<< NOTA AO USUÁRIO: Por favor, adicione detalhes da data, hora, local e patrocinador do encontro para o qual você está usando esta apresentação no espaço indicado. >>

<< NOTA AO USUÁRIO: Este é um grande conjunto de slides a partir do qual o apresentador deve selecionar os mais relevantes para usar na apresentação específica. Esses slides abordam muitas faces do problema. Parte dos slides se referem a questões específicas relacionadas com a poluição do ar externo nos países em desenvolvimento, uma vez que representam um dos principais determinantes de doenças em crianças.

Apresente apenas os slides que se aplicam mais diretamente com a situação dessa região. >>

<< NOTA AO USUÁRIO: Consulte também a monografia da OMS "Efeitos da poluição atmosférica sobre a saúde das crianças e para o desenvolvimento" da Organização Mundial de Saúde, Programa Especial sobre a Saúde e Meio Ambiente. Centro Europeu para o Ambiente e Saúde 2005. Http://www.euro.who.int/document/E86575.pdf que analisa e sintetiza a maioria das evidências contidas nesta apresentação.

Há quatro objetivos para este módulo de formação. No final da apresentação, o indivíduo será capaz de:

1. Fazer uma lista dos principais poluentes externos

2. Descrever suas fontes

3. Descrever seus principais efeitos sobre a saúde

4. Promover medidas preventivas para as crianças.

5. Listar algumas estratégias para reduzir a poluição externa.

É muito importante reconhecer que a poluição do ar é variável e que cada comunidade tem problemas específicos com base em sua geografia, clima, indústrias, tráfego, e uma variedade de outros fatores.

Introduzir o tema da poluição do ar, descrevendo sua história.

<< LER SLIDE. >>

A poluição do ar recebeu o primeiro reconhecimento como um problema urbano, na Inglaterra, no século IX, quando o carvão foi descoberto e queixas sobre falta de ar começaram a ser ouvidas. A possível ameaça para a saúde humana foi reconhecida no século 17 por John Evelyn, que se atreveu a atribuir doenças respiratórias crônicas à inalação de fumaça de carvão.

Ref:

Miller GT, Living in the Environment: An Introduction to Environmental Science. Wadsworth Publishers, 1998.

Comece dando um pouco da história da poluição do ar.

Estes episódios clássicos de grave poluição do ar são importantes porque causaram tantas mortes que serviram como um “despertador" para o público e para os legisladores, o que fez com que se percebesse que a poluição do ar era mais do que apenas um incômodo. Eles levaram à primeira grande legislação concebida para reduzir a poluição do ar. Após esses incidentes, havia pouca dúvida de que altos níveis de poluição do ar estavam associadas com um aumento no número de mortes prematuras.

Durante a London Smog de 1952, a fumaça era tão densa que o transporte rodoviário, ferroviário e aéreo foram levados quase a uma paralisação e uma apresentação no Sadler’s Wells Theatre teve que ser suspensa quando o nevoeiro no auditório tornou as condições intoleráveis para o público e para os apresentadores. Havia uma exposição de gado acontecendo no momento em Smithfield, e a imprensa noticiou que cabeças de gado morreram por asfixia. O nevoeiro era tão denso que em muitas partes de Londres era impossível para os pedestres encontrar o seu caminho à noite, mesmo nos distritos familiares. Diz-se que as pessoas não podiam sequer ver seus próprios pés. Este tipo de denso nevoeiro em Londres passou a ser conhecido como um “pea souper” (“sopa de ervilhas” – N.T.). Era muito diferente do nevoeiro branco limpo do campo porque continha as emissões nocivas das chaminés das fábricas que tinham um odor desagradável e era uma cor amarelo sujo ou marrom.Não se sabe quantas pessoas morreram como resultado direto do nevoeiro. Muitos dos que morreram já sofriam de doença cardiovascular e respiratória crônica. Sem o nevoeiro, eles talvez não teriam morrido naquele momento.Na Inglaterra, a Lei do Ar Limpo de 1956 proibiu as emissões de fumaça preta e decretou que os moradores de áreas urbanas e operadores de fábricas devem converter a produção para usar combustíveis sem fumaça.

Ref: •Ware JH et al. Assessment of the health effects of atmospheric sulfur oxides and particulate matter: evidence from observational studies. Environ Health Perspect, 1981, 41:255.Steadily rising energy costs have increased the need for reliable information on the health effects of atmospheric sulfur oxides and particulate matter. Because ethical and practical considerations limit studies of this question under controlled conditions, observational studies provide an important part of the relevant information. This paper examines the currently available epidemiological evidence from population studies of the health effects of these pollutants. Nonexperimental studies also have important limitations, including the inability to measure accurately the exposure burden of free-living individuals, and the potential for serious confounding by other factors affecting health. We begin with a discussion of some of these methodological issues. The evidence is then reviewed, first in association with fluctuations in 24-hr mean concentration of sulfur oxides and particulate matter, and then in association with differences in mean annual concentration. In the last section, this evidence is summarized and used to approximate the exposure–response relationship linking pollutant concentrations with mortality and morbidity levels.

Picture: NOAA, Valley fog and pollution, Pennsylvania, at: www.photolib.noaa.gov/historic/nws/wea02160.htm

As usinas de energia, fábricas e veículos expelem gases nocivos e partículas pequenas que podem penetrar profundamente nos pulmões das crianças. No sol forte, óxidos de nitrogênio do escape de gases de veículos formam o ozônio ao nível do solo , o que pode desencadear crises de asma. A poluição do ar não respeita fronteiras nacionais. Os metais pesados e poluentes orgânicos persistentes são transportados pelos ventos, contaminando a água e o solo longe de sua origem. No final de 1990, incêndios florestais, principalmente na Indonésia, causaram uma nuvem de fumaça que pairou durante meses sobre os países vizinhos do Sudeste Asiático. As escolas e jardins de infância foram obrigados a fechar, enquanto os hospitais locais informaram um grande número de doenças relacionadas com a neblina em crianças pequenas. A “Grande Nuvem de Fumaça de Londres” de 1952 chamou a atenção do mundo sobre o problema da poluição do ar e, desde então, tem havido uma melhora significativa na qualidade do ar em países desenvolvidos. No entanto , a cada ano, a poluição do ar é responsável pela morte de centenas de crianças na Europa, e de mais de 24 000 a nível mundial. O crescimento industrial e a rápida urbanização agravam o problema, com a pressão sentida de forma mais aguda nas megacidades do mundo em desenvolvimento. O uso de combustíveis mais limpos e tecnologias, motores com mecanismos modernizados, e os transportes públicos são cruciais para garantir que as crianças respirem ar puro.

Ref:

•Gordon B et al. Inheriting the world, the Atlas on Children's Health and the Environment. World Health Organization, Myriad Editions Ltd, 2004.

Descrever sucintamente o extensão do problema.

O carga da poluição do ar não é igualmente distribuída: aproximadamente 65% das mortes e da perda de anos de vida ocorrem nos países em desenvolvimento da Ásia. Um problema é que estas estimativas do impacto da poluição do ar na saúde são baseados, em grande parte, nos resultados de pesquisas realizadas na Europa e América do Norte que foram extrapolados para países em desenvolvimento. Tal extrapolação levanta incertezas consideráveis , porque os países em desenvolvimento são diferentes da Europa e da América do Norte na natureza de sua poluição do ar, nas condições e magnitude das exposições a essa poluição e nas condições de saúde da população. Assim, é uma prioridade a realização e avaliação de estudos epidemiológicos em países em desenvolvimento.

Refs:

•Suk W et al. Environmental threats to children’s health in Southeast Asia and the Western Pacific. Environmental Health Perspectives, 2003, 111:1340.

•Briggs D. Environmental pollution and the global burden of disease. Br Med Bull, 2003, 68:1.

•Molina MJ et al. Megacities and atmospheric pollution. J Air Waste Manag Assoc, 2004, 54:644.

<< NOTA AO USUÁRIO: Esta é uma oportunidade para mencionar que a fonte de poluição do ar depende de onde se está. Este slide deve ser personalizado para atender às necessidades da comunidade em que a palestra está sendo apresentada. >>

Fontes de poluição do ar podem ser bastante diferentes em áreas rurais e urbanas.

Imagens:

De cima: Esta é uma imagem de uma fonte de poluição do ar. Em muitas partes do mundo , o carvão ainda é usado para aquecimento das casas. Esta fotografia é da Polônia, onde o carvão (marrom) macio é usado para aquecimento das casas. Este homem está juntando carvão com uma pá para leva-lo ao pavimento ao lado de sua casa, em seu porão. A queima de carvão mole resulta em mais poluição por dióxido de enxofre no ar do que a queima de carvão duro. Foto: Dr. Ruth Etzel.

Meio: A principal fonte de poluição do ar nos países industrializados é a exaustão dos carros. Foto: CDC.

