posibilitati si limite in diagnosticul si tratamentul tumorilor

Download Posibilitati si limite in diagnosticul si tratamentul tumorilor

Post on 05-Jan-2017

220 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

    COALA DOCTORAL

    TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

    POSIBILITI I LIMITE N DIAGNOSTICUL I

    TRATAMENTUL TUMORILOR NONEPITELIALE ALE

    TUBULUI DIGESTIV

    CONDUCTOR DE DOCTORAT:

    PROF. UNIV. DR. RDUCU NEME

    STUDENT-DOCTORAND:

    DR. BORDU SILVIU IULIAN

    CRAIOVA

    2013

  • Investete n oameni !

    FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane

    2007 2013

    Axa prioritar 1

    Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere

    Domeniul major de intervenie 1.5

    Programe doctorale i postdoctorale n sprijinul cercetrii

    Titlul proiectului

    "Creterea calitii i vizibilitii rezultatelor cercetrii tiinifice a doctoranzilor cu frecven prin acordarea de burse doctorale"

    Contract nr: POSDRU/107/1.5/S/82705

    Beneficiar

    Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova

    Cuvinte cheie: GIST, leiomiom, lipom, schwanom, chirurgie laparoscopic, tumori nonepiteliale, tub digestiv.

    1

  • 2

    A.PARTEA GENERAL

    INTRODUCERE

    Complexitatea structural a stratului mezenchimal al tractului digestiv

    genereazposibilitatea apariiei a numeroase tipuri de leziuni tumorale, leziuni care pot

    evolua n orice moment spre malignitate. [1]

    Mazur i Clark sunt promotorii acestei patologii, ei fiind primii care au utilizat

    termenul de tumori gastrointestinale stromale pentru a denumi acest grup de neoplasme

    nonepiteliale n anul 1983.[3]

    Aceste tumori i au originea la nivelul celulelor Cajal, celule ce reprezint originea

    i centrul coordonrii motilitii intestinale. [4]

    nainte de anul 1990, toate tumorile nonepiteliale ale tractului digestiv au fost

    ncadrate i denumite tumori gastro-intestinale stromale,GIST, inclusiv leiomioamele,

    leiomiosarcoamele, leiomioblastoamele, schwanoamele.[6]Ulterior studiile de biologie

    molecular i imunohistochimie au permis elaborarea unei clasificri anatomo-clinice

    stricte a acestor tumori, dar sunt necesare studii complexe pentru a stabili clar caracterul

    anatomo-patologic, benign sau malign al acestor tumori. [7]

    Iat de ce teza de doctorat intitulat Posibiliti i limite n diagnosticul i tratamentul tumorilor nonepiteliale ale tubului digestiv i propune o abordare ct mai complet a acestei problematici, realiznd un studiu epidemiologic, diagnostic i

    terapeutic.

    Aceast tez, respectiv acest studiu a aprut datorit existenei unei bune

    colaborri ntre clinicile chirurgicale, oncologie i laboratorul de morfopatologie din cadrul

    Spitalului Clinic Judeean de Urgen CRAIOVA.

    CAPITOLUL 1.

    ANATOMIA TUBULUI DIGESTIV

    1.1 ESOFAGUL

    Esofagul este organul musculo-fibros al tubului digestiv care face legtura ntre

    cavitatea bucal i faringe cu stomacul.La persoanele adulte, aceasta msoar

    aproximativ 25 cm.[10]

    1.2 STOMACUL

  • 3

    Stomacul este un organ intraperitoneal situat n etajul supramezocolic la nivelul lojei

    subfrenice stngi, comunic cu esofagul prin orificiul cardia, iar inferior se ntinde pn la

    duoden. Are o lungime total de aproximativ 25 cm i o capacitate de 1200-2200 cm3.[11]

    1.3 INTESTINUL SUBIRE

    Intestinul subire reprezint poriunea tubului digestiv care se ntinde de la pilor

    pn la valvula ileo-cecal i este mprit n trei poriuni: duoden, jejun i ileon. Lungimea

    medie este cuprins ntre 4 i 6 m.[10]

    1.4 COLONUL

    Colonul este alctuit din: cec, apendice, colon ascendent, colon transvers, colon

    descendent i sigmoid; i are o lungime in medie de 1,3-1,8 m.[16]

    1.5 RECTUL

    Reprezint ultima parte a tubului digestiv cu o dimensiune de 15 cm i se termin

    cu canalul anal. Limita superioar a rectului este dat de mezocolonul sigmoid i

    corespunde vertebrei S3, iar limita inferioar este reprezentat de jonciunea tegumentului

    anal cu pielea perineului. Rectul continu colonul, coboar prin pelvis, strbate perineul i

    se deschide la exterior prin anus.[12]

    CAPITOLUL 2.

    TUMORILE NONEPITELIALE DIGESTIVE

    2.1 DEFINIIE

    Tumorile nonepiteliale ale tubului digestiv sunt tumori ce se dezvolt la nivelul

    peretelui tractului digestiv din celulele mezenchimale nedifereniate sau din celulele

    interstiiale Cajal i se caracterizeaz prin difereniere muscular neted, nervoas sau

    mixt; [19] ele constituie un capitol de patologie a tractului digestiv cu o importan major

    datorit problemelor legate de diagnosticul, evoluia i tratamentul nc incomplete

    elucidate i unanim acceptate n pofida numeroaselor studii clinice efectuate pn n acest

    moment. [20]

    2.2 CLASIFICARE

    Tumorile nonepiteliale ale tubului digestiv sunt clasificate n:

    Tumori benigne Leiomiom,

  • 4

    Schwannom,

    Neurinom,

    Lipom,

    Adenomiom,

    Angiom,

    Endoteliom. [23]

    Tumori maligne Leiomiosarcom,

    Leiomioblastom,

    Schwannom malign,

    Liposarcom,

    Angiosarcom. [24]

    Tumorile GIST se clasific n benigne, borderline, maligne i cu potenial malign.

