polimiozita si dermatomiozita - cristian...

77
Polimiozita si dermatomiozita Sef de lucrari Dr.Ruxandra Patrascu Spitalul Clinic Colentina Catedra de Medicina Interna

Upload: vokhanh

Post on 29-May-2018

264 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Polimiozita si dermatomiozita

Sef de lucrari

Dr.Ruxandra Patrascu

Spitalul Clinic ColentinaCatedra de Medicina Interna

Obiective propuse(1) Cateva aspecte generale - definitie, clasificare, prevalenta

Identificarea catorva dintre bolile care pot mima miozita

Modul de abordare pentru stabilirea diagnosticului

Recunoasterea diferitelor sindroame clinice distincte si aautoanticorpilor asociati miozitei

Tipuri particulare de miopatii inflamatorii

Modalitati de tratament in miopatiile inflamatorii idiopatice

Obiective propuse(2)

Cateva aspecte generale - definitie, clasificare, prevalenta in ceea ce priveste sdr.Sjögren

Cum stabilim diagnosticul de sdr.Sjögren

Care sunt testele diagnostice cele mai utilizate pentru confirmarea diagnosticului de sdr.Sjögren

Diagnosticul diferential in sdr.Sjögren

Mijloace terapeutice in sdr.Sjögren

Miopatii inflamatorii idiopatice (MII)

Grup heterogen de afectiuni in care muschiul este tinta distructiei mediate imun

Afectari sistemice : fenomenul Raynaud, rash cutanat, artrite, boala pulmonara interstitiala si disfunctie cardiaca

MII: Criterii de diagnostic(1)

1. Oboseala simetrica a musculaturii proximale(in centurascapulara si/sau pelvina)

2. Cresterea valorii enzimelor musculare serice : CK, aldolaza, LDH , AST, ALT

3. Modificari electromiografice de tip miopatic : unde largi, fibrilatii spontane, unitati motorii polifazice da scurta durata, amplitudine joasa, descacarcari repetitive cu frecventa inalta

4. Biopsie musculara caracteristica : degenerare/regenerare a miofibrelor, infiltrat interstitial cu mononucleare, atrofie perifasciculara

Plus5. Rashul cutanat din DM: papule sau semnul Gottron, rash

heliotrop

MII: Criterii de diagnostic(2)

DG.de polimiozita este cert daca sunt prezente 3 din primele 4 criterii de diagnostic, iar pentru dermatomiozita este necesar

criteriul 5 plus 3 din primele 4

Tipuri de rash in dermatomiozita(1)

Papule Gottron – erupţie eritematopapuloasa, lineară, mai ales pe fata dorsala a mainilor si la nivelul genunchilor

Tipuri de rash in dermatomiozita(2)

Semnul Gottron - erupţie roşiatică, reliefată, netedă pe faţa dorsală a mâinilor, coate, genunchi, maleola internă

Tipuri de rash in dermatomiozita(3)

Rash heliotrop

Clasificarea conventionala a miopatiilor inflamatorii

Polimiozita adultului(PM)

Dermatomiozita adultului (DM)

Miozita juvenila

Miozita asociata neoplaziilor

Miozita asociata bolilor de tesut conjunctiv

Miozita cu incluzii(MI)

Miopatia necrotizanta mediata imun

Polimiozita adultului

Oboseala musculaturii proximale Flexorii gatului, deltoid, biceps, psoas, quadriceps

Simptome constitutionale Astenie fizica, febra

Afectare extramusculara

Boala sistemica

Dermatomiozita ≠ Polimiozita + Rash

Polimiozita are drept tinta a atacului imun FIBRA MUSCULARA

Dermatomiozita are drept tinta a atacului imun

VASUL SANGUIN

Afectiuni ce pot mima miopatia inflamatorie

Miopatii endocrine hiper/hipotiroidie

Miopatii toxice sau medicamentoase alcool, colchicina, corticosteroizi, antitiroidiene,statine, etc.

Miopatii metabolice – ex.boala McArdle prin deficit de miofosforilaza sau boala Pompe prin deficit de

alfaglucozidaza

Miopatii mitocondriale Distrofii musculare Miozite infectioase Neuropatii/sindroame neurologice Sindroame paraneoplazice Alte boli ale tesutului conjunctiv Diverse

amiloid, sarcoid

Cum evaluam oboseala musculara?

