Rev. Esp. de Cir. Ost., 12, 423-431 (1977)

SERVICIO REGIONAL DE NEUROCIRUGÍA

CENTRO DE REHABILITACIÓN y TRAUMATOLOGÍA

CIUDAD SANITARIA JosÉ ANTONIO PRIMO DE RIVERA, ZARAGOZA.

Jefe: Dr. S. UCAR

Posibilidades neuroquirúrgieas en el tratamiento

de la espastieidad

J. EIQAS 1 y J. GAQCIA COSAMALON 2

}{ESUMEN

Se revisan las causas más frecuentes de espasticidad susceptibles de untratamiento quirúrgico, así como los problemas de rehabilitación la cual, juntoal uso de miorrelajantes, se considera como el mejor tratamiento iniciaL Sedescriben las distintas técnicas quirúrgicas: radicotom:as, mielotomías, talamo­tomías y lesiones a nivel del núcleo dentado y sus resultados, indicando encada caso lo más adecuado. Los casos más indicados son los de espasticidadlimitada.

Descriptores: Cirugía de la espasticidad. Cirugía de la parálisis cerebral.Cirug{a de las parálisis espásticas.

SUMMAQY

The common etbiology of spasticity, suitable for surgery, is reviewed. Therehabilitation and the use of miorelaxant drugs is tbe best treatment for ¡nitialmanifestations. The usual surgical tecniques are: Qadicotomy, mieloptomy,talamotomy and dentante nucleos lesions. The ir results are considered fromtach individual case, tbe most suitable for surgical treatment are the limitedc.ases.

Key words: Surgery 01 spasticity, surgery 01 celebral palsy.

Introducción

La espasticidad o hipertonía piramidales la secuela frecuente de una amplia va­riedad de agresiones sobre el sistema ner­vioso central (1). Sus causas más frecuen­tes son: Parálisis infantil o enfermedadde Little, e sc1e r o s i s en placas, lesionestraumáticas de medula y cerebro; mielo­patía artrósica,aracnoiditis y mielopatíasprimitivas. Clínicamente se traduce por unaumento de tono que justifica una mayor

(1) Jefe c~~ni('o del Servicio.(2) Médico residen"i:e.

resistencia al movimiento pasivo, yendohabitualmente acompañada de disminu­ción de la función motora, exaltación delos reflej os musculares profundos, signo deBabinsky, sincinesias, etc.

La espasticidad es el resultado de unahiperexcitabilidad de los arcos reflejos me­dulares bajo el nivel de la lesión y hasido considerada como un equivalente deldolor~

Si bien en grado moderado contribuyeal mantenimiento de la estática y lamarcha, en los casos extremos da lugara anquilosis y deformidades favoreciendo

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la aparición de escoriaciones y úlceras.Por otra parte limita la motilidad resi­dual del paciente, impide el uso de sillade ruedas y aparatos ortopédicos, dificultalos cuidados generales y hace menos efec­tivo el tratamiento rehabilitador. En algu­nos casos los espasmos musculares añadi­dosócasionan dolor. Por ello todos losintentos de paliar este síntoma están ple­namente justificados.

Un tratamiento rehabilitador precoz ycorrecto, constituye la mejor profilaxis dela espasticidad. El empleo de miorrela­jantes del tipo Diacepan, derivados delGABA, etc., ayudan a buen número de en­fermos. Otros preparados como el Dantro­lene sódico -aún en fase de experimen­tación clínica-, aunque no exentos deriesgos, parecen prometer buenos resulta­dos (6, 7, 30). La suma de ambas posibi­lidades terapéuticas -fisioterapia y farma­cología- hacen que el número de casossusceptibles de tratamiento quirúrgico seacada vez más reducido.

Las intervenciones sobre músculos, ten­dones y articulaciones, son precisas en pa­cientes con rigidez articular, retraccionesmusculares y deformidades. Sin embargo,conviene señalar que en aquellos pacientescon alteraciones extensas del tono, ciertasintervenciones neuroquirúrgicas p ue de ndar lugar a una disminución global de laespasticidad lo que limitará dichas ope­raciones a grupos musculares aislados.

