porto nstemi

7/23/2019 Porto Nstemi

http://slidepdf.com/reader/full/porto-nstemi 1/12

Topik : ST Elevation Miocardial Infarction (STEMI)

Tanggal (kasus) : 19 Maret 2015 Presenter : dr. Erwin

Tanggal presentasi : Juni 2015 Pendamping : dr. Isma Ninda Ningsih

Tempat presentasi : RSUD Tengku Mansyur Tanjung Balai

Objekti presentasi

■ Keilmuan Keteramilan !enyegaran Tinjauan ustaka

! Diagn"stik ■ Manajemen Masalah Istimewa

Ne"natus Bayi #nak Remaja ■ Dewasa $ansia Bumil

Deskrisi % !asien wanita& '( tahun& mengeluh nyeri dada kiri yang dialami ) jam SMRS ada saat asien

sedang *eristirahat. Nyeri dada seerti tertima *enda *erat& tim*ul se+ara mendadak dan tidak *erkurang

dengan istirahat. Nyeri dada menjalar menjalar ke *ahu& ulu hati& dan unggung. Nyeri dada *ersi,at hilang

tim*ul& *erlangsung -/ jam setia kali serangan nyeri& dan nyeri semakin lama semakin *erat. Keluhan ini

disertai keringat dingin dan mual tana disertai muntah. Sesak na,as 012 tim*ul saat nyeri dada dirasakan.

Sesak na,as tidak disertai dengan suara na,as *er*unyi. Sesak na,as tidak *ertam*ah mauun *erkurang

dengan eru*ahan "sisi mauun *eristirahat. 3antung asien *erde*arde*ar dan tangan kiri asien terasa

ke*as.

Tujuan % Tatalaksana emergensi

"a#an ba#asan : Tinjauan Riset ■ Kasus #udit



!ustaka

$ara memba#as: Diskusi ■ !resentasi dan diskusi Email !"s

%ata pasien : Nama % MR Umur%'( tahun

#lamat% 3alan #rteri

Bangsa% Ind"nesia

N"m"r Registrasi% (4.5'.6)

&ama ': '% T*&+,

M-&.'

Tel % 0('472 64)66 Terda,tar sejak % /(Mei 4(/8

%ata utama untuk ba#an diskusi :/. Diagn"sis 9 gam*aran klinis% Nyeri dada kiri akut yang menjalar ke *ahu

4. Riwayat eng"*atan %

7. Riwayat kesehatan 9 enyakit % :iertensi

5. Riwayat Kelahiran%

5. Riwayat Keluarga%

8. Riwayat !ekerjaan % I*u Rumah Tangga

'. K"ndisi lingkungan s"sial dan ,isik 0Rumah& $ingkungan&!ekerjaan2 % !asien suka meng"nsumsi *ahan

makanan dari santan dan g"rengan&;. Riwayat Imunisasi 0disesuaikan dengan asien dan kasus2 % Tidak jelas

). $ainlain

%atar Pustaka :



/. <:= >h"meage "n the internet?. $"nd"n& UK% <"rld :ealth =rgani@ati"nA 4(//. >+ited 4(// Setem*er

/7?. #aila*le ,r"m%

htt%99www.wh".int9+ardi"as+ularCdiseases9ri"rities9se+"ndaryCreenti"n9+"untry9en9.4. K"lansky DM. #+ute "r"nary Syndr"mes% M"r*idity& M"rtality& and !harma+"e+"n"mi+ Burden. #m 3

Manag are >serial "n the internet?. Mar+h 4((6A >+ited 4(// Setem*er /7?A /8% >a*"ut ' .?. #aila*le

,r"m% htt%99www.ajm+.+"m9u*li+ati"ns9sulement94((69#4/7C(6mar9#4/7C(6marCK"lanskyS7't"5/

7. Tatalaksanan Sindr"ma K"r"ner #kut Dengan STEleasi&4((5. !ed"man !erhimunan D"kter Sesialis

Kardi"askuler Ind"nesia& 4((5.

