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PORTADA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE ADENOMECTOMÍA
PROSTÁTICA EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS DE EDAD
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
GUAYAQUIL “DR ABEL GILBERT PONTÓN”, PERÍODO 2015 - 2016
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
CARLOS ALBERTO MATA ZAMBRANO
GUAYAQUIL, MAYO 2017
ii
CONTRAPORTADA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE ADENOMECTOMÌA
PROSTÁTICA EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS DE EDAD
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
GUAYAQUIL “DR ABEL GILBERT PONTÓN”, PERÍODO 2015 - 2016
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
CARLOS ALBERTO MATA ZAMBRANO
TUTORA:
DRA. MÒNICA ALTAMIRANO GÓMEZ
GUAYAQUIL, MAYO 2017
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE ADENOMECTOMÍA PROSTÁTICA EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS DE EDAD
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR ABEL GILBERT PONTÓN”, PERÍODO 2015 – 2016
AUTOR: MATA ZAMBRANO CARLOS ALBERTO
TUTORA: ALTAMIRANO GÓMEZ MÓNICA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGÍA - UROLOGÍA
PALABRAS CLAVES: ADENOMECTOMÍA PROSTÁTICA – COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
RESUMEN: La próstata cumple durante la vida sexual activa del varón unas funciones definidas, pero con la edad, su
tamaño aumenta y con él la prevalencia de los síntomas. El desarrollo de la hiperplasia prostática benigna comienza alrededor de la cuarta década con un fenómeno focal de origen estromal. A partir de la quinta década se produce un aumento global y rápido del volumen debido a un incremento de las células del tejido fibromuscular y glandular, tanto, de la zona periuretral como transicional, no se conoce claramente la causa, pero parecen ser necesarios por lo menos dos factores; la edad y la presencia de hormonas androgénicas producidas por los testículos. Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón durante el período 2015 -2016 donde se revisaron 60 expedientes clínicos de pacientes sometidos a cirugía con sintomatología prostática y que cumplieron con los criterios de inclusión teniendo como objetivo principal identificar las complicaciones postquirúrgicas de adenomectomía prostática en pacientes de 40 a 70 años de edad intervenidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” durante el período 2015 – 2016; de nuestra población de 60 pacientes que fueron sometidos a cirugía en cuanto a la distribución por edad de los pacientes adenomectizados se pudo observar que el intervalo de edad con mayor índice de casos es de 56 a 70 años con un porcentaje de 97% y que en las edades comprendidas entre 40 a 55 años hubo solo dos casos, correspondiendo al 3%; por otro lado se pudo observar que el 25% correspondiente a 15 pacientes presentaron complicaciones postoperatorias, siendo el sangrado la complicación más preponderante con un porcentaje de 33,33% del 25% del total de la población y en menor cuantía el resto de complicaciones. En la población de estudio se pudo identificar que la técnica más empleada es la prostatectomía simple abierta con un 53,33% seguida de la adenomectomía transvesical con un 26,67% y con un menor porcentaje la adenomectomía retropúbica.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0985240931 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: E-mail:
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Guayaquil, 5 de mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DRA. MÓNICA ALTAMIRANO GÓMEZ, tutora
del trabajo de titulación COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE
ADENOMECTOMÍA PROSTÁTICA EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS
DE EDADESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR ABEL GILBERT PONTÓN”,
PERÍODO 2015 – 2016; certifico que el presente trabajo de titulación,
elaborado por CARLOS ALBERTO MATA ZAMBRANO, con C.I. No.
0929314896, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de MÉDICO , en la Carrera de Medicina de la
Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas
sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_____________________________________
DRA. MÓNICA ALTAMIRANO GÓMEZ
TUTORA
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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, CARLOS ALBERTO MATA ZAMBRANO con C.I. No. 0929314896,
certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo
título es “COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE ADENOMECTOMÍA
PROSTÁTICA EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS DE EDAD ESTUDIO
REALIZADO EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL “DR
ABEL GILBERT PONTÓN”, PERÍODO 2015 – 2016” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO
DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
CARLOS ALBERTO MATA ZAMBRANO
C.I. No. 0929314896
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como
resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o
innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de
los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
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“COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE ADENOMECTOMÍA
PROSTÁTICA EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS DE EDAD”
vii
DEDICATORIA
Dedico este trabajo al esfuerzo que hacen mis padres para que cada día con
trabajo duro, preparación y esfuerzo se haga posible este sueño de ser médico
esté más cerca y que todas las metas trazadas en mi vida sea cumplidas paso
a paso con la ayuda de mis padres, hermanos y abuelos, quienes fueron la base
que me impulsaron a seguir adelante en el desarrollo profesional. Con todo mi
cariño este logro obtenido es para ustedes y con la bendición de Dios se lograran
muchas metas más en mi vida profesional.
viii
AGRADECIMIENTO
Definitivamente este trabajo no se habría podido realizar sin la colaboración de
muchas personas que me brindaron su ayuda. En primer lugar agradecer a Dios,
por ser fuente de motivación en los momentos más difíciles y que con su luz
divina me guio para no declinar ante las adversidades. A mis padres y hermanos
por su esfuerzo en mi educación y en que sea posible realizar este gran sueño.
A todos los docentes de la Universidad de Guayaquil y Médicos del Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, quienes con vocación y
abnegación contribuyen a la formación de profesionales aptos para beneficio de
la sociedad, a mi tutora la Dra. Mónica Altamirano que gracias a sus consejos y
enseñanza lograron que sea posible realizar esta tesis. Gracias de todo corazón
a todos los que hicieron que mi sueño de ser médico sea posible.
ix
TABLA DE CONTENIDO
PORTADA _____________________________________________________ i
CONTRAPORTADA _____________________________________________ ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA _____________ iii
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ___________________________ iv
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS __________ v
DEDICATORIA ________________________________________________ vii
AGRADECIMIENTO ___________________________________________ viii
TABLA DE CONTENIDO ________________________________________ ix
GLOSARIO ___________________________________________________ xii
RESUMEN ___________________________________________________ xiii
ABSTRACT __________________________________________________ xiv
INTRODUCCIÓN ________________________________________________ 1
CAPÍTULO I____________________________________________________ 3
EL PROBLEMA _________________________________________________ 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _____________________________ 3
JUSTIFICACIÓN ______________________________________________ 3
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ______________________________ 4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA _______________________________ 4
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN __________________________ 5
OBJETIVOS _________________________________________________ 5
OBJETIVO GENERAL ________________________________________ 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ___________________________________ 5
CAPÍTULO II ___________________________________________________ 6
x
MARCO TEÓRICO ______________________________________________ 6
MORFOFISIOLOGÍA ___________________________________________ 6
COMPLICACIONES DE LA HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA. _ 12
ADENOMECTOMÍA PROSTÁTICA ______________________________ 13
PROSTATECTOMÍA SIMPLE ABIERTA _________________________ 13
LA ADENOMECTOMÍA RETROPÚBICA ________________________ 14
COMPLICACIONES INMEDIATAS DE LA ADENOMECTOMÍA
RETROPÚBICA ____________________________________________ 14
COMPLICACIONES MEDIATAS DE LA ADENOMECTOMÍA
RETROPÚBICA ____________________________________________ 14
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA ADENOMECTOMÍA
RETROPÚBICA ____________________________________________ 15
LA ADENOMECTOMÍA TRANSVESICAL O SUPRAPÚBICA. ________ 15
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS INMEDIATAS ____________ 15
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS MEDIATAS______________ 16
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS TARDÍAS. ______________ 17
OPINIÓN DEL AUTOR ________________________________________ 18
VARIABLES ________________________________________________ 19
VARIABLE INDEPENDIENTE _________________________________ 19
VARIABLES DEPENDIENTE _________________________________ 19
VARIABLES INTERVINIENTES _______________________________ 19
CAPÍTULO III __________________________________________________ 20
MATERIALES Y MÉTODOS ______________________________________ 20
DISEÑO DE ESTUDIO ________________________________________ 20
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO __________________ 20
UNIVERSO Y MUESTRA ______________________________________ 20
VIABILIDAD ________________________________________________ 21
xi
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN _______________________ 21
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: _________________________________ 21
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ________________________________ 21
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN 22
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
___________________________________________________________ 23
TIPO DE INVESTIGACIÓN _____________________________________ 23
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ______________________________ 24
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS _______________________________ 25
RECURSOS EMPLEADOS _____________________________________ 25
RECURSOS HUMANOS _____________________________________ 25
RECURSOS FÍSICOS _______________________________________ 25
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS __________________ 25
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ________ 26
CAPÍTULO IV _________________________________________________ 27
RESULTADOS ________________________________________________ 27
DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE EDAD __________________________ 27
TIPO DE TÉCNICA QUIRÚRGICA UTILIZADA _____________________ 30
DISCUSIÓN _________________________________________________ 31
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES__________________________ 32
CONCLUSIONES ____________________________________________ 32
RECOMENDACIONES ________________________________________ 33
BIBLIOGRAFÍA ________________________________________________ 34
ANEXO ______________________________________________________ 36
xii
GLOSARIO
Adenomectomía. – Acto quirúrgico que permite la resección de un adenoma.
