poruchy paměti a demence, nosologie, etiopatogeneze ...paměť deklarativní a nedeklarativní...

Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD.Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol

Poruchy paměti a demence, nosologie, etiopatogeneze,

klinické obrazy,diagnostika a léčba

Paměť, řeč, poznávání, apraxie, vizuokonstruktivní funkce, exekutivní funkce, emoce

Kognitivní funkce

Schopnost:

Ukládat

Uchovávat informace v mozku

Vybavovat

Paměť = plasticita

Paměť

Poškození nervové tkáně

Zapomínání• paměťové stopy, které nejsou používány jsou

pravděpodobně překryty jinými

Vyhasínání• které probíhá, když se u některého podnětu ukáže že to,

co signalizoval již není pravdou

Zánik paměťové stopy

Paměť deklarativní a nedeklarativní

Dělení paměti z časového hlediska

Paměť asociační a neasociační

Různé druhy paměti mohou být různě poškozeny

Pacient H. M.(Scoville&Milner, 1957)• v 9-ti letech sražen cyklistou• v 27 letech operován pro 10 let

neléčitelnou T epilepsii (přední temporální resekce bilaterálně)

• záchvaty zlepšeny• devastace paměti (nepřepisuje

informace z krátkodobé do dlouhodobé paměti)

pacient D.R.B. - oba hipokampy zničeny encephalitidou

pacient N. A. - úraz fleretem skrz nosní dírku – poškoz. DM thalamu

pacient R.B. - embolie během kardiologické operace, zničena CA1, (Zola-Morgan et al., 1986)

Paměť deklarativní a nedeklarativní

mají starší vzpomínky normálně zachovány

přesvědčeni, že si nepamatují nic z toho, co se událo po poškození hipokampu mohou sledovat film, je-li však přerušen reklamou, předchozí děj

zapomenou H.M. nepoznával Dr. Milnerovou

přesto je možno objektivně prokázat velkou schopnost učit se novým dovednostem

Všichni tito pacienti:

Pan H.M. je schopen učit se novýmnedeklarativním dovednostem.

Vlevo: schéma vyšetření, kde pan H.M. obkresluje hvězdici, kterou vidí jen nepřímo v zrcadle.

Vpravo nahoře: detail zadání - obkreslování hvězdice.Vpravo dole: statisticky vyjádřeno zlepšení (osa x – počet pokusů, osa y –

počet chyb při obtahování).

Pan H.M. čte zrcadlové písmo stále rychleji

Učí se číst obrácené (zrcadlové) písmo tak, že po každém sezení je možno naměřit kratší čas, za který daný text přečetl. Za několik dní čte text dokonale, přitom si však

ale vůbec nepamatuje co se učil ani žádné slovo z textu, natož pak jeho obsah (porucha deklarativní paměti ).

DEKLARATIVNÍ NEDEKLARATIVNÍexplicitní implicitní (procedurální)

Kdo? Kde? Místnost (semantická) Jak?

Co? Přednáška (episodická)

Pohybové stereotypy, percepční schémata

Hipokampus Na hipokampu nezávislá

NMDA receptory, LTP

Alzheimerova nemoc Jiná onemocnění

Paměť

Priming

• Vliv dříve prezentovaného stimulu na pozdější chování/výkon v testech.

Dělení paměti z časového hlediska

Dlouhodobá paměť

(syntéza bílkovin, změna tvaru

dendritů)

Dlouhodobá paměť

(-ukládání –HIP-kde uložena? -Vybavení – F )

Krátkodobá paměť

(dočasné synaptické spoje)

Recentní paměť

(hipokampus)

Okamžitá(krátkodobá)

paměť

(léze F laloku)

Ikonická paměť LTP

Klinické dělení (struktura)(Bradley, 2000 , Adams, 1993, Squire a Zola-Morgan, 1996)

Klasické dělení (mechanismus)

Hipokampus

Zapůjčeno Hořínek, Brabec

Zesilovací okruhy

Neokortikální neurony tvoří v HIP dočasné zpětněvazebné kličky

Při vybavování je hipokampální část sítě rekonstruovaná z částečné stopy a to vede obratem k rekonstrukci sítě neokortikální obsahující úplnou paměťovou stopu.

