pompes à insuline implantables. pompes à insuline implantables: le rationnel trouver une...
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Pompes à insuline implantables
Pompes à insuline implantables: le rationnel
Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer l’équilibre du diabète• Voie intrapéritonéale d’insuline plus rapide et plus
physiologique
Nathan, Am J Med 1996,412
IP
IP
SC SC
Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Medtronic 2007D
• Pompe: titane, 160g, Ø 8cm,
↕ 2cm, durée ~7-8ans
• Cathéter: polyéthylène, accès latéral, 20 ou 30 cm
• Communicateur externe
Insuline
• Insuplant (Prostrakan)
• 400U/ml
• Stabilisée par Genapol
Portion intrapéritonéale du cathéter
Site d’accèsau réservoir
Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation• Anesthésie locale ou générale
Anesthésie locale Création de la loge d’implantation
Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation• Anesthésie locale ou générale
Insertion du cathéter dans l’abdomen Cathéter en place avant fixation
Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation• Anesthésie locale ou générale
Mise en place et fixation de la pompe Fermeture
Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Implantation• Résultats esthétique pas toujours
convaincant…
Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Remplissage• En hospitalisation de jour: aseptie rigoureuse
• Toutes les 6-8 semaines, durée ~20 min
Les étapes du remplissage1-Vidange de la pompe
2- Vérification du Fonctionnement (pesée)3-Remplissage
Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes
Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares
• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie (le plus fréquent)
Problèmes locaux: fréquents• Infection sous-cutanée
• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire
Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal• Nécessite un changement chirurgical du cathéter
• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coeliscopie
Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)
Patients
n
Pump
n
Follow-up
(pat-yrs)
Incidence
(%patient-years)
Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995
224 260 353 2,5
Gin, Diabet Metab 2003 40 40 106 0,9 (-1,8)
Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares
• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie
Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire
Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal
• Nécessite un changement chirurgical du cathéter
• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coeliscopie
Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)
Patients
n
Pump
n
Follow-up
(pat-yrs)
Incidence
(%patient-years)
Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995
224 260 353 10,5
Belicar, Diabet Metab 1998 352 548 1180 7,1
Gin, Diabet Metab 2003 40 40 106 1,8
Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares
• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie
Problèmes locaux: fréquents• Infection sous-cutanée
• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire
Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal• Nécessite un changement chirurgical du cathéter
• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coelioscopie
Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)
Patientsn
Follow-up(pat-yrs)
Incidence(%patient-years)
Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995 224 353 13,3
Gin, Diabet Metab 2003 40 106 3,7
Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares
• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie
Problèmes locaux: fréquents• Infection sous-cutanée
• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire
Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal• Nécessite un changement chirurgical du cathéter
• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coelioscopie
Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline
• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)
Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Une seule étude randomisée comparant pompes IP vs traitement sous-cutané et analogues• Étude croisée
• 2 x 6mois
• 4 semaines washout
• 24 type 1, traités par pompe externe (n=20) ou injections (n=4)• HbA1c≥7,5% ou
• ≥ 5 hypoglycémie/sem
Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372
Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Réduction de l’HbA1c à 3 et 6 mois
∆HbA1c: -0,76%
SC
IP
Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372
Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Une amélioration prolongée de l’équilibre glycémique
Hanaire-Broutin,Diabetes Care,1995
Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques
Réduction de la fréquence de hypoglycémies sévères
15,2
2,5
62
19
0
10
20
30
40
50
60
70
before IP after IP DCCTintensive
DCCTcontrol
Se
vere
Hyp
og
lycé
mia
(po
ur
100
an
né
es-p
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nts
