polyfarmaciereductie in de praktijk adhv. rasp

Download Polyfarmaciereductie in de praktijk adhv. RASP

If you can't read please download the document

Upload: charlotte-heyse

Post on 16-Apr-2017

1.396 views

Category:

Health & Medicine


1 download

TRANSCRIPT

Polyfarmaciereductie in de praktijk. Evaluatie van de RASP.

Batyr A, Buysschaert J, Celis L, Cornelissen L, Derycke R, Heyse C

Pre-specialisatie Huisartsengeneeskunde4de Master Geneeskunde 2012-2013KULeuven -BelgiPOLYFARMACIEREDUCTIE IN DE PRAKTIJK.
EVALUATIE VAN DE RASP.

- INLEIDING- TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT- DOEL VAN DE RASP-STUDIE- METHODEN- RESULTATEN & DISCUSSIE- KRITIEK- TAKE HOME MESSAGES- REFERENTIES
POLYFARMACIEREDUCTIE IN DE PRAKTIJK:
EVALUATIE VAN RASP

LAURA:
Ons werk gaat over polyfarmacie-reductie in de praktijk.
We gaan in de powerpoint de structuur van ons artikel volgen, hier zie je een korte weergave van onze structuur.
In de inleiding zullen we jullie eerst goed vertrouwd maken met het RASP-instrument.*

INLEIDING

*

POLYFARMACIE

Geen uniforme definitie> 5 geneesmiddelen per dagVooral bij 75-plussersMogelijke gevolgen:Negatieve klinische outcomeVerhoogd risico op hospitalisatieInteractiesNevenwerkingen

INLEIDING

Aangezien een polyfarmacie een knelpunt is in de zorg voor de ouderenpopulatie is er nood aan gestandardiseerde methode om aan polyfarmaciereductie te doen. En wat verstaan we nu onder polyfarmacie. Er is eigenlijk geen uniforme definitie maar algemeen wordt genomen dat het gaat over een medicatieschema van meer dan 5 verschillende geneesmiddelen per dag. Het is een tendens die we zien in alle leeftijdscategorien maar de problemeatiek doet zich voornamelijk voor bij de 75-plussers. Mogelijke gevolgen van een slecht medicatiebeleid binnen deze leeftijdscategorie zijn *

SCREENINGSINSTRUMENTEN

Impliciete screeningsmethodenVoorbeeldenAMO (Appropriate Medication for Older people)MSQ (Medication Screening Questionnaire)

Expliciete screenings instrumentenVoorbeelden Beers-lijstSTART/STOPP-criteria Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions)RASP-instrument

INLEIDING

In het verleden zijn er reeds meerdere pogingen gedaan om medicatiebeleid te optimaliseren (en om ev. polyfarmacie te reduceren).
Er is een verschil tussen impliciete en expliciiete (=afchecklijst) screeningsinstrumenten + uitleggen impliciet/expliciet
AMO: Waarom is impliciet minder goed? (cave birgit schoemaekeres!!)
RASP: gaat specifiek over STOPP-criteria

overzicht geven van de huidige consensus rond medicatiebeleid bij ouderenEerder algemene beschouwingenNadeel: Geen nood aan grondige klinische en farmacologische kennis

Beers-lijst: ontwikkeling in 1991 in AmerikaVeel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. STOPP-criteria Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions : in Ierland, komt overeen met gebruikte geneesmiddelen in Belgi.RASP-instrument = hierop gebaseerd,

Veel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. *

HET RASP-INSTRUMENT

Wat?

RASP = Rationalisation of home medication by an adjusted STOPP-list in older patients. = nieuw ontwikkelde lijst voor polyfarmaciereductie

Hoe?

Systematisch overlopen van 76 stellingen,met betrekking tot 12 systeemklassen.INLEIDING

Lijst van stellingen over geneesmiddelengebruikAangepast aan Belgisch voorschrijfgedrag(NIET zeggen dat RASP een screeningsinstrument is!)