Hiperplasia. – Aumento anormal de tamaño que sufre un órgano o un tejido
orgánico debido al incremento del número de células normales que lo forman.
Próstata. – Glándula de los mamíferos de sexo masculino que está unida al
cuello de la vejiga de la orina y a la uretra y que segrega un líquido blanquecino
y viscoso cuya función es estimular el movimiento de los espermatozoides.
Hematuria. – Presencia de sangre en la orina.
Incontinencia. – Trastorno o alteración del organismo que consiste en la
emisión invountaria pero consciente de la orina, los excrementos u otra materia
biológica, cuya evacuación se produce normlamente bajo la influencia de la
voluntad.
Benigna. – Que es propicio, adecuado.
Fístula. – Conducta anormal que se abre en una cavidad orgánica y que
comunica con el exterior o con otra cavidad.
xiii
Autor: Carlos Alberto Mata Zambrano
Tutora: Dra. Mónica Altamirano Gómez
RESUMEN
La hiperplasia benigna de próstata es el tumor benigno más frecuente en el varón
mayor de 50 años. Supone la segunda causa de ingreso para intervención
quirúrgica y la primera causa en los servicios de urología. A partir de la quinta
década se produce un aumento global y rápido del volumen debido a un
incremento de las células del tejido fibromuscular y glandular, tanto, de la zona
periuretral como transicional, no se conoce claramente la causa, pero parecen
ser necesarios por lo menos dos factores; la edad y la presencia de hormonas
androgénicas producidas por los testículos. Se realizó un estudio retrospectivo
en el Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón durante el período 2015 -2016
donde se revisaron 60 expedientes clínicos de pacientes sometidos a cirugía con
sintomatología prostática y que cumplieron con los criterios de inclusión teniendo
como objetivo principal identificar las complicaciones postquirúrgicas de
adenomectomía prostática en pacientes de 40 a 70 años de edad; de nuestra
población de 60 pacientes que fueron sometidos a cirugía en cuanto a la
distribución por edad de los pacientes adenomectizados se pudo observar que
el intervalo de edad con mayor índice de casos es de 56 a 70 años con un
porcentaje de 97% y que en las edades comprendidas entre 40 a 55 años hubo
solo dos casos, correspondiendo al 3%; por otro lado se pudo observar que el
25% correspondiente a 15 pacientes presentaron complicaciones
postoperatorias, siendo el sangrado la complicación más preponderante con un
porcentaje de 33,33% del 25% del total de la población y en menor cuantía el
resto de complicaciones. En la población de estudio se pudo identificó que la
técnica más empleada es la prostatectomía simple abierta con un 53,33%
seguida de la adenomectomía transvesical con un 26,67% y con un menor
porcentaje la adenomectomía retropúbica.
Palabras claves: Adenomectomía prostática - Hiperplasia prostática benigna
xiv
Autor: Carlos Alberto Mata Zambrano
Tutor: Dr. Mónica Altamirano Gómez
ABSTRACT
Benign prostatic hyperplasia is the most common benign tumor in men older than
50 years. It is the second cause of admission for surgical intervention and the first
cause in urology services. From the fifth decade there is a rapid and rapid
increase in volume due to an increase in the cells of the fibromuscular and
glandular tissues, both in the periurethral and transitional areas, the cause is not
clearly known, but they seem to be necessary for the Least two factors; The age
and the presence of androgenic hormones produced by the testes. A
retrospective study was carried out at the Guayaquil Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón during the period 2015-2016, where 60 clinical files of patients undergoing
surgery with prostatic symptomatology were reviewed and who met the inclusion
criteria with the main objective of identifying the postoperative complications Of
prostatic adenomectomy in patients 40 to 70 years of age; Of our population of
60 patients who underwent surgery in terms of the age distribution of
adenomectitis patients, it was observed that the age range with the highest index
of cases is 56 to 70 years with a percentage of 97% and that in Between the ages
of 40 and 55 years there were only two cases, corresponding to 3%; On the other
hand, it was observed that 25% of 15 patients had postoperative complications,
with bleeding being the most preponderant complication, with a percentage of
33.33% of 25% of the total population and lesser. In the study population, the
most commonly used technique was open simple prostatectomy with 53.33%
followed by transvesical adenomectomy with 26.67% and with a lower
percentage of retropubic adenomectomy.
Key words: Prostate adenomectomy - Benign prostatic hyperplasia
1
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años, la resección transuretral de la próstata ha sido
considerada el tratamiento quirúrgico estándar para los síntomas del tracto
urinario secundario al agrandamiento prostático. Su alta tasa de éxito se refleja
en mejoras sustanciales en cuanto a los síntomas, el flujo urinario, el volumen
residual de orina y la baja tasa de retratamiento a largo plazo. Sin embargo, a
pesar de las innovaciones y mejoras, la RTUP está todavía asociada a
morbilidad, particularmente en pacientes con próstatas voluminosas, con uso de
sonda prolongada en el preoperatorio, pacientes con coagulopatías o los que
son sometidos a terapia de anticoagulación. (Hunter & Unamuno , 2014)
Las complicaciones consisten principalmente en hemorragia perioperatoria, la
cual requiere transfusión o el síndrome de RTU. También el cateterismo
prolongado y la estancia hospitalaria, así como la incontinencia urinaria y la
eyaculación retrógrada. Por estos motivos, muchas tecnologías endoscópicas se
han propuesto para sustituir RTUP con el fin de convertirse en el nuevo estándar
para el tratamiento de la enfermedad prostática no cancerosa.
