POŠKODBE GOLENI (Drago Brilej)

Anatomija

Kosti v goleni sta dve – golenica (tibia) in mečnica (fibula). Golenica je cevasta kost,

po kateri se prenaša večji del teže telesa. Diafiza golenice je prizmatična in je na

medialni strani in v predelu obeh metafiz prekrita le s kožo. Zato je zlom diafize

golenice najpogostejši med vsemi cevastimi kostmi. Dostikrat je zlom odprt, zaradi

slabe prekrvitve pa so pogoste motnje celjenja zlomov. Proksimalno ima golenica dva

kondila, nad njima je sklepna ploskev in med njima interkondilična eminenca.

Distalna končava je zadebeljena in je s spodnje strani pokrita s hrustancem.

Predstavlja streho zgornjega skočnega sklepa, njen medialni nastavek pa notranji

gleženj.

Mečnica je za razliko od golenice, razen v gležnju, dobro prekrita z mehkimi tkivi.

Ločimo glavo mečnice s stiloidnim nastavkom, na katerega se narašča zunanja

obodna vez kolena, vrat, okoli katerega se ovija peronealni živec, telo in distalno

epifizo, ki oblikuje zunanji gleženj.

Golenica in mečnica sta povezani v zgornjem in spodnjem tibiofibularnem sklepu in

po celotni dolžini z močno vezivno opno, ki ohranja razdaljo med njima in s tem

funkcijo skočnega sklepa.

Golen je razdeljena v štiri prostore, ovite s fascijo, v katerih potekajo mišice, žile in

živci. To so sprednji (musculus tibialis anterior, dolgi iztegovalki palca in prstov,

globoka veja peronealnega živca s kožno inervacijo prvega medprstnega prostora

stopala in sprednja tibialna arterija), lateralni (peronealni mišici in povrhnji peronealni

živec s kožno inervacijo hrbtišča stopala), zadnji povrhnji (musculus gastrocnemius,

plantaris in soleus, suralni živec s kožno inervacijo zunanjega dela stopala) in zadnji

globoki kompartment (musculus tibialis posterior, dolga flektorna mišica palca,

peronealna in zadnja tibialna arterija in tibialni živec s kožno inervacijo podplata).

Skozi vsak kompartment poteka senzorni živec, kar je pomembno pri zgodnji

diagnostiki utesnitvenega sindroma.

Poplitealna arterija se pod kolenom razdeli v tri veje – tibialis anterior (tipna na

dorzumu stopala), tibialis posterior (tipna za medialnim maleolom) in peronealna

arterija. Prekrvitev goleni je aksialna in ne segmentna, kar povzroča pogoste motnje

celjenja v njenem spodnjem delu.

Zlomi zgornjega dela goleni

Zlomi zgornjega dela golenice so sklepni zlomi. V predelu zloma je sklepna površina

ugreznjena, sklepni hrustanec zmečkan in razmaknjen. Pridružene so lahko poškodbe

meniskusov in kolenskih vezi.

Patogeneza. Zlom tibialnih kondilov običajno povzroči sočasno delovanje osne in

sučne sile. Najpogosteje te sile povzročijo valgus kolena, zaradi česar se zlomi

lateralni kondil. Redkeje deluje sila preko položaja varusa kolena in s tem povzroči

zlom medialnega kondila. Na nasprotni strani delujejo natezne sile preko ligamentov

in sklepne ovojnice in povzročijo njihovo strganje ali odtrganje njihovih kostnih

narastišč (npr. zlom Segond, odtrganje glavice mečnice, odtrganje tuberositas

golenice, odtrganje interkondilične eminence).

Razvrstitev. Klinično se zlomi kažejo z bolečino, podplutbo, oteklino in zavrto

gibljivostjo kolena, ki je običajno izpolnjeno. Skrbno ocenimo stanje mehkih tkiv

(odrgnine, rane, mehurji, epidermolize). Pri pregledu ugotavljamo nestabilnost kolena

ali patološko pomičnost, pri punkciji kolena dobimo kri z maščobnimi kapljicami.

Preverimo status prekrvitve noge in ugotavljamo motorično in senzorično funkcijo

stopala.

Diagnostika. Zlom je običajno viden na rutinskih rentgenskih posnetkih kolena v

dveh projekcijah. Pri nizkoenergijskih zlomih, ki se pojavijo pogosteje pri starejših

ljudeh z osteoporotičnim zlomom, lahko ugotovimo zlom samo enega kondila. Pri

visokoenergijskih zlomih (padci z višine, prometne nesreče), predvsem pri mlajših

ljudeh, nastanejo kompleksne poškodbe obeh kondilov golenice z dodatno okvaro

mehkih tkiv, vezi, sklepnega hrustanca in meniskusov. Napoved izida poškodbe je

močno povezana z velikostjo premika sklepnih površin, obliko zloma in s poškodbo

mehkih tkiv. Zato v diagnostični obdelavi rutinsko uporabljamo CT s

tridimenzionalno rekonstrukcijo, s katero natančno ugotovimo morfologijo zloma,

zlom natančno razvrstimo in izberemo primeren način zdravljenja.

Zdravljenje. Cilj zdravljenja sklepnih zlomov zgornjega dela golenice je uravnati

sklepne površine, učvrstiti kostne odlomke do zacelitve ter povrniti gibljivost in

stabilnost kolena. Odlomke, ki niso premaknjeni, lahko zdravimo z imobilizacijo v

mavcu. Dovolimo hojo z berglami in razbremenjevanjem noge do zacelitve zloma

(običajno osem tednov), ko začnemo intenzivno rehabilitacijo kolena. Za

konzervativno zdravljenje se odločimo tudi pri poškodovancih, ki ne hodijo ali pa je

pri njih tveganje operacijskega posega preveliko.

Vse sklepne zlome s premaknitvijo odlomkov zdravimo z operacijo, če je

poškodovanec sposoben za operacijo in kasnejšo rehabilitacijo. Cilj je naravnati zlom,

izravnati sklepne površine in odlomke stabilizirati do te mere, da se lahko začnejo po

operaciji vaje za gibljivost kolena. Odlomke stabiliziramo s ploščami in vijaki ali pa

po metodi minimalno invazivne operacije, pri kateri s pomočjo artroskopa zlom

naravnamo in stabiliziramo s posameznimi vijaki. