posibilitati si limite in diagnosticul si tratamentul tumorilor

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

POSIBILITI I LIMITE N DIAGNOSTICUL I

TRATAMENTUL TUMORILOR NONEPITELIALE ALE

TUBULUI DIGESTIV

CONDUCTOR DE DOCTORAT:

PROF. UNIV. DR. RDUCU NEME

STUDENT-DOCTORAND:

DR. BORDU SILVIU IULIAN

CRAIOVA

2013

Investete n oameni !

FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane

2007 2013

Axa prioritar 1

Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere

Domeniul major de intervenie 1.5

Programe doctorale i postdoctorale n sprijinul cercetrii

Titlul proiectului

"Creterea calitii i vizibilitii rezultatelor cercetrii tiinifice a doctoranzilor cu frecven prin acordarea de burse doctorale"

Contract nr: POSDRU/107/1.5/S/82705

Beneficiar

Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova

Cuvinte cheie: GIST, leiomiom, lipom, schwanom, chirurgie laparoscopic, tumori nonepiteliale, tub digestiv.

1

2

A.PARTEA GENERAL

INTRODUCERE

Complexitatea structural a stratului mezenchimal al tractului digestiv

genereazposibilitatea apariiei a numeroase tipuri de leziuni tumorale, leziuni care pot

evolua n orice moment spre malignitate. [1]

Mazur i Clark sunt promotorii acestei patologii, ei fiind primii care au utilizat

termenul de tumori gastrointestinale stromale pentru a denumi acest grup de neoplasme

nonepiteliale n anul 1983.[3]

Aceste tumori i au originea la nivelul celulelor Cajal, celule ce reprezint originea

i centrul coordonrii motilitii intestinale. [4]

nainte de anul 1990, toate tumorile nonepiteliale ale tractului digestiv au fost

ncadrate i denumite tumori gastro-intestinale stromale,GIST, inclusiv leiomioamele,

leiomiosarcoamele, leiomioblastoamele, schwanoamele.[6]Ulterior studiile de biologie

molecular i imunohistochimie au permis elaborarea unei clasificri anatomo-clinice

stricte a acestor tumori, dar sunt necesare studii complexe pentru a stabili clar caracterul

anatomo-patologic, benign sau malign al acestor tumori. [7]

Iat de ce teza de doctorat intitulat Posibiliti i limite n diagnosticul i tratamentul tumorilor nonepiteliale ale tubului digestiv i propune o abordare ct mai complet a acestei problematici, realiznd un studiu epidemiologic, diagnostic i

terapeutic.

Aceast tez, respectiv acest studiu a aprut datorit existenei unei bune

colaborri ntre clinicile chirurgicale, oncologie i laboratorul de morfopatologie din cadrul

Spitalului Clinic Judeean de Urgen CRAIOVA.

CAPITOLUL 1.

ANATOMIA TUBULUI DIGESTIV

1.1 ESOFAGUL

Esofagul este organul musculo-fibros al tubului digestiv care face legtura ntre

cavitatea bucal i faringe cu stomacul.La persoanele adulte, aceasta msoar

aproximativ 25 cm.[10]

1.2 STOMACUL

3

Stomacul este un organ intraperitoneal situat n etajul supramezocolic la nivelul lojei

subfrenice stngi, comunic cu esofagul prin orificiul cardia, iar inferior se ntinde pn la

duoden. Are o lungime total de aproximativ 25 cm i o capacitate de 1200-2200 cm3.[11]

1.3 INTESTINUL SUBIRE

Intestinul subire reprezint poriunea tubului digestiv care se ntinde de la pilor

pn la valvula ileo-cecal i este mprit n trei poriuni: duoden, jejun i ileon. Lungimea

medie este cuprins ntre 4 i 6 m.[10]

1.4 COLONUL

Colonul este alctuit din: cec, apendice, colon ascendent, colon transvers, colon

descendent i sigmoid; i are o lungime in medie de 1,3-1,8 m.[16]

1.5 RECTUL

Reprezint ultima parte a tubului digestiv cu o dimensiune de 15 cm i se termin

cu canalul anal. Limita superioar a rectului este dat de mezocolonul sigmoid i

corespunde vertebrei S3, iar limita inferioar este reprezentat de jonciunea tegumentului

anal cu pielea perineului. Rectul continu colonul, coboar prin pelvis, strbate perineul i

se deschide la exterior prin anus.[12]

CAPITOLUL 2.

TUMORILE NONEPITELIALE DIGESTIVE

2.1 DEFINIIE

Tumorile nonepiteliale ale tubului digestiv sunt tumori ce se dezvolt la nivelul

peretelui tractului digestiv din celulele mezenchimale nedifereniate sau din celulele

interstiiale Cajal i se caracterizeaz prin difereniere muscular neted, nervoas sau

mixt; [19] ele constituie un capitol de patologie a tractului digestiv cu o importan major

datorit problemelor legate de diagnosticul, evoluia i tratamentul nc incomplete

elucidate i unanim acceptate n pofida numeroaselor studii clinice efectuate pn n acest

moment. [20]

2.2 CLASIFICARE

Tumorile nonepiteliale ale tubului digestiv sunt clasificate n:

Tumori benigne Leiomiom,

4

Schwannom,

Neurinom,

Lipom,

Adenomiom,

Angiom,

Endoteliom. [23]

Tumori maligne Leiomiosarcom,

Leiomioblastom,

Schwannom malign,

Liposarcom,

Angiosarcom. [24]

Tumorile GIST se clasific n benigne, borderline, maligne i cu potenial malign.