/asil Pembelajaran :

/ Diagn"sis sindr"ma k"r"ner akut

4 !emeriksaan enunjang dalam enegakkan diagn"sis

7 Tatalaksana emergensi yang teat dan sesuai dengan diagn"sis

ubjekti :

nyeri dada kiri yang dialami ) jam SMRS ada saat asien sedang *eristirahat. Nyeri dada seerti tertima

*enda *erat& tim*ul se+ara mendadak dan tidak *erkurang dengan istirahat. Nyeri dada menjalar menjalar ke

*ahu& ulu hati& dan unggung. Nyeri dada *ersi,at hilang tim*ul& *erlangsung -/ jam setia kali serangan

nyeri& dan nyeri semakin lama semakin *erat. Keluhan ini disertai keringat dingin dan mual tana disertai

muntah. Sesak na,as 012 tim*ul saat nyeri dada dirasakan. Sesak na,as tidak disertai dengan suara na,as

*er*unyi. Sesak na,as tidak *ertam*ah mauun *erkurang dengan eru*ahan "sisi mauun *eristirahat.

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/priorities/secondary_prevention/country/en/

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/priorities/secondary_prevention/country/en/



3antung asien *erde*arde*ar dan tangan kiri asien terasa ke*as. !ada asien wanita men"ause atau 8(

tahun& nyeri dada atau nyeri daerah ulu hati harus di+urigai sindr"ma k"r"ner akut.

.Objekti :

:asil emeriksaan ,isik dan EKF sangat mendukung diagn"sis sindr"ma k"r"ner akut disertai dengan

gangguan irama jantung. !ada kasus ini& diagn"sis ditegakkan *erdasarkan%

Gakt"r risik"% usia men"ause& suka makanan *erlemak

Fejala klinis% nyeri dada kiri seerti tertima *enda *erat yang menjalar disertai keringat dingin& mual

muntah& dan ke*as ada tangan kiri.

!emeriksaan ,isik% TD /8(96( mm:g& :R )) H9I& RR 4) H9I& T 7'&8 menunjukkan keadaan umum asien

masih *aik. Status generalisata tidak ada yang khas

EKF% SR& JRS rate /(( H9i& & ! wae 0N2& !R interal (&/4 s& JRS durati"n (&(' s& Tinerted at 45&

$: 012& ES 02

Kesan EKF% NSTEMI anter"setal

-ssesment: :

Nyeri dada ada asien ini khas untuk sindr"ma k"r"ner akut karena letaknya di su*sternal kiri& menjalar&

kualitas nyeri seerti tertima *enda *erat. Nyeri dada terjadi aki*at as"k"nstriksi rangsang n"siset"r "leh

tr"m*"ksan #4& ser"t"nin& as"k"nstrikt"r l"kal dari latelet& enurunan N=& dan eningkatan end"thelin

ada end"tel k"r"ner serta "klusi k"r"ner yang menye*a*kan iskemik "t"t jantung. Sesak na,as *isa

dise*a*kan "leh eningkatan mendadak tekanan akhir diast"li+ entrikel kiri& disaming itu erasaan +emas

*isa menim*ulkan hierentilasi. !ada in,ark yang tana gejala nyeri& sesak na,as meruakan tanda adanya

dis,ungsi entrikel kiri yang *ermakna. !eningkatan aktiitas agal menye*a*kan mual dan muntah& dan

*iasanya le*ih sering ada in,ark in,eri"r& dan stimulasi dia,ragma ada in,ak in,eri"r juga *isa



menye*a*kan +egukan. Fejala alitasi asien daat meruakan *agian dari sind"rma k"r"ner akut.



