poli (metabole) stoornissen in de poli (metabole) stoornissen in de psychiatrie nu en straks, psychiatrie nu en straks, en de Nurse Practitioner en de Nurse Practitioner

concurreren met huisarts en ziekenhuis?

Een visie van Julian HulstEen visie van Julian Hulst

inleidingOnderwerp: het uitbreiden van de poli metabole Onderwerp: het uitbreiden van de poli metabole

stoornissen, hoe en waarom?stoornissen, hoe en waarom?

Aanleiding: metabool syndroom bij Aanleiding: metabool syndroom bij antipsychoticaantipsychotica

Handout: artikel van Wim van Oven over het Handout: artikel van Wim van Oven over het hoe en waarom van screeninghoe en waarom van screening

Peerassessment: aandachtspunten ter Peerassessment: aandachtspunten ter evaluatie van de presentatieevaluatie van de presentatie

Opbouw van de presentatieHoe het begon: metabool syndroom en Hoe het begon: metabool syndroom en

antipsychoticaantipsychotica

Situatie in GGZ DrentheSituatie in GGZ Drenthe

Screening en de poli metabole stoornissenScreening en de poli metabole stoornissen

Evaluatie van de poli: onderzoekEvaluatie van de poli: onderzoek

Zorgvernieuwing en taakverschuivingZorgvernieuwing en taakverschuiving

Opbouw vervolg Nieuwe poli metabole stoornissen GGZNieuwe poli metabole stoornissen GGZ

Hoe werkt dat? Epd, screening & verwijzingHoe werkt dat? Epd, screening & verwijzing

Wie betaalt dat? DBC’s, ICD-9Wie betaalt dat? DBC’s, ICD-9

De rol van de Nurse Practitioner hierinDe rol van de Nurse Practitioner hierin

De belanghebbers: Win 4 De belanghebbers: Win 4

Vragen en discussie met stellingen Vragen en discussie met stellingen

Hoe het begon

Patiënten met schizofrenie / bipolaire stoornis hebben een kortere levensverwachting (-20%) is -15 jaar 1,

Grotere kans op: Diabetes Hart-vaat ziekten Hypertensie Long emfyseem

Oorzaken1: Slechte eetgewoonten Obesitas Roken Alcohol en drugs gebruik Antipsychotica ?

Suicide!!Schizofrenie: 10%

Bipolair: 6-19%

1 Peet et al. Brit J Psych (2004) ,184 (suppl.47), s102-s1052 Angst et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003 Aug;13 Suppl 2:S43-50.

HVZ bij mensen met schizofrenieHVZ bij mensen met schizofrenie

Toenemende bezorgdheid over de Toenemende bezorgdheid over de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit: cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit: voornaamste doodsoorzaak. voornaamste doodsoorzaak.

34% bij mannen, 31% bij vrouwen34% bij mannen, 31% bij vrouwen

Dit is 2x hoger dan de algemene bevolking!Dit is 2x hoger dan de algemene bevolking!

Hoe komt dit?Hoe komt dit?Van de patiënten met antipsychotica blijkt Van de patiënten met antipsychotica blijkt

ruim 30% obesitas te hebben, ook dit is ruim 30% obesitas te hebben, ook dit is een verdubbeling van het gemiddeldeeen verdubbeling van het gemiddelde

Daarnaast roken veel patiëntenDaarnaast roken veel patiënten

Redenen zijn: Redenen zijn: lifestyle door ziekte, lifestyle door ziekte, genetische aanleg, genetische aanleg, a-typische antipsychotica, a-typische antipsychotica, sociaal-economische statussociaal-economische status

Obesitas1 miljoen mensen in Nederland lijden aan obesitas

(Bmi>30)

Overgewicht op ‘t Psychosencircuit (n=297)

Obesitas: 23,9 % (71)

Overgewicht: 61,6 % (183)

Ernstige obesitas: 7,7 % (23)

Morbide obesitas: 3,0 % (9)

De situatie in GGZ Drenthe:

Onderzoek door W. van Oven

Prevalentie obesitas: Psychosencircuit versus Nederlandse bevolking

Prevalentie obesitas bij lft. 35-64 jaar:

VrouwenPs.circuit: 41%Bevolking: 13%

MannenPs.circuit: 23%Bevolking: 12%

Seidell, 2002

Conclusies Diseasemanagement t.a.v. Metabool Syndroom

Obesitas veel hoger t.o.v. norm groep

Vrouwen zijn dikker dan mannen

Metabool syndroom verdubbeling t.o.v. normgroep

Mannen kwetsbaarder dan vrouwen

Beide risico’s nemen toe met de duur van de behandeling

Total bodyscan

viserale adipositas

wat zijn de gevolgen?