De baixo: Outra fonte de poluição do ar é ilustrado na foto inferior. Este slide mostra uma erupção vulcânica do Mount St. Helens em Washington. Desastres como este podem resultar em situações de emergência de poluição do ar. Por exemplo, a erupção do Mt. Pinatubo, nas Filipinas, também resultou em grave poluição do ar. Junto com as quantidades maciças de material particulado, o dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e

outros poluentes do ar são produzidos durante a erupção vulcânica . Foto: CDC.

A poluição do ar externo resulta, principalmente, da queima de combustíveis fósseis por fábricas e veículos. Isso libera monóxido de carbono, dióxido de enxofre, material particulado, óxidos de nitrogênio, hidrocarbonetos e outros poluentes. As características das emissões e eliminação de resíduos sólidos pode variar para cada setor específico (por exemplo, fundição, produção de papel, refinação e outros).

<< NOTA AO USUÁRIO: Esta é uma oportunidade para mencionar que a fonte de poluição do ar depende de onde você está. Este slide e a imagem devem ser personalizados para atender às necessidades da comunidade e da região em que a palestra está sendo apresentada. >>

Imagem: WHO, J. Vizcarra. Environmental Air Pollution

Fumaça Intradomiciliar (“indoor”- em ambiente fechado) poluindo o ar ambiente em um pequeno vilarejo no Nepal.

Imagem: Cortesia de Nigel Bruce / ITDG. Usada com permissão.

Os níveis de poluição do ar estão intimamente ligados ao clima e topografia. Episódios de poluição do ar podem ser particularmente problemáticos se a cidade afetada está localizada em um vale cercado por montanhas (este era o caso do Meuse Valley na Bélgica e é o caso da Cidade do México, México).

Superfícies como estradas (cascalho, terra, asfalto) podem gerar a poluição do ar quando os carros passam por elas.

"Camada de inversão noturna: Na meteorologia, a camada atmosférica em que o gradiente de temperatura habitual - ar quente abaixo de ar frio - é invertida, evitando a mistura de ar quente e frio uma vez que o ar mais quente sobe. Isto prende concentrações perigosas de poluentes no frio ar abaixo, às vezes causando fumaça densa sobre as áreas urbanas” (Encyclopedia Britannica online, 2004).

Ref:

•www.britannica.com/ebi/article?tocId=9327200

As crianças podem ser mais vulneráveis aos efeitos da poluição do ar do que os adultos. O desenvolvimento dos pulmões das crianças não está completo ao nascimento. O desenvolvimento pulmonar prossegue através da proliferação de alvéolos pulmonares e capilares até a idade de 2 anos. Depois disso, os pulmões crescem através da expansão alveolar até 5-8 anos de idade. Os pulmões não completam o seu crescimento até a estatura de adulto que é alcançada na adolescência.

References: •American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Developmental toxicity: Special considerations based on age and developmental stage. In: Etzel, RA, ed. Pediatric Environmental Health. 2nd Ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2003•Selevan, Identifying critical windows of exposure for children's health. Environ Health Perspect. 2000, 108 (3):451

Picture: WHO - A. Waak, Haiti.

Lactentes e crianças pequenas têm uma taxa metabólica de repouso superior e maior taxa de consumo de oxigênio por unidade de peso corporal do que os adultos, porque elas têm uma maior área de superfície por unidade de peso corporal e porque elas estão crescendo rapidamente. Portanto, a exposição a qualquer dos poluentes do ar pode ser maior.

Além de uma maior necessidade de oxigênio em relação ao seu tamanho, as crianças têm vias aéreas mais estreitas do que os adultos. Assim, a irritação causada pela poluição do ar que produziria somente uma leve resposta em um adulto pode resultar em obstrução potencialmente significativa nas vias aéreas de uma criança.

Ref:

•Moya J et al. Children’s behavior and physiology and how it affects exposure to environmental contaminants. Pediatrics, 2004, 113:996.

O efeito do edema das vias aéreas no adulto é muito menos dramático que nas vias aéreas do recém-nascido. Um milímetro de edema reduz o diâmetro das vias aéreas no adulto em cerca de 19%, enquanto que reduz o diâmetro da via aérea infantil em 56%.

Comparativamente aos adultos as vias aéreas periféricas (bronquíolos) são, ao mesmo tempo, relativamente e absolutamente menores na infância, permitindo que detritos intraluminais causem proporcionalmente maior obstrução. Além disso, as crianças têm glândulas mucosas proporcionalmente maiores, com aumento concomitante na secreção. Eles também têm potencial para produzir mais edema porque sua mucosa das vias aéreas é menos firmemente aderente. Por último, há menos poros interalveolares (poros de Kohn) na criança, produzindo um efeito negativo sobre a ventilação colateral e aumentando a probabilidade de hiperinsuflação ou atelectasia.

A ventilação por minuto em repouso normalizado para o peso corporal é mais do que o dobro em um recém-nascido (400 cc / min / kg), em comparação com um adulto (150 cc / min / kg)

Reference:•Bar-on ME et al. Bronchiolitis, Prim Care. 1996, 23(4):805.

Picture from: www.vh.org/pediatric/provider/pediatrics/ElectricAirway/Diagrams/AirwayDiameterEdema.jpg - Copyright protected material used with permission of the authors: Drs. Michael and Donna D'Alessandro - and the University of Iowa's Virtual Hospital, www.vh.org

<<NOTA AO USUÁRIO: Se você tiver informação local sobre o tempo passado ao ar livre, por favor insira aqui.>>

Estes são alguns dos principais poluentes do ar externo que podem ter um efeito sobre a saúde da criança. Aqui estão cinco que serão brevemente discutidos: matéria particulada (MP), ozônio, óxidos de nitrogênio, monóxido de carbono e dióxido de enxofre. Em alguns países, esses cinco poluentes são medidos rotineiramente (juntamente com chumbo), e os governos, por vezes, estabelecem padrões para eles. Por exemplo, nos EUA existem Padrões Nacionais de Qualidade do Ar Ambiente (National Ambient Air Quality Standards - NAAQS) para esses poluentes. Os atuais níveis de poluição do ar têm efeitos adversos crônicos no desenvolvimento pulmonar em crianças entre as idades de 10 e 18 anos, levando a déficits clinicamente significativas no FEV1 quando as crianças atingem a idade adulta.

VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo (1s).

Refs: •Gauderman WJ et al. The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J Med, 2004, 351:1057-67. Whether exposure to air pollution adversely affects the growth of lung function during the period of rapid lung development that occurs between the ages of 10 and 18 years is unknown. Methods: In this prospective study, we recruited 1759 children (average age, 10 years) from schools in 12 southern California communities and measured lung function annually for eight years. The rate of attrition was approximately 10 per cent per year. The communities represented a wide range of ambient exposures to ozone, acid vapour, nitrogen dioxide and particulate matter. Linear regression was used to examine the relationship of air pollution to the forced expiratory volume in one second (FEV(1)) and other spirometric measures. Results: Over the eight-year period, deficits in the growth of FEV(1) were associated with exposure to nitrogen dioxide (P = 0.005), acid vapor (P = 0.004), particulate matter with an aerodynamic diameter of less than 2.5 micron (PM(2.5)) (P = 0.04), and elemental carbon (P = 0.007), even after adjustment for several potential confounders and effect modifiers. Associations were also observed for other spirometric measures. Exposure to pollutants was associated with clinically and statistically significant deficits in the FEV(1) attained at the age of 18 years. For example, the estimated proportion of 18-year-old subjects with a low FEV(1) (defined as a ratio of observed to expected FEV(1) of less than 80 per cent) was 4.9 times as great at the highest level of exposure to PM(2.5) as at the lowest level of exposure (7.9 per cent vs. 1.6 per cent, P = 0.002). Conclusions: The results of this study indicate that current levels of air pollution have chronic, adverse effects on lung development in children from the age of 10 to 18 years, leading to clinically significant deficits in attained FEV(1) as children reach adulthood.

Pictures: WHO, P. Virot. Ethiopia, 2002 (above) / C. Gaggero. Environmental air pollution, Americas (below)

Partículas respiráveis e gases afetam diferentes partes da árvore respiratória, dependendo das suas características inerentes. Para gases, a solubilidade relativa é importante. Para partículas, o tamanho é importante. Este slide mostra o trato respiratório superior, médio e inferior. Nota-se que o dióxido de enxofre, porque é altamente solúvel em água, inicialmente afeta as vias aéreas superiores, enquanto que o ozônio, com solubilidade média, inicialmente afeta a via aérea média e o dióxido de nitrogênio, com a sua baixa solubilidade, inicialmente afeta as vias aéreas inferiores.

As partículas primárias provenientes de fontes de combustão geralmente consistem de um núcleo de carbono com produtos químicos (tais como sulfatos, metais e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos) adsorvida para as suas superfícies. Além disso, as partículas secundárias são formadas por reações químicas na atmosfera de partículas primárias com gases (tais como óxidos de nitrogênio, ozônio e óxidos de enxofre, que são oxidantes fortes), levando a formação de nitratos e amônia.