)
Broussolle, Lancet ,1994
Pompes à insuline implantables: impact sur les complications? Retrospectif Diabétiques type 1 traités par pompe externe (n=30) ou implantables (n=30)
• appariés sur l’age, le sexe, la durée du diabète et le début du traitement par pompe
Suivi: 10 ans
7
17
7
27
4337
29
43
0
10
20
30
40
50
Cardiac Nephrop Retinop Neurop
CIPII
CSII
p<0,05
%
Puech,Alfediam,2004
Aggravation des complications liées au diabète
Pompes à insuline implantables:Indications retenues à Toulouse
Diabète de type 1 Traité « correctement » par pompe externe
• Éducation, surveillance, adaptation…
Insuffisamment équilibré Et/ou Hypoglycémies sévères Et/ou Complications évolutives Et/ou Troubles de résorption insuline
Pompes à insuline implantables: le coût JO 10/6/2008: prise en charge pour le renouvèlement du
matériel déjà implanté
JO 19/5/2007: Insuplant• inscrite sur la liste en sus (500€ le flacon/4000U)
Pompes à insuline implantables: conclusions Technique simple et fiable Procure un équilibre glycémique plus
satisfaisant chez des patients en échec par voie sous cutanée
Coûteux mais pris partiellement en charge Nécessité d’une équipe spécialisée, de
locaux spécifiques, collaboration avec les équipes chirurgicales
Incertitude: poursuite du programme des pompes implantables par Medtronic
Transplantation de pancréas et greffes
Transplantation de pancréas:Le rationnel
Corriger le diabète chez les sujets relevant d’une greffe rénale• Lésions de néphropathie diabétique observées sur le
greffon rénal (Mauer, NEJM 1976 (295), 916)
• Améliorer le pronostic vital des patients
Smets, Lancet 1999 (353), 1915
KA>SPK
SPK>KA
KA>SPK
SPK>KA
Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Différentes techniques
• En fonction des « combinaisons »• Greffe rein-pancrés simultanée (SPK)• Greffe pancréas après rein (PAK)• Greffe pancréas seul (PTA)
• En fonction du donneur• Cadavérique• Vivant (pancréatectomies segmentaires)
• En fonction du drainage veineux• Drainage porte• Drainage périphérique
• En fonction du drainage du pancréas exocrine• Digestif• Vésical
Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Différentes techniques
• En fonction des « combinaisons »• Greffe rein-pancrés simultanée (SPK)• Greffe pancréas après rein (PAK)• Greffe pancréas seul (PTA)
• En fonction du donneur• Cadavérique• Vivant (pancréatectomies segmentaires)
• En fonction du drainage veineux• Drainage porte• Drainage périphérique
• En fonction du drainage du pancréas exocrine• Digestif• Vésical
Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas
Prélèvement combiné foie-pancréas (vue postérieure) : Revascularisation artérielle par un greffon en « Y » entre l’AMS et l’AS
Drainage veineux portal etdrainage exocrine entéral
3. Greffe1. Prélèvement 2. Préparation du greffon
Matériel et méthodes: Transplantation de pancréasHospitalisation Soins intensifs Hospitalisation
• Plusieurs semaines
Immunosuppression Thymoglobulines:
• premiers joursPuis Mycophénolate mofétil
(Cellcept) Tacrilimus (Prograf) Stéroïdes
• Arrêt rapide
Autres Anticoagulation
• Héparine • per opératoire puis
• Aspirine • pendant 3 à 6 mois
Prophylaxie antibactérienne et antifungique
• per opératoire Prophylaxie anti-CMV:
• Valganciclovir (Rovalcyte) • pendant 6 mois
Prophylaxie anti-Pneumocystis:• Bactrim forte
• pendant 6 mois Prophylaxie antiulcéreuse:
• IPP
Transplantation pancréas:une efficacité prolongée
Survie des patients Fonctionnalité du greffon
Van der Boog. Transplantation Reviews 2004, 129 Larsen. Endocrine Review 2004, 919
SPK
Résultats et complications: transplantation pancréas
Une survie des patients meilleure qu’avec une greffe de rein seule au-delà de 10 ans
• Moins de complications cardiovasculaires
• Impact probable du meilleur contrôle glycémique
Morath. J Am Soc Nephrol 2008: 1557–1563
Transplantation pancréas:Résultats métaboliques
LV: DT1 1974, IR pré-terminale, neuropathie végétative
Insulino-Indépendance, HbA1c 5,6%
Transplantation pancréas:Résultats métaboliques
HG: DT1 1978, IR préterminale Insulino-Indépendance, HbA1c 5%
Transplantation pancréas:Résultats métaboliques
BP: DT1 1967, IR pré-terminale, compulsions alimentaires
Insulino-Indépendance, HbA1c 5,5%
Transplantation pancréas:Résultats métaboliques
LC: DT1 1978, dialysée Insulino-Indépendance incomplète plusieurs mois
(rejet), puis arrêt insuline, HbA1c 5,8%
Transplantation pancréas:Résultats autres
Impact favorable sur• Macroangiopathie
• Microangiopathie• Rétinopathie
• Neuropathie
• Qualité de vie
Transplantation rein-pancréas:indications et contre-indicationsIndications : Age < 55 ans Diabète type I IRC sévère (< 30 ml/min/m2) ou terminale Risque cardiaque et vasculaire évalué
Contre-indications :Absolues IMC > 30 Rétinopathie pré proliférante active Implantation chirurgicale techniquement irréalisable Patient sous Plavix (stent actif) CI à la greffe en général :
• Compliance• Infection non controlée• Néoplasie récente …..