Mekanisme yang *erk"ntri*usi dalam aritm"genesis setelah in,ark mi"kard meliuti gangguan anat"mi

aliran darah terhada struktur dari jalur k"nduksi 0sin"atrial n"de& atri"entrikular n"de& dan *undle *ran+h2&

enumukan ra+un dari r"duk meta*"lisme 0seerti asid"sis seluler2 dan a*n"rmal k"nsentrasi i"n

transeluler karena ke*"+"ran mem*ran& stimulasi aut"n"m 0simatis dan arasimatis2. #ritmia

suraentrikular juga umum terjadi ada #MI. Kurangnya "lum intraaskular& iskemik atrium& dan distensi

atrium sekunder memi+u aritmia suraentri+ular& dalam hal ini atrial ,i*rilasi dan takikardia. :am*atan

k"nduksi 0*l"k atri"entrikular n"dal dan *l"k *undle *ran+h2 meruakan hasil dari iskemik atau nekr"sis



dari jalur k"nduksi.Bila ditelaah le*ih lanjut& ada asien ini terdaat *e*eraa ,akt"r risik" sindr"ma k"r"ner akut. Semakin

tinggi usia semakin tinggi risik" untuk mendaat !3K. Se*agian *esar kasus kematian terjadi ada lakilaki

*erusia 78 hingga 55 tahun. Menurut data yang dila"rkan #meri+an :eart #ss"+iati"n& / dari 6 wanita

*erusia 58'( tahun menderita !3K dan / dari 7 wanita *erusia diatas '( tahun menderita !3K. Risik" !3K

meningkat ada wanita men"ause aki*at enurunan kadar h"rm"n estr"gen yang *ereran enting dalam

melindungi em*uluh darah dari kerusakan yang memi+u terjadinya ater"skler"sis. !eningkatan tekanan

darah meruakan *e*an yang *erat untuk jantung& sehingga menye*a*kan hiertr",i entrikel kiri. Menurut

3"int Nati"nal "mmittee "n !reenti"n& Dete+ti"n& Ealuati"n and Treatment ", :igh Bl""d !ressure 03N

II2 risik" untuk enyakit kardi"askular dimulai dari tekanan darah //89;8 mm:g. !eningkatan tekanan

darah meruakan *e*an yang *erat untuk jantung sehingga menye*a*kan hiertr",i entrikel kiri. Tekanan

darah yang tinggi dan meneta akan menam*ah *e*an em*uluh darah arteri. #rteri mengalami r"ses

engerasan menjadi te*al dan kaku sehingga mengurangi elastisitasnya. Tekanan darah yang tinggi dan

meneta juga akan menim*ulkan trauma langsung terhada dinding em*uluh darah arteri k"r"naria

sehingga memudahkan terjadinya engendaan lak ada arteri k"r"ner. Risik" !3K akan jelas meningkat *ila BB mulai mele*ihi 4( L dari BB ideal& karena "*esitas daat meningkatkan *e*an jantung. Ini

*erhu*ungan dengan !3K terutama karena engaruhnya ada tekanan darah& kadar k"lester"l darah dan juga

dia*etes. !eningkatan kadar $D$ meningkatkan risik" !3K karena meye*a*kan ene*alan dinding

em*uluh darah. Biasanya kadar $D$ akan mengkat seiring eningkatan IMT. Stress daat memi+u

engeluaran ,akt"r,akt"r seerti adrenalin dan katek"lamin yang tinggi yang daat menye*a*kan sasme



arteri k"r"ner sehinga sulai darah ke "t"t jantung terganggu.Bentuk SK# meruakan hasil yang *ergantung dari derajat "*struksi k"r"ner dan *erhu*ungan dengan

iskemia. =kulsi tr"m*us arsial menye*a*kan sind"rm unsta*le angia 0U#!2 in,ark mi"kard tana eleasi

segmen ST 0NSTEMI2. 3ika tr"m*us menyum*at arteri k"r"ner se+ara k"mlit& maka menye*a*kan iskemik

yang le*ih arah dan nekr"sis& dikenal se*agai in,ark mi"kard dengan eleasi segmen ST 0STEMI2. !ada

anamnesis& di+urigai in,ark karena nyeri dada terjadi saat asien sedang *eristirahat. Nyeri dada angina

ekt"ris *iasanya tim*ul ada saat melakukan aktiitas dan segera hilang *ila asien menghentikan

aktiitasnya. Selain itu& nyeri dada yang *erlangsung le*ih dari 4( menit adalah in,ark mi"kard.