    [27]Studiile clinice existente pn n acest moment nu au putut clarifica i stabili cu

    certitudine caracterul benign sau malign al acestui grup de tumori. [28]

    n anul 1980 tehnicile imunohistochimice au artat c unele tumori nu prezint

    caracteristicile diferenierii musculare netede, n timp ce alte tumori prezint markeri ai

    diferenierii neuronale; [29]. Studiile de biologie molecular, examinrile

    electronomicroscopice i imunohisto-chimice au dovedit c GIST nu aparin nici categoriei

    de leiomioame sau de schwannoame, ci reprezint un subgrup heterogen individual de

    tumori mezenchimale cu punct de plecare din celule interstiiale Cajal, localizate mai ales

    la nivelul stomacului i jejunului. [30]

    n ultimii ani au fost aduse clarificrile necesare ncadrrii nosologice a acestor

    tumori, fiind descrise principalele lor caracteristici clinico-biologice, histologice i evolutive,

    dar nici acum toate aspectele nu sunt clarificate i deplin nelese. [31]

    2.3 EPIDEMIOLOGIE

    GIST reprezint circa 1-2% din totalul tumorilor sistemului digestiv i 80% din cele

    de origine mezenchimal. [32] Tumorile non-epiteliale intestinale pot s apar la orice vrsta dar frecvena cea mai

    mare se ntlnete cu precdere n decadele 4-7 i mai frecvent la sexul masculin. [34]

    Vrsta medie de diagnostic a GIST este ntre 58 i 63 de ani i doar 10% sunt

    diagnosticate sub 40 de ani.[35]Prezena GIST la copii este foarte rar i limitat la nivel

    gastric i mai puin de 1% sunt diagnosticate sub vrsta de 18 ani, cu precdere la sexul

    feminin .[36]

    n 10% din cazuri, GIST se asociaz cu alte tumori: carcinomul renal cu celule

  • 5

    clare, carcinomul cervical, mamar, gastric i pulmonar. [37]

    Topografic, tumorile non-epiteliale pot fi localizate la nivelul stomacului (50-60%),

    intestinului subtire (30-40%), colonului (7%), i a esofagului (1%). [40]

    2.4 ETIOPATOGENIE

    Celula Cajal este celula de origine a tumorilor gastro-intestinale stromale, celula

    care se caracterizeaz prin emiterea de unde electrice lente i este localizat ntre

    neuronii intramurali i celulele musculare netede ale tubului digestiv. Aceast celul se

    aseaman cu fibroblastul i prezint receptori de tipul CD 117 (c-KIT+). [43]

    GIST se pot dezvolta la nivelul ntregului tract gatrointestinal, predominant la

    nivelul stomacului (40-70%), urmate in ordine de intestinul subire (20-50%) din cazuri, i

    n cazuri rare se pot gsi i la nivelul diverticulului Meckel, 0,5-3,2%, 5-10% i n mai puin

    de 5% din cazuri au fost ntlnite la nivelul esofagului. Esofagul este unicul segment al

    tractului digestiv unde leiomioamele predomin comparativ cu GIST (75% in comparatie

    cu 25%).[44]

    GIST se recunosc prin intermediul unei proteine proto-oncogene detectat prin

    imunohisto-chimie ce servete att ca metod de diagnostic dar i ca marker pentru

    iniierea i aprecierea conduitei terapeutice. Aceast protein proto-oncogen este C-KIT.

    [9]

    CAPITOLUL 3.

    DIAGNOSTICUL TUMORILOR NON-EPITELIALE DIGESTIVE

    3.1 DIAGNOSTIC CLINIC

    Tumorile non-epiteliale digestive sunt caracterizate prin incertitudine n ceea ce

    privete manifestarea lor clinic. Studiile clinice actuale subliniaz faptul c aproximativ n

    doar 70% din cazuri pot s apar simptome caracteristice, dar i n aceste cazuri prezena

    semnelor depinde de localizarea tumorii, ritmul de cretere i dimensiunile tumorii. [ 1]

    Tumorile stromale gastro-intestinale pot fi asimptomatice pn ating dimensiuni

    mari sau se pot manifesta nespecific prin dureri abdominale, anemie i fatigabilitate,

    conducnd astfel la un diagnostic eronat. [49]

    Leiomiomul predominant localizat la nivelul asofagului, se manifest prin dureri epigastrice sau retrosternale, inapeten, disfagie, anorexie.

    Lipomul cu localizare digestiv se manifest mai ales prin sngerari oculte sau active; n localizrile esofagiene tabloul clinic este dominat de disfagie, reflux i vrsturi.

  • 6

    [51]

    Hemangiomul digestiv se definete din punct de vedere clinic prin apariia sngerrilor de tipul hematemezei sau melenei. [4]

    Leiomiosarcomul se manifest prin sngerri n general n tumorile mari, ulcerate, dar pacientul mai poate acuza dureri abdominale, grea, vrsturi. n mai puin de 15%

    din cazuri tumora este palpabil sau nsoit de ascit. [52]