HIP tedy rekonstruuje úplné záznamy z částečných stop (CA3)

HIPOKAMPUS

• NEASOCIAČNÍ- jednoduchá forma přizpůsobení prostředí

• HABITUACE- naučená schopnost ignorovat

podněty, které nemají signální význam.- chrání organismus před vyčerpáním ( hodiny)

• SENZITIZACE - zesílení obranných reflexů (například po bolestivé stimulaci)

• ASOCIAČNÍdo mozku se zapisuje určitá souvislost dvou a více podnětů

- podmíněné reflexy- neurosy

Paměť asociační a neasociační

Synaptické a celulární mechanismy tvorby paměťové stopy

Paměť a neuromediátory

ACh, Glu, NA, 5HT

Glutamátové receptory

• non-NMDA (AMPA, kainátové)• NMDA receptory

ENTORHINÁLNÍ KURA

28

CA3

FASCIA DENTATA

SUBICULUM

TEMPORÁLNÍ NEOKORTEX

CA1

SCHAFFEROVY KOLATERÁLY

PERFORUJÍCÍ DRÁHA

FORNIX

CA2

ACh

GLU

(CORPORA MAMILARIA)

NUCLEI ANTERIORES

THALAMIGYRUS

CINGULI

Symptomatická léčba Alzhemimerovy choroby

a ostatních demencí

PAPEŽUV OKRUH

Krátkodobá paměť

(dočasné synaptické spoje)

Dlouhodobá paměť

(syntéza bílkovin,změna tvaru dendritů)

Vyžaduje silnou aktivaci NMDA receptorů glutamátem

Paměťová stopastrukturální změna dendritů

LTP

Druh synaptického zesílení

LTP (dlouhodobá potenciace)

konvergence

divergence

Filtr nebo zesílení v hipokampu

• nevíme, kolik synapsí zapojeno, ani kde je proces přesně lokalizován.• objasněna není ani role pomocných mechanismů - pozornost nebo motivace.• Pribram, 1967 - paměť není lokalizovaná, uložena v celém mozku, hologram

Deklarativní mediální temporální lalok

(visuální, sluch, chuť, senzit. kortex)

Nedeklarativníprocedurální učení bazální ganglia,klasické podmiňování frontální lalok

Priming neokortex

Kde je paměť uložena?

Ukládání x vybaveníUržení + zápis informace x úsek před noxou, časový

gradient – nejstarší nejstabilnější

Anterográdní (Korsakov sy., bilat limbický systém, TGA)

Retrográdní amnézie (komoce,Alzheimer, bilat T lalok, Korsakov)

Amnézie

Náhlá přechodná amnézieTrvá do několika hodinNásleduje retrográdní amnézie na dané obdobíBez následků, neopakuje se (?!)Vaskulární původ? PET a fMRI tranzitorní porucha průtoku thalamu,

amygdaly a hipokampu

Když se nic nenajde tak je idiopatická Cévní, Epi

Tranzitorní globální amnézie

Korsakovův syndrom: těžká chronická anterográdní amnézie, euforie, anosognozie, iritabilita, agresivita

- leze DM jader thalamu a corpora mamilaria- porucha učení , částečně i výbavnosti- konfabulace!

Wernickeova encephalopathie: akutní zmatenost, ataxie, nystagmus a oftalmoplegie

- Nedostatek thiaminu u ethylismu, tu, karence, - Thiamin lepší většinou pouze encephalopathii

Wernickeův-Korsakovův syndrom

Septum, ncl. accumbens, substantia innominata, orbitofrontální kůraAmnestický syndromKonfabulace, poruchy osobnosti, exekutivních funkcí

Léze bazálních částí F laloku

Alzheimerova chorobaIschemieÚrazyHerpes simplexEpileptochirurgie

Limbická encephalitida

Léze mediálního T laloku

Diagnostika limbické encephalitidy

Anti-HU, mb Ca plic, bez meta, soběstačná, po Th amnézie, bez záchvatů

Poškození paměti + další složka kognice

Porucha řeči, poznávání, apraxie, exekutivní funkce

Narušení aktivit denního života

Poruchy chování

ABC

Syndrom demence

Nejčastější příčinou je Alzheimerova choroba

Jiné přičiny demence

Patologické stavy demenci napodobující

Vyloučit poruchu vědomí a delirium!