Anamneza

Examen fizic

Teste de laborator si imagistica

EMG

Biopsie musculara

Anamneza: patternul oboselii musculare

Debut si progresie in timp a simptomelor rapid vs. insidios

Localizarea oboselii musculare Proximal

o Dificultatea de a se ridica de pe scaun(centura pelvina) sau de a se pieptana(centura scapulara)

Distalo Dificultatea de a sta pe varfuri(gastrocnemian/solear) sau de a desfasura

activitati motorii fine cu mainile(muschii intrinseci ai mainii)

Simptome focale o Adesea de etiologie neurologica

Manifestari asociate de neuropatie

Anamneza: alte manifestari

Manifestari extramusculare artrita, rash, disfagie, Raynaud

simptome constitutionale – scadere in G, febra

Afectiune tiroidiana

Neoplazii

Istoric familialMiopatii genetice (miopatii metabolice)

Boli reumatice

Utilizarea de medicamente

Examen Fizic(1) Severitatea si distributia oboselii musculare

simetric, focal, proximal, distal

Neurologic

Semne extramusculare

rash, cardiovasculare, pulmonare, gastrointestinale, musculoscheletale, capilaroscopie

• MMT-8 manual muscular test(scor max.80 puncte)

Examen Fizic(2)MMT 8 5 Normal - subject completes ROM against gravity with maximal resistance

4+ Good Plus- completes ROM against gravity with moderate-maximal resistance

4Good- completes ROM against gravity with moderate resistance

4- Good Minus- completes ROM against gravity with minimal-moderate resistance

3+ Fair Plus - completes ROM against gravity with only minimal resistance

3 Fair - completes ROM against gravity without manual resistance

3-Fair Minus - does not complete the range of motion against gravity, but does complete more than half of the range

2+ Poor Plus - is able to initiate movement against gravity

2 Poor - completes range of motion with gravity eliminated

2- Poor Minus - does not complete ROM in a gravity eliminated position

1 Trace - muscle contraction can be palpated, but there is no joint movement

0 Zero - patient demonstrates no palpable muscle contraction

ROM = range of motion

Explorari de laborator

HLG, explorari biochimie, VSH/PCR, TSH

CK, aldolaza, AST/ALT, LDH

ANA , Ac.anti Ro, autoanticorpi specifici miozitei(ASM)

EMG vs. RMN

EMG—unilateral, grupe musculare multiple Activitate insertionala /iritabilitate Unitati motorii polifazice, durata scurta, amplitudine joasa De regula biopsia va fi efectuata la grupul muscular contralateral pt.a evita

artefactele legate de ac

RMN—STIR Metoda neinvaziva de evaluare Poate evidentia : zone de inflamatie musculara, edem cu miozita activa, fibroza si

calcificari Poate evalua zone musculare intinse spre deosebire de biopsie Aspectul este insa nespecific si nu poate distinge intre miopatia inflamatorie si

rabdomioliza, distrofia musculara sau miopatii metabolice

Biopsie musculara

Selectia locului de biopsie este critica pentru a putea obtine material relevant, uneori se efectueaza RMN pt.a evidentia zonele de inflamatie activa

Evidentierea infiltratului inflamator—tip, distributie

Imunohistochimie CD4/CD8/CD19, MHC 1(complex major de histocompatibilitate),

MAC (molecule de adeziune celulara)

In polimiozita predomina limfocite T de tip CD8

In dermatomiozita predomina limfocite T tip CD4 si limfocite B perivascular

Clasificarea serologica a MII

Groupe Serologice (Autoanticorpi) Autoanticorpi specifici miozitei (ASM)

Anti-sintetaza Anti-Mi-2 Anti-SRP

“ceva mai nou”: anti-MJ; anti TIF -1γ(p155/140), acestia din urma mai frecvent asociati neoplaziilor