La adenomectomía prostática supone la extracción del adenoma prostático. Si
imaginamos a la glándula prostática como una naranja, la cirugía consiste en
retirar la pulpa de la naranja (adenoma) dejando la cáscara (cápsula prostática)
intacta. Este principio de retirar la pula dejando la cápsula intacta se cumple para
todo procedimiento quirúrgico para próstatas benignas aumentadas de volumen,
sean estos a cielo abierto o endoscópicos (resección, fotovaporización, etc); pero
no para el tratamiento del cáncer de próstata.
Desde el punto de vista médico quirúrgico, la adenomectomía prostática abierta
simple suele presentar un rango considerable de morbimortalidad (la morbilidad
es de aproximadamente el 21% con un rango de 0,8 a 35% y la mortalidad es de
2,5% con un rango de 0 a 5%); sin embargo, sigue siendo la cirugía más usada
en la resección de próstatas de gran tamaño. (Carballido , Rodríguez, & Llano
, 2012)
2
Desde el punto de vista de prestaciones en los servicios de salud, el Hospital de
Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, según el nivel de atención
cuenta con una capacidad resolutiva de condiciones clínicas y quirúrgicas de
mediana y alta complejidad. La cirugía mayor de mediana complejidad en el caso
de RTUP (resección transuretral de próstata), y la cirugía mayor de baja
complejidad en los casos de adenomectomía abierta; motivo por el cual se ha
visto en la necesidad de realizar el presente estudio para tener por un lado, un
registro estadístico de las complicaciones post operatorias más frecuentes en las
diversas técnicas quirúrgicas, y por otro analizar factores que conlleven a un
aumento de la relación costo beneficio, como también plantear las posibles
soluciones para revertir dicha situación.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El adenoma de la próstata, es un crecimiento benigno de la glándula prostática,
que obstruye la salida de la orina a nivel del cuello de la vejiga. Este crecimiento
suele generar síntomas urinarios tales como la dificultad o aún la imposibilidad
de la micción. La Adenomectomía o Prostatectomía abierta es la extirpación de
este crecimiento anormal (adenoma) abriendo el abdomen inferior para llegar a
la vejiga y poderlo remover por esta vía. Con este procedimiento se busca
mejorar la calidad de la micción y en caso de estar con sonda a permanencia, el
poderla retirar una vez se cumpla el periodo de cicatrización.
A pesar de la adecuada elección del caso, así como de la vía por la cual se
realiza el procedimiento, se pueden presentar efectos indeseables, tanto
derivados del procedimiento quirúrgico mismo, como de complicaciones de otros
órganos o sistemas del organismo, como los debidos a condiciones propias de
cada paciente ej. (Diabetes, hipertensión arterial, enfermedad vascular arterial,
obesidad o complicaciones venosas).
Es por esto la importancia de este estudio que se basa en guiar los esfuerzos a
la prevención de complicaciones postquirúrgicas tras una resección de próstata.
JUSTIFICACIÓN
Toda intervención quirúrgica supone cierto porcentaje de complicaciones y
riesgos, incluso vitales, que dependen no sólo de la enfermedad que usted
padece, sino además de variaciones individuales no siempre previsibles.
Algunas de estas complicaciones son de ocurrencia excepcional y pueden no ser
sanables. Durante esta operación el cirujano puede verse enfrentado con
elementos o acontecimientos imprevistos que hagan necesario procedimientos
complementarios o diferentes de aquellos inicialmente pronosticados y que
4
pueden incluso interrumpir el protocolo previsto. Algunas complicaciones están
ligadas a su estado de salud y a la anestesia; ellas le serán explicadas después
de una evaluación previa a la operación, por el médico anestesista. Estas
complicaciones pueden presentarse en cualquier intervención quirúrgica; en
especial los riesgos de flebitis y embolia pulmonar en este tipo de intervención.
Pueden presentarse otras complicaciones directamente relacionadas con el
procedimiento de resección de próstata.
Esta investigación nos permitirá conocer a fondo las complicaciones
postquirúrgicas tras una adenomectomía prostática. Podemos decir que es
conveniente realizarlo debido a que se ha observado un incremento de los
pacientes que son intervenidos por esta patología. Así mismo este estudio
servirá de estímulo a futuras investigaciones.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Científico
Campo: Salud
Área: Urología
Tema: Complicaciones postquirúrgicas de adenomectomìa prostática en
pacientes de 40 a 70 años de edad
Lugar: Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Período: 2015 - 2016
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas de adenomectomía prostática
en pacientes de 40 a 70 años de edad intervenidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” durante el período 2015 -
2016?”
5
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la prevalencia de adenomectomía prostática?
¿Cuál es la distribución de los pacientes intervenidos por adenomectomía
prostática según la edad?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar las complicaciones postquirúrgicas de adenomectomía prostática en
pacientes de 40 a 70 años de edad intervenidos en el Hospital de Especialidades
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” durante el período 2015 - 2016, a través de
la revisión de los expedientes clínicos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Establecer la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas de
adenomectomía prostática en pacientes de 40 a 70 años de edad.
- Identificar los factores de riesgo del paciente que están asociados al
desarrollo de hiperplasia prostática.
- Describir las complicaciones inmediatas, mediatas y tardías según cada
una de las técnicas quirúrgicas utilizadas en pacientes que fueron
sometidos a adenomectomía prostática.
- Determinar y comparar las complicaciones quirúrgicas y post quirúrgicas
de la adenomectomía prostática.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
MORFOFISIOLOGÍA
La próstata es un órgano glandular y fibromuscular situado por debajo de la
vejiga. Pesa normalmente 20 gramos y está sostenida por delante por los
ligamentos puboprostáticos y por debajo por el diafragma urogenital. Está
atravesada por detrás por los conductos eyaculadores que se abren en el
veromontanum inmediatamente proximal al esfínter urinario externo. Queda por
detrás de la sínfisis pubiana y por su cara póstero-superior se encuentran los
conductos deferentes y vesículas seminales. Tiene la forma y tamaño de una
castaña y comprende además de tejido glandular, la porción inicial de la uretra,
el esfínter liso y estriado de la uretra, el utrículo prostático y los conductos
eyaculadores. El esfínter liso de la uretra es un músculo anular que rodea la parte
superior de la uretra prostática inmediatamente por debajo del cuello vesical. Por
su tonicidad presenta resistencia constante a la salida de la orina y al reflujo del
líquido espermático a la vejiga. El esfínter estriado rodea la porción membranosa
de la uretra y se prolonga sobre la cara anterior de la próstata. Es el músculo de
la oclusión vesical voluntaria y asegura la expresión de las glándulas prostáticas
en el momento de la eyaculación. Clásicamente se distinguen en la próstata un
lóbulo anterior situado delante de la uretra, dos lóbulos laterales, por detrás de
la uretra, susceptibles de hipertrofia y un lóbulo posterior o lóbulo medio (Lóbulo
de Albarrán), situado por delante de los conductos eyaculadores.
La aparición de la ecografía transrectal llevó a autores como Mc.Neal a describir
la anatomía de la próstata según una distribución zonal: Distinguen una zona
Glandular y una zona no Glandular. (Mcneal, 2014)
Zona Glandular:
7
- Zona de transición: A ambos lados de los 2/3 distales de la uretra
prostática, área de desarrollo de la hiperplasia prostática. En ella se
origina el 20% de los carcinomas prostáticos.
- Zona Central: Que rodea los conductos eyaculadores, forma un tronco de
cono con la base prostática estrechándose cerca del Vero Montanum. No
sufre hiperplasia benigna y en ella se originan el 10% de los carcinomas.