Syndrom demence

D - "drugs", depreseE - endokrinní poruchyM - metabolické poruchyE - expanzivní procesyN - normotenzní hydrocefalusT - traumaI - infekceA - alkohol

Sekundární kognitivní deficit

příznaky Delirium Demence

Stav vědomí zmatený neporušené

Orientace Těžce dezorientován dezorientován

Řeč Plynulá ale inkoherentní Těžce nachází slova

Halucinace Časté zřídka

bludy ano zřídka

Psychomotorické tempo Pathologické, Hyper / Hypo-aktivní

normální

Tělesné příznaky Časté (pocení, tachykardie, autonomní NS)

Většinou bez obtíží

Počátek náhlý Pomalý, pozvolný

Kolísání během dne Časté fluktuace Bez fluktuací

Delirium

Zpočátku může být kognitivní porucha mírná,

teprve později dojde k obrazu demence

Normální stárnutí(benigní zapomětlivost)

MCI

Demence

Petersen 1999

Mírná kognitivní porucha (MCI)

Petersen, Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 256: 183-94, 2004.

Subjektivní obtíže s pamětí

MCI

Amnestické MCI Neamnestické MCI

Amnestické MCIProdromy ACH

MCI více doménACH, VD, norm. stárnutí

Jedna doménaprodromy VD, FTD, LBD

Více doménprodromy VD, depr, LBD

Pokles oproti předchozím schopnostemNormální aktivity denního života

Žádná demence

Porucha paměti?ANO

Porucha paměti?NE

Pouze porucha paměti?ANO

Pouze porucha paměti?NE

Izolovaná porucha jedné složky,ne paměti?

ANO

Izolovaná porucha jedné složky,ne paměti?

NE

Diagnostický algoritmus MCI

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Num

ber o

f pub

licat

ions

on

MC

I

Year

Typická je náhlá neschopnost vybavit osobní údaje

Recentní informace bývají relativně zachovány

Emoční trauma – kriminální, znásilnění, válka

Psychogenní amnézie


Alzheimerova nemoc –etiopatogeneze, klinický obraz,

diagnostika, léčba

• 35.6 milionů celosvětově 2010• 220.5 milionů, Diabetes 2004• 54 milionů, Angina pectoris 2004

• 33.3 milionů, AIDS/HIV 2009• 15.3 milionů, Cévní mozkové příhody 2002• 13.7 milionů, Tuberkulosa 2006• 5.2 milionů, Parkinsonova nemoc 2004

WHO reports 2002-2010

Alzheimerova choroba - srovnání

A bude ještě častější!

• 35.6 milionů v roce 2010• 65.7 milionů v roce 2030• 115.4 milionů v roce 2050

ADI report 2010

0

5

10

15

20

25

30

35

60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 > 90

Demence AN

Prevalence demence v populaci

Kdyby byla ACH zemí……

Alzheimerova choroba 600,000

ADI report 2010

1 pacient x 12 pacientů

Alois Alzheimer (1864-1915) Oskar Fischer (1876 – 1942)

Michel Goedert. Oskar Fischer and the study of dementia. Brain 2008.

Fischer O.Miliare nekrosen mit drusigen Wucherungen der Neurofibrillen, eine regelmässige Veränderung der Hirnrinde

bei seniler Demenz.Monatssch Psychiat Neurol 1907;22:361‐372

Plaky u 12 z 16 případů senilní demence.Žádné plaky u 10 kontrol, 10 psychos

a 45 neurosyphilis

Alzheimer A. Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde.

