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Pompes à insuline implantables

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Page 1: Pompes à insuline implantables. Pompes à insuline implantables: le rationnel Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer léquilibre

Pompes à insuline implantables

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Pompes à insuline implantables: le rationnel

Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer l’équilibre du diabète• Voie intrapéritonéale d’insuline plus rapide et plus

physiologique

Nathan, Am J Med 1996,412

IP

IP

SC SC

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Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes Medtronic 2007D

• Pompe: titane, 160g, Ø 8cm,

↕ 2cm, durée ~7-8ans

• Cathéter: polyéthylène, accès latéral, 20 ou 30 cm

• Communicateur externe

Insuline

• Insuplant (Prostrakan)

• 400U/ml

• Stabilisée par Genapol

Portion intrapéritonéale du cathéter

Site d’accèsau réservoir

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Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes

Implantation• Anesthésie locale ou générale

Anesthésie locale Création de la loge d’implantation

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Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes

Implantation• Anesthésie locale ou générale

Insertion du cathéter dans l’abdomen Cathéter en place avant fixation

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Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes

Implantation• Anesthésie locale ou générale

Mise en place et fixation de la pompe Fermeture

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Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes

Implantation• Résultats esthétique pas toujours

convaincant…

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Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes

Remplissage• En hospitalisation de jour: aseptie rigoureuse

• Toutes les 6-8 semaines, durée ~20 min

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Les étapes du remplissage1-Vidange de la pompe

2- Vérification du Fonctionnement (pesée)3-Remplissage

Pompes à insuline implantables: le matériel et les méthodes

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Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares

• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie (le plus fréquent)

Problèmes locaux: fréquents• Infection sous-cutanée

• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire

Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal• Nécessite un changement chirurgical du cathéter

• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coeliscopie

Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)

Patients

n

Pump

n

Follow-up

(pat-yrs)

Incidence

(%patient-years)

Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995

224 260 353 2,5

Gin, Diabet Metab 2003 40 40 106 0,9 (-1,8)

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Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares

• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie

Problèmes locaux: fréquents Infection sous-cutanée• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire

Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal

• Nécessite un changement chirurgical du cathéter

• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coeliscopie

Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)

Patients

n

Pump

n

Follow-up

(pat-yrs)

Incidence

(%patient-years)

Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995

224 260 353 10,5

Belicar, Diabet Metab 1998 352 548 1180 7,1

Gin, Diabet Metab 2003 40 40 106 1,8

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Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares

• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie

Problèmes locaux: fréquents• Infection sous-cutanée

• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire

Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal• Nécessite un changement chirurgical du cathéter

• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coelioscopie

Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)

Patientsn

Follow-up(pat-yrs)

Incidence(%patient-years)

Hanaire-Broutin, Diabetes Care 1995 224 353 13,3

Gin, Diabet Metab 2003 40 106 3,7

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Pompes à insuline implantables: les risques et les complications Pannes: rares

• Électroniques ou mécaniques• Épuisement prématuré de la batterie

Problèmes locaux: fréquents• Infection sous-cutanée

• Chronique et post opératoire le plus souvent• Traitement: explantation puis réimplantation après ABTT• Prévenus par une antibio-prophilaxie per opératoire

Problèmes de cathéter: fréquents• Obstruction

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline, parfois brutal• Nécessite un changement chirurgical du cathéter

• Encapsulation • À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par inactivation de l’insuline• Levée par coelioscopie

Problèmes liés à l’insuline: toujours• Flux rétrograde d’insuline

• À l’origine d’un déséquilibre glycémique progressif par défaut de perfusion d’insuline• Traité efficacement par un rinçage de pompe à l’aide de Soude• Prévenu par des rinçages systématiques (réalisés / ~9 mois)

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Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques

Une seule étude randomisée comparant pompes IP vs traitement sous-cutané et analogues• Étude croisée

• 2 x 6mois

• 4 semaines washout

• 24 type 1, traités par pompe externe (n=20) ou injections (n=4)• HbA1c≥7,5% ou

• ≥ 5 hypoglycémie/sem

Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372

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Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques

Réduction de l’HbA1c à 3 et 6 mois

∆HbA1c: -0,76%

SC

IP

Logtenberg, Diabetes Care 2009, 1372

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Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques

Une amélioration prolongée de l’équilibre glycémique

Hanaire-Broutin,Diabetes Care,1995

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Pompes à insuline implantables: résultats métaboliques

Réduction de la fréquence de hypoglycémies sévères

15,2

2,5

62

19

0

10

20

30

40

50

60

70

before IP after IP DCCTintensive

DCCTcontrol

Se

vere

Hyp

og

lycé

mia

(po

ur

100

an

es-p

atie

nts

)