A composição específica e distribuição de tamanho da matéria particulada (PM) varia por região, época do ano, hora do dia, condições climáticas e outros fatores. Por exemplo, sulfatos dominam a mistura de PM2.5 no leste dos Estados Unidos, ao passo que os nitratos são mais abundantes no oeste dos Estados Unidos.

A matéria particulada é conhecida por muitos nomes diferentes. Podem ser referidas como partículas totais em suspensão, fumaça preta, partículas respiráveis e partículas torácicas. Recentemente, tem havido um esforço para usar características mais objetivas para sua caracterização, tais como o diâmetro de partículas: partículas com um diâmetro inferior a 10 micrômetros são nomeadas PM10; as partículas com um diâmetro inferior a 2,5 micrômetros são chamados PM 2,5 (ou partículas finas) e partículas com um diâmetro inferior a 0,1 micrômetro são chamados PM0.1 (ou partículas ultrafinas).

Partículas PM10 com um diâmetro inferior a 10 micrômetros

Partículas PM2.5 com um diâmetro inferior a 2,5 micrômetros (partículas finas)

Partículas PM0.1 com um diâmetro inferior a 0,1 micrômetros (partículas ultrafinas)

Ref:

WHO Fact Sheet: www.euro.who.int/document/mediacentre/fs0405e.pdf

O tamanho das partículas é o fator mais importante na determinação de onde as partículas são depositadas no pulmão.

Em comparação com partículas grandes, as partículas finas podem permanecer em suspensão na atmosfera por longos períodos e serem transportadas a longas distâncias. Alguns estudos sugerem que as partículas finas têm efeitos respiratórias mais fortes em crianças do que as partículas grandes.

Este diagrama mostra que as partículas maiores do que 10 micrômetros raramente têm efeito para além das vias aéreas superiores, enquanto as partículas finas menores que 2 micrômetros podem ter efeitos tão distais quanto nos alvéolos.

Partículas PM10 com um diâmetro inferior a 10 micrômetros (partículas grossas)

Partículas PM2.5 com um diâmetro inferior a 2,5 micrômetros (partículas finas)

Partículas PM0.1 com um diâmetro inferior a 0,1 micrômetros (partículas ultrafinas)

Ref:

•World Health Organization. Air quality guidelines: Global Update 2005. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006. http://www.euro.who.int/Document/E90038.pdf

Muitos estudos têm observado uma associação entre a poluição de partículas do ar e mortalidade entre as pessoas de todas as idades. Meta-análise dos efeitos da MP sobre a saúde (para 10 microgramas/m3): Taxa de mortalidade total: 1% Taxa de mortalidade cardiovascular: 1,4% Taxa de mortalidade respiratória: 3,4% Hospitalização por doença respiratória: 0,8% Hospitalizações por asma em 1,9% Atendimentos de emergência por asma: 3,4% Exacerbações da asma: 3% Estes aumentos são para um aumento de 10 microgramas/m3 em PM10, que é uma diferença relativamente pequena em exposição (Dickey, 2000). Alguns dados sugerem que a exposição a partículas podem ser associadas com baixo peso ao nascimento. Existem dados do Brasil, Europa Central e do Leste e China para apoiar esta associação.

Refs:•Bobak M et al. Air pollution and infant mortality in the Czech Republic, 1986-88. Lancet, 1992, 340:1010.An ecological study of infant mortality and air pollution was conducted in the Czech Republic. Routinely collected data on infant mortality and air pollution in the period 1986–1988 were analysed for the 46 of the 85 districts in the republic for which both were available. The independent effects of total suspended particulates (TSP-10), sulfur dioxide (SO2), and oxides of nitrogen (NOx) adjusted for district socioeconomic characteristics, such as income, car ownership, and abortion rate, were estimated by logistic regression. We found weak positive associations between neonatal mortality and quintile of TSP-10 and SO2. Stronger adjusted effects were seen for postneonatal mortality, with a consistent increase in risk from the lowest to the highest TSP-10 quintile (p < 0.001). Weaker and less consistent evidence of a positive association with NOx (p = 0.061) was observed. The strongest effects were seen for postneonatal respiratory mortality, which increased consistently from lowest to highest TSP-10 quintile (p = 0.013). There was also a suggestion of a positive association with SO2 (p = 0.062). The highest to lowest quintile risk ratios for postneonatal respiratory mortality were 2.41 (95% CI, 1.10–5.28) for TSP-10, 3.91 (0.90–16.9) for SO2, and 1.20 (0.37–3.91) NOx. The specificity of the association between air pollution quintile (especially TSP-10) and postneonatal respiratory mortality is consistent with the known effects of air pollution on

respiratory disease morbidity in children. These ecological associations require confirmation in an individually based study.•Dickey JH. Part VII. Air pollution: overview of sources and health effects. Dis Mon, 2000, 46:566.•Ha EH et al. Infant susceptibility of mortality to air pollution in Seoul, South Korea. Pediatrics, 2003, 111:284.•Kaiser R et al. Air pollution attributable postneonatal infant mortality in U.S. metropolitan areas: A risk assessment study.Environmental Health, 2004, 3:4.

O ozônio é um poluente importante em muitas partes do mundo industrializado. Raramente é medido em países em desenvolvimento, por isso há menos informações sobre o seu papel nesses países.

A distinção fundamental a ser entendida é que:

Ozônio “Bom” ocorre na atmosfera superior. O ozônio é uma forma natural de oxigênio que proporciona uma camada protetora protegendo a Terra da radiação ultravioleta prejudicial.

Ozônio “Mal" ocorre na atmosfera baixa. O ozônio é o principal componente da poluição urbana e um irritante respiratório potente que também pode aumentar de forma sinérgica a reação entre outros poluentes do ar e o pólen em uma criança. O ozônio é um poluente secundário do ar formado na atmosfera a partir de uma reação química entre hidrocarbonetos e óxidos de nitrogênio na presença de calor e luz solar. Um fato importante sobre o ozônio é que ele requer luz solar para a sua formação, por isso tende a ter picos em tardes quentes de verão, das 15 às 17 horas. Isto pode ser útil para orientar a programação de atividades vigorosas externas no início da manhã ou depois de escurecer. É útil saber o "índice de qualidade do ar“, se disponíveis - muitos países fornecem isso em jornais e na rádio e televisão.

As principais fontes destes compostos precursores incluem escape de veículos a motor e usinas de energia, apesar de que fontes naturais (árvores) também podem contribuir.

COVs: compostos orgânicos voláteis

NO2: dióxido de nitrogênio

O2: oxigênio

Os pacientes podem compreender melhor o efeito do ozônio caso os clínicos o descrevam em termos com os quais estão familiarizados, por exemplo, é "como uma queimadura solar dos pulmões".

Após a exposição ao ozônio, pessoas com asma têm um aumento na reatividade brônquica a alérgenos subseqüentes.

A maioria dos efeitos respiratórios agudos, como tosse e falta de ar, são considerados reversíveis.

Estudos recentes mostram que a exposição a longo prazo ao ozônio está associada com diminuição da função pulmonar que persistem na segunda década.

Ref:

•Tager I et al. Air pollution and lung function growth: is it ozone? Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:387.

Exposição crônica à poluição por ozônio tem sido associada com:

desenvolvimento de doença pulmonar crônica “de novo” ;

Fibrose pulmonar leve; e

Aumentos modestos na obstrução das pequenas vias aéreas.

Exposição durante toda a vida ao ozônio ambiente é negativamente associada com medidas de função pulmonar que refletem a fisiologia das pequenas vias aéreas.

Há também uma associação entre viver por quatro anos ou mais em áreas dos EUA com altos níveis de ozônio e diminuição VEF1 (volume expiratório forçado) e FEF25-75% (fluxo expiratório forçado).

Será que essas alterações precoces em crianças e adolescentes resultam em um maior risco de doença pulmonar obstrutiva crônica na vida adulta?

Fatores que podem influenciar os efeitos a longo prazo na saúde incluem a idade de exposição, sexo, fatores genéticos, exercício e nutrição.

Existe uma associação de exposição ao ozônio com catarro crônico, chiado (independentemente de resfriados), e um índice respiratório composto superior. Estes são considerados indicadores precoces de alterações patológicas que podem evoluir para doença pulmonar obstrutiva crônica.

Algumas evidências ligaram o ozônio à cicatriz (fibrose) pulmonar crônica, especialmente na junção broncoalveolar.

Para informação básica sobre o ozônio ao nível do solo e os efeitos na saúde, veja:www.epa.gov/air/oaqps/eog/ozonehealth/index.html

Ref:

•Gauderman WJ et al, Association between Air Pollution and Lung Function Growth in Southern California Children. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:1383-1390.

•eea.europa.eu/maps/ozone

A maioria dos processos de combustão produzem monóxido de nitrogênio (NO) que, por meio de processos de oxidação, resulta em dióxido de nitrogênio (NO2). O dióxido de nitrogênio combina com o oxigênio na presença de luz solar para formar o ozônio.

Pictures: WHO. Papua, New Guinea (left) / JP Revel, Disaster, Cred, Volcano and lava flow (right)

Um estudo está sendo conduzido para explorar a hipótese de que a exposição a óxidos de nitrogênio e ozônio pode aumentar a suscetibilidade a infecções virais.