Allg Z Psychiat 1907;64:146‐148

Plné znění této publikace na 37 sjezdu Jihoněmeckých psychiatrů v Tübingen,

3. listopadu,1906 1. pacientka

Maurer K, Maurer U. Alzheimer. Das Leben Eines Arztes. Piper Verlag, München,1998

PREVENCE

KAUZÁLNÍ LÉČBA

SYMPTOMATICKÁ LÉČBA

roky

GENYDEPOZICEAMYLOIDU POŠKOZENÍ

BUŇKY

KLINICKÁ DIAGNOSA

ZÁNĚTLIVÁODPOVĚĎ?

ROZVINUTÁ DEMENCEATROFIE

806040200

Patofyziologie Alzheimerovy choroby

DEFINITIVNÍ DG

RIZIKOVÉ FAKTORY:, věk,pohlaví,

genetické, ApoE4 neovlivníme

Cerebrovaskulární, úrazy hlavyOvlivnitelné?

amyloidové plaky

Normální tau

Stabilisace sítě cytoskeletu vazbou na

mikrotubuly -funkční transportní systém

axonu

NF tangles

Abnormální tau

Tau gen

Mutace (FTDP 17)

Fosforylace -DAT

tvrorba párových heliakálních filament, agregace,

Snížení vazby k mikrotubulům - porušení transportního systému

Tau protein

PAMĚŤ OKAMŽITÁ

ORIENTACE

JAZYK

VISUO-SPACIÁLNÍ

POZORNOST

Mini

Mental

State

Examination

PAMĚŤ RECENTNÍ

Screening demence

MoCA test - senzitivní

Senzitivita 90%, sepcificita 90%

Počínající ACH vs. MCI a konroly Nasreddine et al., 2005

čas

Postižení

Paměť +

PozornostFatické funkce

Vizuokonstruktivní

Pokročilá Alzheimerova choroba

čas

Postižení

Paměť +

Pozornost

Střední Alzheimerova choroba

čas

Postižení

Pouze paměť

Časná Alzheimerova choroba

• Grober – Buschke test

• Kategorická nápověda již při ukládání• Kategorická nápověda i při vybavování

• Specifický, méně senzitivní

Paměťová nápověda

• Ukládání (hipokampální)

• Nízké skore při vybavování spontánním

• Nápověda nezlepší výkon

• Vybavování (frontální)

• Nízké skore při vybavování spontánním

• Nápověda zlepší výkon

Konfabulace

Porucha paměti

Preklinická ACH• Syndrom demence u pacientů s ACH předchází depozice

amyloidu v mozku (o dekádu dříve)

• 20%-30% kognitivně normálních seniorů má ACH patologické změny v mozku

Prodromální ACH• 50%-70% pacientů s MCI má ACH patologii v mozku

(konverze 15% za rok)

Hansson O, et al. Lancet Neurol. 2006;5:228-234; Okello A, et al. Neurology. 2009;73:754-760 ; Jack CR Jr, et al. Lancet Neurol. 2010;9:119-128

ACH postupuje velmi pozvolně

Stadium dle Braakových Lokalizace

I transentorhinální kůraII entorhinální kůraIII gyrus temporooccipitalisIV temporální kůraV sekundární zraková kůraVI primární zraková kůra

Braakova stadia vývoje ACH

Meziotemporální struktury

1 – gyrus temporalis superior, 2 – medius, 3- inferior, 4 – fusiformis (occipitotemporalis lateralis), 5 – parahipokampalis (occipitotemporalis medialis), 6 – hipokampus, 7 - fisura Sylvii (cerebri

lateralis), 8 – temporální roh postranní komory, 9 – sulcus temporalis superior, 10 – inferior, 11 –sulcus occipitotemporalis lateralis, 12 – sulcus collateralis, 13 – transentorhinální kortex

1

2

35 4

6

7

9

13

10 1112

8

porucha paměti +

- typický nález v mozkomíšním moku

- MRI volumometrie

- perfúze na SPECT nebo metabolismus na PET.

Nová diagnostická kritéria - přesnější ale nepraktická

Dubois et al, 2007DSM V - 2011

Dubois et al, 2007

I. Rozpoznání kognitivní poruchyII. Určení (pravděpodobné) etiologie

Pozor! Potenciálně reverzibilní stavy!