Insulineresistentie kern van metabole aandoeningen

Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94.Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94.

atherosclerosecentrale obesitas

dyslipidemie

hypertensie

type 2diabetes

verstoorde fibrinolyse hyperinsulinemie

microalbuminurie

INSULINE

RESISTENTIE

Gemiddelde Verandering in Gewicht met Antipsychotica

*4-6 weken gepoolde data (Marder SR, Schizophr Res 2003;61:123-36.).†Geextrapoleerd van 6-weken data.

Geschatte Gewichtverandering na 10 Weken op “Standaard dosering”

Haloper

idol

Polyfa

rmac

ie

Risper

idone

Chloorp

rom

azin

e

Olanza

pine

Cloza

pine

Thiorid

azin

e/

Mes

oridaz

ine

Place

bo

Molin

done

Flufe

nazin

e

Zipra

sidone

Quetia

pine

†

Aripip

razo

le

*

Gew

ich

t ve

ran

der

ing

(kg

)

Adapted from: Allison DB, et al. Am J Psych. 1999; 156:1686-1696.

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

Criteria metabool syndroom

CriteriaCriteria ATP-III (3 uit 5)ATP-III (3 uit 5) IDF (1 + 2 uit 4)IDF (1 + 2 uit 4)

Buikomvang (cm)Buikomvang (cm) Man >102Man >102

Vrouw >88Vrouw >88

Man Man 94 94

Vrouw Vrouw 80 80

Verplicht Verplicht criteriumcriterium

BloeddrukBloeddruk 130/90130/90 130/90130/90

HDL (mmol/L)HDL (mmol/L) Man <1,04Man <1,04

Vrouw <1,29Vrouw <1,29

Man <1,04Man <1,04

Vrouw <1,29Vrouw <1,29

Triglyceriden Triglyceriden (mmol/L)(mmol/L)

>1,7>1,7 >1,7>1,7

Glucose mmol/L)Glucose mmol/L) 5,65,6 5,65,6

21,6

62,1

9

57,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Hypertensie

Adipositas

Diabetes

Vetspectrumstoornissen

Prevalentie metabool syndroom populatie psychosencircuit GGZ Drenthe (26%)

%

N=307

Bron: Diseagemanagement psychosencircuit GGZ Drenthe H. Maenhout

16,1

3,6

16,1

43,4

8,23,6

8,013,4

43,4

8,08,213,4

Volgens “adjusted ATP-3 criteria Metabool Syndroom Bron: VU Amsterdam 2004

Detectie antipsychotica bijwerkingen (zie handout)t.a.v. METABOOL SYNDROOM PARAMETERS

* Ivm Ned 1e lijns praktijk, geen OGTT, maar combinatie nuchter glucose, HbA1c** Tbv zeldzame, gevaarlijke hyperosmolaire diabetische ontsporing*** MS veranderingen betreffen slechts Triglyceriden en HDL, overige parameters vetspectrum relevant voor cardiovasculaire risico inschatting**** Triglyceriden bepaling sterk afhankelijk nuchtere bepaling (min 12 uur)

Nulmeting

1 mnd

3 mnd

6 mnd

1 jr

Nadienjaarlijks

Anamnese HVZ / DMFamilie anamnese HVZ / DM

++

++

++

Life style - roken (aantal sigaretten/dag) - bewegingsarmoede (- / ± /+)

++

++

++

Bloeddruk (RR mmHg)Pols (frequentie, regulair equaal)

++

++

++

++

++

Biometrische gegevens

Gewicht (kg)Lengte (cm)bmiBuikomvang (cm)