Refs:

•O'Connor GT, Acute respiratory health effects of air pollution on children with asthma in US inner cities. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121(5):1133-1139.e1

BACKGROUND: Children with asthma in inner-city communities may be particularly vulnerable to adverse effects of air pollution because of their airways disease and exposure to relatively high levels of motor vehicle emissions. OBJECTIVE: To investigate the association between fluctuations in outdoor air pollution and asthma morbidity among inner-city children with asthma. METHODS: We analyzed data from 861 children with persistent asthma in 7 US urban communities who performed 2-week periods of twice-daily pulmonary function testing every 6 months for 2 years. Asthma symptom data were collected every 2 months. Daily pollution measurements were obtained from the Aerometric Information Retrieval System. The relationship of lung function and symptoms to fluctuations in pollutant concentrations was examined by using mixed models. RESULTS: Almost all pollutant concentrations measured were below the National Ambient Air Quality Standards. In single-pollutant models, higher 5-day average concentrations of NO2, sulfur dioxide, and particles smaller than 2.5 microm were associated with significantly lower pulmonary function. Higher pollutant levels were independently associated with reduced lung function in a 3-pollutant model. Higher concentrations of NO2 and particles smaller than 2.5 microm were associated with asthma-related missed school days, and higher NO2 concentrations were associated with asthma symptoms. CONCLUSION: Among inner-city children with asthma, short-term increases in air pollutant concentrations below the National Ambient Air Quality Standards were associated with adverse respiratory health effects. The associations with NO2 suggest that motor vehicle emissions may be causing excess morbidity in this population.

•Chen G et al. Short-term effects of ambient gaseous pollutants and particulate matter on daily mortality in

Shanghai, China. J Occup Health. 2008; 50(1):41-7.

Identification of the specific pollutants contributing most to the health hazard of the air pollution mixture may have importantimplications for environmental and social policies. In the current study, we conducted a time-series analysis to examine the specific effects of major air pollutants [particulate matter less than 10 microns in diameter (PM(10)), sulfur dioxide (SO(2)), and nitrogen dioxides (NO(2))] on daily mortality in Shanghai, China, using both single-pollutant and multiple-pollutant models. In the single-pollutant models, PM(10), SO(2), and NO(2) were found to be associated with mortality from both all non-accidental causes and from cardiopulmonary diseases. Unlike some prior studies in North America, we found a significant effect of gaseous pollutants (SO(2) and NO(2)) on daily mortality even after adjustment for PM(10) in the multiple-pollutant models. Our findings, combined with previous Chinese studies showing a consistent, significant effect of gaseous pollutants on mortality,suggest that the role of outdoor exposure to SO(2) and NO(2) should be investigated further in China.

Existem muitas fontes de monóxido de carbono: escape de veículos a motor é a mais importante em comunidades urbanas. A quantidade de monóxido de carbono liberada a partir de um veículo depende do veículo, bem como o tipo de combustível usado. Em alguns países (incluindo EUA e Brasil) aditivos de combustível têm sido usados em áreas com concentrações elevadas de monóxido de carbono ao ar livre. Dois dos principais aditivos de combustível ("oxigenados") são o etanol e o éter metil terc-butil (EMTB).

Imagens: WHO : A Waak, Poluição Ambiental do Ar, Equador (acima) / Poluição Ambiental do Ar, Américas (abaixo) e os Incêndios Ambientais, Américas (à esquerda)

Ref:

•Miraglia SG. Health, environmental, and economic costs from the use of a stabilized diesel/ethanol mixture in the city of São Paulo, Brazil. Cad Saude Publica. 2007;23 Suppl 4:S559-69.

In Greater Metropolitan São Paulo, Brazil, fossil fuel combustion in the transportation system is a major cause of outdoor air pollution. Air quality improvement requires additional policies and technological upgrades in fuels and vehicle engines. The current study thus simulated the environmental and social impacts resulting from the use of a stabilized diesel/ethanol mixture in the bus and truck fleet in Greater Metropolitan São Paulo. The evaluation showed reductions in air pollutants, mainly PM10, which would help avert a number of disease events and deaths, as estimated through dose-response functions of epidemiological studies on respiratory and cardiovascular diseases. Valuation of the impacts using an environmental

cost-benefit analysis considered operational installation, job generation, potential carbon credits, and health costs, with an overall positive balance of US$ 2.851 million. Adding the estimated qualitative benefits to the quantitative ones, the project's benefits far outweigh the measured costs. Greater Metropolitan São Paulo would benefit from any form of biodiesel use, producing environmental, health and socioeconomic gains, the three pillars of sustainability.

Bebês e crianças têm uma maior suscetibilidade à toxicidade por CO devido a suas taxas metabólicas mais elevadas. Crianças com doença pulmonar ou doença hematológica existente (como anemia) ou outras condições que comprometam o transporte de oxigênio também são mais suscetíveis a efeitos adversos da exposição ao CO em níveis mais baixos do que as crianças saudáveis. A exposição crônica a baixos níveis de CO provoca dores de cabeça.

Ref:

•Kind T. Carbon monoxide. Pediatr Rev. 2005; 26(4):150-1.

O Ácido Sulfúrico (H2SO4) em aerosol é formado na atmosfera a partir da oxidação de dióxido de enxofre (SO2) na presença de umidade. Instalações que ou fabricam ou utilizam ácidos também podem emitir H2SO4.

SO2 contribui para a formação de chuva ácida.

Ref:

•Acid aerosols explained www.windows.ucar.edu/tour/link=/earth/Atmosphere/aerosol_cloud_nucleation_dimming.html

•Pikhart H et al. Outdoor sulfur dioxide and respiratory symptoms in Czech and Polish school children: a small-area study (SAVIAH). Small-Area Variation in Air Pollution and Health. Int Arch Occup Environ Health, 2001, 74:574

•O'Connor GT, Acute respiratory health effects of air pollution on children with asthma in US inner cities. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121(5):1133-113

<<LEIA O SLIDE.>>

Ref:

•Acid aerosols explained www.windows.ucar.edu/tour/link=/earth/Atmosphere/aerosol_cloud_nucleation_dimming.html

•Pikhart H et al. Outdoor sulfur dioxide and respiratory symptoms in Czech and Polish school children: a small-area study (SAVIAH). Small-Area Variation in Air Pollution and Health. Int Arch Occup Environ Health, 2001, 74:574

Air pollution has been linked to respiratory outcomes but controversy persists about its long-term effects. We used a novel technique to estimate the outdoor concentrations of sulfur dioxide (SO2) at small-area level to study the long-term effects on respiratory symptoms and disease in children. As part of the international SAVIAH study, parents of 8013 children aged 7–10 studied in Prague (Czech Republic) and Poznan (Poland) completed a questionnaire covering respiratory health, demographic and socioeconomic factors and health behaviours (response rate 91%). This report is based on 6959 children with complete data. Outdoor SO2 was measured by passive samplers at 80 sites in Poznan and 50 sites in Prague during 2-week campaigns. Concentrations of SO2 at each point (location) in the study areas were estimated from these data by modelling in a geographical information system. The mean of the estimated SO2 concentrations at children's homes and schools was used as an indicator of exposure to outdoor SO2. The prevalence of respiratory outcomes was similar in both cities. In the pooled data, 12% of children had experienced wheezing/whistling in the past 12 months; 28% had a lifetime prevalence of wheezing/whistling; 14% had a dry cough at night; and 3% had had asthma diagnosed by a doctor. The estimated mean exposure to outdoor SO2 was 80 (range 44–140) microg/m3 in Poznan and 84 (66–97) microg/m3 in Prague. After socioeconomic characteristics and other covariates were controlled for, SO2 was associated with wheezing/whistling in the past 12 months (adjusted OR per 50 microg/m3 1.32, 95% CI 1.10–1.57), lifetime prevalence of wheezing/whistling (OR 1.13, 95% CI 0.99–1.30), and lifetime prevalence of asthma diagnosed by a doctor (OR 1.39, 95% CI 1.01–1.92). The association with dry cough at night did not reach statistical significance. In these two Central European cities with relatively high levels of air pollution, small-area based indicators of long-term outdoor winter concentrations of SO2 were associated with wheezing/whistling and with asthma diagnosed by a doctor.

Bronquite tem sido associada com níveis mais altos de exposição a aerosóis de ácido em crianças entre 8 e 12 anos de idade. No entanto, a asma, chiado persistente, tosse crônica e catarro crônico não foram significativamente associados com maiores níveis de aerosóis ácidos em crianças entre 8 e 12 anos de idade.

A exposição a longo prazo para os aerosóis ácidos foi associada com diminuições estatisticamente significativas na CVF e VEF1 em crianças entre 8 e 12 anos de idade.

Refs:

•Dockery DW et al. Health effects of acid aerosols on North American children: respiratory symptoms. Environ Health Perspect, 1996, 104:500.

