pontificia universidad catÓlica de chile pontificia universidad catÓlica de chile facultad de...
TRANSCRIPT
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILEPONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILEFacultad de Química – Departamento de FarmaciaFacultad de Química – Departamento de Farmacia
Toxicidad de los Toxicidad de los AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes
Cecilia López GutiérrezCarolina Tapia Astudillo
INTRODUCCIÓN
• Farmacocinética y Farmacodinamia, frecuentes aparición de toxicidad.
• Son utilizados en diversas en diversas patologías: epilepsia, convulsiones, trastornos del humor, neuralgias entre otras.
• Sistemas afectados: SNC, GI, SNA, piel, ritmo cardiaco, y respiratorio.
MECANISMOS DE ACCION
Inhibición de Mecanismos Directos
• Acción sobre bombas y canales de Na de membranas excitables
Incrementos del GABA
• Hiperpolarización de la célula promoviendo la salida de iones de K como la entrada de iones Cl
1-. INTOXICACION POR ACIDO VALPROICO
• Se utiliza en el tratamiento de crisis de ausencia, profilaxis y terapia de la fase aguda de la migraña
• Fármaco secundario en el estatus epiléptico
• Junto a otros anticonvulsivantes en el manejo de las convulsiones
Mecanismo de acción
• Aumenta las concentraciones de GABA
• Prolonga la recuperación de los canales inactivados de Na y de los canales de K en las membranas neuronales
Toxicocinética
• Se absorbe en el tracto GI• C max se alcanza tras 1 a 4 hrs• F-P= 90%• Aumento de CP: fármaco libre
Uremia
Desplazamiento F-P• Metabolización Hepática
• t ½ =5 a 20 hrs t ½ intox = 30 hrs
Intoxicación
• Dosis 1400 mg complicaciones neurológicas
• Coma y Depresion respiratoria C max mayores = 180 ug/ml
• Toxicidad dependerá de las Cp alcanzadas
• Efectos tóxicos se aprecian 18 hrs después de haber ingerido la dosis
Cuadro Clínico
▪ de la función del SNC, depresión respiratoria y alteraciones metabólicas
• Depresión del SNC es la alteración clínica fundamental, el 13% ingresa en estado de coma
• Rx de hipersensibilidad no relacionada con la dosis
( fallo hepático, pancreatitis y hematológicas )• Manifestaciones tóxicas cardiovasculares• Alteraciones metabólicas, hiponatremia y acidosis
metabólica
Diagnóstico diferencial
• Incluye a la mayoría de drogas depresoras del SNC
• Indistinguible a la intoxicación por opiáceos
• Responde a Naloxona, cuando la Cp de AV es menor a 190 ug/mL
• Otras causas o sustancias que producen acidosis metabólica con aumento del anión gap
Tratamiento ▪ Proteger la vía aérea, con intubación y ventilación
mecánica• Perdida de conciencia : administración de glucosa y
tiamina• Descontaminación G.I
Intoxicaciones gravesIntoxicaciones graves• Hemodiálisis• Mb atrapa tóxico• Cp ≥ 2000 ug/mL corrige el cuadro en 3 días• Acorta periodo de coma y previene alteraciones
neurológicas
2-.INTOXICACIÓN POR FENOBARBITAL
• Barbitúrico de larga acción.
• Usos: Convulsiones tónico clónicas, parciales y estatus convulsivo.
• La causa de intoxicación más frecuente es por intento suicida.
Toxicocinética
▪ Fenobarbital es bien absorbido por el tracto G.I▪ Se distribuye a todos los tejidos, concentrándose en el
SNC, hígado y riñón▪ Metabolismo hepático▪ Eliminación renal ( 25 – 30 % )▪ t ½ : 30 – 60 horas▪ Niveles terapéuticos: Adultos :15-40 ug/mL Niños: 15-30 ug/mL▪ Niveles tóxicos: > 40 ug/mL 50-130 ug/mL ( niveles fatales)
Mecanismo de acción
► Disminuye la neurotransmisión en las neuronas excitables: SNC, músculo ( cardíaco, esquelético y liso)
► Aumenta el flujo de cloro en los canales de las membranas celulares, lo cual negativiza la despolarización
► El efecto tóxico resulta de la intensificación del efecto negativo sobre los GABA. Por acción sobre la corteza cerebral y el sistema reticular se produce depresión. Pérdida del tono muscular liso y esquelético; el músculo cardíaco sólo se afecta a dosis más elevadas.
