littérature. 3 variantes du trépied fémoral n’ont pu être classifiées : dans 2 cas les branches ascendante et descendante de l’artère circonflexe latérale naissent distinctement de l’artère fémorale, dans 1 cas les branches ascendante, transverse et descendante naissent distinctement de l’artère fémorale.

Conclusion : Notre étude confirme les bonnes performances de l’angioscanner des membres inférieurs, notamment dans l’appréciation de la radio anatomie et dans la détection des variantes anatomiques, utiles à signaler lors des bilans pré thérapeutiques.

Bibliographie1 : BAQUE J, LONG A, AZARINE A, SAPOVAL M et GAUX JC. Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues) et variantes anatomiques artérielles des artères des membres inférieurs. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Cœur-Poumon, 32-225-A-25, 2003, 7p.

2 : CAZENAVE MAHE J. P. DUCASSE P. VIDEAU J. Embryologie des gros troncs artériels du membre pelvien de l'homme. Anat. Clinica, 1980, 2, 351-359.

3 : BASTIAN D. Anatomie et embryologie de l'aorte abdominale et des artères des membres inférieurs. In : ROUFFY J. et NATALI J. -Artériopathies athéromateuses des membres inférieurs et de l'aorte abdominale. - Paris, Masson, 1989. - P.3-35.

4 : BASTIDE G. LEFEBVRE D. Organisation générale des artères du membre inférieur. In : BONNEL F. , CHEVREL J.P. , OUTREQUIN G. : Les Membres (Anatomie clinique). P. 319-324.

5 : CAZENAVE-MAHE J. DUCASSE P. Vascularisation artérielle du membre pelvien de l'homme. Thèse. Médecine. Bordeaux. 1978. 181 p.

6 : ALBARET P. PILLET J. GUNTZ M. Radio-anatomie de l'artère fémorale superficielle et de ses collatérales Bull. Assoc. Anat., 1974, 58, 71-80

7 : BASTIDE G. LEFEBVRE D. Les artères de la racine du membre inférieur. In : BONNEL F. , CHEVREL J.P. , OUTREQUIN G. : Les Membres (Anatomie clinique). -P.365-369.

8 : GILLOT C. Variations artérielles du membre inférieur. Bull.Soc.Anat.Paris, 1992, 16, 29-32.

9 : KIM D, ORRON DE, SKILMAN JJ. Surgical significance of popliteal arterial variants. unified angiographic classification. Ann Surg 1989 ; 210 : 776-781.

10 : DUBREUIL-CHAMBARDEL L. L'artère poplitée et ses branches terminales. Variations anatomiques et morphogénie. Thèse. Médecine. Paris.1905. - 127 p.

11 : ALBARET P. PILLET J. GUNTZ M. Radio-anatomie du tronc tibio-péronier Bull. Assoc. Anat., 1974, 58, 63-70

12 : ALBARET P. PILLET J. GUNTZ M. Etude radio-anatomique des artères du pied Bull. Assoc. Anat., 1975, 59, 305-324

13 : ROUVIERE H. Anatomie humaine 15ème édition tome 3. Ed Masson 2002, 470-489

15 : KAMINA P. Précis d'anatomie clinique tome 1. Ed Maloine, 477-502

16 : NETTER F.Atlas d'anatomie humaine 3ème édition. Ed Masson 2004