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¿Por qué vacunar al paciente respiratorio
crónico? Dr. Baird Zegpi Keller.
Médico Internista.
Residente 1er. año enfermedades respiratorias INT.
¿Fallecen los pacientes respiratorios crónicos?
Organización Mundial de la Salud. 2015.
33 56 16 23 59 29 11 17 11 78 36 0
4283
3947
3395
3041
3415
3097 2973
3803
3312 3516
3928
3098
2054
2553 2310
2539
2836 2820 2707
3100
2594 2713
3251
2778
0
500
1000
1500
2000
2500
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Mortalidad en Chile.
Influenza. Neumonía. EPOC.
¿Fallecen los pacientes respiratorios crónicos?
DEIS. MINSAL. 2011.
• Importancia de vacunación en adultos y en “respiratorios crónicos”. • Alto riesgo de muerte por causas prevenibles. • Inmunosenecencia. • Desarollo de comorbilidades.
• Vacunas recomendadas en adultos: 1. Neumococo. 2. Influenza. 3. TdP. 4. Herpes Zoster. 5. Varicela.
Introducción.
CDC guidelines. 2017. Burke M., Rowe T. Vaccinations in older adults. Clin Geriatr Med. 2017.
Enfermedad neumococócica.
• Puede ser clasificada como enfermedad invasora o enfermedad no invasora.
Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014. Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.
Mayor gravedad.
Menor prevalencia
Mayor prevalencia.
Menor gravedad.
Enfermedad neumococócica invasora.
• Neumonía es foco primario en la mayoría de los casos. • Principal determinante de la
carga de enfermedad.
• Neumococo es el principal agente etiológico de la neumonía. • Causa en app. 25% de los
casos.
• App. 20% desarrollan enfermedad invasora.
Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014.
Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.
Factores de riesgo.
• Edades extremas (< 2 ó > 65 años).
• Comorbilidad significativa. • EPOC.
• Cardiovascular.
• Neoplasia.
• Asplenia.
• Tabaco/ OH/ drogas.
• Institucionalización.
• Gravedad del cuadro.
Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014. Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.
Aspectos inmunológicos (1).
• Coco gram positivo, encapsulado.
• Más de 90 serotipos conocidos. • Serotipo está determinado por
polisacáridos de la cápsula. • Escaso número de serotipos responsable
de la mayoría de los casos
• Cápsula principal determinante de la virulencia del neumococo. • Capacidad antifagocítica. • Colonización/ Migración.
• Polisacáridos capsulares son reconocidos por anticuerpos, posterior activación del complemento.
Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014.
Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Mandell, Dougles y Bennett. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 7ma ed. 2012.
• Antígeno polisacárido: Respuesta de corta duración, mediada por LB.
• Antígeno conjugado: Respuesta de larga duración y desarrollo de memoria inmunológica.
Aspectos inmunológicos (2).
Nature Reviews | Immunology
Plasma cellB cell
Antibodyproduction
Memoryresponse
Antibodyproduction
No production ofmemory B cells
Depletion ofmemory B-cell pool
Polysaccharide
Differentiation
IgG2 and IgM
BCR
Carrier-peptide-specific T cell
T-cell help
Polysaccharide
IgG1 andIgG3
BCR
a
b
Carrierprotein
MHC class II
TCR
CD40L
CD40
CD28
CD80or CD86
Polysaccharide-specific memory B cell
Polysaccharide-specific B cell
Polysaccharide-specific plasma cell
Internalizationand processingof carrier protein
Figure 1 | The immune response to polysaccharide and protein–polysaccharide conjugate
vaccines. a | Polysaccharides from the encapsulated bacteria that cause disease in early childhood
stimulate B cells by cross-linking the B-cell receptor (BCR) and drive the production of immuno-
globulins. This process results in a lack of production of new memory B cells and a depletion of the
memory B-cell pool, such that subsequent immune responses are decreased. b | The carrier protein
from protein–polysaccharide conjugate vaccines is processed by the polysaccharide-specific B cell,
and peptides are presented to carrier-peptide-specific T cells, result ing in T-cell help for the
production of both plasma cells and memory B cells. CD40L, CD40 ligand; TCR, T-cell receptor.
different ages)24. However, immunization pro-
grammes are largely directed at an early age
because infectious diseases cause the highest
morbidity and mortality rates in early life.
The immunogenicity of many vaccines
in infancy is increased when immunization
starts later (less interference from maternal
antibody)25,26, when more doses are given
and when there is a greater length of time
between doses26–29. So, schedules that start
early and have only 1 month between doses
(such as the EPI and UK schedules) gener-
ally generate lower immune responses to
these vaccines at the end of the primary
immunization course than schedules that
start later, such as the North American
schedule. It is clear that the size of the
response must be weighed against protection
from an early age, and this might be a par-
ticular problem for conjugate vaccines, the
accepted protective threshold of which cor-
relates with high levels of antibody. Despite
these concerns, a primary UK schedule of
two or three doses of the conjugate vaccines
for Hib, pneumococcus and MenC generates
antibody titres that are above the protective
threshold, as measured at 1 month after
the last immunization, in most infants30,31.