- Zona periférica: En situación posterolateral a la próstata, delgada en su
porción cefálica engrosándose hacia el ápex. No hay desarrollo de
hiperplasia y en ella se origina el 70% de los carcinomas prostáticos
- Glándulas periuretrales: Adyacentes a la uretra, rodeadas por el esfínter
proximal, pueden sufrir hiperplasia benigna y en ella no se desarrollan
carcinomas.
Regiones no glandulares:
- Estroma fibromuscular: ocupa la superficie anterior de la próstata,
compuesta por músculo liso y no registra cambios patológicos
- Esfínter proximal: Músculo liso que rodea la uretra desde el cuello vesical
hasta el Vero Montanum.
- Esfínter distal: Musculo estriado situado anterolateralmente al segmento
uretral prostático distal.
La próstata es un órgano que embriológicamente procede del endodermo en
la parte que se desarrolla a partir de la porción pélvica del seno urogenital
(zonas periférica, transicional y anterior) y del mesodermo, derivando del
conducto de Wolff la zona central, las vesículas seminales y conductos
deferentes, entre la décima y la duodécima semana de gestación. La
influencia de los andrógenos (testosterona y dihidrotestosterona [DHT])
durante el desarrollo embrionario determinará la diferenciación en las
distintas zonas de la próstata. La zona central y la periférica son la próstata
verdadera, mientras que la zona relacionada a la uretra proximal es la pre
8
prostática. La región glandular periuretral y la zona de transición son el sitio
exclusivo de la HBP. Lo que en definitiva impulsó McNeal fue una subdivisión
anatómica de la próstata con más que probable significado fisiopatológico en
la próstata adulta. (Moore & Agur, 2013)
El término hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el más frecuentemente
utilizado para describir el crecimiento prostático benigno y es una de las
enfermedades más comunes del hombre de edad avanzada, constituyéndose
en el tumor benigno más común, responsable de la aparición de síntomas
urinarios bajos que afectan la calidad de vida por interferencia con las
actividades diarias y los patrones del sueño. El crecimiento prostático está
relacionado con dos factores que son: el envejecimiento y la presencia de
andrógenos. (Roehrborn & McConell, 2013)
La situación anatómica de la próstata en el cuello vesical, rodeando la uretra,
constituye un papel determinante en la fisiopatología de la HBP, pero la
complejidad de los componentes que intervienen en los fenómenos
secundarios al desarrollo de la hiperplasia prostática no es únicamente
debida al fenómeno de crecimiento de la glándula. La HBP determina un
aumento de la resistencia uretral al flujo de la micción, lo que conlleva que la
vejiga desarrolle mecanismos compensadores. Estos mecanismos son
múltiples por parte del detrusor y no se desarrollan sólo durante la micción,
sino también durante la fase de almacenamiento de la orina en la vejiga, y se
ven afectados por otras alteraciones del sistema nervioso y de la propia vejiga
relacionados con el envejecimiento. Así, muchos de los síntomas
relacionados con la HBP se asocian con alteraciones funcionales vesicales
inducidas por la obstrucción, más que con la obstrucción en sí misma, de tal
modo que en muchos pacientes a los que con algún tratamiento se les libera
de la obstrucción mantienen los mismos síntomas. La tensión activa del
componente fibromuscular de la próstata está mediada por el sistema
adrenérgico, existiendo un predominio de receptores alfa 1-adrenérgicos, que
podrían tener un papel en la regulación de las células musculares lisas de la
9
próstata, además de participar en su contractilidad. (Chicharro & Burgos,
2013)
Los mecanismos por los que la HBP puede ocasionar obstrucción son de dos
tipos: en primer lugar se describe un componente estático, debido a la
obstrucción mecánica sobre el cuello vesical, que produce el crecimiento de
la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el estímulo de la DHT;
y un componente dinámico debido al aumento y disfunción en el tono
muscular que de forma reactiva se produce en el músculo liso prostático y
vesical mediado por receptores Alfa 1- adrenérgicos. Las modificaciones
progresivas de la adaptación vesical a la obstrucción del flujo urinario
condicionado por la HBP se manifiestan escalonadamente en tres fases. En
la fase inicial el crecimiento en volumen de la glándula prostática produce
algún grado de obstrucción del flujo miccional, sin apenas implicación de la
vejiga en la sintomatología. En una progresión de la enfermedad, el detrusor
vesical tiende a compensar la obstrucción mediante un mecanismo de
hipertrofia de sus fibras lisas. Y en una fase final la pérdida del tono muscular
del detrusor desencadena un gran residuo postmiccional e incontinencia
paradójica. Sin embargo, lejos de ser sólo un fenómeno fisiopatológicamente
progresivo, pueden coexistir simultáneamente varios de los procesos, siendo
determinante para el predominio de las manifestaciones y sintomatología el
principal fenómeno. Así, puede existir una hegemonía de la obstrucción
mecánica, de la obstrucción dinámica de origen prostático, de origen vesical,
o mixta. Existen dos situaciones diferentes que pueden desencadenar la
retención urinaria en el contexto de la HBP, una ocurre en pacientes con
elevadas presiones del detrusor durante la fase de llenado, y la otra en
pacientes con presiones de llenado vesical muy bajas. El primer supuesto se
asocia a una mayor probabilidad de deterioro de la función renal y de
ureterohidronefrosis secundaria por la obstrucción mecánica y dinámica de
los uréteres. Las alteraciones del comportamiento vesical son, pues, de dos
tipos, aquellas secundarias a la hipertonicidad del detrusor, inestabilidad del
mismo y disminución de la distensibilidad, y las asociadas a una disminución
10
de la contractilidad del mismo, que determinan la dificultad para la micción, el
residuo postmiccional y ocasionalmente la retención urinaria. Pero no
siempre la retención urinaria se asocia a un deterioro no recuperable del
detrusor, pues también puede ocurrir con un detrusor competente. (Leiva,
Angulo, & Gonzales, 2013)
La correlación entre las alteraciones fisiopatológicas y la HBP está
indirectamente relacionada con el disbalance proliferación celular/apoptosis
Pese a que distintas hipótesis pretenden explicar el desarrollo de la HBP, lo
únicamente indudable es que para su génesis existen tres factores
determinantes, como son la edad adulta, la presencia de andrógenos
después de la pubertad y la localización en la zona transicional de la próstata.
La próstata adulta en sus células epiteliales y estromales es portadora de
receptores androgénicos y 5 alfa reductasa. En el epitelio, el complejo de
transcripción DHT alfa-reductasa (RA) induce la síntesis de los factores de
crecimiento. Éstos ejercen su acción sobre receptores específicos que
pueden estar en la membrana, en el citoplasma o en el núcleo. Su interacción
con el receptor induce a la célula a entrar en el ciclo celular, y la posibilidad
de diferenciarse, dividirse o morir. La interacción dinámica entre estroma y
epitelio es la responsable última del crecimiento normal de la próstata, y una
alteración de la misma puede ser la responsable de inicio del desarrollo de
nódulos hiperplásicos de la HBP. En la próstata humana existe un equilibrio
entre factores estimuladores e inhibitorios de las líneas celulares epiteliales y
estromales. Parece ser que en la HBP el estímulo de los FGF-2 y el KGF-7
dominan sobre el TGF, induciendo la proliferación de epitelio y/o estroma y
un incremento en la actividad de los componentes de la matriz extracelular.
El crecimiento prostático requiere replicación celular previa síntesis de ADN.
