PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)Nama : Tn. Ansori

Pekerjaan : Kuli bangunan

Status Nikah: Sudah MenikahUsia : 44 thn

Agama

: Islam

No.RM

:100982Alamat: Ds.Krajan, Mangunrejo

Suku

: JawaSummary of databaseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Anamnesis:Kel.Utama: sesak nafas RPS: Pasien mengeluhkan sesak sejak 3 bulan. Dan sesak memberat 1 minggu ini, terutama saat berjalan. Dada kiri terasa nyeri.Batuk kering 2 hari ini.

Nafsu makan menurun, berat badan dirasakan mengalami penurunan sejak 3 bulan

Batuk darah (-)

Demam (-)

Keringat malam (-)

Riwayat kecelakaan (-), trauma dada (-)

RPD: belum pernah seperti ini sebelumnya

Asma (-)

HT (-)

Batuk kronis (-)

RPK: tidak ada yg seperti ini, penyakit keganasan (-)RSos : merokok sejak SMP, dan sekarang sudah tidak merokok selama 1 tahunPemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum: Tampak sesakKesadaran: Composmentis Vital Sign:

TD: 100/70 mmHg

RR: 38x /mnt

N: 102 x/mnt

T: 36,8 CKepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/+Deviasi trakea ke dextra

Pulmo:

Inspeksi: gerak nafas Sinistra tertinggalPalpasi: Stem Fremitus Sinistra menurun

Perkusi: Dextra: sonor , Sinistra: redup mulai ICS 3Auskultasi: Suara nafas sinistra melemah N/ N

N/

N/Rh: Wh:

Cor: S1 S2 tunggal

Abdomen:

Inspeksi: FlatAuskultasi: Bising Usus (+) NPerkusi: TimpaniPalpasi: Supel, NT (-)Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Oedem -/-

+/+Pem. Penunjang:DL 11/7/2014

WBC : 16.360/uL

Hb : 14,2 g/dl

Plt : 218.000 /uL

Hct : 42,3 %GDA : 88 mg/dl

Radiologi: Foto Toraks: Massive pleural effusion Sinistra

EKG : dbn

Thorakosintesis : hematothoraks Laki-laki 44 tahun Dispnea Batuk kering Chest pain Sin Gerak nafas Sinistra tertinggal

Fremitus raba Sinistra menurun

Perkusi Pulmo Sinistra: redup mulai ICS 3 hingga basal Suara nafas sinistra melemah

Suara nafas

N/N

N/

N / Trauma dada (-) Edem tungkai

Leukositosis

Efusi pleura massif sinistra

Hemoragis sinistra

Dispnea Batuk Chest pain sinistra Efusi Pleura massif Haemoragic sinistra Edem tungkai Leukositosis 1.1 Efusi Pleura massif hemoragis Sinistra e.c Susp.Ca Paru Sinistra.

1.2 Efusi pleura massif hemoragis Sinistra et causa Susp pleuritis TB sinistra

Thorakosintesis

(Analisis cairan pleura dan sitologi cairan pleura) Biopsi pleura

Sitologi sputum dan sputum BTA dg bantuan inhalasi NaCl 3%

Lab albumin globulin

CT Scan thoraks

Bronkoskopi (FOB)

O2 masker 6 lt/mnt

pasang infus RL 14 tts/mnt Pungsi pleura Ceftriaxone inj 2x1 g IV

Antrain inj 3x 1

Klinis (sesak, batuk) Foto thoraks PA, Lateral,

Vital Sign

Volume pungsi cairan pleura Menjelaskan bahwa px mengalami efusi pleura dan perlu dilakukan Pungsi Pleura utk membantu menegakkan diagnosis serta mengurangi sesak yang di alami pasien. Menjelaskan kemungkinan penyakit yang di alami pasien

- -

- -

- -

- -

- -

- -