Objetivos del cuidado clínico
▪ Hacer el diagnóstico de intoxicación por Fenobarbital▪ Hacer un diagnóstico diferencial▪ Realizar un esquema terapéutico: - Medidas generales - Descontaminación G.I - Medidas específicas▪ Determinar: pronóstico▪ Tener muy claro los criterios de admisión,
hospitalización y nivel de remisión
Cómo cumplir con los objetivos del cuidado clínico
Diagnóstico clínico
El cuadro tóxico se caracteriza por:
• depresión del SNC
• coma
• hipotensión
• depresión respiratoria
Diagnóstico de laboratorio
- Los niveles de Fenobarbital en sangre ayudan a confirmar
el diagnóstico
- Niveles > 40 ug/ mL son tóxicos
- Niveles > 80 ug/mL, intoxicación severa
- Hemograma, electrolitos, glicemia y CPK
Diagnóstico diferencial
- Sobredosis de hipnóticos de otro tipo, sedantes, BDZ, alcohol
- Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipotiroidismo
- Accidentes cerebrovasculares, infecciones del SNC
TratamientoMedidas generales- Asegurar vía aérea, función ventilatoria, cardiovascular
- Aplicar medidas de reanimación cardiopulmonar
- Asegurar una buena vía venosa
- Correcta hidratación
Descontaminación del tracto G.I- Lavado gástrico con sonda nasogástrica
( 4-6 horas post ingesta )
- Carbón activado: Multidosis
Dosis inicial 1.5 g / Kg
Dosis mantención 0.5 g / Kg
cada 4 hrs, hasta mejoría del paciente.- Catártico Salino: Sulfato de Sodio
40 g vía oral
Medidas especiales
- Alcalinizar la orina: Bicarbonato de Sodio
- Diálisis- hemoperfusión: pacientes en coma o niveles
altos de Fenobarbital
- Hemodiálisis: es efectiva, especialmente en pacientes graves, con niveles de 10-15 mg/dL o se acompaña de edema agudo de pulmón, IRA o desbalance hidroelectrolítico
Pronóstico y criterios de remisión
Pronóstico: - la mortalidad es de 1-10 %- con un tratamiento apropiado el pronóstico es bueno- hay que evitar las complicaciones
Criterio de admisión a urgencias:
Todo paciente que haya ingerido una sobredosis de Fenobarbital; aunque este asintomático, debe observarse por lo menos durante 10 horas.
Criterio de remisión:- El paciente será remitido a un nivel de atención que disponga
de unidad de cuidados intensivos, soporte ventilatorio mecánico, unidad de diálisis y/o hemoperfusión, si se haya en las sgtes condiciones:
• Depresión sensorial y/o coma en la primera hora
después de la ingestión
• Empeoramiento progresivo
• Hipotensión
• Depresión respiratoria
• Alto riesgo suicida
Importante: no debe trasladarse hasta no haber realizado
las medidas generales y la descontaminación
del tracto G.I.
Criterio de salida:- Asintomático durante el período de observación y que
no sea un alto riesgo suicida; en caso contrario debe ser remitido a una unidad de salud mental.
3-.INTOXICACIÓN POR FENITOÍNA• Es una hidantoína que se utiliza como
anticonvulsivante
• Se utiliza en el manejo de la neuralgia del trigémino y como antiarrítmico cardíaco.
• La intoxicación aguda es producto de:
- ingesta accidental en los niños
- ingesta suicida en los jóvenes
- iatrogenia, resultante de la administración incorrecta y/o interacciones con otras drogas.