*

HET RASP-INSTRUMENT

12 systeemklassen:1. Cardiovasculair stelsel2. Centraal zenuwstelsel3. Gastro-intestinaal stelsel4. Respiratoir stelsel5. Musculoskeletaal stelsel6. Urogenitaal stelsel7. Endocrien stelsel8. Verhoogd valrisico9. Analgetica10, Duplicatie11. Onvoldoende evidentie 12. Renaal stelsel

1-20 stellingen per systeemklasse

Een positieve stelling impliceert het ongepast bevinden van het desbetreffende geneesmiddel. INLEIDING

Dit zijn de 12 verschillende systeemklassen met betrekking tot cardiovasculair Dan werd er ook specifiek gegroepeerd voor verhoogd valrisisco, analgetica, duplicatie, onvoldoende evidentie. Er zijn 1 20 stellingen per systeemklasse.*

We laten enkele exemplaren van het RASP-instrument circuleren zodat jullie een idee krijgen van ..*

TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT

*

Man, 89jaarGewicht: 88kg

Klinisch onderzoek:Pols: 51-55/minBloeddruk: 161/66mmHg, quasi geen verschil liggend/staand

Voorgeschiedenis:Arterile hypertensieChronische voorkamerfibrillatie en eenmalig TIA waarvoor therapie met Marcoumar.Jichtarthritis linkerkniePolyneuropathie onderste ledematenBenigne prostaathypertrofieMMSE 21/30, Neurogeen degeneratief lijden. R/ Aricept 5mg.

Huidige problematiek:Recidiverend vallen.

TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT

We gaan de toepassing van het RASP-instrument toelichten adhv een vb*

TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT

Naam & DosisPosologie

Amlodipine 5mg1x/dag POBurinex 1mg (bumetanide)1x/dag POMarcoumar (fenprocoumon)1x/dag POAllopurinol 300mg1x/dag PO

Terazosab 5mg (terazosine)1x/dag POAricept 5mg (donepezil)1x/dag POTemesta 2.5mg (lorazepam)1x/dag POLyrica 75mg (pregabaline)1x/dag POCordarone 200mg (amiodarone)1x/dag PO

POSITIEVE STELLINGEN

Stelling 1.1: Antiaritmica bij chronische VKF/Vkflutter

Stelling 1.16: Cholinesterase-Inhibitoren bij klinisch-elektrocardiografisch significante bradyaritmien (5 geneesmiddelen).

Staafdiagrammen dia 2:
Niet over literatuur praten!*

RESULTATEN & DISCUSSIE
3. RASP-STELLINGEN: POSITIEF VS. TOEPASBAAR

94%

GeneesmiddelStellingAkkoord of niet?Vitamine K antagonist1.14(VKA bij DVT > 3 mnd zonder indicatie)Niet akkoord: recidiverend DVT en/of tromboflebitis bij stopzetting van VKA

Van die data hebben wij het RASP-instrument erop toegepast.
We zien hier dat gemiddeld 2,65 stellingen positief bevonden werden voor de patinten. Van alle positieve RASP-stellingen gaan we er 94% weerhouden in de praktijk. Hier nog eens goed het verschil benadrukken tussen # postitieve stellingen en # toepasbare stellingen. Hiertussen zien een overeenkomst van 94% wat impliceert dat er rekening gehouden wordt met de context voor het stopzetten van een bepaalde medicatie. (evidence-experience based cfr. methode charlotte)
Vooral in de HA-praktijk is contextueel handelen zeer belangrijk.

Bijvoorbeeld zoals ik in mijn praktijk tegenkwam: chronisch VKA antagonisten owv. DVT. HA ging niet akkoord met beslissing van de RASP.
Voorbeeld van het contextueel benaderen van de RASP.

Vb. Soms moet medicatie niet stopgezet worden ondanks dat de RASP het aangeeft (gevaar kookboekgeneeskunde)*

RESULTATEN & DISCUSSIE
4. TOEPASBARE STELLINGEN
VS.
ONGEPAST BEVONDEN GENEESMIDDELEN

GeneesmiddelToepasbare stellingOngepast bevonden geneesmiddelZolpidem2 STELLINGEN2.5 en 8.11 GENEESMIDDEL

(Langdurig gebruik van benzodiazepines)(Verhoogd valrisico: hypnotica)

Nu moeten we het aantal toepasbare setllingen vertalen naar het aantal ongepast bevonden geneesmiddelen. Want we zien dus dat als je kijkt naar het gemiddeld 2,51 positieve RASP stellingen per patint, gemiddeld 1,71 medicaties ongepast bevonden zijn.
Voorbeeld. zolpidem

*

RESULTATEN & DISCUSSIE
5. GENEESMIDDELENREDUCTIEALGEMEEN 26,6% van totaal AANTAL GENEESMIDDELEN ONGEPAST BEVONDEN

Hoeveel?