!emeriksaan EKF /4 sadaan harus segera dilakukan ada semua asien yang mengalami nyeri dada atau

keluhan yang di+urigai in,ark mi"kard. !emeriksaan EKF dilakukan segera dalam waktu /( menit sejak

kedatangan di IFD. Selama ,ase awal& "klusi t"tal arteri k"r"ner menunjukkan gam*aran eleasi segmen ST

dan gel"m*ang T tinggi. Selama *e*eraa jam kemudian gel"m*ang T mem*alik dan segmen ST kem*ali

n"rmal. Kemudian *erkem*ang menjadi gel"m*ang J dan hanya se*agian ke+il yang *erkem*ang menjadi

gel"m*ang n"nJ. !ada EKF ditemukan ST deeresi ada 45 yang menandakan ada asien ini sedang

terjadi NSTEMI anter"setal.

=klusi tr"m*us arsial akan menim*ulkan gam*aran NSTEMI dan *ila "klusi t"tal& akan mun+ul gam*aran

STEMI ada EKF. Iskemik yang *erkelanjutan akan menye*a*kan mi"kardium kehilangan k"ntraksi

0hi"kinesis2 samai nekr"sis "t"t jantung. In,ark yang telah men+aai luas tertentu akan menekan ,ungsi

entrikel sehingga tekanan a"rta dan tekanan er,usi k"r"ner *erkurang. !er,usi ke seluruh *agian "rgan

ital akan *erkurang. Res"n yang daat mun+ul ada asien seerti tidak *isa diam& u+at& as"k"nstriksi



eri,er& keringat& takikardi& dan gagal ginjal rerenal. !ada "t"t yang masih hidu& akan terjadi hierkinesis

yaitu k"ntraksi yang meningkat. Bila "t"t ini lelah& akan memi+u sy"k kardi"genik. Ini akan menjadi

lingkaran setan dan memer*erat ath"genesis enyakit. =leh karena itu& tatalaksana harus +eat dan harus

dilakukan enyuluhan *ahaya sindr"ma k"r"ner akut agar asien +eat di*awa ke usat elayanan kesehatan

untuk dilakukan enanganan awal atau langung menjalani kateterisasi jantung atauun terai reer,usi.Di IFD& asien di*erikan ert"l"ngan ertama dengan tirah *aring& "ksigen& asirin& +l"idr"gel&

tr"m*"litik& statin& as"dilat"r. !asien di*erikan enanganan awal menunggu ersiaan rujukan ke RS

tersier untuk terai reer,usi. !enanganan awal yang ideal *erua%

=ksigen harus di*erikan ada asien dengan Sa=4 arteri 6(L 0#:#2 atau 68L 0ES2. !ada semua

asien STEMI tana k"mlikasi daat di*erikan "ksigen selama ' jam ertama. Nitr"gliserin su*lingual daat di*erikan dengan aman dengan d"sis (&5(&8 mg dan daat di*erikan samai 7

d"sis dengan interal 8 menit. Selain mengurangi nyeri dada& nitr"gliserin juga daat menurunkan ke*utuhan

"ksigen mi"kard dengan menurunkan rel"ad dan meningkatkan sulai "ksigen mi"kard dengan +ara dilatasi

em*uluh k"r"ner yang terkena in,ark atau em*uluh k"lateral. 3ika nyeri dada terus *erlangsung daat

di*erikan nitr"gliserin intraena. Nitr"gliserin intraena juga di*erikan untuk mengendalikan hiertensi atau

edema aru. Nitrat tidak *"leh di*erikan ada asien dengan TD 6(97( mm:g 0kelas III2. E,ek saming

nitrat *erua nausea dan muntah daat diatasi dengan em*erian anti emetik. E,ek saming hi"tensi dan

*radikardia daat diatasi dengan atr"in dan nal"H"ne 0(&/(&4 mg i.. setia /8 menit2 0kelas I& leel 2.

