POLMONITIPOLMONITI

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

CRITERIO CRITERIO EZIOLOGICOEZIOLOGICO

CRITERIO CRITERIO ISTOPATOLOGICOISTOPATOLOGICO

CRITERIO CRITERIO EPIDEMIOLOGICOEPIDEMIOLOGICO

ViraleVirale AlveolareAlveolare neonato e lattanteneonato e lattante

BattericaBatterica InterstizialeInterstiziale bambino e adolescentebambino e adolescente

MicoticaMicotica NecrotizzanteNecrotizzante adulto giovaneadulto giovane

ProtozoariaProtozoaria anzianoanziano

ElminticaElmintica ospedaliereospedaliere

immunocompromessoimmunocompromesso

Da aspirazioneDa aspirazione

CRITERIO EPIDEMIOLOGICOCRITERIO EPIDEMIOLOGICOAgente eziologicoAgente eziologico

< 6 mesi< 6 mesi Chlamydia trachomatis, VRSChlamydia trachomatis, VRS

6 mesi-5 anni6 mesi-5 anni H. influenzaeH. influenzae

Adulti giovaniAdulti giovani M. pneumoniae, C. M. pneumoniae, C. pneumoniaepneumoniae

AnzianiAnziani H. influenzae, L. H. influenzae, L. pneumophila, Moraxella pneumophila, Moraxella catarrhaliscatarrhalis

OspedalizzatiOspedalizzati P. aeruginosa, S. aureusP. aeruginosa, S. aureus

ImmunodepressiImmunodepressi P. aeruginosa, Aspergillus, M. P. aeruginosa, Aspergillus, M. tubercolosis, P. carinii, tubercolosis, P. carinii, Histoplasma capsulatum, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans

Criteri x ospedalizzazione Criteri x ospedalizzazione Età > 65 anniEtà > 65 anni

Simultanea presenza di patologie importanti (renali, Simultanea presenza di patologie importanti (renali,

cardiache, polmonari, diabete, neoplasia, cardiache, polmonari, diabete, neoplasia,

immunosoppressione)immunosoppressione)

Leucopenia (<5000GB/mmc) non attribuibile a cause noteLeucopenia (<5000GB/mmc) non attribuibile a cause note

Sospetta polmonite da S. aureus, Gram-, anaerobiSospetta polmonite da S. aureus, Gram-, anaerobi

Complicanze suppurative (empiema, artrite, meningite, Complicanze suppurative (empiema, artrite, meningite,

endocardite)endocardite)

Mancanza di supporto terapeutico domiciliareMancanza di supporto terapeutico domiciliare

Incapacità di assumere farmaci x osIncapacità di assumere farmaci x os

Tachipnea (>30 atti resp./min), tachicardia (>140 b/m’), Tachipnea (>30 atti resp./min), tachicardia (>140 b/m’),

ipotensione (<90 mmHg), ipossiemia (Po2<60 mmHg), ipotensione (<90 mmHg), ipossiemia (Po2<60 mmHg),

deterioramento acuto delle condizioni mentalideterioramento acuto delle condizioni mentali

POLMONITI ALVEOLARIPOLMONITI ALVEOLARI

Flogosi prevalentemente localizzata nel lume Flogosi prevalentemente localizzata nel lume alveolare, occupato da essudato e quindi escluso alveolare, occupato da essudato e quindi escluso dalla ventilazione. Se l’area di parenchima dalla ventilazione. Se l’area di parenchima interessato corrisponde ad un lobo si parla di interessato corrisponde ad un lobo si parla di Polmonite lobare, sublobare oPolmonite lobare, sublobare o segmentaria.segmentaria.

Sono Sono quasi esclusivamente batteriche::

70-90% Streptococcus pneumoniae70-90% Streptococcus pneumoniae 1-5% Staphylococcus aureus1-5% Staphylococcus aureus 1% Klebsiella pneumoniae1% Klebsiella pneumoniae 1-3% Haemophilus influenzae1-3% Haemophilus influenzae <1% Streptococcus pyogenes<1% Streptococcus pyogenes