(Langdurig gebruik van benzodiazepines)(Verhoogd valrisico: hypnotica)

Als we dan echt puuuur praktisch gaan kijken gaat het over de geneesmiddelen reductie.
Tot onze grote verbijsternis dat 26,6% vd medicaties ongepast bevonden worden.
In residentile setting kan 1/3 GM worden gestopt en in ambulante setting wat toch wel opvallende cijfers zijn!!!! ;)

*

RESULTATEN & DISCUSSIE
5. GENEESMIDDELENREDUCTIE

Bij wie?
Ambulant vs. Residentieel

Dan wil ik nog specifiek ingaan BIJ WIE de grootste GMreductie plaats kon vinden. Dan zie je duid op fig 2 dat bij 44% van de resid patinten 3 of meer geneesmiddelen konden gestopt worden.
Zeer toevallig is er ook 44% van de residentile patinten die meer dan 9 geneesmiddelen per dag neemt dus zien we een correlatie en kunnen we een duidelijke doelgroep definiren. Doelgroep: residentile patint met meer dan 9 medicaties.*

RESULTATEN & DISCUSSIE
5. GENEESMIDDELENREDUCTIE

Welke geneesmiddelen?

Meer specifiek over welke geneesmiddelen gereduceerd kunnen worden:Zien we op de eerste plaats benzos en AD, dit reflecteert zich ook in een hoger valrisico.
2. Ook PPIs werden frequent gedentificeerd door onze RASP.

Vanonder in top 6:
Ambul: gendiceerde deficintie (omnivit)
Residentile die nemen dat niet, wel aspirine in primaire preventie- vaak doorgezet!

*

Meest voorkomende stelsels:Cardiovasculair stelselCentraal zenuwstelselGastro-intestinaal stelselRESULTATEN & DISCUSSIE
6. GENEESMIDDELENINDICATIE

Als je kijkt naar de demografische verdeling van de medicaties binnen een bepaalde systeemklassen
CV: terechte medicatie, gendiceerde medicatie! (groen)CZS: ook veel positieve RASP stellingen dus niet gendiceerd (ROOD)GI: oranje: tussengeval, vanaf MCM, ook PPI*

RESULTATEN & DISCUSSIE
IMPLEMENTEERBAARHEID: RASP ENQUTE BRUIKBAAR en IMPLEMETEERBAAR in HUISARTSPRAKTIJK, ook als HAIO! MEER EFFECTIEF in RESIDENTILE SETTING

Resultaten wat ons 2E luik betreft !!!! Op een VAS schaal met 0 = niet-accoord en 10 = accoord*

KRITIEK

Charlotte*

GeneesmiddelenreductieHouvastVerantwoord medicatieaanpassing tav collegae

Positieve formuleringenTijdsinvesteringUp-to-date houdenKookboekgeneeskunde

KRITIEK

RASP - INSTRUMENT

Maar natuurlijk zullen we niet afstuderen ad KUL zonder kritisch om te gaan met het instrument en onze eigen studie.
Vandaar dat we nu de sterktes en de limieten van zowel het instrument als onze studie zullen bespreken.
Sterktes van het RASP instrument:Goede reductie van aantal geneesmiddelenHouvast voor rationeel medicatiegebruikVerantwoord medicatieaanpassing tav collegae
Zwaktes:
Positieve formuleringenTijdsinvesteringUp-to-date houdenGevaar voor kookboekgeneeskunde

*

RandomisatieSteekproefpopulatie is representatief

Studiegrootte (n=95)Selectiebias: gemotiveerde praktijkopleidersRetrospectief

KRITIEK

RASP-STUDIE

CONCLUSIE
TAKE HOME MESSAGES

RASP TOEPASBAAR !

GEEN THEORETISCH MODEL

REDUCTIE tot geneesmiddelen mogelijk: Cave CZS!

NOOD is het hoogst in RESIDENTILE SETTING

TAKE HOME MESSAGES

We kunnen besluiten dat de RASP toepasbaar is, dat wij zeker allemaal gemotiveerd zijn om dit volgend jaar in onze huisartsenpraktijk te gebruiken indien we de door het bos de bomen niet meer zien (dus vooral bij patinten die heel veel medicatie nemen)

