CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG

SANTA CASA DE LIMEIRA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

PORTFÓLIO ACADÊMICO

EDUARDO VACHANSKY

LIMEIRA/SP

NOVEMBRO/2015

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG

SANTA CASA DE LIMEIRA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

PORTFÓLIO ACADÊMICO

EDUARDO VACHANSKY

Portfólio acadêmico apresentado à

cadeira de Ginecologia e

Obstetrícia como requisito para a

aprovação na disciplina.

LIMEIRA/SP

NOVEMBRO /2015

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................04

2. DIÁRIO DE PESQUISA..........................................................................................05

3. DIÁRIO DE LEITURA............................................................................................07

4. AUTO-AVALIAÇÃO...............................................................................................09

5. AVALIAÇÃO CONSTRUTIVA.............................................................................10

6. CONCLUSÃO............................................................................................................11

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1. INTRODUÇÃO

O internato de Ginecologia e Obstetrícia teve início final do primeiro semestre de

2015 e início do segundo, com a determinação de concluir o curso de graduação em

Medicina.

Desde o primeiro momento, os preceptores nos falaram sobre o sumário da disciplina:

Estudo prático da Ginecologia e Obstetrícia que permita ao aluno o aprendizado, com

visão de médico generalista, das condições fisiológicas e patológicas mais comuns da

mulher durante o ciclo de vida, desde a infância ao climatério pós-menopausa. A ênfase é

centrada na prevenção, diagnóstico, tratamento e prognóstico das principais afecções

ginecológicas e obstétricas.

Além disso, também fomos orientados quanto aos objetivos da disciplina:

A) Gerais: Capacitar o aluno a executar tarefas de Prevenção, Diagnóstico, Tratamento e

Prognóstico dos problemas ginecológicos e obstétricos mais prevalentes.

B) Específicos: Realizar anamnese e exame físico de forma coerente e lógica;

Reconhecer os problemas mais comuns dentro da ginecologia e obstetrícia de nossa

população;

Elaborar a lista de problemas;

Planejar a investigação com base nas hipóteses diagnósticas;

Reconhecer a necessidade de encaminhamento para centro de referência;

Conhecer as opções terapêuticas mais utilizadas, suas indicações, limitações e balanço

custo/efetividade;

Estabelecer bom relacionamento de trabalho com a equipe de saúde;

Estabelecer boa relação com os pacientes atendidos;

Desenvolver o raciocínio clínico, aplicando o conhecimento teórico ao atendimento da

paciente.

Reconhecer os objetivos e limites do atendimento primário, secundário e terciário,

assim como o SUS em todos os seus graus de complexidade dentro da especialidade

(ginecologia e obstetrícia);

Registrar as informações nos prontuários médicos de forma correta;

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Trabalhar de forma coordenada em situações de risco e emergência, priorizando o

atendimento ético e responsável.

Reconhecer e atuar na prevenção primária em ginecologia e atendimento da gestação

de baixo risco.

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2. DIÁRIO DE PESQUISA

No dia 30/11/2015, às 08h50, a senhora C. A. M. P., 27 anos, DN 02/09/1988, solteira,

gestante (IG = 33 semanas + 6 dias), deu entrada neste serviço com queixa de dor em baixo

ventre, intensa e contínua, há 01 dia. Sem perdas vaginais. Nega comorbidades e alergias.

G5P3cA1. Ao exame físico: Gestação trigemelar, AU = 49 cm, BCF = positivo

(156/137/158), MF = positivo, DU = positivo, AMNIOSCOPIA = Infactível. TOQUE

VAGINAL = grosso, posterior, OEE, OI, impérvio.

Ao USG pélvico foi constatado gestação trigemelar.

Diagnóstico principal: trigemelaridade + gestação de 33 semanas e 06 dia + rutura subclínica

uterina.

Conduta: Cardiotocografia basal, buscopam 1 amp + SF0,9% 1000ml EV e internação para a

realização de parto cesárea.

Foi internada com a seguinte prescrição: jejum; SF 0,9% 500ml EV; CCG + SV.

CTB A/R (G1, G2 e G3)

Foi realizado parto cesárea de gestação gemelar no dia seguinte da internação, 31/11/2015,

sendo que o primeiro se encontrava em apresentação cefálica, o segundo se encontrava em

apresentação pélvica e o terceiro em cefálica. Realizada raquianestesia, incisão na pele

Pfnnenstiel, histerotomia segmentar transversa. G1 sexo feminino, G2 sexo feminino e G3

sexo masculino.

No pós parto imediato, percebeu-se que a mesma apresentava-se em atonia uterina e com

sinais de sangramento intenso. Após várias tentativas, optou-se por realizar histerectomia

abdominal subtotal sob anestesia geral.