[27]Studiile clinice existente pn n acest moment nu au putut clarifica i stabili cu

certitudine caracterul benign sau malign al acestui grup de tumori. [28]

n anul 1980 tehnicile imunohistochimice au artat c unele tumori nu prezint

caracteristicile diferenierii musculare netede, n timp ce alte tumori prezint markeri ai

diferenierii neuronale; [29]. Studiile de biologie molecular, examinrile

electronomicroscopice i imunohisto-chimice au dovedit c GIST nu aparin nici categoriei

de leiomioame sau de schwannoame, ci reprezint un subgrup heterogen individual de

tumori mezenchimale cu punct de plecare din celule interstiiale Cajal, localizate mai ales

la nivelul stomacului i jejunului. [30]

n ultimii ani au fost aduse clarificrile necesare ncadrrii nosologice a acestor

tumori, fiind descrise principalele lor caracteristici clinico-biologice, histologice i evolutive,

dar nici acum toate aspectele nu sunt clarificate i deplin nelese. [31]

2.3 EPIDEMIOLOGIE

GIST reprezint circa 1-2% din totalul tumorilor sistemului digestiv i 80% din cele

de origine mezenchimal. [32] Tumorile non-epiteliale intestinale pot s apar la orice vrsta dar frecvena cea mai

mare se ntlnete cu precdere n decadele 4-7 i mai frecvent la sexul masculin. [34]

Vrsta medie de diagnostic a GIST este ntre 58 i 63 de ani i doar 10% sunt

diagnosticate sub 40 de ani.[35]Prezena GIST la copii este foarte rar i limitat la nivel

gastric i mai puin de 1% sunt diagnosticate sub vrsta de 18 ani, cu precdere la sexul

feminin .[36]

n 10% din cazuri, GIST se asociaz cu alte tumori: carcinomul renal cu celule

5

clare, carcinomul cervical, mamar, gastric i pulmonar. [37]

Topografic, tumorile non-epiteliale pot fi localizate la nivelul stomacului (50-60%),

intestinului subtire (30-40%), colonului (7%), i a esofagului (1%). [40]

2.4 ETIOPATOGENIE

Celula Cajal este celula de origine a tumorilor gastro-intestinale stromale, celula

care se caracterizeaz prin emiterea de unde electrice lente i este localizat ntre

neuronii intramurali i celulele musculare netede ale tubului digestiv. Aceast celul se

aseaman cu fibroblastul i prezint receptori de tipul CD 117 (c-KIT+). [43]

GIST se pot dezvolta la nivelul ntregului tract gatrointestinal, predominant la

nivelul stomacului (40-70%), urmate in ordine de intestinul subire (20-50%) din cazuri, i

n cazuri rare se pot gsi i la nivelul diverticulului Meckel, 0,5-3,2%, 5-10% i n mai puin

de 5% din cazuri au fost ntlnite la nivelul esofagului. Esofagul este unicul segment al

tractului digestiv unde leiomioamele predomin comparativ cu GIST (75% in comparatie

cu 25%).[44]

GIST se recunosc prin intermediul unei proteine proto-oncogene detectat prin

imunohisto-chimie ce servete att ca metod de diagnostic dar i ca marker pentru

iniierea i aprecierea conduitei terapeutice. Aceast protein proto-oncogen este C-KIT.

[9]

CAPITOLUL 3.

DIAGNOSTICUL TUMORILOR NON-EPITELIALE DIGESTIVE

3.1 DIAGNOSTIC CLINIC

Tumorile non-epiteliale digestive sunt caracterizate prin incertitudine n ceea ce

privete manifestarea lor clinic. Studiile clinice actuale subliniaz faptul c aproximativ n

doar 70% din cazuri pot s apar simptome caracteristice, dar i n aceste cazuri prezena

semnelor depinde de localizarea tumorii, ritmul de cretere i dimensiunile tumorii. [ 1]

Tumorile stromale gastro-intestinale pot fi asimptomatice pn ating dimensiuni

mari sau se pot manifesta nespecific prin dureri abdominale, anemie i fatigabilitate,

conducnd astfel la un diagnostic eronat. [49]

Leiomiomul predominant localizat la nivelul asofagului, se manifest prin dureri epigastrice sau retrosternale, inapeten, disfagie, anorexie.

Lipomul cu localizare digestiv se manifest mai ales prin sngerari oculte sau active; n localizrile esofagiene tabloul clinic este dominat de disfagie, reflux i vrsturi.

6

[51]

Hemangiomul digestiv se definete din punct de vedere clinic prin apariia sngerrilor de tipul hematemezei sau melenei. [4]

Leiomiosarcomul se manifest prin sngerri n general n tumorile mari, ulcerate, dar pacientul mai poate acuza dureri abdominale, grea, vrsturi. n mai puin de 15%

din cazuri tumora este palpabil sau nsoit de ascit. [52]