++++

++++

++++

++++

++++

Glucose metabolisme -nu. Gluc (mmol/l)

-HbA1c ( %)*

++

+** ++

++

++

++

*** Vetspectrum Tot Chol mmol/l**** Triglyceriden mmol/l HDL mmol/l LDL mmol/l Ratio Tot Chol / HDL

+++++

+++++

+++++

+++++

Co-medicatie Somatische(naam+dosering)

Psychiatrisch (naam+dosering)

+

+

++

++

Screening en de poli metabole stoornissen

Lichamelijke screening

BMI>30Risico criteria AT III

Anderantipsychoticum

Switchantipsychoticum

Ja

Evaluatie na 3 en 6 maand

Interventiesuccesvol

continueren

Interventieniet

succesvol

Risico-analyse enbehandeling

RR, diabetes,vetstofwisselingsstoornis

Interventie

Evaluatie na3 en 6 maand

continueren

Nee

Health4 You

Diëtist

PMT

Health4 You

Diëtist

PMT

Apotheker

Internist

Beleid bij overgewichten metabool syndroom

Psychosencircuit GGZ Noord Drenthe

Voedingsadviezen en beweging (dietetiek en fysiotherapie)

www.voedingswijzer.nl

Hoezo,gezond

bewegen??

Bewegen en gezond afvallen zijn de belangrijkste interventies bij overgewicht. Dit is bij de doelgroep niet altijd makkelijk en bij een

metabool syndroom moet er vaak meer gebeuren.

Secundaire Preventie van hart-vaat ziekten

Niet alle risicofactoren zijn in gunstige zin te beïnvloeden.

Richt de aandacht vooral op de te interveniëren risicofactoren met het hoogste rendement.

Co-medicatie ter behandeling van symptomen metabool syndroom

Orale antidiabetica

Insulines

Antiphypertensiva

Statines

www.artsennet.nl

Evaluatie van de poli:onderzoek Management van het cardiovasculaire risico bij

gebruikers van a-typische antipsychotica met een metabool syndroom.

Is de interventie effectief?

Hierin wil ik de metingen en labresultaten vanaf 2004 van de poli systematisch onderzoeken op de reductie van individuele risicofactoren en een schatting van de totale risicoreductie maken, (zie bijlage 2 van het jaarplan)

Vanaf mei ’08 zal ik hier intensief mee bezig zijn als onderdeel van mijn opleiding tot Nurse Practitioner

Zorgvernieuwing en taakverschuiving

Den Haag, december 2007

Aanbevelingen uit dit rapport: Aanbevelingen uit dit rapport: zorgverlener en instellingzorgverlener en instelling

Aanbeveling Ministerie en zorgverzekeraar:Aanbeveling Ministerie en zorgverzekeraar:

Verbetertraject “niet alleen de geest, maar ook het lichaam”

van ministerie VWSOnderdeel van Zorg voor Beter

Zorg voor Beter stimuleert organisaties in de langdurende zorg om te werken aan kwaliteitsverbetering en duurzaamheid van de zorg.

Dit om iedereen nu én in de toekomst goede zorg te kunnen garanderen.

Zorg voor Beter is een initiatief van het ministerie van VWS. ZonMw heeft de regie. Vilans en TNO-Kwaliteit van Leven voeren uit.

Goede Voorbeelden van verbetertraject Goede Voorbeelden van verbetertraject “niet alleen de geest maar ook het lichaam”.“niet alleen de geest maar ook het lichaam”.

Psychiatrie Plus: Speciale afdeling in verpleeghuis (GGZ Nijmegen) GGZ Nijmegen heeft ruim een jaar geleden in samenwerking met verpleeghuis Joachim en Anna een afdeling opgezet

voor chronisch psychiatrische patiënten (volwassenen inclusief ouderen). 12 juni 2007 Somatisch team, metabole polikliniek (GGZ Noord-Holland Noord) In Noord-Holland is een somatisch team verbonden aan de GGZ, dat bestaat uit een aantal huisartsen, een internist en

een neuroloog. In eerste instantie is het somatische team bedoeld voor de klinisch opgenomen patiënten van het APZ, maar op indicatie kunnen ook ambulante patiënten op consult bij de internist en neuroloog. 12 juni 2007