Toxicocinética
• Pobremente soluble
• Absorción en el tracto G.I es muy variable (forma de presentación oral, tiempo vaciamiento gástrico y motilidad intestinal)
• Logra niveles plasmáticos al cabo de 2,6 a 8,9 hrs de administrada una dosis simple, pero en sobredosis la absorción puede durar hasta 12 días
• Distribución preferencial al cerebelo y encéfalo
• 90 % unión a proteínas plasmáticas (albúmina)
· Metabolismo hepático; 70 % se convierte por hidroxilación en 5- (p-hidroxifenil)-5-fenilhidantoína, (HPPH)
· Dosis tóxica: 20 mg/Kg (muerte es rara)
100-220 mg/Kg (muerte en niños)
Mecanismo de acción
► Altera el flujo de Na, K y Ca en las membranas de conducción
► Previene la diseminación de las descargas neuronales anormales
► A nivel cerebral, aumenta la concentración del ácido gama aminobutírico (GABA)
► En el miocardio, disminuye el período refractario efectivo y la automaticidad de las células de Purkinge.
Objetivos del cuidado clínico▪ Hacer el diagnóstico de intoxicación por Fenitoína
▪ Hacer un diagnóstico diferencial
▪ Realizar un esquema terapéutico:
- Medidas generales
- Descontaminación del tracto G.I
- Medidas específicas
▪ Determinar:
- pronóstico
▪ Tener muy claros los criterios de admisión, hospitalización y nivel de remisión
Cómo cumplir con los objetivos del cuidado clínico
Diagnóstico clínico
· Basado en la historia de ingestión
· Indagar sobre antecedentes convulsivos en el grupo
familiar, utilización de fármacos o intentos suicidas
· Pensar en todo paciente epiléptico o no con:
- ataxia
- nistagmus
- mareos y alteraciones del estado mental
Diagnóstico de laboratorio
· Niveles de hidantoína cada 2-4 horas
( nivel terapéutico: 10-20 ug/mL)
· 20-40 mg/mL:
- mareos - náuseas y vómitos
- temblor - nistagmus
- letargia - visión borrosa
· > 40-90 ug/mL:
- confusión - depresión progresiva SNC
- psicosis - lentitud movimientos oculares
- alucinaciones
90 ug/mL:
- severa toxicidad
- coma con depresión respiratoria
Diagnóstico diferencial
- Intoxicaciones por sedantes e hipnóticos
- Traumas del SNC, DM descompensada
Tratamiento
Medidas generales- Maniobras de reanimación cardiopulmonar- Asegurar una vía venosa
Descontaminación del tracto G.I- Lavado gástrico- Carbón activado : Multidosis
1.5 g/Kg inicial
0.25 g/Kg cada 4 horas
Condiciones específicas
Bradi y taquiarritmias:- Detener la infusión de Hidantoína (generalmente a la
hora desaparecen)- Volviéndose a iniciar a una velocidad no mayor de 50
mg/minuto
Convulsiones:- Diazepam: 5-10 mg IV cada 10 minutos 0.25-0.40 mg/Kg (niños)
- Fenobarbital: 10 mg/Kg cada 15 minutos hasta 40 mg/Kg
Pronóstico y criterios de remisión
Pronóstico- Si no hay anoxia o sepsis la recuperación es
completa, una vez que la droga se ha eliminado (lo cual puede llevar hasta una semana)
Criterio de admisión a urgencias- Todo paciente con intento suicida- Paciente con manifestación de intoxicación
Criterio de remisión
- Depende del compromiso de conciencia del paciente y del recurso de que se disponga.
- Será remitido a un nivel que disponga de soporte ventilatorio mecánico y monitorización cardiaca cuando el compromiso clínico así lo amerite.
- Fundamental es realizar las medidas generales y la descontaminacíón del tracto G.I, antes de ser remitido.
Criterio para dar de alta
- Intoxicación accidental, leve o moderada, con las manifestaciones clínicas y niveles en descenso.
- Paciente con intento suicida, ya no es considerado de alto riesgo y cumple los requisitos anteriores.
- En pacientes que reciben tratamiento crónico para las convulsiones además de lo anterior, se les debe asegurar que salga con niveles terapéuticos de Fenitoína.
Recomendaciones
Si fue accidental:
- La intoxicación debe evitarse prestando atención a los
Medicamentos- Evitar automedicación - Administración de medicamentos por personas
responsables
Intento suicida:- Enviar a unidad de salud mental- No dejar al alcance medicamentos y/o sustancias
tóxicas
GRACIAS