Diagnostické kroky

• Anamnéza (objektivní: ABC)• Klinické vyšetření psychického stavu, kognitivní testy• Vyšetření celkového tělesného stavu (I,N)• RTG plic, EKG, laboratoř (biochemie, KO, TSH..),

CT/MRI mozku• Speciální vyšetření (neuropsychologické, SPECT, EEG,

likvor, genetika..)

Základní diagnostický proces

Likvor – praktické problémy!

Hort et al., 2007, Hort et al., 2010

Deviations in cut-off values for beta-amyloid, total tau and phospho tau inCSF among European countries

Median 25%-75% Outliers

beta-amyloid total tau phospho tau0

100

200

300

400

500

600

700

CSF

con

cent

ratio

n cu

t-of

f (pg

/ml)

H l a d i na b e t a am y l o i du

(pg/ml)

458

0

500

1000

1500

Kontroly ACH FTD

H l a d i n a c e l k o v é h o t a u p r o t e i n u

(pg/ml)

3550

500

1000

1500

2000

Kontroly ACH FTD

H l a d i n a fo s fo r y lo v a n é h o t a u p r o t e i n u

(pg/ml)

550

100

200

300

Kontroly ACH FTD

• Celková atrofie – VaD, normální stárnutí• Atrofie mediotemporálně – ACH, FTLD (asymetricky)• Frontální atrofie – FTLD• Změny bílé hmoty – VaD, normální stárnutí• Strategicky uložené infarkty - VaD

MRI u demence

• Hodnotí se na axiálních FLAIR snímcích

• průměrné skóre kortikální atrofie celého mozku:

• 0: žádná kortikální atrofie• 1: mírná atrofie – rozšíření sulků• 2: střední atrofie – zmenšení objemu gyrů• 3: těžká atrofie – 'knife blade'

Pasquier 1996

Škála globální kortikální atrofie

GCA 0 GCA 1 GCA 2

Pasquier 1996

Škála globální kortikální atrofie

Scheltens 1992

• Hodnotí atrofii hipokampu pomocí šíře choroidální fisury, šíře temporálního rohu a výšky hipokampu

Škála meziotemporální atrofie

Scheltens 1992

Hodnocení na koronálních T1W snímcích v úrovni předního pontu

0 1

2 3 4


69 let


Asymetrie - FTLD

• Hodnotí se:

• Zároveň ve 3 rovinách – koronálních a sagitálních T1W snímcích a axiálních FLAIR snímcích

• Rozšíření zadního cingulárního a parieto-okcipitálního sulku a zároveň parietální atrofie (včetně precuneu)

• Nejvyšší skóre

Koedam 2011

Koedamovo skore parietální atrofie

• Stupeň 0:• Žádná atrofie• Úzké sulci parietálního laloku a cuneu

Koedam 2011

PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok


Stupeň 3: Velmi výrazná atrofie – 'knife blade'

Extrémně rozšířené sulci

Koedam 2011

PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok


Preklinická fázeAβ42 a tau +

Klinická fáze Demence

Prodromální fázeMCI

Kog

nitiv

ní v

ýkon

DSM V – Alzheimer už není demence

EFNS guidelines 2010

EFNS-ENS guidelines 2012

Normální stárnutí?

Preklinická ACH?MCI

prodromální ACH

demence

Kdo?

Mírná kognitivní porucha (MCI)

AAMI / ARCD

MCI

DAT

Věk

Zhor

šová

ní k

ogni

cePrůběh MCI

• Nemohu si vybavit jméno toho herce

• Několikrát jsem zapomněl přijít na domluvenou schůzku

• Často hledám své brýle• Dvakrát jsem se ztratil.

• Když jdu na nákup, musím si vše napsat.

• Opakovaně zapomínám vypnout plyn.