Pós – operatório imediato (01/12 à 02/12) primeiras 24 horas:

VDRL negativo; HIV negativo

Sinais vitais: PA = sistólica (120–100) e diastólica (90 –70); 90-85bpm; 16 rpm; 36,3 – 36,8

ºC; apenas com diurese presente, sem evacuação.

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Prescrição:

1 – Dieta geral após 6h;

2 – SF 0,9% 1000ml + ocitocina 4 amp EV em 6h;

3 – Dipirona 1 amp 6/6h EV;

4 – Tramal 100mg 1xdia EV;

5 – Diclofenaco sódico 75mg 12/12h IM;

6 – Sulfato ferroso 1cp 12/12h VO;

7 – Dimeticona 40mg 1cp 8/8h;

8 – Plasil S/N 8/8h;

9 – CCG + SSV.

Evolução: Paciente sem queixas. Ferida operatória limpa, seca, sem deiscência, mamas

lactentes.

1º POPC (02/12 à 03/12):

Sinais vitais: PA sistólica (120-90) e diastólica (80-60); 86 – 68 bpm; 16 rpm; 35,7 – 36,8 ºC;

com diurese e evacuação presentes (evacuação somente no dia 03/12).

Prescrição:

1 – Dieta geral;

2 – Sulfato ferroso 1cp 12/12h VO;

3 - Diclofenaco sódico 50mg 1cp 8/8h VO;

4 – Lisador 1cp VO S/N;

5 – Bisacodil 5mg 2cps VO 1xdia;

6 – Plasil 1cp VO S/N;

7 – Dimeticona 40mg 1cp VO 8/8h;

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Solicitado hemograma completo: Hb 1101; Ht 32,4; leuco 10.600 (0/60/10); plaq. 250 mil.

Foi solicitado para retirar a sonda vesical de demora.

Paciente recebe alta dia 03/12, em bom estado geral, sem queixas, com boa evolução no

pós-operatório. Medicação para casa: Sulfato ferroso 1cp 12/12h por 90dias; diclofenaco

sódico por 05 dias; lisador, se dor.

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3. DIÁRIO DE LEITURA

Este caso clínico demonstra que a incidência de gestações trigemelares vem

aumentando sua incidência com o decorrer das décadas, como demonstrado abaixo.

3.1) TORLONI, M. R.; et al. Gestação trigemelar espontânea: Complicações

maternas e resultados perinatais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.22 no.7 Rio de

Janeiro Aug. 2000

Até a década de 70, a gestação tripla era um fenômeno exclusivamente espontâneo e

bastante raro, ocorrendo em 1:5.302 até 1:10.415 partos, variando conforme fatores genéticos

e geográficos. Desde então, com o advento das técnicas de reprodução assistida, ocorreu um

aumento mundial na incidência das gestações múltiplas, e nas últimas duas décadas a

trigemelaridade é encontrada em uma proporção de 1:2083 a 1:849 partos.

Por tratar-se de gestação de alto risco cuja freqüência vem crescendo mundialmente, o

estudo da trigemelaridade é um assunto atual e relevante. A coleta de dados da nossa

realidade, com gestantes de baixo nível socioeconômico e que dispõem de limitados recursos

médicos, permite a obtenção de informações úteis na orientação dos casais que enfrentam esta

situação, alem de possibilitar o planejamento de estratégias assistenciais mais eficazes.

 

3.2) SOUZA, A. S. R.; et al. Indicações de cesariana baseadas em evidências: parte

II, FEMININA, vol 38, nº9, setembro, 2010.

Neste artigo, trata a quantidade exacerbada de cesarianas que estão sendo feitas sem

observar as devidas indicações. Pois, o parto cesárea tem maiores taxas de mortalidade

materna comparado ao parto vaginal, também aumenta a morbidade e mortalidade perinatal.

Tal procedimento deve ser reservado para seguintes situações, que entram num consenso

comum, como placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, vasa prévia, placenta

acreta, infecção por HIV, herpes genital, hepatites e por HPV, condiloma genital, gestação

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múltipla, prolapso do cordão umbilical, distensão segmentar e ruptura uterina. E, nessa lista,

placenta prévia total entra como indicação absoluta. Já HPV e gestação múltipla se

enquadram em indicações relativas. Em relação à via de parto (normal ou cesárea) damos

preferência à cesariana, pois geralmente um ou mais bebês estão em posição desfavorável

para o nascimento por via vaginal, entretanto o parto normal pode ser realizado em algumas

ocasiões.