Fundamentos fisiopatológicos

En con di c ion e s fisiológicas el tonomuscular está determinado por el arco re­flejo medular en el que intervienen el sis­tema motor primario o sistema alfa y lasfibras procedentes de las neuronas inter­calares que afluyen igualmente al husoneuromuscular formando el sistema gam­ma. Este sistema que interviene en el arcoreflejo de estiramiento exige una actividad

constante del husü neuromuscular condi­cionando el «tono de reposo».

El sistema gamma es controlado, a suvez, por vías procedentes de la sustanciareticular y de estructuras bulboprotube­ranciales que forman los haces retículo­espinales (directo y cruzado), rubro yolivoespinales. Toda lesión que anule losimpulsos inhibidores superiores sobre estesistema da lugar a una hipertonía mante­nida: Espasticidad.

La sección de las raíces motoras osensitivas rompe las vías del arco reflej oelemental ocasionando hipotonía, funda­mento en que se apoyan las rizotomías ymielotomías.

La sección a nivel de comisura grismedular ocasiona la interrupción de lasconexiones del sistema facilitador descen­dente con el asta anterior,anulando suacción sobre el sistema gamma. Hecho quesirve de base a la mielotomía.

A la sustancia reticular llegan influjosde vías preferentemente inhibidoras delcórtex premotor e impulsos facilitadores otonígenos procedentes del cerebelo y nú­cleos de la base. La interrupción de estoscircuitos a nivel del tálamo, núcleo den­tado, etc., por medio de intervencionesestereotáxicas (talamotomía y dentatoto­mía), disminuye igualmente la hiperactivi­dad del sistema gamma.

Este esquema simplista tiene validezpráctica dado que en el momento actualno conocemos el mecanismo fisiopatológicode la espasticidad en toda su dimensión.

Las lesiones quirúrgicas van a inte­rrumpir el circuito «tonígeno» a distintosniveles: radicular, medular o núcleos cen­trales.

Desgraciadamente estas vías no trans­curren aisladas ni independientes por loque la lesión quirúrgica tiene el riesgo dealterar vías con funciones diferentes. Estoexplica la aparición de secuelas motoraso sensitivas en algunos pacientes.

J. EIRAS y J. GARCÍA. - TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD 425

Técnicas neuroquirúrgicas

Existen una serie de técnicas clásicasde interrupción medular completa: pormedios químicos (alcohol, fenol, etc.) oquirúrgicos (cordectomía), cuya conse­cuenCJla es un bloqueo total de la funciónmedular (22). El carácter tan drásticode tales intervenciones hace que hayanquedado prácticamente en desuso.

Las neurectomías periféricas ya practi­cadas por STOEFEL, 1913, (28), no han te­nido gran aceptación a excepción de lade obturadores.

Hoy en día tres intervenciones hanadquirido cierta preponderancia en el tra­tamiento de la espasticidad:

Las rizotomías.Las mielotomÍas.Las tálamo y dentatotomÍas.

Rizotomías

Las rizotomÍas constituyen los prime­ros intentos neuroquirúrgicos sobre la es­pasticidad.

En 1913, FOERSTER (10), describe la«rizotomía posterior», consistente en lasección intradural de las raíces sensitivas.La reeidiva fue casi la regla en un plazode tres-cuatro semanas.

En 1945, MUNRO (24), comunica losresultados obtenidos tras la «rizotomÍa an­terion), que anula el tono pero da lugara atrofias musculares que hacen más fre­cuentes la aparición de úlceras y trastor­nos tróficos.

Aunque en la actualidad ,ambas técni·cas están prácticamente abandonadas exis­ten unas modificaciones de las mismas queintentan seccionar selectivamente la fibrasque participan en el arco reflejo mono­sináptico.