Relatives Patient en dialyse péritonéale (ATCD de péritonite) Tabagisme actif
Transplantation rein-pancréas:Bilan pré-greffe
• Bilan biologique Groupe ABO –RH deux déterminations Groupage HLA Anticorps anti HLA (quantification et identification) Sérologies : hépatites A, B (+/- DNA), C (avec ARN
quantitatif), HSV, CMV, EBV, HIV, HTLV, VZV, paramyxovirus, toxoplasmose, syphilis, candida, aspergillus
PSA (homme de plus de 40 ans) Glycémie à jeun + un cycle glycémique représentatif +
holter glycémique sur 72h HbA1c – Fructosamine Insulinémie et C peptide Anticorps anti insuline, anti îlots et anti GAD
• Bilan cardiaque Radio pulmonaire ECG Echographie cardiaque Epreuve d’effort ou scintigraphie au dipyramidole Coronarographie si FDR multiples et/ou
symptomatologie et/ou écho de stress anormale Avis cardiologique
• Bilan vasculaire Angio TDM des axes iliaques, de l’A mésentérique
supérieure et du réseau veineux ou TDM sans injection + IRM (sujet non dialysés) Doppler artériels des MI + évaluation du périmètre de
marche Doppler TSA
• Bilan urologique PSA pour les hommes de plus de 40 ans Echographie des reins propres Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle Urodynamique à la demande de l’urologue
• Bilan ophtalmologique FO Angiographie rétinienne Avis ophtalmologique
• Autres Composition corporelle par DEXA (protocole de prise en charge
des diabétiques IRC à Bordeaux) Vidange gastrique isotopique Consultation auprès du psychiatre Femmes : Bilan gynécologique Fumeur actif :
• GDS +/- EFR + avis pneumologique• Cs anti tabac
VHC+ ARN + : Biopsies + traitement avant la greffe
Transplantation rein-pancréas:conclusions
Une thérapeutique éprouvée, efficace mais lourde et non exempte de complications
Coût élevé Réservée à un nombre restreint de patient
compte tenu de la sélection
Dans les autres cas: greffe d’ilots de Langerhans
Greffes d’îlots de Langerhans:la technique
Nécessité de renouveler
les injections
Richesse despréparation insuffisante
Destruction rapidedes îlots
Greffes d’îlots de Langerhans: Résultats
Greffe d’îlots• Une insulino-
indépendance progressive et partielle
• 21/36 (58%) patients ont pu se passer d’insuline
• ~2,1 injections
• Une insulino-indépendance de courte durée
• 24% peuvent se passer d’insuline après 2 ans
Greffes d’îlots de Langerhans:Résultats
Greffe d’îlots
• Même avec un succès partiel (greffe fonctionnelle partiellement avec nécessité d’insuline), l’équilibre du diabète s’améliore considérablement.
Greffes d’îlots de Langerhans: Résultats
Îlots vs pancréas
• Insulino-indépendence à 1 an: 31 vs 96%
• Mais équilibre glycémique excellent avec les 2 techniques
îlots
pancréas
Greffes d’îlots de Langerhans: Conclusions et Perspectives
Une technique imparfaite et en développement Plus légère que la greffe de pancréas, mais qui
comporte des risques Indications plus larges
• Greffe d’îlots après rein (CI à la double greffe)
• Greffe îlots seuls en cas de diabète instable Améliorations potentielles importantes
• Technique de purification des îlots
• Meilleure connaissance des mécanismes de destruction des îlots et prévention
• Développement de thérapie cellulaire pour éviter le traitement anti-rejet