3.3) Martins, W. de P.; et al. Gestação múltipla – aspectos clínicos. Femina - Junho

2006 vol 34 nº 06

Mulheres com gestação múltipla estão sujeitas a maiores riscos, tanto para si mesmas

quanto para seus conceptos, quando comparadas a mulheres com gestação simples. No

período pré-concepcional atenção deve ser dada para evitar a gestação múltipla

(principalmente nos centros de reprodução assistida). O cuidado pré-natal inicial deve focar a

determinação da corionicidade e rastreamento para anomalias fetais, enquanto o pré-natal

final deve-se centrar na apresentação, predição e conduta no parto pré-termo e restrição de

crescimento. Muitas áreas de assistência necessitam de informações de melhor qualidade:

número ótimo de embriões a serem transferidos (sendo a tendência mais atual a de transferir

apenas um embrião), diagnóstico preciso da corionicidade e se há benefícios em clínicas

especializadas em gestações múltiplas. Também é necessário melhorar os conhecimentos

sobre a condução das complicações da gravidez múltipla, incluindo gestação gemelar

monoamniótica, tratamento de transfusão feto-fetal e seguimento após óbito de um dos

gemelares.

3.4) SILVA, S. P. C.; et al. Parto normal ou cesariana? Fatores que influenciam na

escolha da gestante. Rev Enferm UFSM 2014 Jan/Mar;4(1):1-9.

O objetivo deste artigo foi avaliar a preferência das gestantes de determinada região

quanto a via de parto. A maior parte delas optaria pelo parto normal devido à rápida

recuperação. A experiência anterior influiu na escolha da via de parto, seja esta da própria

gestante ou outrem. Dentre as influências relatadas, destacaram-se: a mãe, profissionais de

saúde e a mídia. Avaliaram que as informações perpassadas no pré-natal não eram

satisfatórias. Ressalta-se a relevância do acesso ao pré-natal de qualidade, com ações que

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proporcionem escolhas seguras, esclarecendo dúvidas e anseios da futura mãe, tranquilizando-

a para o momento do parto.

Analisando com os outros artigos e com o caso clínico escolhido, além de serem feitas

as orientações corretas e claras durante o pré-natal é muito importante considerar a situação

da mãe e do feto diante da via de parto escolhida, avaliando os riscos de cada um durante o

procedimento. É válido dizer a importância da relação médico-paciente durante o pré-natal,

no intuito de orientar a gestante sobre as modificações que ocorrerão no seu organismo e

prepara-la para a hora do parto.

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4.AUTO-AVALIAÇÃO

Como interno de GO, a auto-avaliação que posso fazer ao término da cadeira

foi a de perceber a importância dessa disciplina na vida do médico generalista. Percebi

a importância de tentar aprofundar em cada patologia no que tange a GO bem como

intervir na sáude primária dessa mesma mulher, para que no futuro, a mesma possa ser

diagnosticada e tratada precocemente.

A Ginecologia e a Obstetrícia são especialidades médicas muito importantes na

saúde da mulher que existem no SNS, ou seja, nos hospitais públicos mas também no

serviço privado.

Deveria de haver nos Centros de Saúde consultas de Ginecologia, para que

mais mulheres pudessem ter acesso a esses cuidados de saúde gratuito, para uma maior

prevenção do cancro do colo do cancro da mama, e mais e melhor, alertadas para as

doenças sexualmente transmissíveis. Assim, apostando numa maior e melhor

prevenção, o Estado gastaria menos dinheiro e recursos no tratamento de doenças que

poderiam ser evitadas, ou pelo menos tentar minorar os efeitos nocivos que têm para

os doentes e para a sociedade em geral.

Pude perceber com o passar das semanas, que a GO é muito mais abrangente

do que pude imaginar e que, sem dúvida, necessito de mais estudos referentes as

principais condutas a serem tomadas, principalmente como médico generalista.

Além disso, pude perceber que, mesmo não sendo a área que pretendo escolher

para atuar, devo estar sempre atualizado no que condiz com a GO, pois, com certeza

meus pacientes irão me questionar sobre esse tema, independente da área em que eu

atuar.

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Dessa forma, espero que na próxima vez em que eu rodar nessa cadeira, meus

conhecimentos sobre a GO estejam melhores, bem como minhas habilidades técnicas

que pude aprimorar no decorrer do estágio.

5. AVALIAÇÃO CONSTRUTIVA

O departamento de Ginecologia e Obstetrícia faz grande esforço para a

distribuição das atividades, na tentativa de garantir o melhor aproveitamento dos

alunos. No decorrer da cadeira somos divididos em módulo 1 e módulos 2, de forma a

podermos garantir um bom aprendizado, baseado em uma escala de crescimento.

Sugiro que sejam acrescidas ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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4. CONCLUSÃO

Por fim, posso concluir que gostei desse método de avaliação. A elaboração do

portfólio é árdua e exige dedicação e, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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