La «radicotomÍa funcional posterior»es una técnica de amplia difusión en losúltimos años (26, 9). Consiste en la indi-

vidualización bajo microscopio qUlrurgicode los distintos fascículos que componenla raíz. Se realizan estimulaciones eléc­tricas de cada uno de ellos, valorando lasrespuestas motoras lo que permite la sec­ción de aquellas fibras que intervienen di­rectamente en el arco reflejo elemental.

Los mej ores resultados se obtienen enhipertonías limitadas a grupos muscularesy cuando interesa preservar la función ve­sical.

Mielotomías

Su finalidad es desconectar las fibrasde la vía piramidal cruzada y de los hacescórtico y bulboespinales que actúan sobrela motoneurona.

En 1951, BISCHOF (2), describe la mie­lotomía longitudinal que consiste en lapráctica de una laminectomía de Dll a LIcon sección de la medula en dos mitadespor su eje transverso, desde Ll a SI. Enel caso frecuente de vejiga espástica seprolonga la incisión por un solo ladohasta el nivel medular SS.

Esta lesión alivia la espasticidad enextremidades inferiores al interrumpir losreflejos mono y polisinápticos, respetándo­se las vías largas. Las sensibilidades tér­mica y dolorosa quedan abolidas, conser­vándose la vibratoria y táctil ,así como elcontrol de esfínteres.

Al pasar el corte quirúrgico entre elhaz piramidal cruzado y haz espinotalá­mico respeta en teoría las vías piramidales,pero en la práctica y debido al traumaquirúrgico, pue.de ocasionar secuelas mo­toras.

Tratando de evitar estas secuelas sehan practicado otro tipo de incisiones me­nos traumatizantes y limitadas a la zonagris intercomisural:

-La griseotomía "en T", consiste enuna sección longitudinal medial y trans­versa a nivel periependimario, con lo quese evita los fallos motores, quedando como

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uDlca secuela la anulación ·de las fibrassensitivas cruzadas (dolor y temperatura).

Otras va r i a n t e s de esta intervenciónhan sido descritas, como la griseotomíacircular, triangular, etc. (2, 17) (Ver figu­ra 1).

LAITINEN (20), describe la mielotomíalongitudinal posteromedial, que consiste enuna incisión por surco ·dorsal que penetrahasta epéndimo. La intervención no em­peora el fallo motor. También producedéficit sensitivo, pero éste tiende a atenuar­se con el tiempo, lo que se debe a laexistencia de cruces del arco reflejo in­tramedular a varios niveles (vía haz es-

pinotalámico), y al hecho ya demostradopor SOUREK de que algunas fibras doloro­sas pasan a los cordones posteriores sincruzarse, lo que también justifica el fraca­so de algunas cordotomías de haz espino­talámico en la cirugía del dolor intrata­ble. Con esta técnica el trauma quirúrgicoes menor y el reparaje anatómico es fácilincluso en pacientes escoliÓticos.

La introducción del microscopio qui­rúrgico y de la coagulación bipolar, re­ducen notablemente las secuelas, al mini­mizar el trauma medular.

Los recientes trabajos experimentalesy clínicos de NADVORNIK en Bratislava e

L 1

S 1

Mielotomía deBISCHOFF

L 1

S 1

MielotomíB deBISCHOFF (1~modificaci6n)

GriseotomíB en liT"(2~ modif.BISCHOFF)

GRISEOTOMIA ESTEREOTAXICASELECTIVA

o [f~ [j;O

'::i• 7, .f.r":.,

GRISEOTOMIACIRCULAR

FIG. 1.

GRI5EOTOMIATRIANGULAR

J. EIRAS y J. GARCÍA. - TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD 427

IVAN en Otawa abren un nuevo campo alpracticar lesiones estereotáxicas en zonagris intercomisural con radiofrecuencia.Por jel momento no se dispone de casuís­tica suficiente para enjuiciar esta técnica.

Los resultados obtenidos por diferentesautores avalan la utilidad de estas inter­venciones. (Ver cuadro 1).