Importantly, similar or greater responses are
seen with just a single dose in children older
than 1 year of age.
In the UK schedule, seven different vac-
cines are given (each in two or three doses)
during the first year of life (see the WHO
Vaccine Preventable Diseases Monitoring
System website), and combination vaccines
have been developed to decrease the needle
burden for the infant and improve adherence
to the immunization schedule32. Various
examples of interference between antigens in
combination vaccines have been described.
For example, a decrease in the immuno-
genicity of the Hib conjugate vaccine occurs
when it is incorporated into combination
vaccines, particularly with Bordetella pertus-
sis antigens, and this seems to have been one
of the factors that contributed to a rise in
Hib disease in the early part of the current
decade in the United Kingdom33,34 (FIG. 2).
In another study, the use of a combination
pneumococcal–MenC conjugate vaccine
resulted in decreased immunogenicity of
the MenC component of the vaccine and
decreased responses to the concomitantly
administered Hib and diphtheria vaccines35.
These observations highlight the importance
of careful evaluation of changes in immuni-
zation schedules and clearly show that immu-
nization in early infancy does not guarantee
protection, even in the short term. Decisions
about immunization schedules made now
could have dramatic effects on population
protection in the coming decades.
The introduction of the Hib vaccine into
immunization schedules in wealthy coun-
tries 15–20 years ago resulted in a decrease
in invasive Hib infections (FIG. 2) and high-
lighted the potential for control of diseases
that are caused by other polysaccharide-
encapsulated bacteria36. It was assumed that
direct protection of the vaccinated individual
by a capsule-specific antibody would be the
main mechanism of protection, as indicated
by studies of naturally acquired antibody and
passive protection in agammaglubulinaemic
children37,38. However, following use of the
Hib conjugate vaccine (with various differ-
ent protein carriers), the large reduction in
disease among unvaccinated members of the
population showed that the effectiveness of
these vaccines is increased by the combina-
tion of direct protection of the individual
through the production of serum antibod-
ies and protection of the wider population
through herd immunity.
Herd immunity occurs if the transmitters
(those individuals or cohorts in the popula-
tion who have a high rate of colonization and
transmit the organism to susceptible contacts)
are immunized, so that they no longer acquire
the organism themselves and cannot drive
its transmission in the population. After the
introduction of a pneumococcal conjugate
vaccine for young children in the United
States, a decrease in the incidence of disease
among unvaccinated adults was observed,
showing that young children were responsible
for driving infection with the vaccine
serotypes in the wider population39–41.
PERSPECTIVES
NATURE REVIEWS | IMMUNOLOGY VOLUM E 9 | M ARCH 2009 | 215
Pollard A., etal. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines.NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY. 2009.
Vacunas disponibles (1).
• 1895: Suero antineumocócico.
• 1914 (Wright): Primer ensayo clínico de vacuna neumocócica.
• 1977 (Riley): PPSV14.
• 1983 se aprueba PPSV23. • Impacto en enfermedad
invasora, NO en neumonía ni mortalidad.
Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Grabenstein J., Klugman K. A century of pneumococcal vaccination research in humans. Clin Microbiol Infect. 2012.
Vacunas disponibles (2).
• 1983 se aprueba PPSV23. • Impacto en
enfermedad invasora, NO en neumonía ni mortalidad.
• 2000: PCV7 para uso pediátrico. • Efecto rebaño. • Prevalencia 19A.
• 2010: PCV13 para niños (2012 para adultos).
Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Grabenstein J., Klugman K. A century of pneumococcal vaccination research in humans. Clin Microbiol Infect. 2012.
Vacunas disponibles (3).
• 1983 se aprueba PPSV23. • Impacto en
enfermedad invasora, NO en neumonía ni mortalidad.
• 2000: PCV7 para uso pediátrico. • Efecto rebaño. • Prevalencia 19A.
• 2010: PCV13 para niños (2012 para adultos).
Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Grabenstein J., Klugman K. A century of pneumococcal vaccination research in humans. Clin Microbiol Infect. 2012.
Recomendaciones (1).
• Factores a considerar: 1. Edad.
2. Antecedente de vacunación previa.
3. Factores de riesgo.
• Adultos entre 19- 65 años, con factores de riesgo. • PCV13/ PPSV23.
• Mayores de 65 años. • PCV13 > PPSV23.
CDC guidelines. 2017. Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.
Recomendaciones (2). Vacunas en 19- 65 años.
• PPSV23 (PCV13 a los 65 años): • Comorbilidad cardiovascular, pulmonar o hepática. • Diabetes mellitus. • Tabaco/ OH.
• PCV13 (seguida de PPSV23): • Inmunodeficiencia. • VIH. • Asplenia. • Insuficiencia renal crónica y sd. Nefrótico. • Fístula LCE. • Implante coclear.