We examined the respiratory health effects of exposure to acidic air pollution among 13 369 white children 8 to 12 years old from 24 communities in the United States and Canada between 1988 and 1991. Each child's parent or guardian completed a questionnaire. Air quality and meteorology were measured in each community for a 1-year period. We used a two-stage logistic regression model to analyse the data, adjusting for the potential confounding effects of sex, history of allergies, parental asthma, parental education, and current smoking in the home. Children living in the community with the highest levels of particle strong acidity were significantly more likely [odds ratio (OR) = 1.66; 95% confidence interval (CI) 1.11–2.48] to report at least one episode of bronchitis in the past year compared to children living in the least-polluted community. Fine particulate sulfate was also associated with higher reporting of bronchitis (OR = 1.65; 95% CI 1.12–2.42). No other respiratory symptoms were significantly higher in association with any of the air pollutants of interest. No sensitive subgroups were identified. Reported bronchitis, but neither asthma, wheeze, cough, nor phlegm, were associated with levels of particle strong acidity for these children living in a nonurban environment.

•Raizenne M et al. Health effects of acid aerosols on North American children: pulmonary function. Environ Health Perspect, 1996, 104:506.

We examined the health effects of exposure to acidic air pollution among children living in 24 communities in the United States and Canada. Parents of children between the ages of 8 and 12 completed a self-administered questionnaire and provided consent for their child to perform a standardized forced expiratory maneuver at school in 22 of these communities. Air quality and meteorology were measured in each community for the year preceding the pulmonary function tests. Forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in 1 sec (FEV1.0) measurements of 10,251 white children were examined in a two-stage regression analysis that adjusted for age, sex, height, weight, and sex-height interaction. In this study, a 52 nmol/m3 difference in annual mean particle strong acidity was associated with a 3.5% (95% CI, 2.0-4.9) decrement in adjusted FVC and a 3.1% (95% CI, 1.6-4.6) decrement in adjusted FEV1.0. The FVC decrement was larger, although not significantly different, for

children who were lifelong residents of their communities (4.1%, 95% CI, 2.5-5.8). The relative odds for low lung function (thatis, measured FVC less than or equal to 85% of predicted), was 2.5 (95% CI, 1.8-3.6) across the range of particle strong acidity exposures. These data suggest that long-term exposure to ambient particle strong acidity may have a deleterious effect on lung growth, development, and function.

<< NOTA AO USUÁRIO: Aqui está uma oportunidade para resumir os poluentes importantes encontrados no local. >>

Os níveis de poluição do ar são determinados por fontes, tempo, clima e topografia. As condições locais irão determinar o espectro de efeitos agudos e crônicos de saúde encontrados em uma determinada população de crianças.

DE: departamento de emergência

Ref:

•American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Pediatric Environmental Health. 2nd edition. Etzel RA, Ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003.

•American Lung Association bibliography: http://www.cleanairstandards.org/article/articlereview/454/1/15

As emissões de veículos a motor são a principal fonte de chumbo no ar. O chumbo está presente principalmente sob a forma de partículas inferiores a 1 micrômetro. Com a introdução de combustíveis sem chumbo em muitos países, a quantidade de chumbo no ar está diminuindo e os níveis de chumbo da população caíram nessas áreas.

Note que todos, menos 16 países em todo o mundo, estão usando a gasolina sem chumbo (desde julho de 2008). Informação de qualidade da gasolina regional atualizada pode ser encontrada em www.unep.org/pcfv/regions/global.asp

Imagem: R. Ceppi. L. Corra, Argentina. Usada com permissão.

Ref:

•UNEP. www.unep.org/pcfv/regions/global.asp

<< NOTA AO USUÁRIO: Isso vai ser resumido rapidamente, e não enfatizado aqui porque os detalhes são fornecidos no módulo sobre chumbo. >>

Ref:

•Diouf A et al. Environmental lead exposure and its relationship to traffic density among Senegalese children: a cross-sectional study. Hum Exp Toxicol. 2006 Nov;25(11):637-44.

Leaded-gasoline is probably the primary source of lead (Pb) exposure in Dakar (Senegal). The present cross-sectional study was undertaken to investigate the levels of Pb in Senegalese children and to present helpful data on the relationship between Pb levels and changes in biological markers of heme biosynthesis and oxidative stress. A total of 330 children, living since birth either in rural or urban areas (ie, Khombole (n = 162) and Dakar (n = 168), respectively) were included. During this cross-sectional study, the mean blood (B)-Pb level in all children was 7.32 +/- 5.33 microg/dL, and was influenced by the area of residence and gender. In rural children, 27 subjects (16.7%), 18 boys (19.6%) and nine girls (12.9%), had a B-Pb level > 10 microg Pb/dL, whereas 99 urban children (58.9%), respectively, 66 boys (71.8%) and 33 girls (43.4%), had alarmingly high B-Pb levels. Accordingly, urine delta-aminolevulinic acid levels were higher in children living in the urban area than in the rural areas (P < 0.001), and closely correlated with the B-Pb levels (P < 0.01). Moreover, glutathione peroxidase (GPx) activity, selenium (Se) level, glutathione reductase (GR) activity, and glutathione status were significantly influenced by area of residence and/or by gender. GPx activity and Se level were not only negatively correlated

with B-Pb levels, but also positively correlated together (P < 0.01). Taken together, the present results allow us to conclude that urban children have higher B-Pb levels than rural children, and that of these children, boys have higher B-Pb levels than girls, leading thereby to alterations of heme biosynthesis and pro-oxidant/antioxidant balance. We also suggest that exposure to Pb and the Pb-induced adverse effects merits attention and that the development of preventive actions are of increasing importance in Senegal.

A perda de 5 pontos no quociente de inteligência (QI) pode não afetar a capacidade de um indivíduo de viver uma vida produtiva. Mas, se essa perda é vivida por uma população inteira, as implicações para a sociedade podem ser profundas.

Professor Bernard Weiss, um toxicologista comportamental da Universidade de Rochester, examinou o impacto social da aparentemente pequena diminuição na inteligência. Imagine uma população afetada de 260 milhões de pessoas (como nos EUA), com uma média de QI de 100 e um desvio padrão de 15 (gráfico da esquerda). Nessa população, haveria 6 milhões de pessoas com QI acima de 130 e 6 milhões abaixo de 70.

Uma diminuição na média de QI de 5 pontos mudaria a distribuição para a esquerda (gráfico da direita). O número de pessoas de pontuação acima de 130 cairia 3,6 milhões, enquanto o número pontuação abaixo de 70 aumentaria em 3,4 milhões.

IQ: quociente de inteligência

Gráfico adaptado de Schettler T. In Harm' s Way. Greater Boston Physicians for Social Responsibility, 2000. Usado com permissão.

Ref:

•Schettler T et al. In Harm' s Way. Greater Boston Physicians for Social Responsibility (GBPSR), 2000.

Efeito da prevenção primária

A remoção de chumbo da gasolina (petróleo) nos EUA acompanhou paralelamente os níveis médios de chumbo no sangue na população americana. Esta correlação forte, ilustrado pelo gráfico da queda dos níveis de chumbo, é uma prova dramática de como uma intervenção pode melhorar profundamente a saúde da população.

Notas e imagem a partir de:

Institute of Medicine. Lead in the Americas: A Call for Action. EPA, 1996.

Considerando que os poluentes mencionados anteriormente (conhecidos como "critérios de poluentes" nos EUA) têm sido reconhecidos como os perigos onipresentes, há uma crescente preocupação com um grupo de compostos químicos chamados "poluentes atmosféricos nocivos", que são associados a efeitos adversos à saúde. Esta é uma lista de alguns dos outros poluentes químicos que são perigosos para a saúde. HAPs significa hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. Observe que vários tipos diferentes de câncer podem resultar da exposição (câncer do pulmão, leucemia e câncer do fígado). Esses cânceres geralmente se apresentam durante a idade adulta.

Refs:

•Liu J et al. Chronic arsenic poisoning from burning high-arsenic containing coal in Guizhou, China. Environ Health Perspect, 2002, 110:119.

Arsenic is an environmental hazard and the reduction of drinking-water arsenic levels is under consideration. People are exposed to arsenic not only through drinking-water, but also through arsenic-contaminated air and food. Here we report the health effects of arsenic exposure from burning high arsenic-containing coal in Guizhou, China. Coal in this region has undergone mineralization and thus produces high concentrations of arsenic. Coal is burned inside the home in open pits for daily cooking and crop drying, producing a high concentration of arsenic in indoor air. Arsenic in the air coats and permeates food being dried producing high concentrations in food; however, arsenic concentrations in the drinking water are in the normal range. The estimated sources of total arsenic exposure in this area are from arsenic-contaminated food (50-80%), air (10-20%), water (1-5%), and direct contact

in coal-mining workers (1%). At least 3000 patients with arsenic poisoning were found in the south-west Prefecture of Guizhou, and approximately 200 000 people are at risk for such overexposures. Skin lesions are common, including keratosis of the hands and feet, pigmentation on the trunk, skin ulceration and skin cancers. Toxicities to internal organs, including lung dysfunction, neuropathy, and nephrotoxicity, are clinically evident. The prevalence of hepatomegaly was 20%, and cirrhosis, ascites and liver cancer are the most serious outcomes of arsenic poisoning. The Chinese government and international organizations are attempting to improve the house conditions and the coal source, and thereby protect human health in this area.