Talamotomías y dentatotomías

Intentando actuar sobre los mecanis­mos superiores que influyen sobre el tonose han practicado leúones estereotáxicassobre diver.sos centros cerebrales. HAs SLER

en 1957, realiza lesiones palidales en pa­cientes con parálisis cerebral infantil (13)Y NARABAYASHI en 1962, comunica mejo­ría en 133 enfermos de los 169 interve­nidos (25). GILLINGHAM en 1962, lesionabrazo posterior de cápsula interna (11).

Sin embargo, los resultados de estaslesiones a largo plazo muestran un altoíndice de recidiva.

SCHNEIDER y CROSBY (27), en 1963, d4i­mostraron que el córtex cerebeloso faci­litaba la hipertonía muscular y las postu-

ras anormales en pacientes con parálisisinfantil. Basados en estos trabajos HEIM­

BURGER y WITLOCK (14), en 1965, realizanlesiones en núcleo dentado en 12 pacientescon parálisis infantil. En 9 de ellos lahipertonía muscular con espasmos enflexión era el signo dominante; a excep­ción de tres en todos los demás desapa­reció la espasticidad.

La dentatotomía" consiste en la locali­zación estereotáxica, con ayuda de la nen­moencefalografía, del núcleo dentado y des­trucción del mismo por radiofrecuencia ocriocirugía. La lesión debe realizarse enla porción ventrolateral del mismo, puessu porción dorsomediana .se encuentra encontacto con el núcleo interpositus (Embo­liforme y globoso), cuya destrucción daríalugar a un síndrome cerebeloso con ataxia.La intervención puede realizarse bajoanestesia local y sus riesgos están en de­pendencia con el volumen de la lesión yla bilateralidad de la misma en un mismotiempo quirúrgico.

Los resultados iniciales de esta técnicafueron altamente satisfactorios (Ver cua­dro 2), sin embargo, en valoraciones tar­días de estos mismos pacientes se ha obser-

MIELOTOMIA

Núm.Resultados

Autor pacientes Eficaz Nu~o Recidiva Secuela

BISCHOFF TONNIS (1962). 20 15 5MOYES (1969) .. ... 21 17 4 VesicalLAITINEN ... 7 7 Déf. motorIVAN (1975) ... ... 16 14 1 1

CUADRO

DENTATOTOMIA

AutorNúm.

pacientes

Resultados

Eficaz Nu:o Secuela

HEIMBURGER (1965) ... ... ... ... ... 12ZERVAS (1967) .. . .. . . .. .. . .. . .. . 3SIEGFRIED (1968) ... ... ... ... 8NADVORNIK (1971) .. _ 13

CUADRO 2

1028

13

21

Hipotonia

428 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

vado una recurrencia de la espasticidaden un 15-30 por 100 (14, 19, 31).

Las lesiones del núcleo pulvinar son deadquisición reciente, ya que es en 1971cuando COOPER publica un trabajo preli­minar sobre fisiología y posibilidades qui­rúrgicas de este núcleo en relación condistonías, atetosis, dolor y espasticidad(3). (Fig. 3).

Los pacientes espásticos operados porCOOPER son secundarios a lesiones vascu­lares cerebrales o traumáticas y los resul­tados parecen alentadores ya que en 7 delos 10 pacientes operados se apreció unamejoría evidente de la espasticidad sinaparecer hipotonía en ningún caso.

MARTÍN-RoDRÍGUEZ y OBRADOR (21),han publicado sus primeros resultados depulvinectomía practicada en 9 pacientescon cuadros hipertónicos-hiperquinéticos.En 4 de ellos la lesión fue bilateral en unsolo tiempo y no presentaron secuelas. Ento.dos los casos la hipertonía desaparecióo cedió en un 80 por 100.

Conclusiones

La indicación quirúrgica debe sentarsecuando el cuadro espástico está estabiliza-

FIG. 2. - Radicotomía selectiva posterior.

do y los medios fisioterápicos y farmaco­lógicos previos hayan fracasado.