Autoanticorpi asociati miozitei (AAM) Anti-PM/Scl Anti-Ku Anti-U1/U2/U3 RNP

ASM/AAM negativi

Subgrupuri de

autoanticorpi in

miozite

SSP

U1-RNP

KuPM-Scl

OVERLAP

Mi-2

TIF-1γ

MJ

DM

Anti-sintetaza

J0-1

LES

PL-12

PL - 7

SRP

PM

MDA5

HMGCRMiopatianecrotizanta

Malignitati

EJOJ

Asocierea intre prezenta autoanticorpilor si diverse manifestari clinice ale miopatiilor

Autoanticorp Tinta Subtipul Fenotipul

Mi-2 NURD DM Semn salului, semn V, Gottron

CADM 140 MDA 5 DM Amiopatic, BPI

SAE SUMO DM BPI, disfagie

MJ NXP 2 DMJ Calcinoza, ulceratii

p155/140 TIF1γ DM, DMJ Afectare cutanata severa, neoplazii

SRP 72,54 kDa PM Miozita severa/ refractara

p200/100 HMGCR MNMI Miopatie necrotizanta

Jo-1 ARS PM/DM Sdr.antisintetaza

Sindromul antisintetaza(1)

1. Febra

2. Artrite

IFP, MCF,cot,genunchi

Artrita deformanta maini, uneori

eroziuni si subluxatii(RA-like arthritis)

3. Miozita

4. Raynaud

F.frecvent

Sindromul antisintetaza(2)

5. Maini de mecanic

6. Boala pulmonara interstitiala 50-75%

Fara corelatie cu severitatea sauintinderea afectarii muscularesi tegum.

Subtipul cu Ac.anti SRP

Debut acut cu : oboseala musculara severa si mialgii

Polimiozita, fara DM; rar boala pulmonara interstitiala

Ocazional afectare cardiaca

Dpv. histologic : miopatie necrotizanta fara inflamatie

Raspuns prost la terapie, prognostic variabil

PM, refractara, nivel persistent crescut al CK, sdr. “distrofic - like”

Subtipul cu Ac.anti Mi 2(antihelicaza) Aproape intotdeauna asociat cu DM

“semnul V”, “semnul salului” sau mai rar alte tipuri de rash

Raspuns f.bun la tratament cu supravietuire la 5 ani de aproape 100%

Miozita cu incluzii(1)

Trebuie luata in considerare miozita cu incluzii atunci cand ne aflam in fata unui pacient cu polimiozita refractara

Oboseala musculara , de regula fara mialgii, cu debut insidios si progresie lenta

Tendinta pt.afectarea musculara distala si asimetrica

Disfagie proximala

Pattern caracteristic al atrofiei musculare (flexorii antebratului, quadriceps, muschii intrinseci ai mainilor)

Miozita cu incluzii(2)Atrofie mm.intrinseci ai mainii

Atrofie mm.flexori ai antebratului

Atrofie cvadriceps

Atrofie cvadriceps la ex.CT

Miozita cu incluzii(3)

In general CK in limite normale sau

cu valori usor crescute in comparatie

cu PM and DM

EMG ce combina aspectul

neuropatic cu cel miopatic

Aspect histologic caracteristic: Inflamatie endomisiala

Vacuole cu dublu contur(“inramate”)

Depozite intracelulare de amiloid, sau tubulofilamente

Miozita asociata neoplaziilor

DM de 3-5 ori mai frecventa decat PM

De regula exista o fereastra de cca 3 ani dupa dg.miozitei

Este necesar screeningul in concordanta cu varsta si sexul pacientului

Pot fi prezente diverse semne de avertisment clinice (de ex. eritrodermia generalizata) sau serologice

Se pare ca se asociaza mai frecvent cu prezenta anti TIF-1γ(gama)

Miopatia necrotizanta autoimuna Rara, distincta dpv.histologic fata de dermatomiozita si

polimiozita

Cel mai frecvent este descrisa dupa adm.prelungita de statine, dar spre deosebire de miopatia tipica indusa de statine, persista si dupa intreruperea tratamentului

De asemenea poate fi intalnita :

In asociere cu o alta boala autoimuna, ca de pilda sclerodermia sau boala mixta de tesut conjunctiv

Ca sdr.paraneoplazic

Idiopatica

• AutoAc.specifici Ac.anti HMGCoA reductaza

Prognostic(1) Urmataoarele elemente clinice sunt asociate cu un prognostic

prost al bolii : Intarzierea initierii terapiei mai mult de 6 luni de la debutul simptomelor

Oboseala musculara importanta inca de la debutul bolii

Prezenta disfagiei

Oboseala muschilor respiratori

Boala interstitiala pulmonara

Neoplazii asociate

Afectare cardiaca

Prognostic(2)

Tipul de miozita influenteaza prognosticul pacientii cu polimiozi ta au o probabilitate mai mica de a raspunde la terapia cu glucocorticoizi in comparatie cu cei cu dermatomiozita sau miozita asociata cu boli de tesut conjunctiv(asa numita “overlap”miozita)

De asemenea tipul de Ac.specifici miozitei are valoare prognostica: Pacientii cu Ac.anti Jo1 au tendinta de a avea raspuns incomplet la tratament si

prognostic prost pe termen lung, probabil in legatura cu frecventa crescuta a bolii interstitiale la acest subtip de pacienti

Pacientii cu Ac.anti SRP au prognostic bun daca tratamentul este initiat precoce

Pacientii cu Ac.anti Mi2, care apar doar in dermatomiozita raspund bine la tratament si au prognostic bun pe termen lung

Tratamentul MII (1)

Obiectivele tratamentului :

Ameliorarea oboselii musculare

Evitarea dezvoltarii complicatiilor extramusculare

Rezolvarea manifestarilor tegumentare in dermatomiozita

Glucocorticoizii (1)

Alegerea terapeutica initiala, urmarindu-se 2 principii :

Initierea tratamentului cu doze mari timp de cateva luni pana la obtinerea controlului bolii

Reducerea lenta, treptata a dozelor pana la cea mai mica doza eficace care dureaza 9-12 luni

Glucocorticoizii (2)

De regula se incepe cu Prednison 1mg/kgc/zi(max.80mg/zi) timp de 4-6 sapt., cu evaluarea raspunsului la tratament(ameliorarea fortei musculare este un indicator mai bun al raspunsului la tratament decat nivelul enzimelor musculare)

Prelungirea tratamentului cu doza de 1mg/kgc/zi peste 6 sapt.creste riscul de aparitie a miopatiei cortizonice

In caz de boala severa se poate initia puls de Metilprednisolon iv. 1g/zi x 3 zile

Glucocorticoizii (3)

Reducerea treptata a dozelor de glucocorticoizi dupa cele 4-6 sapt se face astfel: Reducere cu 10mg/sapt pana la doza de 40mg/zi

Apoi reducere cu 5mg/sapt.pana la doza de 20 mg/zi

Apoi reducere cu 2,5 mg/sapt.pana la doza de 10mg/zi

Apoi reducere cu 1mg la 2 sapt.pana la 5mg/zi

Reducerea lenta, treptata a dozelor pana la cea mai mica doza eficace care dureaza 9-12 luni

Abateri de la acest regim daca pacientul dezvolta miopatie cortizonica sau puseu de boala

Glucocorticoizii (4)

In general, peste 80% din pacientii cu MII raspund la terapie doar cu glucocorticoizi

Totusi cca 50% din pacientii cu polimiozita nu raspund la tratamentul doar cu glucocorticoizi

In caz de lipsa de raspuns la glucocorticoizi, exista 3 situatii posibile :

Pacientul are alt diagnostic miozita cu incluzii, distrofie musculara, hipotiroidism

Daca dg.de polimiozita sau dermatomiozita este cert, atunci este posibil a se fi dezoltat miopatia cortizonica, de regula nivelul enzimelor musculare fiind normal se incearca reducerea dozelor de corticosteroizi si se evalueaza raspunsul in ceea ce priveste forta musculara

O neoplazie nediagnosticata poate fi cauza lipsei de raspuns

• Odata ce au fost excluse aceste 3 variante treapta terapeutica urmatoare este reprezentata de imunosupresoare

Imunosupresoare(1)

Exista pareri avizate care recomanda initierea terapiei imunosupresoare odata cu initierea tratamentului glucocorticoid, aceasta permitand reducerea mai rapida a dozelor de glucocorticoid

Imunosupresoarele de prima linie sunt reprezentate de : Azathioprina, initial 50mg/zi cu controlul hemoleucogramei dupa 2

sapt.si daca nu sunt modificari ale acesteia se creste doza cu 50mg/sapt.pana la doza de 1,5mg/kgc/zi, cu controlul hemoleucogramei si al testelor hepatice la intervale lunare pana la atingerea dozei stabile si apoi din 3 in 3 luni

SAU

Methotrexat 15mg/sapt, crescand lent cu 2,5mg pana la 25mg/sapt daca raspunsul este inadecvat la doze mai mici dupa 2-3 luni

Se asociaza ac.folic 1-2mg/zi in afara zilei cand se administreaza Methotrexat

Imunosupresoare(2) Hidroxicloroquin 200-400mg/zi este eficient in controlul

manifestarilor cutanate, dar nu are nici un beneficiu asupra bolii musculare

Reducerea dozelor de imunosupresoare trebuie sa se faca treptat la intervale lunare, la pacientii care au intrat in remisiune si la care dozele de glucocorticoizi au fost reduse la 5mg/zi sau chiar a fost oprita corticoterapia

Totusi oprirea completa a tratamentului se soldeaza cel mai frecvent cu recaderi

Tratamentul recaderilor Daca recaderea apare la o doza mai mare de 10 mg/zi de Prednison :

Se adauga Azathioprina sau Methotrexat sau

Se trateaza ca boala rezistenta la tratament daca pacientul este deja in tratament cu Azathioprina sau Methotrexat

In ambele situatii se creste doza de Prednison la 1mg/kgc/zi pana la restabilirea controlului bolii

Daca recaderea apare la o doza de cel mult 10mg/kgc/zi de Prednison

Se creste doza de Prednison pana la cea mai mica doza care restabileste controlul bolii

Se cresc dozele de Azathioprina sau Methotrexat

Daca recaderea apare la un pacient aflat doar in terapie imunosupresoare, fara glucocorticoid

Se reintroduce Prednison in doza de minim 20mg/zi pt.a restabili controlul bolii

Tratamentul bolii rezistente

Pentru a trata pacientii rezistenti la terapie cu glucocorticoizi plus Azathioprina sau Methotrexat exista cateva optiuni :

Rituximab

Imunoglobuline iv.

Mycofenolat mofetil

Inhibitori de calcineurin - Cyclosporina, Tacrolimus in special in MII cu boala interstitiala pulmonara

Combinatia Azathioprina plus Methotrexat

In studiu – Ruxolitinib(inhibitor JAK)

Tratamentul bolii pulmonare interstitiale la pacientii cu miozita

Corticosteroizii raman in continuare alegerea terapeutica initiala

Ciclofosfamida si Azathioprina mai ales pentru pacientii rezistenti la corticosteroizi

Dintre agenti biologica exista rezultate cu Rituximab

Exista unele date cu privire la administrarea Micofenolat Mofetil la pacientii cu BPI asociata bolilor de tesut conjunctiv

De asemenea Ciclosporina A a fost utilizata cu rezultate promitatoare atat la adulti, cat si la copii

Sindrom Sjögren

(Sdr.S)

Definitie

Boala inflamatorie autoimuna caracterizata prin diminuarea functiei glandelor lacrimale si salivare, avand drept rezultat uscaciunea ochilor si a gurii(keratoconjunctivita sicca)

Clasificare(1)In functie de severitate :

Forma usoara-medie pacientii prezinta simptome de ochi uscati, gura uscata, titru scazut de ANA si simptome de tip oboseala, mialgii, disfunctie cognitiva usoara

ATENTIE! efecte adverse ale medicatiei anticolinergice

• Forma severa pe langa keratoconjunctivita sicca apar marire de volum a glandelor salivare, adenopatii, Ac.anti Ro/SSA si anti La/SSB, crioglobulinemie, hipocomplementemie, predispozitie de a dezvolta limfoame non-Hodgkin si manifestari de boala extraglandualara

• Rar predominenta bolii extraglandulare cu Ac.anti Ro sau anti La, dar fara simptome semnificative de keratoconjunctivita sicca

Clasificare(2)

• Sdr.S primar cand nu e asociat cu prezenta altor boli

• Sdr.S secundar cand apare ca o complicatie a altor boli reumatice, cel mai frecvent insotiind :

Poliartrita reumatoida

Lupusul eritematos sistemic

Prevalenta

• Apare mai frecvent la femei, cu varsta de 50-60 ani, dar poate fi intalnita si la adolescent si adultul tanar, cat si la barbati

Diagnostic(1)

• Dg.de sdr.S trebuie suspectat la pacientii cu:

simptome persistente de ochi uscati si/sau gura uscata

marire de volum a glandei parotide,

o crestere neexplicabila a numarului de carii dentare sau

identificarea prezentei Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB

Diagnostic(2)

• ATENTIE !

NU se stabileste dg. de sdr.S doar pe baza simptomelor de keratoconjunctivita sicca si nici doar pe baza prezentei Ac.anti Ro si/sau Ac.anti La

Diagnostic(3)

• In prezent sunt utilizate doua seturi de criterii de diagnostic :

Criterii de dg.ACR(American College of Reumathology) propuse in 2012

Criterii AECG(American-European Consensus Group) propuse in 2002

Diagnostic(4)

• Criterii de dg.ACR(1)

Cel putin doua dezavantaje importante:

Nu au fost acceptate umanim, EULAR(European League Against Rheumatism) nu le-a adoptat

Nu disting intre formele primare si cele secundare de sdr.S

Avantaj major nu include ca si criterii simptomele de ochi uscati si/sau gura uscata, adica se bazeaza doar pe elemente obiective

Diagnostic(5)

• Criterii de dg.ACR(2)

Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB SAU FR pozitiv SI AAN pozitivi in titru de cel putin 1/320

Scor de coloratie oculara de minim 3(in conditiile in care avem certitudinea ca pacientul nu foloseste concomitent picaturi de ochi)

Biopsia de glanda salivara prezenta sialadenitei limfocitare focale cu un scor de cel putin 1focus limfocitar/4mm²

DG.= cel putin 2 criterii din 3

Diagnostic(6)

• Criterii AECG(1) – diagnostice :

1. Simptome de uscaciune a ochilor

2. Semne de productie inadecvata de lacrimi

3. Simptome de uscaciunea gurii

4. Teste care indica reducerea secretiei glandelor salivare sau alterari structurale ale glandei

5. Biopsia de glanda salivara demonstrand prezenta focilor limfocitari

6. Prezenta Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB

Diagnostic(7)

• Criterii AECG(2) – de excludere :

Proceduri de iradiere anterioare la nivelul capului si/sau gatului

Infectie cu virus hepatitic C

SIDA

Limfom

Sarcoidoza

Boala grefa contra gazda

Utilizarea recenta de medicamente cu proprietati anticolinergice

Diagnostic(8)

• Conform criteriilor AECG(3) – pacientii pot fi incadrati ca avand sd.S primar, daca nu se ascociaza cu alte boli de tesut conjunctiv si nu indeplinesc nici unul dintre criteriile de excludere mentionate, in doua moduri:

Daca au fie biopsie pozitiva de glanda salivara sau Ac.anti Ro/SSA si/sau Ac.anti La/SSB si indeplinesc 4 din cele 6 criterii de dg.

SAU

Indeplinesc 3 din cele 4 criterii obiective de dg.(semne oculare, biopsie, afectare de glanda salivara, autoanticorpi)

Diagnostic(9)

• Conform criteriilor AECG(4) – pacientii pot fi incadrati ca avand sd.S secundar, daca se ascociaza cu o boala de tesut conjunctiv(LES, scleroza sistemica progresiva, PR, boala mixta de tesut conjunctiv, boala inflamatorie musculara, boala hepatica autoimuna si boala tiroidiana autoimuna) si sunt indeplinite urmatoarele 2 criterii:

1. Simptome de uscaciune a ochilor sau a gurii

2. Oricare doua din urmatoarele 3 criterii :

Semne oculare

Biopsie pozitiva de glanda salivara

Teste anormale ale functiei glandei salivare

Simptome oculare

• Raspuns pozitiv la cel putin una din urmatoarele intrebari :

1. Aveti senzatia persistenta de ochi uscati zilnic de cel putin trei luni ?

2. Aveti senzatia recurenta de corp strain intraocular?

3. Utilizati picaturi artificiale mai des de 3 ori/zi ?

Simptome orale

• Raspuns pozitiv la cel putin una din urmatoarele intrebari :

1. Aveti senzatia zilnica de gura uscata de cel putin trei luni ?

2. Ati avut tumefactie persistenta sau recurenta de glande salivare?

3. Utilizati frecvent lichide pentru a ajuta la mestecarea alimentelor uscate?

Examen fizic

• Trebuie efectuat un examen fizic complet, cu atentie specialala:

Marirea de volum a glandelor salivare sau lacrimale

Semnele de hipofunctie a glandei salivare - carii dentareneexplicabile, limba hiperlobulata cu papilelor filiforme, absenta salivei in zona sublinguala(se usuca zona sublingualacu un suflator de aer si apoi se obseva acumularea salivei in decurs de 1 min.)

• Alte semne ce pot fi prezente : Purpura palpabila membre inferioare

Neuropatie periferica

Candidoza cronica a cavitatii bucale

Teste diagnostice(1)

• Ex.oftalmologic(1) :

Test Schirmer – se efectueaza cu

hartie de filtru sterila fara anestezie locala

pozitiv daca la 5 min.este sub 5 mm

Teste de coloratie a suprafetei oculare

se coloreaza tesuturile devitalizate cu roz

Bengal sau fluoresceina sau lisamina verde

Aditional se poate masura TBUT(tear

break up time) – daca este mai mic de 10 sec.

indica disfunctionalitate

Teste diagnostice(2)

• Cuantificarea hipofunctiei salivare(1) :

Scintigrafia glandei salivare captarea redusa a Tehnetiului radioactiv la nivelul glandei este inalt specifica pt.sdr.Sjögren

Sialometria glandei salivare

Nestimulata – masoara productia de saliva in conditii bazale; pacientul colecteaza saliva intr-un recipient precantarit si apoi recipientul este recantarit dupa 5-15 min; testul e pozitiv daca colectarea este sub 1ml/min(greutatea specifica a apei 1g/ml)

Stimulata – prin mestecare sau dupa administrarea unui sialog(acid citric sau pilocarpina)

Alta metoda(testul Saxon) foloseste un burete precantarit pe care pacientul il mesteca fara a inghiti saliva si dupa 2 min.se recantareste buretele – testul e pozitiv daca acumularea de saliva este sub 2,75 g

Teste diagnostice(3)

• Cuantificarea hipofunctiei salivare(2) :

Imagistica glandei salivare

RMN – neomogenitatea parenchimului glandular cu aspect de “fagure de miere” sau de “sare si piper”

ecografia – neomogenitati de ecostructura

Normal Sdr.S

Teste diagnostice(4)

• Teste de laborator:

Hemoleucograma completa

Teste biochimice

Ex.urina

Teste de inflamatie – VSH, PCR

ANA

FR

Ac.anti Ro/SSA si Ac.anti La/SSB – prezenti unul sau ambii la 60-80% din pacientii cu sdr.S primar

Normal Sdr.S

Teste diagnostice(5)

• Biopsia de glanda salivara:

Indicatii :

Confirmarea unei suspiciuni diagnostice de sdr.Sjögren, in special la acei pacienti fara alte dovezi de autoimunitate

Excluderea altor afectiuni ce pot cauza hipofunctie salivara si marirede volum bilaterala a glandei salivare

Normal Sdr.S

Diagnostic diferential

• Sdr.sicca al varstnicului

• Sialadenita si dacrioadenita limfoepiteliala benigna

• Sarcoidoza

• Infectia cu virus hepatitic C

• Infectia HIV

• Boala grefa contra gazda

• Boli cu implicarea IgG4

• Unele vasculite sistemice ca de ex.granulomatoza cu poliangeita(Wegener)

• Limfoame sau alte afectiuni maligne hematologice

Sdr.S

Tratament(1)

• Principii generale de tratament :

Abordarea terapeutica a pacientului cu simptome sicca este aceiasiatat in sdr.S primar cat si in cel secundar si depinde de severitateasimptomelor si de raspunsul la tratament :

Terapii preventive si atentie suplimentara catre alte afectiuni, medicamente sau factori de mediu ce pot accentua simptomelede uscaciune

Terapia topica a ochiului uscat, a gurii uscate si a uscaciunii altormucoase si a pielii, precum si utilizarea de agenti colinergicisistemici pentru a stimula secretiile