PATOGENESI Ingresso per via aerea o ematogena (da tromboflebite o Ingresso per via aerea o ematogena (da tromboflebite o

nei td per inoculazione diretta di microorganismi in vena)nei td per inoculazione diretta di microorganismi in vena) Agente eziologico + concause favorenti Agente eziologico + concause favorenti

l’approfondimento fino agli alveoli e l’impianto l’approfondimento fino agli alveoli e l’impianto infezioni virali delle prime vie aeree: :

compromettono l’efficienza del sistema muco-ciliare; compromettono l’efficienza del sistema muco-ciliare; deprimono la funzionalità dei macrofagi alveolari; deprimono la funzionalità dei macrofagi alveolari; provocano ipersecrezione bronchiale e tosse facilitando provocano ipersecrezione bronchiale e tosse facilitando la formazione di goccioline di diametro appropriato per la formazione di goccioline di diametro appropriato per raggiungere il lume alveolare veicolando microorganismi raggiungere il lume alveolare veicolando microorganismi patogenipatogeni

PerfrigerazionePerfrigerazione con inalazione di aria fredda o aria con inalazione di aria fredda o aria secca ed inquinatasecca ed inquinata

Interventi chirurgiciInterventi chirurgici Manovre strumentaliManovre strumentali (broncoscopie) (broncoscopie)

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Febbre elevataFebbre elevataTachicardiaTachicardiaDispneaDispneaCianosiCianosiDolore pleuricoDolore pleuricoTosse produttiva Tosse produttiva (essudato rosaceo o (essudato rosaceo o

rugginoso > rugginoso > S.pneumoniaeS.pneumoniae; francamente ; francamente purulento > purulento > H. influenzaeH. influenzae; purulento ed ; purulento ed emorragico > emorragico > S. aureusS. aureus; “a gelatina di lampone” ; “a gelatina di lampone” > > K. PneumoniaeK. Pneumoniae))

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

Ipomobilità dell’emitorace colpito

Accentuazione del FVT

Ipofonesi od ottusità alla percussione

Soffio bronchiale

Rumori umidi crepitanti

DIAGNOSIDIAGNOSI Rx torace: una o più aree di intensa opacità Rx torace: una o più aree di intensa opacità

omogenea (la multinodulatità indica spesso una via omogenea (la multinodulatità indica spesso una via di ingresso ematogena)di ingresso ematogena)

Leucocitosi neutrofila; VES elevataLeucocitosi neutrofila; VES elevata

Esame escreatoEsame escreato

EmocolturaEmocoltura

Broncoscopia con esame colturale del BALBroncoscopia con esame colturale del BAL

Biopsia polmonare transtoracica percutanea o “ a Biopsia polmonare transtoracica percutanea o “ a cielo aperto”cielo aperto”

COMPLICANZECOMPLICANZEEmpiemaI batteri raggiungono lo spazio pleurico o x via

ematica o x contiguità. Necessario il drenaggio verificando con TC che il liquido sia stato rimosso, altrimenti toracotomia. Si manifesta con persistenza di febbre o febbricola e leucocitosi dopo 4-5 gg di trattamento adeguato.

EndocarditePericardite purulentaPeritonite Artrite setticaOsteomielite

PROFILASSIPROFILASSIVaccino antipneumococcicoVaccino antipneumococcico

Costituito dai polisaccaridi capsulari dei 23 Costituito dai polisaccaridi capsulari dei 23 sierotipi di pneumococco maggiormente diffusisierotipi di pneumococco maggiormente diffusi

Unica dose per via imUnica dose per via imDurata: 5-6 anniDurata: 5-6 anni

Indicata in:Indicata in: Adulti sani >65 anniAdulti sani >65 anni Adulti affetti da cardiopatie o Adulti affetti da cardiopatie o

broncopneumopatie croniche, mieloma multiplo, broncopneumopatie croniche, mieloma multiplo, cirrosi epatica, insuff. renale, linfoma di Hodgkincirrosi epatica, insuff. renale, linfoma di Hodgkin

Adulti e bambini >2 anni con disfunzioni Adulti e bambini >2 anni con disfunzioni spleniche, deficit immunitarispleniche, deficit immunitari

Vaccino antipneumococcico eptavalente Vaccino antipneumococcico eptavalente coniugato ad una variante non tossica di coniugato ad una variante non tossica di tossina diftericatossina difterica

Usato per prevenire la malattia invasiva da Usato per prevenire la malattia invasiva da

S. pneumoniae in bambini di età S. pneumoniae in bambini di età

compresa tra 2 e 59 mesi a rischio compresa tra 2 e 59 mesi a rischio

(malattie croniche, stati di (malattie croniche, stati di

immunocompromissione)immunocompromissione)

POLMONITI INTERSTIZIALIPOLMONITI INTERSTIZIALI

Flogosi prevalentemente localizzata al tessuto Flogosi prevalentemente localizzata al tessuto interstiziale con scarsa partecipazione degli interstiziale con scarsa partecipazione degli spazi alveolari.spazi alveolari.