Broussolle, Lancet ,1994

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Pompes à insuline implantables: impact sur les complications? Retrospectif Diabétiques type 1 traités par pompe externe (n=30) ou implantables (n=30)

• appariés sur l’age, le sexe, la durée du diabète et le début du traitement par pompe

Suivi: 10 ans

7

17

7

27

4337

29

43

0

10

20

30

40

50

Cardiac Nephrop Retinop Neurop

CIPII

CSII

p<0,05

%

Puech,Alfediam,2004

Aggravation des complications liées au diabète

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Pompes à insuline implantables:Indications retenues à Toulouse

Diabète de type 1 Traité « correctement » par pompe externe

• Éducation, surveillance, adaptation…

Insuffisamment équilibré Et/ou Hypoglycémies sévères Et/ou Complications évolutives Et/ou Troubles de résorption insuline

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Pompes à insuline implantables: le coût JO 10/6/2008: prise en charge pour le renouvèlement du

matériel déjà implanté

JO 19/5/2007: Insuplant• inscrite sur la liste en sus (500€ le flacon/4000U)

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Pompes à insuline implantables: conclusions Technique simple et fiable Procure un équilibre glycémique plus

satisfaisant chez des patients en échec par voie sous cutanée

Coûteux mais pris partiellement en charge Nécessité d’une équipe spécialisée, de

locaux spécifiques, collaboration avec les équipes chirurgicales

Incertitude: poursuite du programme des pompes implantables par Medtronic

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Transplantation de pancréas et greffes

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Transplantation de pancréas:Le rationnel

Corriger le diabète chez les sujets relevant d’une greffe rénale• Lésions de néphropathie diabétique observées sur le

greffon rénal (Mauer, NEJM 1976 (295), 916)

• Améliorer le pronostic vital des patients

Smets, Lancet 1999 (353), 1915

KA>SPK

SPK>KA

KA>SPK

SPK>KA

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Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Différentes techniques

• En fonction des « combinaisons »• Greffe rein-pancrés simultanée (SPK)• Greffe pancréas après rein (PAK)• Greffe pancréas seul (PTA)

• En fonction du donneur• Cadavérique• Vivant (pancréatectomies segmentaires)

• En fonction du drainage veineux• Drainage porte• Drainage périphérique

• En fonction du drainage du pancréas exocrine• Digestif• Vésical

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Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas Différentes techniques

• En fonction des « combinaisons »• Greffe rein-pancrés simultanée (SPK)• Greffe pancréas après rein (PAK)• Greffe pancréas seul (PTA)

• En fonction du donneur• Cadavérique• Vivant (pancréatectomies segmentaires)

• En fonction du drainage veineux• Drainage porte• Drainage périphérique

• En fonction du drainage du pancréas exocrine• Digestif• Vésical

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Matériel et méthodes: Transplantation de pancréas

Prélèvement combiné foie-pancréas (vue postérieure) : Revascularisation artérielle par un greffon en « Y » entre l’AMS et l’AS

Drainage veineux portal etdrainage exocrine entéral

3. Greffe1. Prélèvement 2. Préparation du greffon

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Matériel et méthodes: Transplantation de pancréasHospitalisation Soins intensifs Hospitalisation

• Plusieurs semaines

Immunosuppression Thymoglobulines:

• premiers joursPuis Mycophénolate mofétil

(Cellcept) Tacrilimus (Prograf) Stéroïdes

• Arrêt rapide

Autres Anticoagulation

• Héparine • per opératoire puis

• Aspirine • pendant 3 à 6 mois

Prophylaxie antibactérienne et antifungique

• per opératoire Prophylaxie anti-CMV:

• Valganciclovir (Rovalcyte) • pendant 6 mois

Prophylaxie anti-Pneumocystis:• Bactrim forte

• pendant 6 mois Prophylaxie antiulcéreuse:

• IPP

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Transplantation pancréas:une efficacité prolongée

Survie des patients Fonctionnalité du greffon

Van der Boog. Transplantation Reviews 2004, 129 Larsen. Endocrine Review 2004, 919

SPK

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Résultats et complications: transplantation pancréas

Une survie des patients meilleure qu’avec une greffe de rein seule au-delà de 10 ans

• Moins de complications cardiovasculaires

• Impact probable du meilleur contrôle glycémique

Morath. J Am Soc Nephrol 2008: 1557–1563

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Transplantation pancréas:Résultats métaboliques

LV: DT1 1974, IR pré-terminale, neuropathie végétative

Insulino-Indépendance, HbA1c 5,6%

Page 31: Pompes à insuline implantables. Pompes à insuline implantables: le rationnel Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer léquilibre

Transplantation pancréas:Résultats métaboliques

HG: DT1 1978, IR préterminale Insulino-Indépendance, HbA1c 5%

Page 32: Pompes à insuline implantables. Pompes à insuline implantables: le rationnel Trouver une alternative à la voie sous-cutanée pour améliorer léquilibre