Ref:

•WHO air quality guidelines, 2nd ed. Regional Office for Europe, European Series No. 91, 2000.

Fluorose é um bom exemplo de como as diferentes regiões podem ter de controlar o mesmo poluente por meios muito diferentes para prevenir a mesma doença. Fluorose dental e esquelética são problemas devastadores em muitos países, mais comumente de água contaminada com flúor, seguido pelo uso excessivo de preparações dentais para prevenir cáries. Na China, no entanto, a principal fonte de excesso de fluoreto é a poluição do ar a partir da queima de carvão com elevada quantidade de fluoreto. Na China, mais de 10 milhões de pessoas sofrem desta condição devastadora.

Imagens: A. K. Susheela of Fluorosis Research & Rural Development Foundation of IndiaFluorosis Research And Rural Development (usada com permissão): Um grupo de crianças que são intoxicadas com fluoreto e revelam deformidades ou anormalidades, incluindo baixa estatura (cretinismo), perna em arco e knock-knee/joelho valgo ; eles também sofrem de surdo-mutismo, baixo QI e retardo mental.

Ref:

•Ando M et al. Health effects of indoor fluoride pollution from coal burning in China. Environ Health Perspect. 1998;106(5):239-44.

The combustion of high fluoride-content coal as an energy resource for heating, cooking, and food drying is a major exhaust emission source of suspended particulate matter and fluoride. High concentrations of these pollutants have been observed in indoor air of coal-burning families in some rural areas in China. Because airborne fluoride has serious toxicological properties, fluoride pollution in indoor air and the prevalence of fluorosis have

been analyzed in a fluorosis area and a healthy nonfluorosis area in China and in a rural area in Japan. For human health, fluoride in indoor air has not only been directly inhaled by residents but also has been absorbed in stored food such as corn, chilies, and potatoes. In the fluorosis area in China, concentrations of urinary fluoride in the residents have been much higher than in the nonfluorosis area in China and in the rural area in Japan. In the fluorosis area, almost all elementary and junior high school students 10-15 years of age had dental fluorosis. Osteosclerosis in the skeletal fluorosis patients was very serious. Urinary deoxypyridinoline in rural residents in China was much higher than in rural residents in Japan. Data suggest that bone resorption was extremely stimulated in the residents in China and that fluoride may stimulate both bone resorption and bone formation. Because indoor fluoride from combustion of coal is easily absorbed in stored food and because food consumption is a main source of fluoride exposure, it is necessary to reduce airborne fluoride and food contamination to prevent serious fluorosis in China.

•Chen Y et al. Air pollution-type fluorosis in the region of Pingxiang, Jiangxi, Peoples' Republic of China. Arch Environ Health. 1993 Jul-Aug;48(4):246-9.

This paper reports on the epidemiology, environmental factors, geological features, and total amount of fluoride intake by residents of the Pingxiang region in the Peoples' Republic of China where there is a high incidence of endemic fluorosis. The results demonstrate that the type of endemic fluorosis is related to air pollution, the major source of which comes from coal that is burned by the residents in their homes. Air pollution also originates from the small kilns that are used to make bricks and tile. The fluorine content in the coal and mud used to mix the coal is considerably high; the content in the mud used as adobe for tiles exceeds 10,000 mg/kg. During the process of burning coal or baking bricks or tiles, a large amount of nonsoluble fluorine is converted into water-soluble fluoride, which can have major human health effects.

Os poluentes químicos no ar externo não são os únicos poluentes de importância para a saúde da criança. Várias epidemias precoces de asma foram encontradas sendo ligadas aos poluentes biológicos. Um exemplo de um poluente biológico é o pó de soja. Esta é uma imagem de um navio no porto de Barcelona, Espanha. É descarga de soja. Na década de 1980, as epidemias de asma estavam ocorrendo em Barcelona e investigações epidemiológicas ligaram a epidemia de asma a carga e descarga de grãos de soja dos navios no porto. As epidemias pararam quando os filtros foram colocados no lugar, impedindo a poeira de soja de ser liberada para o ar externo.

Ref:•Figley KD et al. Endemic asthma due to castor bean dust. JAMA, 1928, 90:79.•Strauss A. Collective asthma due to castor bean allergy in Ourinhos, S.P.: follow-up study after industrial processing of castor bean was stopped. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1975 Mar-Apr;17(2):79-82. Links•Anto JM et al. Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust. N Engl J Med, 1989, 320:1097. Since 1981, 26 outbreaks of asthma have been detected in the city of Barcelona. The geographical clustering of cases close to the harbour led us to consider the harbour as the probable source of the outbreaks. We therefore studied the association between the unloading of 26 products from ships in the harbour and outbreaks of asthma in 1985 and 1986. All 13 asthma-epidemic days in these two years coincided with the unloading of soya beans (lower 95 per cent confidence limit of the risk ratio, 7.2). Of the remaining 25 products, only the unloading of wheat was related to the epidemics of asthma, although when adjusted for the unloading of soya beans the relation was not statistically significant. High-pressure areas and mild southeasterly to south-westerly winds, which favored the movement of air from the harbour to the city, were registered on all epidemic days. Particles of starch and episperm cells that were recovered from air samplers placed in the city had morphological characteristics identical to those of soya bean particles. Furthermore, the lack of bag filters at the top of one of the harbour silos into which soya beans were unloaded allowed the release of soya bean dust into the air. We conclude that these outbreaks of asthma in Barcelona were caused by the inhalation of soya bean dust released during the unloading of soya beans at the city harbour.•Anto JM et al. Preventing asthma epidemics due to soybeans by dust-control measures. N Engl J Med, 1993, 329:1760.•Sunyer J et al. Case-control study of serum immunoglobulin-E antibodies reactive with soybean in epidemic asthma. Lancet , 1989, 1:179.Since 1981, twenty-six asthma outbreaks have been identified in Barcelona, all coinciding with the unloading of soya bean in the harbour. Serum from patients with epidemic asthma and individually matched controls with non-epidemic asthma was assayed for immunoglobulin-E (IgE) antibodies against soya bean antigens by means of a radioallergosorbent test. In 64 of 86 cases (74.4%) there was a reaction with commercial soya bean antigen extracts, compared with only 4 of the 86 controls (4.6%) (odds ratio = 61; lower 95% confidence limit = 8.1). The statistical significance was greater for reactions with extracts of soya bean dust taken from Barcelona harbour(odds ratio, unquantifiably high; lower 95% confidence limit = 11.7). No other serological covariate (total serum IgElevels or specific IgE levels against the commonest airborne allergens or legumes) confounded the association

between serum anti-soya bean IgE antibodies and epidemic asthma. These results support a causal relation between the release of dust during unloading of soya bean at the harbour and the occurrence of asthma outbreaks, suggesting an underlying allergic mechanism.•White MC et al. Reexamination of epidemic asthma in New Orleans, Louisiana, in relation to the presence of soy at the harbor. Am J Epidemiol, 1997, 145:432.

Photo: Courtesy of Ruth A. Etzel, MD (Unloading of soya beans from a ship in the harbour in Barcelona, Spain)

Fungos são um importante poluente do ar externo. A exposição a fungos podem causar morbidade e mortalidade devido à asma grave. O aumento diário na contagem de esporos de fungos está associado com o aumento diário de internações hospitalares por asma.Pode também haver um efeito sinérgico entre o ozônio e alguns esporos. Isto é, os efeitos combinados da exposição ao ozônio e esporos são maiores do que os efeitos da exposição sozinha.Refs: •Dales RE et al. Influence of outdoor aeroallergens on hospitalization for asthma in Canada. J Allergy Clin Immunol , 2004, 113:303.The risk of hospitalization for asthma caused by outdoor aeroallergens is largely unknown. The objective of this study was to determine the association between changes in outdoor aeroallergens and hospitalizations for asthma from the Pacific coast to the Atlantic coast of Canada. A daily time series analysis was done to test the association between daily changes in aeroallergens and daily changes in hospitalizations for asthma during a 7-year period between 1993 and 2000 in 10 of the largest cities in Canada. Results were adjusted for long-term trends, day of the week, climate, and air pollution. A daily increase, equivalent to the mean value of each allergen, was associated with the following percentage increase in asthma hospitalizations: 3.3% (95% CI, 2.3 to 4.1) for basidiomycetes, 3.1% (95% CI, 2.8 to 5.7) for ascomycetes, 3.2% (95% CI, 1.6 to 4.8) for deuteromycetes, 3.0% (95% CI, 1.1 to 4.9) for weeds, 2.9% (95% CI, 0.9 to 5.0) for trees, and 2.0% (95% CI, 1.1 to 2.8) for grasses. After accounting for the independent effects of trees and ozone, the combination of the two was associated with an additional 0.22% increase in admissions averaged across cities (P < 0.05). These findings provide evidence for the hypothesis that aeroallergens are an important cause of severe asthma morbidity across Canada, and in some situations there might be a modest synergistic adverse effect of ozone and aeroallergens combined.•Jenkins HS et al. The effect of exposure to ozone and nitrogen dioxide on the airway response otatopic asthmatics to inhaled allergen: dose-and time-dependent effects. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:33.•Molfino NA et al. Effect of low concentrations of ozone on inhaled allergen responses in asthmatic subjects. Lancet , 1991, 338:199.•O’Hollaren MT et al. Exposure to aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma. N Engl J Med, 1991, 324:359.•Vagaggini B et al. Ozone exposure increases eosinophilic airway response induced by previous allergen challenge. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166:1073.•www.epa.gov/iaq/molds/moldguide.html

O pólen é a estrutura reprodutiva masculina das plantas com flores. A exposição ao pólen tem sido reconhecida como um estimulante para os sintomas da doença alérgica, especialmente para rinite alérgica (febre do feno). Os grãos de pólen variam em tamanho de cerca de 10 a 100 micrômetros; os tipos mais comuns estão na faixa de 15-30 micrômetros. No entanto, alergênos de pólen têm sido documentados no ar em partículas muito pequenas.

