Nama Peserta : dr. Tessa Rulianty

Nama Wahana: RUMKIT TK IV BENGKULU

Topik : DEMAM TYPOID

Tanggal (kasus): 05-06-2015

Nama Pasien : Ny. NNo. RM 024137

Tanggal Presentasi: Juli 2015Nama Pendamping: dr. Rianty

Tempat Presentasi : RUMKIT TK IV BENGKULU

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil

Deskripsi: Wanita usia 44 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari, meningkat terutama pada sore hari, demam tidak disertai menggigil dan berkeringat, mual (+) , muntah dengan frekuensi 8 kali/hari ,isi muntah apa yang diminum dan dimakan, nyeri ulu hati (+), perut terasa kembung,nyeri kepala (+), Nafsu makan menurun,lidah terasa pahit, BAB dan BAK (+) normal.

Tujuan: mengobati demam typoid pada pasien

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Ny. NNomor Registrasi: 024137

Nama klinik: Rumkit tk IV bengkuluTelp: -Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: demam typoid Demam dirasakan sepanjang hari, meningkat terutama pada sore hari demam tidak disertai menggigil dan berkeringat mual dan muntah dengan frekuensi 8 kali/hari ,isi muntah apa yang diminum dan dimakan nyeri ulu hati (+) perut terasa kembung sakit kepala (+) nafsu makan menurun lidah terasa pahit

2.Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya 1tahun yang lalu, berobat dan sembuh

4. Riwayat keluarga: Pasien adalah ibu dari 4 orang anak. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

5. Riwayat pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): tidak tahu

8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)Pemeriksaaan Fisik Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu: 38,8 CNadi : 88x/menit Nafas : 19x/menitLaboratorium Hb : 13,8 gr/dL widal tes : s-typi: O 1/320 H1/320 Leukosit : 7.800 U/L DDR : - Trombosit : 275.000 /mm3 Ht : 37%

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Buku ajar penyakit dalam. Edisi IV. Fakultas kedokteran universitas indonesia: 2006; Jakarta

2. Panduan pelayanan medic.perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam indonesia. Edisi I. 2008; Jakarta

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosa Demam Typoid

2. Penatalaksanaan Demam Typoid

3. Komplikasi Demam typoid

4. Pencegahan Demam typoid

SUBJEKTIFWanita usia 44 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari, meningkat terutama pada sore hari, demam tidak disertai menggigil dan berkeringat, mual (+) , muntah dengan frekuensi 8 kali/hari ,isi muntah apa yang diminum dan dimakan, nyeri ulu hati (+), perut terasa kembung,nyeri kepala (+), Nafsu makan menurun,lidah terasa pahit, BAB dan BAK (+) normal.

OBJEKTIFKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTekanan darah: 120/70 mmHgDenyut nadi: 88 kali/menitkualitas nadi: kuat, regulerFrekuensi nafas: 19 kali/menit kualitas nafas: adekuat, regulerSuhu: 38,8 CBerat badan: 60 kgPemeriksaan sistematisKepala: Normocephal Mata: Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), air mata (+), cekung (-) Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), discharge (-) Telinga: Discharge (-) Mulut: Mukosa kering (-), coated tongue (+) Abdomen Inspeksi: Datar Palpasi: Datar, lemas, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor baik Perkusi: Timpani Auskultasi: BU (+) normal Hepar: Tidak teraba membesar Lien: Tidak teraba membesar Extremitas: Akral hangat, CRT 2sASSESMENTDemam tifoid (termasuk paratifoid) disebabkan oleh kuman salmonella typhi, Salmonella paratyphy A, Salmonella paratyphi C. Jika penyebabnya salmonella paratyphi, gejalanya lebuh ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh salmonella typhi. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk kofirmasi.Salmonella typhi termasuk bakteri gram negatif, berbentuk batang, tidak berspora, berflagela, berkapsul, tumbuh baik pada suhu optimal 370 C, bersifat fakultatif anaerob, dan hidup subur pada media yang mengandung empedu. Kuman ini mati pada pemanasan suhu 54,40 C selama satu jam. Kuman ini juga dapat bertahan hidup lama di lingkungan kering dan beku. Bakteri ini berasal dai feses manusisa yang sedang menderita demam tifoid atau karier Salmonella thypi. Mungkin tidak ada orang Indonesia yang tidak pernah menelan bakteri ini. Bila hanya tertelan sedikit, biasanya orang tidak menderita tifoid. Namun bakteri yang sedikit demi sedikit masuk ke tubuh ke tubuh menimbulkan suatu reaksi serologi Widal yang positif dan bermakna. Demam yang disebabkan oleh Salmonella typhi adalah penyakit utama dengan demam yang dapat menyebabkan perforasi usus dan peritonitis akut, dan merupakan komplikasi demam tifoid yang paling mematikan. Perdarahan usus dan perforasi ileum, timbul akibat nekrosis Peyer patch pada ileum terminal, 2-3 minggu dari onset. Di Indonesia, insidens demam tifoid banyak dijumpai pada populasi yang berusia 3-19 tahun. Selain itu, demam tifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah tangga, yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena demam tifoid, tidak adanya sabun untuk mencuci tangan, menggunakan piring yang sama untuk makan, dan tidak tersedianya tempat buang air besar dalam rumah.Kuman Salmonella thypi masuk ke dalam tubuh manusia melalui mulut bersamaan dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Setelah kuman sampai lambung maka mula-mula timbul usaha pertahanan non spesifik yang bersifat kimiawi, yaitu adanya suasana asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilkan. Ada beberapa faktor yang menentukan apakah kuman dapat melewati barier asama lambung, yaitu jumlah kuman yang masuk dan kondisi asam lambung. Untuk menimbulkan infeksi, diperlikan Salmonella thypi sebanyak 103-109 yang tertelan melalui makanan dan minuman. Keadaan asam lambung dapat menghambat multiplikasi Salmonella dan pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Pada penderita yang mengalami gastrektomi, hipoklorhida atau aklorhidria maka akan mempengaruhi kondisi asam lambung. Pada keadaan tersebut Salmonella thypi lebih mudah melewati pertahanan tubuh.Manifestasi klinis demam tifoid pada anak tidak khas dan sangat bervariasi. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi manifestasi klinis dan beratnya penyakit adalah strain S.typhi, jumlah mikroorganisme yang tertelan, keadaan umum dan status nutrisi, status imonologi faktor genetik.a. Masa InkubasiMasa inkubasi demam tifoid berlangsung selama 3 hari 3 bulan, pada umumnya 1 hingga 3 minggu bergantung jumlah dan strain kuman yang tertelan. Selama masa inkubasi penderita tetap dalam keadaan asimtomatis.b. Onset PenyakitSetelah masa inkubasi penderita mulai menunjukkan gejala klinis.Onset penyakit berjalan secara pelahan tetapi bisa juga timbul tiba-tiba. Demam makin lama makin tinggi tetapi dapat pula remiten atau menetap. Pada awalnya suhu meningkat secara bertahap menyerupai anak tangga selama 2-7 hari, lebih tinggi pada sore dan malam hari. Akan tetapi demam bisa pula mendadak tinggi.Pada saat awal demam penderita biasanya mengalami gejala yang mirip sindroma flu (flu like syndrome) yaitu sakit kepala, malaise, nyeri menelan, anoreksia, nyeri perut, nyeri otot dan nyeri sendi.c. Perjalanan Penyakit tifoidi. Akhir Minggu PertamaPada akhir minggu pertama demam sekitar 38,8 400C, penderita mengeluhkan sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung dan lelah. Pada saat panas tinggi mulut menjadi kering karena salivasi berkurang, lidah tampak kotor dilapisi selaput putih sampai kecoklatan, bisa disertai dengan tepi hiperemis dan tremor. Pada akhir minggu pertama sering didapatkan mual dan muntah. Penderita kadang kadang masih mengalami batuk dan didapati gambaran klinis bronkitis. Abdomen tampak membesar sekitar 2-3 cm dibawah lengkung iga kanan. Kulit tampak kering dan panas yang juga didapatkan bercak Rose di daerah abdomen, dada atau punggung. Bercak Rose merupakan ruam makular atau makulopapular dengan garis tengah 1-6 mm yang akan menghilang dalam 2-3 hari.ii. Minggu keduaPada sebagian besar penderita demam tinggi terus menerus dengan perbedaan suhu 0,50C pada pagi dan petang hari. Pada keadaan ini mungkin terdapat bradikardi relatif. Keadaan umum menurun, apatis, bingung, tidak bisa istrahat atau tidur. Lidah tertutup selaput tebal dan penderita kehilangan nafsu makan dan minum. Pemeriksaan abdomen sullit diinterpretasikan, nyeri yang merata diseluruh kuadran bawah, dan distensi abdomen dengan daerah yang meteorismus atau timpani oleh karena konstipasi.iii. Minggu ketigaPenderita memasuki tahapan typhoid state, yang ditandai dengan disorientasi, bingung, insomnia, lesu dan tidak bersemangat. Bisa didapatkan adanya delirium, tetapi jarang dijumpai stupor dan koma. Wajah tifoid yang khas yaitu wajah tanpa ekspresi, suram, kelopak mata setengah terbuka, dilatasi pupil, slack jaw, mulut dan bibir kering. Pernafasan tampak cepat dan dangkal dengan tanda stagnasi di basal paru. Abdomen tampak lebih distensi dari sebelumnya. Nodus Payer mungkin mengalami nekrotik dan ulserasi sehingga sewaktu-waktu dapat timbul perdarahan dan perforasi. Saat ini berak lembek dan berwarna coklat tua atau kehijauan dan berbau, hal ini dikenal dengan pea-soup diarrhoea, tetapi mungkin penderita masih mengalami konstipasi. Pada akhir minggu ketiga suhu mulai menurun secara lisis dan mencapai normal pada minggu berikutnya.