Transplantation pancréas:Résultats métaboliques

BP: DT1 1967, IR pré-terminale, compulsions alimentaires

Insulino-Indépendance, HbA1c 5,5%

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Transplantation pancréas:Résultats métaboliques

LC: DT1 1978, dialysée Insulino-Indépendance incomplète plusieurs mois

(rejet), puis arrêt insuline, HbA1c 5,8%

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Transplantation pancréas:Résultats autres

Impact favorable sur• Macroangiopathie

• Microangiopathie• Rétinopathie

• Neuropathie

• Qualité de vie

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Transplantation rein-pancréas:indications et contre-indicationsIndications : Age < 55 ans Diabète type I IRC sévère (< 30 ml/min/m2) ou terminale Risque cardiaque et vasculaire évalué

Contre-indications :Absolues IMC > 30 Rétinopathie pré proliférante active Implantation chirurgicale techniquement irréalisable Patient sous Plavix (stent actif) CI à la greffe en général :

• Compliance• Infection non controlée• Néoplasie récente …..

Relatives Patient en dialyse péritonéale (ATCD de péritonite) Tabagisme actif

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Transplantation rein-pancréas:Bilan pré-greffe

• Bilan biologique Groupe ABO –RH deux déterminations Groupage HLA Anticorps anti HLA (quantification et identification) Sérologies : hépatites A, B (+/- DNA), C (avec ARN

quantitatif), HSV, CMV, EBV, HIV, HTLV, VZV, paramyxovirus, toxoplasmose, syphilis, candida, aspergillus

PSA (homme de plus de 40 ans) Glycémie à jeun + un cycle glycémique représentatif +

holter glycémique sur 72h HbA1c – Fructosamine Insulinémie et C peptide Anticorps anti insuline, anti îlots et anti GAD

• Bilan cardiaque Radio pulmonaire ECG Echographie cardiaque Epreuve d’effort ou scintigraphie au dipyramidole Coronarographie si FDR multiples et/ou

symptomatologie et/ou écho de stress anormale Avis cardiologique

• Bilan vasculaire Angio TDM des axes iliaques, de l’A mésentérique

supérieure et du réseau veineux ou TDM sans injection + IRM (sujet non dialysés) Doppler artériels des MI + évaluation du périmètre de

marche Doppler TSA

• Bilan urologique PSA pour les hommes de plus de 40 ans Echographie des reins propres Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle Urodynamique à la demande de l’urologue

• Bilan ophtalmologique FO Angiographie rétinienne Avis ophtalmologique

• Autres Composition corporelle par DEXA (protocole de prise en charge

des diabétiques IRC à Bordeaux) Vidange gastrique isotopique Consultation auprès du psychiatre Femmes : Bilan gynécologique Fumeur actif :

• GDS +/- EFR + avis pneumologique• Cs anti tabac

VHC+ ARN + : Biopsies + traitement avant la greffe

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Transplantation rein-pancréas:conclusions

Une thérapeutique éprouvée, efficace mais lourde et non exempte de complications

Coût élevé Réservée à un nombre restreint de patient

compte tenu de la sélection

Dans les autres cas: greffe d’ilots de Langerhans

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Greffes d’îlots de Langerhans:la technique

Nécessité de renouveler

les injections

Richesse despréparation insuffisante

Destruction rapidedes îlots

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Greffes d’îlots de Langerhans: Résultats

Greffe d’îlots• Une insulino-

indépendance progressive et partielle

• 21/36 (58%) patients ont pu se passer d’insuline

• ~2,1 injections

• Une insulino-indépendance de courte durée

• 24% peuvent se passer d’insuline après 2 ans

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Greffes d’îlots de Langerhans:Résultats

Greffe d’îlots

• Même avec un succès partiel (greffe fonctionnelle partiellement avec nécessité d’insuline), l’équilibre du diabète s’améliore considérablement.

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Greffes d’îlots de Langerhans: Résultats

Îlots vs pancréas

• Insulino-indépendence à 1 an: 31 vs 96%

• Mais équilibre glycémique excellent avec les 2 techniques

îlots

pancréas

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Greffes d’îlots de Langerhans: Conclusions et Perspectives

Une technique imparfaite et en développement Plus légère que la greffe de pancréas, mais qui

comporte des risques Indications plus larges

• Greffe d’îlots après rein (CI à la double greffe)

• Greffe îlots seuls en cas de diabète instable Améliorations potentielles importantes

• Technique de purification des îlots

• Meilleure connaissance des mécanismes de destruction des îlots et prévention

• Développement de thérapie cellulaire pour éviter le traitement anti-rejet