Existen, no obstante, una serie de factores permisivos como la angiogénesis
y los factores de crecimiento, pero ello debe estar impulsado por los
andrógenos circulantes, los factores de crecimiento y sus receptores
correspondientes, y la señalización intracelular que inician las regulaciones
del ciclo de replicación y muerte celular. El control del ciclo celular ejercido
11
por el grupo de ciclinas podría, asimismo, ejercer un papel determinante en
las vías reguladoras del ciclo hacia la senescencia celular, la replicación o el
crecimiento anormal. (Sood, Jain, & Chauhan, 2014)
La HBP constituye un auténtico proceso hiperplásico, con aumento del
número de células y un neto aumento de la síntesis de ADN. Los llamados
nódulos tempranos de HBP periuretrales están compuestos casi
exclusivamente de estroma, asemejándose mucho al mesénquima
embrionario, mientras que los nódulos iniciales de la zona de transición
presentan una proliferación de tipo glandular, que parece derivar de ramas
ductales neoformadas. Estos nódulos tempranos son reconocibles ya en
varones de 30 a 40 años de edad. (Kyrby, 2012)
Existen una serie de factores considerados como determinantes de la
hiperplasia benigna de próstata y entre ellos se mencionan los siguientes:
- Alcohol y cirrosis hepática. De cincos estudios en los que se evaluó la
correlación entre la cirrosis hepática y la HBP de acuerdo con los
hallazgos en material de autopsia, cuatro revelaron menor prevalencia de
HBP en hombres con cirrosis, mientras que el ensayo restante (con
algunos errores de planificación admitidos) se comprobó mayor
prevalencia de HBP dado que la mayoría de los casos de cirrosis se debe
al consumo excesivo de alcohol, la diferenciación entre los efectos del
alcohol y los de cirrosis es virtualmente imposible
- Hipertensión. El sistema nervioso simpático desempeña un papel
importante en la hipertensión y los síntomas de HBP mediante fibras y
receptores alfa adrenérgicos
- Tabaquismo. El hábito de fumar cigarrillos parece aumentar los niveles de
testosterona y estrógeno en forma secundaria al incremento del nivel de
nicotina y es posible que este efecto tenga una acción positiva e inductiva
sobre el desarrollo de HBP
12
- Dieta, obesidad e índice de masa corporal. No se cuenta con evidencias
convincentes que indiquen que algún componente de la dieta desempeñe
un papel determinante en el desarrollo de STUI/HBP. Hay algunos
fundamentos biológicos que justifican una correlación: el tejido adiposo es
el sitio principal de aromatización de la testosterona para formar
estrógeno, y los hombres con menor IMC presentan niveles séricos más
elevados de testosterona. En los hombres la obesidad abdominal puede
aumentar la frecuencia y la gravedad de los síntomas de obstrucción
urinaria y la probabilidad de una prostactectomia ulterior. (Perinchery,
2012)
COMPLICACIONES DE LA HIPERTROFIA BENIGNA DE
PRÓSTATA.
- Cálculos Vesicales. En un estudio post morten de envergadura se
demostró que la prevalencia de cálculos vesicales era 8 veces mayor en
hombres con diagnóstico de HBP (3.4%) que en los controles (0.4%), pero
no se indicó aumento de la incidencia de cálculos ureterales ni renales
asociados con la HBP
- Infecciones Urinarias. En las series quirúrgicas antiguas era la indicación
principal para la intervención quirúrgica en alrededor del 12% de los
casos. Aunque podría suponerse intuitivamente que el aumento del
volumen residual de orina predispone el desarrollo de infecciones
urinarias, hasta el presente se carece de evidencias indudables que
avalen esta presunción
- Descompensación vesical. La evaluación endoscópica de la vejiga en
hombres con HBP revela la progresión de la mucosa de aspecto normal
hacia una trabeculación creciente, desarrollo de celdas y formación de
divertículos que conducen al urólogo a predecir la evolución hacia
insuficiencia del musculo detrusor
13
- Incontinencia por rebosamiento. La incontinencia es una de las
complicaciones más temidas de la intervención quirúrgica por HBP.
Aunque la incontinencia puede ser consecuencia de la HBP y la sobre
distensión vesical resultante (incontinencia por rebosamiento) o de la
inestabilidad del detrusor que afecta a la mitad o más de todos los
pacientes con obstrucción (incontinencia de urgencia también se asocia
con el envejecimiento)
- Hematuria. Desde hace tiempo se sabe que los pacientes con HBP
pueden presentar hematuria macroscópica y formar coágulos en la orina
en ausencia de causa identificable. Algunos datos recientes sugieren que
la densidad de la micro circulación sanguínea de estos pacientes
predispuestos a la hematuria es mayor que en los controles
- Retención urinaria aguda (RUA). La retención urinaria aguda es una de
las complicaciones más significativas del HBP. En la actualidad la mayoría
de los pacientes que no logran orinar después de retirar el catéter vesical
también se consideran candidatos adecuados para la intervención
quirúrgica. La etiología de la RUA no se conoce con certeza. Algunos de
las causas presuntas incluyen infección de la próstata, sobre distensión
vesical, ingestión excesiva de líquido, consumo de alcohol, actividad
sexual, debilidad y reposo en cama durante un tiempo prolongado. (Prado
& Blow, 2014)
ADENOMECTOMÍA PROSTÁTICA
PROSTATECTOMÍA SIMPLE ABIERTA
Consiste en la extirpación de todo el adenoma prostático mediante cirugía abierta
y suele realizarse en próstata mayor de 60 gramos. Se menciona que en la
adenomectomía prostática abierta simple la mortalidad es de 2,5% con un rango
de 0 a 5% y la morbilidad es de aproximadamente el 21% con un rango de 0,8 a
35%26. Las dos técnicas clásicas incluyen la adenomectomía transvesical según
técnica de Freyer, donde se realiza hemostasia directa en el cuello vesical y
14
cierre de la celda prostática con uno o dos puntos grandes, achicando la zona
cruenta sobre una sonda. (Reich, Gratke, & Stief, 2014)
LA ADENOMECTOMÍA RETROPÚBICA
Según técnica de Terence-Millin, en el cual la enucleación digital se hace a través
de una incisión de la cápsula prostática anterior. En general se utiliza la vía retro
púbica o de Millin, con adenomas superiores a 60 gramos, en pacientes no
obesos, ya que la obesidad del paciente y/o la presencia de un lóbulo medio muy
grande, que impedirá ver con claridad la topografía de los meatos uretrales
constituyen una contraindicación de la vía retropúbica. (Resel, Vela , &
Conejero, 2013)
COMPLICACIONES INMEDIATAS DE LA ADENOMECTOMÍA
RETROPÚBICA
- Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe rellenar el balón
de la sonda al máximo de su capacidad. Si no cede se coloca una tracción
sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo
anestesia realizar una cistoscopia con receptor y fulgurar las zonas
sangrantes si son visualizadas, extrayendo los coágulos. Si no se
controla, se debe reabrir la incisión y colocar compresas en la fosa e
impactar el globo de la sonda
- Retención postoperatoria: Se resuelve mediante un catéter 48 horas. Si
persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de esfacelos de tejido
obstructivos o lóbulos residuales.