PLANNING1. Penegakan diagnosis demam typoidSelain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, penegakan diagnosis demam typoid juga dapat melalui pemeriksaan penunjang dengan tujuan menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya, yaitu :a. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia klinik, imunoserologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit. 1. Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia).

2. Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. 3. Kimia Klinik Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut. 4. Imunologi Widal Pemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi (didalam darah) terhadap antigen kuman Samonella typhi / paratyphi (reagen). Uji ini merupakan test kuno yang masih amat popular dan paling sering diminta terutama di negara dimana penyakit ini endemis seperti di Indonesia. Sebagai uji cepat (rapitd test) hasilnya dapat segera diketahui. Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Karena itu antibodi jenis ini dikenal sebagai Febrile agglutinin.Hasil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh faktor-faktor, antara lain pernah mendapatkan vaksinasi, reaksi silang dengan spesies lain (Enterobacteriaceae sp), reaksi anamnestik (pernah sakit), dan adanya faktor rheumatoid (RF). Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik lain.

Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160, bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya. Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgM Pemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Typhoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/ jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik. 5. Mikrobiologi Kultur (Gall culture/ Biakan empedu) Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil: jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu I sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/carrier digunakan urin dan tinja. 6. Biologi molekular. PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diindentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.2. Penatalaksanaan demam typoidManagement atau penatalaksanaan secara umum yang baik serta asupan gizi yang baik merupakan aspek penting dalam pengobatan demam tifoid selain pemberian antibiotik. Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu:a. Istirahat dan PerawatanTitah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat tidur, seperti makan, minum, mandi, buang air kecil dan buang air besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pesien harus dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.

Pasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi dan buang air kecil harus diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih.

b. Managemen NutrisiPenderita penyakit demam Tifoid selama menjalani perawatan haruslah mengikuti petunjuk diet yang dianjurkan oleh dokter untuk di konsumsi, antara lain:a.Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein. b.Tidak mengandung banyak serat. c.Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. d.Makanan lunak diberikan selama istirahat. Makanan dengan rendah serat dan rendah sisa bertujuan untuk memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat membatasi volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna. Pemberian bubur saring, juga ditujukan untuk menghindari terjadinya komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus.

c. Managemen MedikPengobatan simptomatik diberikan untuk menekan gejala-gejala simptomatik yang dijumpai seperti demam, diare, sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila lebih dari 3 hari perlu dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk laksan ataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat perdarahan maupun perforasi intestinal.Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan penderita, misalnya pemberian cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan cairan, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid untuk mempercepat penurunan demam.Farmakoterapi Pemberian antimikroba Pemberian antimikroba dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. a.Kloramfenikol Di era pre-antibiotik, angka mortalitas dari demam tifoid masih tinggi sekitar 15%. Terapi dengan kloramfenikol diperkenalkan pada 1948, mengubah perjalanan penyakit, menurunkan angka mortalitas hingga