Subjektivní obtíže

• Normální stárnutí – (žádné příznaky) ACH patologie není • Ovlivnění rizikových faktorů

• Preklinická ACH – (žádné příznaky) primární prevence

• Prodromální ACH ( MCI syndrom)sekundární prevence ACH

patologie přítomna

Plně rozvinutá ACH (syndrom demence)léčba rozvinuté ACH (zatím jen symptomatická)

ACH - ovlivnění

• Inhibitory gama sekretázy, beta sekretázy

• Vakcinace proti beta-amyloidu

Zkouší se anti-amyloidové postupy

Léčba demencí

• Donepezil 5mg, 10 mg, (23 mg)

• Rivastigmin 2x1,5 – 2x6 mg, náplasti

• Memantine 3x10 mg, 1x 20 mg

• dávkování

Léčba neuropsychiatrických příznaků(BPSD)

• antidepresiva – sertralin, escitalopram• sedativní antidepresivum – mirtazapin 15 mg na noc

• melperon, thiaprid, risperidon, • olanzapin, quetiapin u LBD, PDD

- osvětlení x halucinace- spánková inverze- přístup či změna pečovatele- změna stravy - změna ubytování, oblékání, nároky na aktivity pacienta,

- komorbidita (bolest, metabolické, záněty)

- polypragmazie

Nefarmakologické postupy

• ACH pozvolně progredující onemocnění – paměť

• Moderní diagnostické metody x minimální požadavky - CT

• Non-evidence based

• Evidence based – prevence, prodromální, rozvinutá ACH

• Současná léčba – nutno využít maximální dávky

• Léčba BPSD

• Nefarmakologické přístupy, poradenství

závěr


Další neurodegenerativnía vaskulární demence

PDPDD

DLBD

ADLBxAD

Subkortikální Lewy Body

Kortikální Lewy Body

Alzheimerovská patologie –

plaky+ tangels

VD

TAU PROTEIN

Frontotemporální demence

5-10%

Vzácné příčiny:Vit. B12, TSH,

ALFA SYNUKLEIN(Lewy body)

Parkinsonova nemoc s demencíLewy body10-20%

Normotensní hydrocefalus, nádory, subdurální hematom

BETA AMYLOID

Alzheimerova choroba

50-70%

Úrazy mozku

Vaskulární demence5-10%

Záněty mozku

Příčiny demence

Tremor, rigidita, hypokineza, posturální instabilita

Demence je otázkou času, ale ne od počátku.

Halucinace ne od počátku.

1 year rule

Parkinosonova nemoc, klinika

• Hlavní příznaky:

halucinace, kolísání stavu, parkinsonismus

• Podpůrné příznaky:DaT SCAN, přecitlivělost na neuroleptika, poruchy REM

• Oproti ACH:horší vizuokonstruktivní f., lepší paměť + efekt nápovědydobrá reakce na inhibitory AChE

Lewy body demence

• PSP

Parkinson +

• CBD

Parkinson +

Vaskulární demence

čas

Post

ižen

í

norma

ACH

VaD

Degenerativní x vaskulární etiologie

• Vaskulární demence (náhlý počátek, ložiskový nález, dysexekutivní syndrom)


Multiinfarktová demence: kolísavý průběh, kognitivní postižení závisí na velikosti, počtu a distribuci lézí,

subkortikální profil, ložiskové projevy, porucha chůze, extrapyramidový syndrom, inkontinence

Strategický infarkt: povodí a. cerebri anterior: apatie, poruchy chování, afázie, apraxie oboustranné

talamické postižení dysexekutivní syndrom s osobnostními změnami při přerušení subkortikálních drah, temporální hematom afázie, poruchy paměti

Subkortikální encefalopatie:rozsáhlé splývající subkortikální zóny

dysexekutivní postižení, zapomnětlivost, porucha pozornosti a pracovní paměti, relativně zachovaná epizodické paměť, poruchy nálady, dysartrie, poruchy chůze„Binswangerova nemoc“

Schodovitý průběhFluktuace ++++++

Doprovodné příznaky somatické – poruchy chůze, inkontinence


• Neuropsychologicky– dysexekutivní syndrom

– zpomalení++++– Porucha paměti

frontálního typu– Vizukokonstruktivní

dysfunkce• Emoční labilita, spastický

pláč


Hachinského skóre

Fazekas 3

Fazekasova vaskulární škála

Frontotemporální lobární degenerace

Arnold Pick1851 - 1924

•1851 Velké Meziříčí, rekouská židovská rodina•1875 s Theodorem Maynertem ve Vídni