Disease management schizofrenie (GGZ Noord-Drenthe) Het project Disease management schizofrenie is een raamwerk van jaarlijkse evaluaties om het ziekteproces van een

groep mensen te volgen. Deze uitvoerige jaarlijkse beoordeling bevat ook lichamelijk onderzoek. 12 juni 2007 Polikliniek en skillslab binnen Medische dienst (GGZ Eindhoven) Bij de diabetespolikliniek kunnen GGZ-cliënten binnen het tijdsbestek van één dag medisch-somatisch onderzoek en

behandeling krijgen. Het betreffende team is multidisciplinair (onder meer diëtiste, pedicure, huisarts, internist). Voorafgaand aan de start van de poli zijn het afgelopen jaar de klinische patiënten gescreend op diabetes. 12 juni 2007

Zorgprogramma Somatiek en Psyche (GGZ Delfland) GGZ Delfland ontwikkelt in samenwerking met de consultatieve dienst van drie algemene ziekenhuizen een klinisch

ambulant centrum voor integrale zorg. Het centrum van dit zorgprogramma, Somatiek en Psyche, is bedoeld voor patiënten van algemene ziekenhuizen en voor GGZ-cliënten (MedPsych). 12 juni 2007

Screening binnen Doorbraakproject Schizofrenie (De Geestgronden) Een sociaal psychiatrische verpleegkundige verricht een somatische screening (lichamelijk onderzoek, anamnese en

aanvullend laboratoriumonderzoek). Ook vindt een ontwikkeling van het klinische pad plaats om ambulante cliënten te screenen en te behandelen, inclusief polikliniek somatiek. 12 juni 2007

Screening binnen Doorbraakprogramma Schizofrenie (GGZ Dijk en Duin) Recent zijn hulpverleners begonnen met het screenen van stabiele (chronische) cliënten met schizofrenie binnen het

Doorbraak Schizofrenieproject. 12 juni 2007 Screening van psychiatrische cliënten (IMPROVE R, Delta Psychiatrisch Centrum) IMPROVE R staat voor IMprove Medication Management and Somatic conditions of chronic PsychiatRic Outpatients with

a multidisciplinary interVEntion in Rotterdam. Ambulante patiënten met een chronische psychiatrische stoornis worden door de eigen behandelaar of een speciaal getrainde verpleegkundige aan de hand van een vragenlijst geïnterviewd over lichamelijke klachten en somatisch belastende levensgewoonten. 12 juni 2007

conclusie:

We zien toenemend aandacht voor metabole screening bij antipsychotica

Het ministerie zet flink in op preventie, medicatieveiligheid, kwaliteit van leven, chronische patiënten, zorgvernieuwing en taakverschuiving.

maar wat gebeurt er na de screening?

Onderzoek bij mensen die stemmingsstabilisators gebruiken

El-Khatib et al, Seizure 2007El-Khatib et al, Seizure 2007 106 Epilepsie pati106 Epilepsie patiëënten met VPAnten met VPA 1,5 jaar gevolgd1,5 jaar gevolgd Gewichtstoename 56% (v) en 28% (m)Gewichtstoename 56% (v) en 28% (m) Gemiddelde toename 8,8 kg (v) en 7,9 kg (m)Gemiddelde toename 8,8 kg (v) en 7,9 kg (m) Significante toename WH-ratioSignificante toename WH-ratio Toename glucose, triglyceriden, daling HDLToename glucose, triglyceriden, daling HDL

Bowden et al, Am J Psychiatry 2006Bowden et al, Am J Psychiatry 2006 155 BP pati155 BP patiëënten met Li/LTG/Placebonten met Li/LTG/Placebo

Lithium

Placebo

Lamotrigine

bij obese patienten werd een significante toename in gewicht gezien vanaf week 20Bowden et al, 2006

Somatische screening en therapie-monitoring systeem bij psychofarmacagebruik (SSTS)

Johan Arends (bijlage 3 jaarplan)

Projectgroep ingesteld door RvB voor Projectgroep ingesteld door RvB voor protocollering van screening bij patiënten van protocollering van screening bij patiënten van GGZ Drenthe die medicatie gebruiken met GGZ Drenthe die medicatie gebruiken met metabole bijwerkingen (dus ook buiten metabole bijwerkingen (dus ook buiten psychosecircuit) psychosecircuit)

Intensieve samenwerking met Intensieve samenwerking met apotheker/farmacoloog, somatische dienst en apotheker/farmacoloog, somatische dienst en psychosencircuit.psychosencircuit.