Gemiddeld 1/4e

Residentile setting

*

REFERENTIES

Koper D,Kamenski G,Flamm M et al. Frequency of medication errors in primary care patients with polypharmacy. Fam Prac2013;30(3):313-9.Charlson M, Pompei P, MacKeenzie C. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies. J Chronic Dis 1987;40(5):373-83.Lenaerts E, De Knijf F, Schoenmakers B. Appropriate prescribing for older people: a new tool for the general practitioner. J Frailty Aging 2013;2:8-14.Vermeulen A, Verduijn M, Derijks J et al. Detectie van ongeschikt medicatiegebruik bij ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A5076.Claudene G, Laurie J. Geriatrics medication management rounds: a novel approach to teaching rational prescribing with the use of the medication screening questionnaire. J Am Geriatr Soc 2011;59:138-142. Beers M, Ouslander J, Rollingher G et al. Explicit Criteria for Determining Inappropriate Medication Use in Nursing Home Residents. Arch Intern Med1991;151(9):1825-1832.Fick D, Cooper J, Williams W. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Ach Intern Med 2003;163:2716-2724.Gallagher P, OMahony D. STOPP (screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderely patients and comparison with Beers criteria. Age and Ageing 2008;37:673-679.Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T et al. Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin Epidemiol 2002;55(8):809-17.Opondo D, Eslami S, Visscher S et al. Inappropriateness of Medication Prescriptions to Elderly Patients in the Primary Care Setting: A Systematic Review. PLos One. 2012;7(8):e43617.Ryan C, OMahony D, Kennedy J et al. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009;68(6):936-47.Hamilton H, Gallagher P, Ryan C et al. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171(11):1013-9.Gallagher P, Barry P, OMahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32(2):113-21.

BEDANKT VOOR DE AANDACHT!

We willen afsluiten met onderstaande cartoon. *

LAURA:
Ons werk gaat over polyfarmacie-reductie in de praktijk.
We gaan in de powerpoint de structuur van ons artikel volgen, hier zie je een korte weergave van onze structuur.
In de inleiding zullen we jullie eerst goed vertrouwd maken met het RASP-instrument.*

*Aangezien een polyfarmacie een knelpunt is in de zorg voor de ouderenpopulatie is er nood aan gestandardiseerde methode om aan polyfarmaciereductie te doen. En wat verstaan we nu onder polyfarmacie. Er is eigenlijk geen uniforme definitie maar algemeen wordt genomen dat het gaat over een medicatieschema van meer dan 5 verschillende geneesmiddelen per dag. Het is een tendens die we zien in alle leeftijdscategorien maar de problemeatiek doet zich voornamelijk voor bij de 75-plussers. Mogelijke gevolgen van een slecht medicatiebeleid binnen deze leeftijdscategorie zijn *In het verleden zijn er reeds meerdere pogingen gedaan om medicatiebeleid te optimaliseren (en om ev. polyfarmacie te reduceren).
Er is een verschil tussen impliciete en expliciiete (=afchecklijst) screeningsinstrumenten + uitleggen impliciet/expliciet
AMO: Waarom is impliciet minder goed? (cave birgit schoemaekeres!!)
RASP: gaat specifiek over STOPP-criteria

overzicht geven van de huidige consensus rond medicatiebeleid bij ouderenEerder algemene beschouwingenNadeel: Geen nood aan grondige klinische en farmacologische kennis

Beers-lijst: ontwikkeling in 1991 in AmerikaVeel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. STOPP-criteria Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions : in Ierland, komt overeen met gebruikte geneesmiddelen in Belgi.RASP-instrument = hierop gebaseerd,

Veel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. *Lijst van stellingen over geneesmiddelengebruikAangepast aan Belgisch voorschrijfgedrag(NIET zeggen dat RASP een screeningsinstrument is!)

*Dit zijn de 12 verschillende systeemklassen met betrekking tot cardiovasculair Dan werd er ook specifiek gegroepeerd voor verhoogd valrisisco, analgetica, duplicatie, onvoldoende evidentie. Er zijn 1 20 stellingen per systeemklasse.*We laten enkele exemplaren van het RASP-instrument circuleren zodat jullie een idee krijgen van ..*

*We gaan de toepassing van het RASP-instrument toelichten adhv een vb*

Stelling 1.1: Antiaritmica bij chronische VKF/VKflutterwant cordarone is een anti-aritmicum en patint heeft chronisch VKF WANT bij oudere patinten wordt geopteerd voor RATE-control dmv. BB (en niet Rythm control zoals bij jongeren)Stelling 1.16: Cholinesterase-Inhibitoren bij klinisch-elektrocardiografisch significante bradyaritmien (man, residentile ptn ouder,..).

*GM: geneesmiddelen (in %)Dit is een grafische voorstelling van eerste deel tabel 2
Zeer bombastisch/monstrueuse tabel maar wat je hier vooral uit moet onthouden is wat in de rode cirkel staat Voor jullie hebben we dit in onze pwp visueel gemakkelijker voorgesteld.
LITERATUUR:
Er was een gemiddeld geneesmidelenaantal van 6,41 in onze studie ondanks afwezigheid van inclusie-criteria mbt. polyfarmacie. Vergeleken met de literatuur (Junius Walker et al.) voldoet gemiddeld gezien de 75-plusser aan de definitie van polyfarmacie(>5 geneesmiddelen).