M"r,in sangat e,ekti, mengurangi nyeri dada dan meruakan analgesik ilihan dalam tatalaksana nyeri dada

ada STEMI. M"r,in di*erikan dengan d"sis 45 mg i.. dengan d"sis utitrasi dan daat diulang dengan

interal 8/8 menit dengan d"sis t"tal 4( mg 0kelas I2. Mengurangi dan menghilangkan nyeri dada sangat



enting karena nyeri dikaitkan dengan aktiasi simatis yang menye*a*kan as"k"ntriksi dan meningkatkan

*e*an jantung. 3ika m"r,in tidak *erhasil mengurangi nyeri dada& em*erian enyekat *eta I& selain nitrat

mungkin e,ekti,. Regimen yang *iasa di*erikan adalah met"r"l"l 8 mg setia 48 menit samai t"tal 7

d"sis& dengan syarat ,rekuensi jantung '( menit& tekanan darah sist"lik /(( mm:g. $ima *elas menit

setelah d"sis I terakhir dilanjutkan dengan met"r"l"l "ral dengan d"sis 8( mg tia ' jam selama 5) jam&

dan dilanjutkan /(( mg tia /4 jam.

#sirin meruakan tatalaksana dasar ada asien yang di+urigai STEMI dan e,ekti, ada sektrum sindr"m

k"r"ner akut. Inhi*isi +eat sikl""ksigenase tr"m*"sit yang dilanjutkan reduksi kadar tr"m*"ksan #4

di+aai dengan a*s"rsi asirin *ukal dengan d"sis /'(748 mg diruang emergensi ke+uali *ila terdaat

k"ntraindikasi 0kelas I& leel #2. Selanjutnya asirin di*erikan "ral dengan d"sis ;8/'4 mg. !ada guideline

ES& d"sisnya masih dierde*atkan se*a* em*erian d"sis rendah daat menghindarkan e,ek saming

endarahan FI. !ada asien DM di mana terjadi turn"er yang +eat dari latelet& d"sis antitr"m*"tik harus

ditingkatkan. Terai k"m*inasi asirin dan +l"id"grel direk"mendasikan ada asien yang telah di !I /4

tahun& ,i*rin"lisis /4 tahun& dan asien yang *elum menjalani terai reer,usi. !ada asien dengan #G dan

memenuhi sk"r 4 untuk :#DS4& dierlukan terai triel dari asirin& antag"nis reset"r #D!& danantik"agulan "ral.#E Inhi*it"r harus segera di*erikan jika tekanan darah sta*il dan teta di atas /(( mm:g. Keuntungan

#E Inhi*it"r terutama terlihat ada asien dengan gagal jantung& in,ark mi"kard& dis,ungsi entrikel kiri.

#Einhi*it"r harus di*erikan ada asien dengan kelemahan ejeksi ,raksi 0EG5(L2. Meta analisis

menunjukkan terai dengan #EI mengurangi m"rtalitas dengan keuntungan yang signi,ikan ada minggu



/. !ilihan #EI adalah at"ril d"sis utitrasi dengan target 488( mg.. Statin harus di*erikan ada seluruh asien SK# karena setia engurangan / mm"l9$ k"lester"l $D$ akan

mengurangi risik" "klusi k"r"ner. Target $D$ adalah ;( mg9d$.

!asien ini termasuk klasi,ikasi Killi kelas I dengan tingkat m"rtalitas /;L. Sk"r r"gn"sti+ lain denganTIMI risk s+"re memerlihatkan m"rtalitas /4&5L.

Plan%

Diagn"sis% NSTEMI!eng"*atan%

Garmak"l"gi

=ksigen 45 liter9menit

IGD R$ /( tm

ISDN 0S$2 8mg #silet /H)(mg

l"rid"gel /H 7((mg

Pendidikan :dilakukan setelah asien sta*il. Edukasi keada asien dan keluarga untuk meng"ntr"l seluruh ,akt"r risik"

in,ark mi"kard yang dimiliki asien. #njurkan asien segera di*awa ke RS *ila nyeri dada *erulang.

,onsultasi :

erlu adanya k"nsultasi dengan d"kter sesialis jantung untuk kemungkinan di*utuhkannya kateterisasi



jantung atau #BF. K"nsultasi ini meruakan uaya engurangan m"r*iditas dan m"rtalitas asien.

porto nstemi

Documents