Nieuwe poli (metabole) bijwerkingen psychofarmaca Brede, systematische screening op complicaties en

metabole stoornissen bij gebruik van alle risicoverhogende psychofarmaca binnen GGZ Drenthe.

Koppeling protocollen aan EPD en dig. Formularium. Laagdrempelige doorverwijzing door psychiater, SPV, B-

verpleegkundige of huisartsnaar de poli. Poli brengt o.a het cardiovasculair risico in kaart, verwijst

en behandelt de best beïnvloedbare factoren en overlegt met behandelaar.

Poli komt in alle gewesten van GGZ, dus ook Beilen, Emmen, Hoogeveen (om een groter bereik te realiseren).

Wie betaalt dat?

Hiervoor moeten afspraken komen met de Hiervoor moeten afspraken komen met de zorgverzekeraar.zorgverzekeraar.

De behandelaar vult diagnoses in De behandelaar vult diagnoses in aangereikt door de poli op As 3 (somatiek).aangereikt door de poli op As 3 (somatiek).

Hiermee ontstaat een multidisciplinaire Hiermee ontstaat een multidisciplinaire (deel)DBC die ook voor ambulante cliënten (deel)DBC die ook voor ambulante cliënten lab, behandeling en doorverwijzing voor lab, behandeling en doorverwijzing voor fysio en dieëtetiek mogelijk maakt.fysio en dieëtetiek mogelijk maakt.

Bruikbare ICD 9 codes: Metabool syndroom (syndroom X): 277.7 Obesitas 287.00 – 287.01

Essentiele hypertensie: 401.0 – 401.09 Hypertensie: 997.91 Cardiovasculaire aandoening: 414.00 – 414.07

Screening van lipidenstoornissen: V77.91 Screening cholesterol, Screening van hypercholesterolemie, Screening van hyperlipidemie 

Andere hyperlipidemie: 272.4 (Alpha-lipoproteinemie, Combined hyperlipidemie, Hyperlipidemie NOS, Hyperlipoproteinemie NOS)

Verhoogde nuchtere glucose: 790.21 afwijkende glucose tolerantie test (orale): 790.22 andere abnormale glucose: 790.29

(Abnormale glucose NOS, Abnormale niet-nuchtere glucose, Pre-diabetes NOS) 

Diabetes mellitus: 648.0 [0-4] 

ICD-10 : drug-induced obesity (E66.1)

De rol van de Nurse Practitioner hierin

De NP is een verpleegkundig specialist die De NP is een verpleegkundig specialist die geprotocolleerde taken van de arts kan geprotocolleerde taken van de arts kan overnemen.overnemen.

Voordelen zijn o.a. de lage drempel, hogere Voordelen zijn o.a. de lage drempel, hogere specialisatiegraad, de lagere kosten, de tijd specialisatiegraad, de lagere kosten, de tijd en ervaring om te ondersteunen en en ervaring om te ondersteunen en motiveren.motiveren.

Naast de landelijke standaardenvan NHG, CBO is er nu een speciale richtlijn, die landelijk mogelijk gezaghebbend zal worden, door Wim van Oven

Het handboek voor de jonge woudloper heet:

Somatisch medische interventies bij metabole stoornissen bij schizofrenie (bijlage 1 jaarplan)