Attualmente costituiscono le più comuni polmoniti dell’adulto sano

Eziologia Eziologia

Batterica: Batterica: Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniaeChlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae

Virale:Virale:VRS, Adenovirus, virus parainfluenzali 1 e 3, VRS, Adenovirus, virus parainfluenzali 1 e 3, influenzali, CMV, Morbillo, Varicella..influenzali, CMV, Morbillo, Varicella..

Da miceti: Da miceti: Pneumocystis carinii, Histoplasma Pneumocystis carinii, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformanscapsulatum, Cryptococcus neoformans

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Tosse con scarsa espettorazioneTosse con scarsa espettorazioneFotofobiaFotofobiaInappetenzaInappetenzaCefaleaCefaleaAsteniaAsteniaArtromialgie diffuseArtromialgie diffuseNo dispnea e cianosiNo dispnea e cianosi

DIAGNOSIDIAGNOSIESAME OBIETTIVO:ESAME OBIETTIVO: Obiettività toracica Obiettività toracica

scarsa o mutascarsa o mutaRX TORACE:RX TORACE: Infiltrato peri-ilare bilaterale; Infiltrato peri-ilare bilaterale;

quadro reticolo-nodulare diffuso; tenue quadro reticolo-nodulare diffuso; tenue addensamento monolaterale ai lobi inferiori e addensamento monolaterale ai lobi inferiori e congiunto all’ilo da strie opachecongiunto all’ilo da strie opache

VES normale; Leucopenia linfociticaVES normale; Leucopenia linfociticaAnticorpi anti-M. pneumoniaeAnticorpi anti-M. pneumoniaeEsame colturale espettoratoEsame colturale espettoratoBiopsia polmonare transtoracica percutaneaBiopsia polmonare transtoracica percutaneaBroncoscopia con esame colturale del BALBroncoscopia con esame colturale del BALEmocoltureEmocolture

NELLA PNEUMOCISTOSI…NELLA PNEUMOCISTOSI…

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIADispneaDispneaFebbreFebbreTosse non produttivaTosse non produttiva

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOTachipneaTachipneaTachicardiaTachicardiaCianosiCianosiAuscultazione polmonare non significativaAuscultazione polmonare non significativa IpossiemiaIpossiemiaAumento LDHAumento LDH

RX TORACERX TORACE Infiltrati bilaterali diffusi che originano dalle Infiltrati bilaterali diffusi che originano dalle

regioni periilariregioni periilariOpacità nodulariOpacità nodulariLesioni cavitarieLesioni cavitarie

DIAGNOSIDIAGNOSIColtura BAL Coltura BAL Coltura espettoratoColtura espettorato

Biopsia polmonare transbronchialeBiopsia polmonare transbronchialeBiopsia polmonare “a cielo aperto”Biopsia polmonare “a cielo aperto”

PROFILASSI PNEUMOCISTOSIPROFILASSI PNEUMOCISTOSILa profilassi primaria è indicata nei paz La profilassi primaria è indicata nei paz

HIV+ con <200 CD4+/mmc, febbre HIV+ con <200 CD4+/mmc, febbre >37,8°C di natura non determinata o >37,8°C di natura non determinata o storia di candidosi orofaringeastoria di candidosi orofaringea

La profilassi secondaria è indicata per La profilassi secondaria è indicata per tutti i pz guariti.tutti i pz guariti.

1cp di TMP160mg/SMZ800mg x 1cp di TMP160mg/SMZ800mg x os/dieos/die

Nei pazienti con decorso clinico non Nei pazienti con decorso clinico non complicato ripetere la Rx torace prima complicato ripetere la Rx torace prima della dimissionedella dimissione

Nei pazienti che non rispondono dal punto Nei pazienti che non rispondono dal punto di vista clinico, con versamento pleurico al di vista clinico, con versamento pleurico al momento del ricovero, o che sono colpiti momento del ricovero, o che sono colpiti da particolari patogeni (es. S. aureus, da particolari patogeni (es. S. aureus, Gram- o anaerobi) maggiore sorveglianza Gram- o anaerobi) maggiore sorveglianza (TC)(TC)

POLMONITI NECROTIZZANTI ED ASCESSO POLMONARE

Infezioni del parenchima polmonare caratterizzate da suppurazione e distruzione di tessuto. Quando la lesione tende a circoscriversi si parla di ascesso, se le alterazioni sono diffuse di polmonite necrotizzante.

Evoluzione acuta o cronica

EZIOLOGIA80-90% batteri anaerobi obbligati (Bacteroides fragilis,

fusobacterium nucleatum, prevotella melanonogenica..)10-15% batteri aerotolleranti (Staph. Aureus, Klebsiella

pn., Pseudomonas a., Strept. Pyogenes, Mycobacterium tubercolosis)

Rari altri microorganismi (Nocardia, Actinomyces, Aspergillus ed altri miceti, Entamoeba histolytica)

Fattori predisponenti Aspirazione materiale salivare (x perdita di coscienza Aspirazione materiale salivare (x perdita di coscienza

o durante tonsillectomia o estrazione dentaria)o durante tonsillectomia o estrazione dentaria) Malattie periodontaliMalattie periodontali Alterazioni transito esofageo (disfagia e rigurgiti)Alterazioni transito esofageo (disfagia e rigurgiti) Carcinoma broncogenoCarcinoma broncogeno BronchiectasieBronchiectasie Inalazione corpi estraneiInalazione corpi estranei Infiltrati neoplasticiInfiltrati neoplastici Infarti polmonariInfarti polmonari Diabete mellitoDiabete mellito Terapie immnosoppressive o antibioticheTerapie immnosoppressive o antibiotiche Traumi estesiTraumi estesi

Sintomatologia

Nelle forme acute stessi sintomi delle Nelle forme acute stessi sintomi delle polmoniti alveolaripolmoniti alveolari

In fase avanzata: aspetto putrido ed odore In fase avanzata: aspetto putrido ed odore nauseante e fetido dell’espettoratonauseante e fetido dell’espettorato

Nelle forme ad esordio subdolo e decorso Nelle forme ad esordio subdolo e decorso cronico: astenia, calo ponderale, febbricola, cronico: astenia, calo ponderale, febbricola, anemizzazione ed inappetenza per anemizzazione ed inappetenza per settimane o mesi, poi interessamento settimane o mesi, poi interessamento polmonarepolmonare

Quadro Rx-grafico

Presenza nel contesto di un Presenza nel contesto di un addensamento infiammatorio di una o addensamento infiammatorio di una o più aree iperdiafane con livelli idroarei.più aree iperdiafane con livelli idroarei.

Prevalentemente interessati i segmenti Prevalentemente interessati i segmenti posteriori del lobo superiore di dx ed i posteriori del lobo superiore di dx ed i segmenti apicali del lobi inferiori segmenti apicali del lobi inferiori bilateralmente.bilateralmente.

POLMONITI MICOTICHE Rappresentano le forme più comuni di micosi Rappresentano le forme più comuni di micosi

profonde dal momento che le infezioni fungine profonde dal momento che le infezioni fungine avvengono in genere x inalazione di spore presenti avvengono in genere x inalazione di spore presenti nell’ambiente.nell’ambiente.

Quasi sempre asintomatiche, più frequenti e gravi Quasi sempre asintomatiche, più frequenti e gravi nei pz immunocompromessinei pz immunocompromessi

Da Da Candida, Aspergillus, Criptococcus neoformans Candida, Aspergillus, Criptococcus neoformans e Mucoralese Mucorales

In genere evoluzione tendente alla cronicità con In genere evoluzione tendente alla cronicità con possibile disseminazione e localizzazioni possibile disseminazione e localizzazioni metastatiche a distanza. Andamento rapidamente metastatiche a distanza. Andamento rapidamente evolutivo o fulminante nei pz gravemente defedati.evolutivo o fulminante nei pz gravemente defedati.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAIn aumento per:In aumento per: Maggior n° di viaggi in aree endemicheMaggior n° di viaggi in aree endemiche

Abuso di chemioantibiotici che alterano la flora Abuso di chemioantibiotici che alterano la flora residente a favore dei micetiresidente a favore dei miceti

Diffusione di terapie immunosoppressiveDiffusione di terapie immunosoppressive

Diffusione di pratiche diagnostiche e terapeutiche Diffusione di pratiche diagnostiche e terapeutiche invasiveinvasive

Aumentata sopravvivenza di pz defedati e portatori Aumentata sopravvivenza di pz defedati e portatori di malattie sistemichedi malattie sistemiche

Diffusione di HIVDiffusione di HIV

ANATOMIA PATOLOGICA

Reazioni di tipo granulomatoso tendenti a Reazioni di tipo granulomatoso tendenti a circoscrivere la colonia fungina. Si può circoscrivere la colonia fungina. Si può avere la fusione di vari granulomi e la avere la fusione di vari granulomi e la loro escavazione con attiva loro escavazione con attiva moltiplicazione dei miceti al loro internomoltiplicazione dei miceti al loro interno

Risposta immunologica di tipo umorale Risposta immunologica di tipo umorale (utile ai fini diagnostici ed epidemiologici) (utile ai fini diagnostici ed epidemiologici) e cellulo-mediata (azione protettiva)e cellulo-mediata (azione protettiva)

QUADRI CLINICI POLMONARICandida sppCandida spp Tracheite; bronchite; broncopolmoniteTracheite; bronchite; broncopolmonite

Asprgillus sppAsprgillus spp Asma bronchiale; infiltrati fugaci; Asma bronchiale; infiltrati fugaci; bronchite acuta e cronica; bronchite acuta e cronica; broncopolmonite; micetomabroncopolmonite; micetoma

MucoralesMucorales BroncopolmoniteBroncopolmonite

Cryptococcus Cryptococcus

neoformansneoformansAsintomatica; quadro simil-influenzale; Asintomatica; quadro simil-influenzale; quadri miliariformiquadri miliariformi

Histoplasma Histoplasma capsulatumcapsulatum

Asintomatica; quadro simil-influenzale; Asintomatica; quadro simil-influenzale; broncopolmonite; quadri simil-tbc; broncopolmonite; quadri simil-tbc; istoplasmomaistoplasmoma

Blastomyces Blastomyces dermatitidisdermatitidis

Addensamento unico e circoscrittoAddensamento unico e circoscritto

Coccidioides Coccidioides immitisimmitis

Infezione inapparente; infiltrato Infezione inapparente; infiltrato parenchimale+ileite; quadri simil-tbc parenchimale+ileite; quadri simil-tbc postprimariapostprimaria

DIAGNOSI Esame clinico (anamnesi: soggiorno in aree Esame clinico (anamnesi: soggiorno in aree

endemiche, occasionali contatti con serbatoi-uccelli e endemiche, occasionali contatti con serbatoi-uccelli e loro escrementi-, terapie immunodepressive, manovre loro escrementi-, terapie immunodepressive, manovre mediche invasive, malattie sistemiche in atto, HIV)mediche invasive, malattie sistemiche in atto, HIV)

Esami microbiologici: espettorato, BAL, biopsia Esami microbiologici: espettorato, BAL, biopsia transbronchialetransbronchiale

Colorazione con Giemsa e coltura in terreno di Colorazione con Giemsa e coltura in terreno di Sabouraud x lungo tempo (da 10 gg x Aspergillus a 21 Sabouraud x lungo tempo (da 10 gg x Aspergillus a 21 gg x i blastomiceti) e a temperature di 20°C e 38°C.gg x i blastomiceti) e a temperature di 20°C e 38°C.

Test sierologiciTest sierologici

Test epicutaneiTest epicutanei

Polmonite da Toxoplasma gondii

Forma a prevelente interessamento Forma a prevelente interessamento interstiziale che interessa pz interstiziale che interessa pz immunocompromessiimmunocompromessi

Quadro rx sovrapponibile a quello della Quadro rx sovrapponibile a quello della polmonite da Pneumocistis cariniipolmonite da Pneumocistis carinii

Diagnosi mediante identificazione cisti o Diagnosi mediante identificazione cisti o tachizoiti del parassita nel BAL o in tachizoiti del parassita nel BAL o in campioni bioptici polmonaricampioni bioptici polmonari