- La extravasación urinaria: También puede representar un problema
durante el periodo posoperatorio inmediato; la causa más probable es el
cierre incompleto de la capsulotomía prostática. (O'Connors, 2012)
COMPLICACIONES MEDIATAS DE LA ADENOMECTOMÍA
RETROPÚBICA
- Fístula suprapúbica: Requiere recolocación del catéter
15
- Infección Post-operatoria: En relación con la herida quirúrgica, el más
común fue la infección local de la herida, uno o más puntos de la sutura
con signos de infección compatible con seromas
- Otras complicaciones Infecciones del tracto urinario, epididimitis.
COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA ADENOMECTOMÍA RETROPÚBICA
- Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelización del
cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección
o incisión transuretral.
- Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación
mecánica o incisión endoscópica.
- Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve con
ejercicios perineales y fármacos anticolinérgicos. Si la lesión es más
grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un
esfínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón.
LA ADENOMECTOMÍA TRANSVESICAL O SUPRAPÚBICA.
Esta cirugía se realiza a través de una incisión en la parte baja del abdomen
hasta llegar a la próstata. Se extrae el adenoma de próstata que es el
crecimiento de la glándula prostática y se cierran todos los planos de tejido
que se han abierto. La técnica transvesical, en la cual luego de realizar una
incisión en el abdomen bajo, se accede a la próstata a través de la vejiga (es
decir se abre la vejiga), y es a través de esta que se realiza la cirugía. (Oelke,
Bachmann, & Descafaud, 2015)
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS INMEDIATAS
- Sangrado: Es una complicación post operatoria frecuente que quizá
obligue a intervenir al paciente. Las ligaduras cuidadosas y el
taponamiento en el curso de la operación eliminaran esta complicación.
Las pequeñas hemorragias suelen poderse dominar mediante una sonda
16
de Foley y lavados de vejiga. Si después de la operación hay hemorragia
de las venas del plexo de Santorini, esta zona debe de taponarse y
drenarse
- Linfoceles y Hematoceles: Estos se producen cuando ocurre
extravasación de sangre, linfa u orina que infiltra los tejidos perineales e
incluso puede llegar al escroto y la pared abdominal. Se presenta del 2 al
20% de los casos. El tratamiento incluye el drenaje apropiado de los
mismos
- Daño Rectal: Se presenta del 2 al 10% de los pacientes. Su manejo
incluye una rápida intervención para desviar el contenido intestinal,
normalmente mediante el uso de una colostomía, posteriormente debe de
realizarse estudios diagnósticos para determinar el grado y localización
de la lesión para su tratamiento posterior
- La extravasación urinaria: También puede representar un problema
durante el periodo posoperatorio inmediato; la causa más probable es el
cierre incompleto de la cistotomía
- Otras Complicaciones: Estas incluyen accidentes tromboembolicos (2-
8%) y muerte peri-operatoria (0.3 al 2%), la mayor parte de las veces por
complicaciones cardiovasculares. (Puigvert & Antonio, 2012)
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS MEDIATAS
- Infección Post-operatoria: Se presenta en alrededor de 2.5% de los
pacientes, puede combatirse fácilmente mediante terapéutica antibiótica
establecida ya antes de operar y proseguida durante siete u ocho días
después de la intervención quirúrgica
- Fístula Urinaria: Se presenta del 10 al 20% de los pacientes operados,
puede ser vesical o uretral. Estas pueden ser de tipo permanente o semi
permanente. Las fístulas vesicales están asociadas con infección de
herida u obstrucción permanente del cuello vesical. La supresión de estos
17
factores suele acabar con las fístulas. La fístula uretral, se maneja
desviando el curso de la orina de manera que no dificulte el proceso
curativo post operatorio, lo mejor para ello es mantener la cistotomía
suprapúbica. Cuando el trayecto este bien establecido puede realizarse
su extirpación
- Otras complicaciones: Infecciones del tracto urinario, epididimitis.
(Swinney & Hammersley, 2014)
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS TARDÍAS.
- Incontinencia Urinaria: Se presenta del 1 al 27% en los pacientes,
depende de la supresión completa de toda acción esfinteriana a nivel del
cuello vesical y en la misma próstata o de posible lesión de inervación del
esfinter externo. Puede recuperarse la misma espontáneamente entre el
tercer y cuarto mes posterior a la operación. De acuerdo a la literatura
médica el tratamiento de la incontinencia post-prostatectomía está
limitada a terapia farmacológica o quirúrgica debido a que en algunos
pacientes fallan las técnicas convencionales, los lineamientos para el
tratamiento de la incontinencia urinaria recomienda el uso de métodos de
conducta (biorretroalimentación) como la primera línea de tratamiento
para estrés e incontinencia de esfuerzo. Otro tipo de tratamiento incluye
la inyección transuretral de colágeno lo cual recientemente ha sido
mencionado como un potencial tratamiento único para el manejo de las
incontinencias urinarias, aunque los resultados de esta terapéutica son
controversiales. Se han creado varias intervenciones para suprimir la
incontinencia de orina. El fin perseguido es producir una obstrucción
mecánica en la uretra que evite la salida de gotas de orina pero permita
el vaciamiento voluntario de la vejiga. El acceso puede ser perineal como
en la plicatura del musculo bulbocavernoso o abdominal, como en la
técnica del cabestrillo aponeurótico. (Hernández , 2012)
- Impotencia Sexual: Cerca del 40%-65% de los hombres que eran
sexualmente potentes antes de la cirugía retuvieron la potencia adecuada
18
para penetración vaginal y coito sexual. La preservación de la potencia
con esta técnica depende de la etapa del tumor y de la edad del paciente,
pero la operación probablemente induce por lo menos un déficit parcial en
casi todos los pacientes
- Estrechez Uretral: Es debida a infección o al trauma quirúrgico, se
corrigen por dilatación uretral, uretrotomia interna, uretrotomia externa o
una combinación de estas técnicas. En traumatismo mínimo suelen
obtenerse mejores resultados con dilatación uretral. Se dispone para esta,
de instrumentos especiales destinados a la dilatación, como sondas
filiformes, son instrumentos pequeños de seda tejida con punta recta,
espiral o de Coude, a la cual pueden enroscarse conductores (guiadores)
construidos con material similar. (Borth, Beiko, & Nickel, 2013)
OPINIÓN DEL AUTOR
El manejo estándar de la hiperplasia prostática benigna en adenomas de gran
volumen sigue siendo la cirugía a cielo abierto para tener así un mejor abordaje
por el tamaño aumentado de la glándula prostática. Con el advenimiento desde
hace poco más de una década de nuevas técnicas como lo son las mínima
invasivas que nos ofrecen técnicas guiadas por vía endoscópica como lo es la
cirugía transuretral para el adenoma prostático, a pesar de la presencia de estas
nuevas técnicas (transuretral, retropúbica) la tendencia a usar la cirugía a cielo
abierto o prostatectomía abierta sigue siendo una de las más usadas por los
médicos del Hospital Abel Gilbert Pontón.
19
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Adenomectomía prostática
VARIABLES DEPENDIENTE
Complicaciones Postquirúrgicas
VARIABLES INTERVINIENTES
Edad
Intervención quirúrgica empleada
20
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DE ESTUDIO
El presente estudio constituye una investigación de:
- Enfoque cuantitativo
- Diseño no experimental
- Corte transversal
- Método descriptivo retrospectivo
El estudio se realizó en el período 2015 - 2016 en el Hospital de Especialidades
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” ubicado en Ecuador, Guayas, Guayaquil.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Para el estudio previo de este trabajo de titulación se ha elegido como zona de
trabajo al Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, el cual
se encuentra ubicado en la parroquia Febres Cordero perteneciente a la Ciudad
de Guayaquil, Provincia del Guayas, en las calles Galápagos y Avenida
Revolución. De acuerdo a datos sociodemográficos presentados por las
variables estadísticas, el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón presenta un mayor
número de pacientes en comparación con todos los hospitales públicos de la
ciudad, en el que se registran a diario ingresos por hiperplasia prostática benigna
en pacientes de distintas edades, se considera una buena zona de trabajo para
este estudio.