O pólen é produzido sazonalmente. Em geral, os pólens de árvores são liberados no início do ano, as gramíneas durante o final da primavera e início do verão, e pólens de plantas daninhas/erva-daninhas no verão e no final do outono. Algumas exceções ocorrem. Por exemplo, alguns pólens de gramíneas são produzidos durante todo o ano em algumas áreas.

Existe uma associação entre a contagem de pólen de gramíneas e internações de pacientes com asma na Cidade do México em épocas tanto secas quanto úmidas.

Na Inglaterra, tempestades que seguem a períodos de altas contagens de pólen são mais propensos a gerar epidemias de asma.

Refs:•Newson R et al. Acute asthma epidemics, weather and pollen in England, 1987-1994. European Respiratory Journal, 1998, 11:694.Recent epidemics of acute asthma have caused speculation that, if their causes were known, early warnings might be feasible. In particular, some epidemics seemed to be associated with thunderstorms. We wondered what risk factors predicting epidemics could be identified. Daily asthma admissions counts during 1987–1994, for two age groups (0–14 yrs and > or = 15 yrs), were measured using the Hospital Episodes System (HES). Epidemics were defined as combinations of date, age group and English Regional Health Authority (RHA) with exceptionally high asthma admission counts compared to the predictions of a log-linear autoregression model. They were compared with control days 1 week before and afterwards, regarding seven meteorological variables and 5-day average pollen counts for four species. Fifty-six asthma epidemics were identified. The mean density of sferics (lightning flashes), temperature and rainfall on epidemic days were greater than those on control days. High sferics densities were overrepresented in epidemics. Simultaneously high sferics and grass pollen further increased the probability of an epidemic, but only to 15% (95% confidence interval 2–45%). Two thirds of epidemics were not preceded by thunderstorms. Thunderstorms and high grass pollen levels precede asthma epidemics more often than expected by chance. However, most epidemics are not associated with thunderstorms or unusual weather conditions, and most thunderstorms, even following high grass pollen levels, do not precede epidemics. An early warning system based on the indicators examined here would, therefore, detect few epidemics and generate an unacceptably high rate of false alarms.•Rosas I et al. Analysis of the relationships between environmental factors (aeroallergens, air pollution, and weather) and asthma emergency admissions to a hospital in Mexico City. Allergy, 1998, 53:394.

Picture above: US National Institute of Allergy and Infectious Diseases/National Institutes of HealthPicture below: WHO

Há muitos prestadores de cuidados em saúde que podem fazer muito para influenciar as políticas de poluição do ar em nível regional e nacional. Este slide dá alguns exemplos de intervenções. Estes exemplos ilustrativos demonstram como mudanças na indústria, nos combustíveis e nos transportes podem melhorar a saúde respiratória. O primeiro exemplo vem dos EUA. Quando uma usina siderúrgica no Vale de Utah, EUA, fechou, os médicos observaram uma queda nas internações hospitalares por doenças respiratórias. As internações hospitalares de crianças por pneumonia, pleurite, bronquite e asma eram duas a três vezes maiores quando a fábrica estava aberta do que quando fechada. Ref:

•Pope CA. Respiratory disease associated with community air pollution and a steel mill, Utah Valley. Am J Public Health, 1989, 79:623.

This study assessed the association between hospital admissions and fine particulate pollution (PM10) in Utah Valley during the period April 1985–February 1988. This time period included the closure and reopening of the local steel mill, the primary source of PM10. An association between elevated PM10 levels and hospital admissions for pneumonia, pleurisy, bronchitis and asthma was observed. During months when 24-hour PM10 levels exceeded 150 micrograms/m3, average admissions for children nearly tripled; in adults, the increase in admissions was 44 per cent. During months with meanPM10 levels greater than or equal to 50 micrograms/m3 average admissions for children and adults increased by 89 and 47 per cent, respectively. During the winter months when the steel mill was open, PM10 levels were nearly double the levels experienced during the winter months when the mill was closed. This occurred even though relatively stagnant air was experienced during the winter the mill was closed. Children's admissions were two to three times higher during the winters when the mill was open than when it was closed. Regression analysis also revealed that PM10 levels were strongly correlated with hospital admissions. They were more strongly correlated with children's admissions than with adult admissions and were more strongly correlated with admissions for bronchitis and asthma than with admissions for pneumonia and pleurisy.

•Ebelt S et al. Air quality in postunification Erfurt, East Germany: associating changes in pollutant concentrations with changes in emissions. Environ Health Perspect, 2001, 109:325.

The unification of East and West Germany in 1990 resulted in sharp decreases in emissions of major air pollutants. This change in air quality has provided an opportunity for a natural experiment to evaluate the health impacts of air pollution. We evaluated airborne particle size distribution and gaseous co-pollutant data collected in Erfurt, Germany, throughout the 1990s and assessed the extent to which the observed changes are associated with changes in the two major emission sources: coal burning for power production and residential heating, and motor vehicles. Continuous data for sulfur dioxide, total suspended particulates (TSP), nitric oxide, carbon monoxide, and meteorological parameters were available for 1990–1999, and size-selective particle number and mass concentration measurements were made during the winters of 1991 and 1998. We used hourly profiles of pollutants and linear regression analyses, stratified by year, weekday/weekend, and hour, using NO and SO2 as markers of traffic- and heating-related combustion sources, respectively, to study the patterns of various particle size fractions. Supplementary data on traffic and heating-related sources were gathered to support hypotheses linking these sources with observed changes in ambient air pollution levels. Substantially decreased (19–91%) concentrations were observed for all pollutants, with the exception of particles in the 0.01–0.03 micrometre size range (representing the smallest ultrafine particles that were measured). The number concentration for these particles increased by 115% between 1991 and 1998. The ratio of these ultrafine particles to TSP also increased by more than 500%, indicating a dramatic change in the size distribution of airborne particles. Analysis of hourly concentration patterns indicated that in 1991, concentrations of SO(2) and larger particle sizes were related to residential heating with coal. These peaks were no longer evident in 1998 due to decreases in coal consumption and consequent decreased emissions of SO(2) and larger particles. These decreases in coal combustion and the decreased concentrations of SO(2) and particles of larger size classes may have led to decreased particle scavenging and may be partially responsible for the observed increases in ultrafine particles. Traffic-related changes, such as increased numbers of trucks and increased use of diesel vehicles in Erfurt, were also associated with increased number concentrations of ultrafine particles. Morning particle peaks of all sizes were associated

with NO and CO (markers for traffic) in both the 1991 and 1998 periods. There were significant differences in the ultrafine particle levels for morning hours between 1991 and 1998, suggesting that traffic was the cause of this increase.

•Heinrich J. Nonallergic respiratory morbidity improved along with a decline of traditional air pollution levels: a review. Eur Respir J (Suppl), 2003, 40:64s.

•Weiland SK et al. Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East and West of Germany five years after reunification. Eur Respir J, 1999, 14:862.

<<NOTE TO USER: Please be advised that there is still some scientific disagreement regarding the role that outdoor air pollution may play in the rates of respiratory diseases and asthma in eastern and western Germany. >>

Este slide resume as alterações associadas às mudanças nos padrões de transporte que foram implementados na cidade de Atlanta durante os Jogos Olímpicos de 1996. A estratégia para a redução das emissões durante os Jogos incluiu as seguintes medidas:

sistema de transporte público integrado 24 horas por dia

• 1.000 ônibus adicionais

• utilização de empresas locais de horas de trabalho alternativos e trabalho à distância

• fechamento do centro da cidade para carros particulares

• advertências públicas sobre potenciais problemas de trânsito e qualidade do ar

Os seguintes resultados foram relatados:

• Queda de 28% nas concentrações de ozônio durante os Jogos Olímpicos

• Aumento de 217% no consumo global de transporte público

• Redução 11-44% no número de eventos agudos de asma

Ref:

•Friedman MS et al. Impact of changes in transportation and commuting behaviors during the 1996 Summer Olympic Games in Atlanta on air quality and childhood asthma. JAMA, 2001, 285:897.