Staafdiagrammen dia 2:
Niet over literatuur praten!*Van die data hebben wij het RASP-instrument erop toegepast.
We zien hier dat gemiddeld 2,65 stellingen positief bevonden werden voor de patinten. Van alle positieve RASP-stellingen gaan we er 94% weerhouden in de praktijk. Hier nog eens goed het verschil benadrukken tussen # postitieve stellingen en # toepasbare stellingen. Hiertussen zien een overeenkomst van 94% wat impliceert dat er rekening gehouden wordt met de context voor het stopzetten van een bepaalde medicatie. (evidence-experience based cfr. methode charlotte)
Vooral in de HA-praktijk is contextueel handelen zeer belangrijk.

Bijvoorbeeld zoals ik in mijn praktijk tegenkwam: chronisch VKA antagonisten owv. DVT. HA ging niet akkoord met beslissing van de RASP.
Voorbeeld van het contextueel benaderen van de RASP.

Vb. Soms moet medicatie niet stopgezet worden ondanks dat de RASP het aangeeft (gevaar kookboekgeneeskunde)*(Langdurig gebruik van benzodiazepines)(Verhoogd valrisico: hypnotica)

Nu moeten we het aantal toepasbare setllingen vertalen naar het aantal ongepast bevonden geneesmiddelen. Want we zien dus dat als je kijkt naar het gemiddeld 2,51 positieve RASP stellingen per patint, gemiddeld 1,71 medicaties ongepast bevonden zijn.
Voorbeeld. zolpidem

*(Langdurig gebruik van benzodiazepines)(Verhoogd valrisico: hypnotica)

Als we dan echt puuuur praktisch gaan kijken gaat het over de geneesmiddelen reductie.
Tot onze grote verbijsternis dat 26,6% vd medicaties ongepast bevonden worden.
In residentile setting kan 1/3 GM worden gestopt en in ambulante setting wat toch wel opvallende cijfers zijn!!!! ;)

*Dan wil ik nog specifiek ingaan BIJ WIE de grootste GMreductie plaats kon vinden. Dan zie je duid op fig 2 dat bij 44% van de resid patinten 3 of meer geneesmiddelen konden gestopt worden.
Zeer toevallig is er ook 44% van de residentile patinten die meer dan 9 geneesmiddelen per dag neemt dus zien we een correlatie en kunnen we een duidelijke doelgroep definiren. Doelgroep: residentile patint met meer dan 9 medicaties.*Meer specifiek over welke geneesmiddelen gereduceerd kunnen worden:Zien we op de eerste plaats benzos en AD, dit reflecteert zich ook in een hoger valrisico.
2. Ook PPIs werden frequent gedentificeerd door onze RASP.

Vanonder in top 6:
Ambul: gendiceerde deficintie (omnivit)
Residentile die nemen dat niet, wel aspirine in primaire preventie- vaak doorgezet!

*Als je kijkt naar de demografische verdeling van de medicaties binnen een bepaalde systeemklassen
CV: terechte medicatie, gendiceerde medicatie! (groen)CZS: ook veel positieve RASP stellingen dus niet gendiceerd (ROOD)GI: oranje: tussengeval, vanaf MCM, ook PPI*Resultaten wat ons 2E luik betreft !!!! Op een VAS schaal met 0 = niet-accoord en 10 = accoord*Charlotte*Maar natuurlijk zullen we niet afstuderen ad KUL zonder kritisch om te gaan met het instrument en onze eigen studie.
Vandaar dat we nu de sterktes en de limieten van zowel het instrument als onze studie zullen bespreken.
Sterktes van het RASP instrument:Goede reductie van aantal geneesmiddelenHouvast voor rationeel medicatiegebruikVerantwoord medicatieaanpassing tav collegae
Zwaktes:
Positieve formuleringenTijdsinvesteringUp-to-date houdenGevaar voor kookboekgeneeskunde

*We kunnen besluiten dat de RASP toepasbaar is, dat wij zeker allemaal gemotiveerd zijn om dit volgend jaar in onze huisartsenpraktijk te gebruiken indien we de door het bos de bomen niet meer zien (dus vooral bij patinten die heel veel medicatie nemen)

Gemiddeld 1/4e

Residentile setting

*We willen afsluiten met onderstaande cartoon. *