Theodor Maynert, 1833‐1898

•Krátce v Berlíně s Westphalem

• 1878 již v Praze, habilitace

Pickova tělíska v cytoplasmě neuronů fascia dentata ( dr. Matěj)

Pickova choroba – pouze 5%, často mutace genu MAPT

Sémantická demence

Frontotemporální demence, Pickova

Progresivní nonfluentní afázie

Kertesz 2000, Lovestone 2001

Klinický syndrom

Levé fronto-temporální pomezí

Frontální a temporální lalok bilat.

Levý temporální lalok

• Frontotemporální demence - mladší věk, časná inkontinence, porucha řeči, dysexekutivní sy,

• další poruchy F laloku: apatie, deliberace, ztráta empatie, aberantní motorika!, utilizační chování, perseverace, sy, zde poruchy jídelních návyků)

• 5-10% všech demencí, 3. nejčastější

• 2. nejčastější do 65 let

• 5% MND, x 50%MND má slespoň dysexekut sy

Frontotemporální demence – behaviorální varianta

Cílená léčba?- 8 skupin ND onemocnění

Klasifikace FTLD

TDP-43

(upraveno dle Mackenzieho)

Normotenzní hydrocephalus

• Anamnesa: Pozvolný začátek, po 40 roce věku, trvání minimálně 3-6 měsíců, ne trauma, krvácení, zánět jako příčina sekundárního hydrocefalu, progrese v čase, vyloučit jiné neurologické nebo psychiatrické onemocnění

• CT nebo MRI – rozšíření komor, ale ne v důsledku atrofie nebo kongenitální, není obstrukce, rozšíření T rohů postranních komor bez známek hipokampální atrofie, periventrikulární signálové změny, ale ne cévní nebo demyelinizace

• Klinické : porucha chůze + porucha kognice nebo inkontinence nebo obojí

• Chůze: snížení výšky kroku, délky kroku, nejistota trupu, zevní rotace, retropulse, otáčky

• Kognice: zpomalení, pozornost, vybavení, exekutivní, behaviorální změny

• (Relkin et al., 2005, Ishikawa et al., 2008)

NPH - probable

• Norská studie s nejlepší metodikou 0.12% u lidí nad 65 let. (Brean et al., AN SCAND, 2008) – Jiné studie až 2.9 %

• Hlavní příznaky jsou časté v této populaci:

• 20% lidí nad 75 let má poruchy chůze (Verghese et al., NEJM, 2002)

• 2-5% lidí nad 65 let má ACH (Hebert et al., ARCH NEUROL, 2003)

• Ženy nad 60 let mají inkontinenci v 38% (Anger et al., 2006), a muži v 17% (Stothers et al., 2005)

• Komory se rozšiřují s věkem, (Barron et al., NEUROLOGY, 1976) zejména u ACH (Jack et al., NEUROLOGY, 2004),

• Jak dlouho? Demence déle než 2 roky bez odpovědi na NCH,

• Co bylo první? Začalo to demencí šance malá

• Alkohol ? Prognosa špatná

• SAK, Meningitis, úraz ? – šance malá

• Potřebuje velký klobouk nebo čepici? Obvod hlavy větší než 59 cm (57,5 ženy) 20% osob s dg. NPH mělo velké hlavy (kongenitální hydrocephalus) symptomatický později (Krefft et al., 2004)

NPH – otázky a pochyby

Léčba nealzheimerovských demencí

• Inhbitory acetylcholinesterázy ( kromě FTLD)• Memantine? • Vyvarovat se neuroleptik u LBD• Levodopa u LBD?• Léčba porucha chování – neuroleptika • Léčba deprese SSRI• Trazadon u FTLD• Cévní – prevence, ASA? • Chirurgická NPH, tu

• Kauzální?

poruchy paměti a demence, nosologie, etiopatogeneze ...paměť deklarativní a nedeklarativní...

Documents