Terapii antiinflamatoare sistemice si imunosupresoareNormal Sdr.S

Tratament(2)

• Tratamentul gurii uscate(1) : permite ameliorarea simptomelor si prevenirea complicatiilor

Carii dentare

Boala periodontala

Litiaza de glanda salivara

Disfagia

Candidoza orala

Normal Sdr.S

Tratament(3)• Tratamentul gurii uscate(1) :

Masuri de baza :

Prevenirea uscaciunii

Hidratare corecta cu lichide neindulcite, evitarea iritantilor orali(cafea, alcool, nicotina), evitarea bauturilor carbogazoase

Guma de mestecat fara zahar

Bomboane cu Xilitol

Fructe uscate

Evitarea medicatiei ce poate agrava uscaciunea, in special medicatie cu efecte anticolinergice

Mentinerea unei bune permeabilitati a foselor nazale pt.a evita respiratia pe gura

Evitarea spatiilor cu umiditate redusa si fososirea umidificatoarelor mai ales pe timpul noptii

Ingrijre atenta a danturii – periaj cu periute de dinti de calitate, pasta de dinti bogata in floruri si controale stomatologice frecvente

Tratament(4)• Tratamentul gurii uscate(2) :

Daca masurile de baza esueaza : Utilizarea salivei artificiale – compusi ce contin mixuri de

carboximetilceluloza, polietilen glicol, sorbitol si electroliti

Utilizarea de produsi muscarinici pt.stimuarea secretiei salivare–Pilocarpina 5mg x4/zi sau Cevimelina 30mg x3/zi, cu cca 30 min.inainte de mese

Utilizare limitata de efecte adverse : transpiratie excesiva, polakiurie, flushing, frisoane, rinita, greata si diaree

Terapie antiinflamatorie sistemica si imunosupresoare – nu se utilizeaza doar pt.simptome sicca, ci doar in caz de boalaextraglandulara sau sistemica

Hidroxicloroquin

Rituximab

Cyclosporina

In caz de aparitie candidoza - antifungice

Tratament(5)

• Tratamentul ochiului uscat(1) :

Masuri de conservare a lacrimilor pt. forma usoara de boala : Factori de mediu evitarea spatiilor cu umiditate scazuta, a

expunerii la vant, spatii poluate sau ce contin substante iritante, evitarea salilor de operatie(preventiv se foloseste un lubrifiant ocular), evitarea utilizarii prelungite a computerului, evitarea aerului conditionat in utilizare prelungita

Evitarea medicamentelor ce pot accentua uscaciunea(cu efecte anticolinergice)

Mijloace fizice : lacrimi artificiale,aplicarea de fatete pe ochelari care reduc evaporarea, ochelari de inot sau de schi care reduc evaporarea

Tratament(6)

• Tratamentul ochiului uscat(2) :

Masuri terapeutice pt. forma medie de boala : Administrarea mai frecventa a lacrimilor artificiale(la 2-4 ore interval)

Utilizare de unguente lubrifiante oculare, mai ales seara inainte de culcare

Cyclosporina cu actiune topica cu/fara corticosteroid topic pe perioade scurte

Aceste masuri se aplica de regula la indicatia si sub atenta observatie a medicului oftalmolog

Tratament(7)

• Tratamentul ochiului uscat(3) :

Masuri terapeutice pt. forma severa de boala : Alaturi de intensificarea masurilor utilizate in forma usoara si medie

de boala, sub atenta indrumare a medicului oftalmolog, se poate initia terapie antiinflamatorie sistemica si imunosupresoare :

Hidroxicloroquin

Rituximab

Tratament(8)

• Tratamentul manifestarilor sistemice si extraglandulare:

Tratament initial pt.artralgii, mialgii, limfadenopatii si manifestari cutanate : Hidroxicloroquin 8mg/kgc/zi

Lipsa de raspuns Methotrexat 7,5-15mg/sapt

Pentru manifestari extraglandulare amenintatoare de viata Ciclofosfamida, Micofenolat mofetil, Azathioprina

Tratament cu produsi biologici pacienti cu manifestari sistemice severe refractari la terapia conventionala

Rituximab(anti CD 20)

Epratuzumab(anti CD 22)

Va multumesc !