En este período la valoración neuroló­gica y psicológica del paciente adquierenla máxima importancia.

La espasticidad no debe valorarse ais­ladamente en cuanto a la intensidad dela hipertonía sino en relación a la activi­dad motriz que permite disfrutar al en­fermo. No debemos olvidar que en muchoscasos de paraparesia espástica, la hiper­tonía muscular realiza las funciones deuna «férula» sin la cual estos enfermos nopodrían deambular.

Por otra parte la valoración de la acti­vidad motora previa a la cirugía no essiempre fácil, ya que en ocasiones la hiper­tonía hace aparecer paralíticos gruposmusculares capaces de actividad voluntariaal cesar la espasticidad. Esto es evidenteen algunos pacientes sometidos a mieloto­mía.

Los efectos secundarios de cada técnicaquirúrgica deben ser valorados en relacióna los déficits neurológicos previos al pa­ciente.

La elección de una u otra técnica qui­rúrgica está en dependencia del nivel ygrado de alteración neurológica.

Los pacientes afectos de contracturasmáximas de cadera, rodilla o pie, con re·tracciones que limiten intensamente la mo­tilidad, tendrán mejor porvenir si son so­metidos a resecciones articulares. IvAN

(1975), en una revisión de su experienciaconsidera que tras la mielotomía se redu­cen contracturas de hasta 30"

La técnica quirúrgica ideal sería aque­lla que cumpliese los siguientes requisitos:

1.0 El nivel de interrupción del cir­cuito «tonígeno» influye sobre todos losgrupos musculares espásticos.

2.° Ausencia de efectos secundarios oque éstos sean ya secuelas de la enferme­dad causal.

Atendiendo a estas consideraciones y

J. EIRAS y J. GARCÍA. - TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD 429

., '1 I

FIG.3.

430 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

a los resultados aportados por la literaturapodríamos adelantar unas pautas genera­les, sin pretender establecer unas indica­ciones rígidas:

a) Pacientes con función medular mí­nima, mal estado general y corta super­vivencia. Serían susceptibles de mieloto­mía química (alcohol, fenal, etc.).

b) Pacientes espásticos con bloqueosarticulares. La artrotomía sería la indica­ción inicial.

c) Pacientes con lesión medular y al­teraciones sensitivo-motoras importantes(con o sin alteración vesical), son tributa­rios de mielotomías.

d) Parapare.sias espásticas con altera­ciones sensitivas mínimas o nulas, puedenser sometidas a dentatQtomías o mieloto­mís funcionales.

e) Cuadros hemiespásticos o tetraes­pásticos secundarios a lesión cervical altao del sistema nervioso central constituyenindicaciones para lesiones talámicas o so­bre núcleos cerebelosos.

f) Espasticidad en grupos muscularesaislados. Susceptibles de tenotomías o neu­rotomías selectivas.

Dada la tendencia recidivante de laespasticidad sobre todo en grupos muscu­lares distales, debemos pensar en la posi­bilidad de combinar técnicas neuroquirúr­gicas y ortopédicas.

En la valoración del resultado quirúr­gico no son suficientes los datos del examenneurológico debiendo tener en cuenta laopinión subjetiva del propio enfermo ydel personal sanitario que le atiende. Lasventajas observadas para el cuidado ge­neral, cambios posturales, 11S0 de silla deruedas, aparatos ortopédicos y facilidad enel tratamiento rehabilitador, van a consti­tuir los datos de más valor al enjuiciarel resultado de la intervención.

En resumen, creemos que es necesariauna profilaxis de la espasticidad por mediode un tratamiento fisioterápico precoz cua-

lificado; así como un mej or conOCImIentode su fisiopatología, lo que permitirá nue­vos avances farmacológicos y el empleo detécnicas quirúrgicas más selectivas.

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Doctor don José Eiras Ajuria. Fernando e; Cató­Eco, 6, 2.0 izquierda. Zaragoza.