CDC guidelines. 2017.
Recomendaciones (3).
CDC guidelines. 2017. Burke M., Rowe T. Vaccinations in older adults. Clin Geriatr Med. 2017.
Influenza.
• Virus de la familia Orthomixoviridae.
• 3 tipos: A, B y C.
• Tipo A y B de mayor relevancia para el hombre.
• Glicoproteinas de superficie.
• Hemaglutinina (HA).
• Neuroaminidasa (NA).
• Alta capacidad de mutación.
• Variaciones menores: Drifts.
• Variaciones mayores: Shifts.
Baehr F., Mackenney J. Aspectos clínicos de la influenza. Rev Med Clin condes. 2014.
Impacto epidemiológico.
• Incidencia estacional. • Brotes pandémicos a intervalos variables. • Impacto depende del subtipo predominante.
• En población de riesgo puede producir enfermedad pulmonar severa. • 90% de las muertes ocurren en población
mayor de 65 años.
Solomon C. Influenza Vaccination. NEJM. 2016. Simonsen L., et al. Mortality benefits of influenza vaccination en elderly people: an ongoing controversy. LANCET. 2007.
08-05-2018
Influenza
Figura Nº4. Distribución del número de casos de Influenza por tipos y subtipos por semana
epidemiológica, Chile 2015-2018*.
*Información hasta la SE N° 17.
Fuente: Sección Virus Respiratorios y Exantemáticos. Departamento de Laboratorio Biomédico. Instituto de Salud Pública
de Chile.
Elaborado por: Instituto de Salud Pública de Chile.
Influenza en Chile. • Año 2017.
• Inf. A: 2787 casos. • Inf. B: 822 casos.
Informe de Circulación de Virus Respiratorios. MINSAL.
• Semana 18: • 735 casos evaluados.
• 20.3% positivas.
• 18 casos influenza A.
• 1 casos influenza B.
Factores de riesgo.
• Edades extremas (< 5 y > 65 años).
• Comorbilidades significativas. • Enfermedad pulmonar o cardiovascular.
• Diabetes.
• Inmunosupresión.
• Trastornos neuromusculares.
• Obesidad.
• Embarazo.
Solomon C. Influenza Vaccination. NEJM. 2016. Guía de práctica clínica, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. MINSAL. 2014.
Rol de HA y NA .
Acpos. anti HA altamente efectivos para prevenir la
infección.
Acpos. requieren selección de cepa específica.
Alta variabilidad genética del virus.
Deterioro de la efectividad de la vacuna.
Aspectos inmunológicos.
Jegaskanda S., et al. Influenza specific antibody dependent cellular cytotoxicity: Towar a Universal Influenza vaccine. J immunol. 2014.
Vacunas disponibles.
• LAIV: Live Attenuated cold adapted Influenza Strains. • Entre 2- 49 años.
• IIV: Inactivated Influenza Vaccine. • Trivalente (IIV3), tetravalente (IIV4). • 3 tipos (virus completo, virus incompleto, purificado de
antígenos). • Mayores de 6 meses.
• No hay grandes diferencias entre ambas vacunas. • Niños, sin exposición previa.
Solomon C. Influenza Vaccination. NEJM. 2016. Dormitser P., et al. Influenza vaccine immunlogy.Immunological Reviews. 2011.
IIV3.
• 10 ECC.
• Adultos 18- 65 años.
• Eficacia 67% (8/12 temporadas).
LAIV.
• 10 ECC.
• Niños 6 meses- 7 años.
• Eficacia 75% (9/12 temporadas).
Osterholm M., et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2012.
Recomendaciones.
• Embarazadas desde la semana 13.
• Niños 6- 23 meses.
• Adultos mayores de 65 años.
• Trabajadores avícolas y en ciraderos de cerdos.
• Entre 2- 64 años con factores de riesgo. • Diabetes. • Comorbilidad pulmonar crónica. • Trastornos neuromusculares. • Neoplasia en tratamiento sistémicos • Insuficiencia renal o hepática. • Enfermedades autoinmunes. • Inmunodeficiencias/ VIH.
Guía de práctica clínica, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. MINSAL. 2014.
¿Por qué vacunar al paciente respiratorio crónico?
• Alto impacto de infecciones respiratorias prevenibles en
ANCIANOS y enfermos RESPIRATORIOS CRÓNICOS con alto riesgo de
complicaciones y mortalidad asociada.
• Incidencia estacional... en verano nos preparamos para el invierno.
GRACIAS.
¿Por qué vacunar al paciente respiratorio
crónico? Dr. Baird Zegpi Keller.
Médico Internista.
Residente 1er año enfermedades respiratorias INT.
Contraindicaciones.
• Anafilaxia en relación a vacunación previa.
• Anafilaxia en relación al huevo.
• Guillan-Barré en relación a vacunación previa.
Guía de práctica clínica, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. MINSAL. 2014.