UNIVERSO Y MUESTRA
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas revisadas en el departamento
de Estadísticas del Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert
Pontón”; analizando los registros estadísticos médicos y tomando en
consideración el análisis de las observaciones y los criterios de inclusión –
21
exclusión correspondientes a la intervención por adenomectomía prostática en
el período 2015-2016, contando así con un universo de 60 pacientes.
VIABILIDAD
Para el presente estudio se cuenta con la factibilidad de contar con un archivo
de las historias clínicas de la población intervenida por adenomectomía
prostática en el Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
por ello se considera al trabajo de carácter viable.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes de 40 a 70 años
Pacientes de sexo masculino
Pacientes que hayan ingresado durante el período 2015-2016
Pacientes con intervención quirúrgica de adenomectomía prostática
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes de sexo femenino
Pacientes que hayan ingresado en periodos anteriores.
22
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
FUENTE
INDEPENDIENTE
Adenomectomía
prostática
Es la
extirpación del
crecimiento
anormal
(adenoma)
abriendo el
abdomen
inferior para
llegar a la
vejiga y poderlo
remover por
esta vía.
Tipo de
técnica
quirúrgica
Prostatectomía
simple abierta
Adenomectomía
retropúbica
Adenomectomía
suprapúbica
Historia
clínica
DEPENDIENTES
Complicaciones
postquirúrgicas
Es toda
desviación del
proceso de
recuperación
que se espera,
después de
una
intervención
quirúrgica.
Inmediatas
Mediatas
Tardías
Sangrado
Extravasación
urinaria
Infección
posquirúrgica
Fístula urinaria
Infecciones del
tracto urinario
Incontinencia
urinaria
Impotencia
sexual
Estrechez
uretral
Historia
clínica
23
INTERVINIENTES
Edad Años
cumplidos por
tiempo
cronológico
Años
cumplidos a
la fecha del
estudio.
Cálculo a partir
de la fecha de
nacimiento en la
cédula de
ciudadanía
Historia
clínica
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Para la recopilación y sistematización de los datos mediante tabulación de los
mismos se han empleado tablas y gráficos para demostrar los resultados en
números relativos de manera que explique la relación que existe entre las
variables planteadas.
Los resultados de las variables fueron proporcionados mediante análisis
estadístico.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo. - Porque se puntualizan las posibles complicaciones
postquirúrgicas de los pacientes adenomectizados por hiperplasia prostática
benigna.
Retrospectivo. - Porque se hizo una revisión de los expedientes clínicos
correspondientes al período 2015-2016
Transversal. - Porque es un estudio estadístico y demográfico y permite estimar
la magnitud y distribución de pacientes adenomectizados por hiperplasia
prostática benigna.
24
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA AÑO 2016 AÑO 2017
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
ACTIVIDADES
INSCRIPCIÓN
DEL TEMA
APROBACIÓN
DESARROLLO
DEL
ANTEPROYECTO
CORRECCIÓN
DEL
ANTEPROYECTO
RECOLECCIÓN
DE DATOS
DESARROLLO
DEL PROYECTO
SUSTENTACIÓN
25
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Para el presente trabajo de investigación se envió un oficio dirigido al director del
departamento de internado de la Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad de Guayaquil para poder realizar el mismo.
De igual manera se envió solicitudes al Jefe de Departamento de Investigación
Científica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón para
que dieran la respectiva autorización y acceder al sistema de dicha institución y
recolectar los datos estadísticos en base a las historias clínicas.
RECURSOS EMPLEADOS
RECURSOS HUMANOS
Interno de Medicina: Carlos Alberto Mata Zambrano
Tutor de Tesis: Dra. Mónica Altamirano Gómez
Personal del departamento estadístico del Hospital de Especialidades
Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
RECURSOS FÍSICOS
Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón
Universidad de Guayaquil
Bolígrafos
Flash drive
Laptop
Impresora
Hojas A4
Ficha de recolección de datos
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos se obtuvieron a través de las fichas de recolección de datos (Anexo)
de las historias clínicas que fueron revisadas en la base de datos del
26
departamento de estadística del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Por ser este estudio de carácter retrospectivo, se buscará hallar la relación de
las variables de la población en estudio, como por ejemplo determinar las
complicaciones postquirúrgicas de adenomectomía prostática en los pacientes
de 40 a 70 años que acuden al Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel
Gilbert Pontón, estos datos fueron procesados mediante estadística descriptiva,
reportando frecuencias y porcentajes, realizados en una hoja de cálculo de
Excel.
27
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE EDAD
CUADRO 1
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
40 - 55 2 3%
56 - 70 58 97%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO 1
REALIZADO POR: CARLOS MATA ZAMBRANO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HAGP
ANÁLISIS: En la distribución por edad de los pacientes adenomectizados de la
población del presente estudio, se pudo observar que el intervalo de edad con
mayor índice de casos es de 56 a 70 años con un porcentaje de 97% y que en
las edades comprendidas entre 40 a 55 años hubo solo dos casos,
correspondiendo al 3%.
40 - 553%
56 - 7097%
EDAD
40 - 55
56 - 70
28
COMPLICACIONES EN EL POSTQUIRÚRGICO
CUADRO 2
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS FRECUENCIA PORCENTAJE
SANGRADO 5 33,33%
EXTRAVASACIÓN URINARIA 2 13,33%
INFECCIÓN POSTOPERATORIA 2 13,33%
FÍSTULA URINARIA 1 6,67%
INFECCIONES EN EL TRACTO URINARIO 1 6,67%
INCONTINENCIA URINARIA 2 13,33%
IMPOTENCIA SEXUAL 1 6,67%
ESTRECHEZ URETRAL 1 6,67%
TOTAL 15 100,00%
29
GRÁFICO 2
REALIZADO POR: CARLOS MATA ZAMBRANO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA DEL HAGP
ANÁLISIS: En este grafico se pudo determinar, que del grupo de estudio correspondiente a 60 pacientes, el 25% equivalente
a 15 pacientes de los cuales presentaron complicaciones postoperatorias, siendo el sangrado una de las complicación más
preponderante con un porcentaje de 33,33% del 25% y en menor cuantía el resto de complicaciones como son las
extravasaciones, infecciones, incontinencia urinaria, fistula urinaria, estrechez uretral y impotencia sexual.