Em países com leis de poluição do ar eficazes e com boa fiscalização, a qualidade do ar melhorou significativamente na segunda metade do século 20. A OMS propôs diretrizes de qualidade do ar para os principais "critérios" poluentes atmosféricos. Reduções para estes níveis oferecem benefícios significativos para a saúde.Os valores de referências para as substâncias individuais, baseados em outros efeitos que não câncer e incômodo proveniente do odor, são apresentados na tabela acima. A ênfase nas orientações é colocada na exposição (menor concentração em que foram observados efeitos adversos), porque esse é o elemento que pode ser controlado para minimizar a dose e, consequentemente, diminuir o efeito sobre a de saúde. Quando os níveis no ar ambiente são de menor magnitude que os valores de referência, essas exposições provavelmente não causarão preocupação. Os valores de referência nesses casos são direcionados apenas a episódios de liberação específicos ou problemas de poluição intradomiciliar específicos.Por exemplo: com monóxido de carbono, as menores concentrações em que são observados efeitos adversos são:100 000 mg/m3 (100 mg/m3), com tempo médio de exposição: 15 minutos60 000 mg/m3 (60 mg/m3), com tempo médio de exposição: 30 minutos30 000 mg/m3 (30 mg/m3), com tempo médio de exposição: 1 hora10 000 mg/m3 (10 mg/m3), com tempo médio de exposição: 8 horas

(a) Exposição a estas concentrações não deve ser mais prolongada do que o tempo indicados nem pode ser repetida dentro de 8 horas.(b) A informação disponível para a exposição de curto e longo prazo para PM10 e PM2.5 não permite um julgamento a ser feito em relação a concentrações abaixo das quais

nenhum efeito seria provável. Por esta razão, não têm sido recomendados valores de referência, mas foram fornecidas estimativas de risco (para mais informações, consulte o capítulo 7, Parte 3 de Diretrizes de Qualidade do Ar da OMS).PM: material particuladoPartículas PM10 com um diâmetro inferior a 10 micrômetrosPartículas PM2.5, com um diâmetro inferior a 2,5 micrômetros (partículas finas)

Ref: •Air Quality Guidelines. Global update 2005. Particulate matter, ozone, nitrogen dioxide and sulfur dioxide, WHO, 2006. www.euro.who.int/document/e87950.pdf•WHO Air Quality Guidelines, 2nd ed. Regional Office for Europe, European Series No. 91, 2000.

Regulação é um passo importante, e prevenção deve incluir regulamentação das emissões. Este slide é para ser usado nos EUA; em outros países é importante mostrar a legislação específica do país.

<< NOTA AO USUÁRIO: inserir informações sobre as leis atuais e / ou necessárias em sua região ou país. >>

A Academia Americana de Pediatria formulou conselhos aos pediatras sobre como integrar as questões relativas à qualidade do ar em educação do paciente e defesa da saúde.

Ref:

•Committee on Environmental Health, American Academy of Pediatrics. Ambient air pollution: health hazards to children. Pediatrics, 2004, 114:1699.

O Índice de Qualidade do Ar (IQA) é um índice de comparação da qualidade de ar diária. Descreve o quanto o ar está limpo ou poluído, e quais os efeitos na saúde que podem ser uma preocupação para você. O IQA foca nos efeitos na saúde que podem ocorrer dentro de algumas horas ou dias após respirar ar poluído. USEPA calcula a IQA através de cinco principais poluentes atmosféricos regulamentados pela Lei do Ar Limpo: ozônio ao nível do solo, a poluição de partículas (também conhecida como material particulado), monóxido de carbono, dióxido de enxofre e dióxido de nitrogênio. Para cada um destes poluentes, a EPA estabeleceu padrões nacionais de qualidade do ar para proteger a saúde pública.

Como é que a IQA funciona?

Pense na IQA como um critério que vai de 0 a 500. Quanto maior o valor IQA, maior o nível de poluição do ar e maior a preocupação com a saúde. Por exemplo, um valor de 50 IQA representa a boa qualidade do ar com pouco potencial para afetar a saúde pública, enquanto que um valor IQA mais de 300 representa perigo à qualidade do ar.

Um valor de 100 IQA geralmente corresponde ao padrão de qualidade do ar nacional para o poluente, que é o nível que a EPA estabeleceu para proteger a saúde pública. Valores do IQA abaixo de 100 são geralmente considerados como satisfatórios. Quando os valores do IQA são acima de 100, a qualidade do ar é considerada insalubre (ou pouco saudável) –inicialmente para determinados grupos de pessoas sensíveis, e, em seguida, para todos, conforme aumentam os valores do IQA .

Notas e tabela Retirado de: www.epa.gov/airnow/aqi.html

O3: Ozônio

PM: Matéria particulada

CO: Monóxido de carbono

SO2: Dióxido de enxofre

NO2: Dióxido de nitrogênio

Atividades causadoras de emissões de poluentes que afetam a saúde são muitas vezes relacionadas com outros impactos sobre o meio ambiente ou a saúde. Por exemplo, a combustão de combustíveis fósseis resulta na emissão de dióxido de carbono, um dos gases responsáveis pelo efeito estufa. Redução de combustão, por exemplo através da implementação de medidas de eficácia energética, pode levar à redução das emissões de CO2. É importante notar que nem todas as ações de redução da poluição vão contribuir para políticas de "mudanças climáticas" e vice-versa. No entanto, há exemplos que mostram que a seleção de opções que assegurem sinergia de ambas as políticas pode ser a mais economicamente viável e rentável entre várias opções. (M. Krzyzanowski, a OMS / EURO).

O painel das Nações Unidas sobre Mudanças Climáticas (1992) define um quadro global para os esforços intergovernamentais para enfrentar o desafio colocado pelas alterações climáticas. Ele reconhece que o sistema climático é um recurso compartilhado cuja estabilidade pode ser afetada por emissões industriais e outros de dióxido de carbono e outros gases que retêm o calor.

Nos termos da Convenção, os governos devem:

• Coletar e compartilhar informações sobre as emissões de gases de efeito estufa, as políticas nacionais e as melhores práticas.

• Lançar estratégias nacionais para avaliar emissões de efeito estufa e a adaptação aos impactos esperados, incluindo a prestação de apoio financeiro e tecnológico aos países em desenvolvimento para que possam cooperar na preparação para a adaptação aos impactos das mudanças climáticas.

Quando adotaram a Convenção, os governos sabiam que seus compromissos não seriam suficientes para enfrentar a sério a mudança climática. Na COP 1 (Convenção das Partes, Berlim, Março / Abril de 1995), em uma decisão conhecida como o Mandato de Berlim, as partes lançaram uma nova rodada de negociações para decidir sobre compromissos mais fortes e mais detalhados para os países industrializados. Depois de dois anos e meio de intensas negociações, o Protocolo de Kyoto foi adotado na COP 3 em Quioto, Japão, em 11 de dezembro de 1997. O Protocolo de Kyoto 1997 compartilha objetivos, princípios e instituições da Convenção, mas reforça significativamente a Convenção, comprometendo Partes do Anexo

I a metas individuais, legalmente vinculadas, para limitar ou reduzir suas emissões de gases de efeito estufa. Estes se somam para um corte total das emissões de gases de efeito estufa de pelo menos 5% a partir de níveis de 1990 no período de compromisso de 2008-2012.

A complexidade das negociações, no entanto, fez com que importantes "negócios inacabados" se mantivessem mesmo após o próprio Protocolo de Quioto ser adotado. O Protocolo traçou as características básicas dos seus "mecanismos" e sistemas de cumprimento, por exemplo, mas não detalhou as regras fundamentais de como eles funcionam. Apesar de 84 países assinaram o Protocolo, indicando que tinham a intenção de ratificar, muitos estavam relutantes para realmente fazê-lo, colocando o Protocolo em vigor, antes de terem uma imagem mais clara do regulamento do tratado. Uma nova rodada de negociações foi então lançada para dar corpo ao regulamento do Protocolo de Kyoto, realizado em paralelo com as negociações sobre as questões em curso no âmbito da Convenção. Esta rodada finalmente culminou na COP 7, com a adoção dos Acordos de Marrakesh, que estabelece regras para a implementação do Protocolo de Quioto. Como discutido acima, o Acordo de Marrakesh também deu alguns importantes passos à frente com relação à implementação da Convenção.

Estas notas são tomadas a partir de: unfccc.int

Para terminar esta apresentação, uma bela lembrança para nós a partir de uma criança que desenhou m ambiente limpo, onde uma atmosfera saudável traz felicidade e saúde.Obrigado.

<<NOTA AO USUÁRIO: Adicionar pontos para discussão de acordo com as necessidades de seu público.>>