De spin in het web

NPPoli metabole

stoornissen

Psychiater

SPV’er

Diëtiste

fysiotherapeut

Vpk begeleider

specialist

Somatisch artsApotheker

psycholoog

voorbeeld van een NP cardiovasculaire zorg

Onderzoek naar effectiviteit van de risicopreventie Onderzoek naar effectiviteit van de risicopreventie voor behalen streefwaarden risicofactoren HVZ voor behalen streefwaarden risicofactoren HVZ door huisarts en specialist in reguliere zorg door huisarts en specialist in reguliere zorg versus reguliere zorg + NP als gespecialiseerd versus reguliere zorg + NP als gespecialiseerd begeleider. (begeleider. (UMC Utrecht 2007UMC Utrecht 2007))

Deze NP stelt met de patiënt per risicofactor een Deze NP stelt met de patiënt per risicofactor een individueel behandelplan op, met doelstellingen individueel behandelplan op, met doelstellingen en acties. Vergelijking na 14 maanden.en acties. Vergelijking na 14 maanden.

Deze groep had al gediagnosticeerd vaatlijden Deze groep had al gediagnosticeerd vaatlijden

De belanghebbers: Win 4met dan aan Felix van der Wissel, huisarts/orthopeed

ideale zorgstelsel:Uitgangspunt is de ‘Win-4’ nastreven

(samenwerkingsmodel):

1. De patiënt: Korte lijnen en goede kwaliteit.2. Zorgaanbieder: Werk satisfactie en financiële

prikkel3. De Financier: Doelmatigheid met behoud van

kwaliteit4. Overheid: Doelmatigheid en toegankelijkheid van

de zorg

Ingevuld voor de nieuwe poli met NP:

Patiënt: gezonder en langer leven en betere therapietrouw waardoor kwaliteitsverbetering

Zorgaanbieder: effectievere behandeling, hogere werktevredenheid, carrière-uitdaging.

Financier: doelmatige preventieve zorg, goedkoper dan huisarts en specialist.

Overheid: betere toegang tot kwaliteitszorg voor kwetsbare doelgroep op doelmatige wijze,

- Model is goed te exporteren.

Stelling: Een poli metabole stoornissen GGZ en andere

bijwerkingen, waarin een NP de screening,

begeleiding en geprotocolleerde behandeling

doet, is dus een win-4 situatie.

Vragen?

Stellingen 1

Te dik is toch eigen schuld? Minder eten en harder werken!

De farmaceut is verantwoordelijk voor de bijwerkingen en kosten daarvan.

Wint de patiënt en de maatschappij bij langer leven?

De patiënt kan beter naar zij eigen huisarts / cardioloog.

Stellingen 2

Een NP metabole stoornissen kan beter op huisbezoek dan een poli doen (bemoeizorg!)

Een NP kan nooit eindverantwoordelijk zijn voor een (deel)behandeling.

Julian Hulst, Nurse Practitioner i.o.Julian Hulst, Nurse Practitioner i.o.

Factsheet reservediaFactsheet reservedia

Er zijn zo’n 100.000 mensen met schizofrenie in NLEr zijn zo’n 100.000 mensen met schizofrenie in NL

kosten zo’n half miljard, evenveel als diabetes.kosten zo’n half miljard, evenveel als diabetes.

Zo’n 30% hiervan heeft obesitasZo’n 30% hiervan heeft obesitas

Gemiddelde levensverwachting 15 jaar korter, dus Gemiddelde levensverwachting 15 jaar korter, dus waarschijnlijk: de obese patiënt zeker 30 jaar korter waarschijnlijk: de obese patiënt zeker 30 jaar korter door HVZ. door HVZ.

Minister Klink, 2de Kamer 15 november 2007:

“Ik hecht heel sterk aan de innovatie en het opschuiven van de zorg van de tweede naar de eerste lijn”

“Tevens wil ik de belemmeringen die uit het systeem voortvloeien in kaart brengen. Op die manier wordt ervoor gezorgd dat er in de randvoorwaardelijke sfeer niets in de weg staat. Als ik daarvoor een keten-dbc of een anderhalve keten-dbc nodig heb, zal ik die zeker inzetten”

“Doordat men de expertise uit de tweedelijnszorg inzet om in een gezamenlijke taakverdeling de eerstelijnszorg te verbeteren en de patiënten daarmee maximaal te bedienen, vind ik een prachtig initiatief. Dit past precies bij de logistieke innovaties die ik in het kader van het innovatieprogramma noemde”