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%
33,33%
13,33% 13,33%6,67% 6,67%
13,33%6,67% 6,67%
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
30
TIPO DE TÉCNICA QUIRÚRGICA UTILIZADA
CUADRO 3
TIPO DE TÉCNICA QUIRURGICA FRECUENCIA PORCENTAJE
PROSTATECTOMÍA SIMPLE ABIERTA 32 53,33%
ADENOMECTOMÍA RETROPÚBICA 12 20,00%
ADENOMECTOMÍA TRANSVESICAL 16 26,67%
TOTAL 60 100,00%
GRÁFICO 3
REALIZADO POR: CARLOS MATA ZAMBRANO
FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS DEL HAGP
ANÁLISIS: En nuestra población de estudio se pudo observar que la técnica más
empleada en el Hospital Abel Gilbert Pontón es la adenomectomía simple abierta
la cual presenta un 53,33% seguida de la adenomectomía transvesical con un
26,67% y con un menor porcentaje la adenomectomía retropúbica con un
20.00%. Estableciendo así que la técnica quirúrgica más utilizada es la de
prostatectomía a cielo abierto por su mejor abordaje al presentar adenomas de
gran volumen.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
PROSTATECTOMÍASIMPLE ABIERTA
ADENOMECTOMÍARETROPÚBICA
ADENOMECTOMÍATRANSVESICAL
53,33%
20,00%26,67%
TÉCNICA QUIRÚRGICA
31
DISCUSIÓN
La hiperplasia benigna de próstata es una de las enfermedades más frecuentes
del hombre de edad avanzada, constituyéndose en el tumor benigno más
frecuente, responsable de la aparición de síntomas urinarios bajos, afectando su
calidad de vida y terminando muchas veces en consecuencias graves para su
salud.
En las últimas dos décadas, con el mejor conocimiento de la fisiopatología de la
próstata, diversas técnicas y alternativas han sido mencionadas para su
tratamiento, cada vez menos invasivas, con la finalidad de minimizar y anular la
morbilidad y las posibles complicaciones de las tradicionales cirugías abiertas;
sin embargo, de todas las opciones de tratamiento, observación o vigilancia
expectante, tratamiento médico, tratamiento mínimamente invasivo y
procedimientos quirúrgicos, la adenomectomía abierta tanto retropúbica como
transvesical continúan siendo las formas más efectivas de tratamiento al producir
mayores tasas de curación, pero ambas presentando distintas complicaciones
propias de cada técnica, cuyos resultados y complicaciones son cuestión del
presente estudio, el cual se llevó a cabo en el servicio de Cirugía especialidad
de Urología con una población de 60 pacientes que fueron sometidos a cirugía
en cuanto a la distribución por edad de los pacientes adenomectizados se pudo
observar que el intervalo de edad con mayor índice de casos es de 56 a 70 años
con un porcentaje de 97% y que en las edades comprendidas entre 40 a 55 años
hubo solo dos casos, correspondiendo al 3%
Se pudo observar que el 25% correspondiente a 15 pacientes presentaron
complicaciones postoperatorias, siendo el sangrado la complicación más
preponderante con un porcentaje de 33,33% del 25% del total de la población y
en menor cuantía el resto de complicaciones. En la población de estudio se pudo
identificó que la técnica más empleada es la prostatectomía simple abierta con
un 53,33% seguida de la adenomectomía transvesical con un 26,67% y con un
menor porcentaje la adenomectomía retropúbica.
32
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
De los pacientes que se atendieron en el Hospital de Especialidades Guayaquil
Dr. Abel Gilbert Pontón con un cuadro de hiperplasia prostática benigna y a
quienes se realizó cirugía se determinó que:
- En cuanto a la distribución por edad de los pacientes adenomectizados se
pudo observar que el intervalo de edad con mayor índice de casos es de
56 a 70 años con un porcentaje de 97% y que en las edades
comprendidas entre 40 a 55 años hubo solo dos casos, correspondiendo
al 3%.
- El 25% correspondiente a 15 pacientes presentaron complicaciones
postoperatorias, siendo el sangrado la complicación más preponderante
con un porcentaje de 33,33% del 25% del total de la población y en menor
cuantía el resto de complicaciones.
- La técnica más empleada es la prostatectomía simple abierta con un
53,33% seguida de la adenomectomía transvesical con un 26,67% y con
un menor porcentaje la adenomectomía retropúbica.
33
RECOMENDACIONES
- Uniformizar criterios clínicos y quirúrgicos por parte del personal de salud
para el cumplimiento en la elaboración e implementación de guías clínicas
para el manejo terapéutico adecuado en pacientes diagnosticados con
hiperplasia benigna de próstata.
- Capacitación de los profesionales de la salud del Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón en técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas.
- Adquisición de equipos quirúrgicos para el uso de técnicas mínimamente
invasivas como equipos de láser que realicen enucleación y vaporización
de la próstata que permitirá mejorar las estancias hospitalarias y el costo
beneficio para optimizar recursos del hospital.
34
BIBLIOGRAFÍA
Borth, C., Beiko, D., & Nickel, J. (2013). Impact of medical therapy on
transurethral resection of the prostate. Urology, 1082 / 1085.
Carballido , J., Rodríguez, J., & Llano , J. (2012). Hiperplasia prostática benigna
y medicina basada en la evidencia. MedClin, 96-104.
Chicharro, J., & Burgos, R. (2013). Epidemiología e historia natural HPB.
MADRID: ACCION MEDICA.
Hernández , M. (2012). Impacto del tratamiento quirúrgico de la hipertrofia
benigna de próstata en la calidad de vida de los pacientes. Guí clínica
Hiperplasia Prostática Benigna , 124-127.
Hunter, D., & Unamuno , A. (2014). Prevalence of urinary syntoms and other
urological conditions . Journal Urol, 65-68.
Kyrby, R. (2012). Revisión de las enfermedades prostáticas. TG HOSTENCH.
Leiva, O., Angulo, J., & Gonzales, J. (2013). Hipertrofia Prostática Benigna .
Asociación Española de Cirugía , 34-45.
Mcneal, J. (2014). The prostate and prostatic urethra: a morphologic synthesis.
UROLOGIA, 108 / 130.
Moore, K., & Agur, A. (2013). Anatomía con orientación clínica. MADRID:
PANAMERICANA.
O'Connors, V. (2012). Cirugía urológica. Barcelona: Salvat.
Oelke, M., Bachmann, A., & Descafaud, A. (2015). Directrices sobre el
tratamiento de los STUI no neurogénicos en el varón. Guidlines of the
european association of Urology, 1581 / 1607.
Perinchery, N. (2012). Neoplasia de la pròstata. En UROLOÍA DE SMITH.
35
Prado, A., & Blow, E. (2014). Complicaciones quirúrgicas de prostatectomía
transvesical. Saude, 23-26.
Puigvert, & Antonio. (2012). Tratado de operatoria urológica . Barcelona: Labor.
Reich, O., Gratke, C., & Stief, C. (2014). Tecniques and long term results of
surgical procedures for HPB. EUR UROL, 970 / 978.
Resel, L., Vela , R., & Conejero, J. (2013). Hiperplasia Benigna de Próstata.
Bases diagnósticas y terapéuticas, 24-29.
Roehrborn, C., & McConell, J. (2013). Benign prostatic hyperplasia: Etiology,
Pathophysiology, Epidemiology and natural history (9 ed.). España:
SAUNDERS ELSEIVER.
Sood, R., Jain, V., & Chauhan, D. (2014). Giant prostatic hyperplasia. J
POSTGRADE NED, 232 / 233.
Swinney, J., & Hammersley, D. (2014). Cirugía urológica. Barcelona: Salvat.
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ANEXO
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FECHA: N° HISTORIA CLÍNICA:
EDAD
TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA
PROSTATECTOMÍA SIMPLE ABIERTA
ADENOMECTOMÍA RETROPÚBICA
ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA
COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA
SANGRADO
EXTRAVASACIÓN URINARIA
FÍSTULA URINARIA
INFECCIONES EN EL TRACTO URINARIO
INCONTINENCIA URINARIA
IMPOTENCIA SEXUAL
ESTRECHEZ URETRAL
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTÓN
2015-2016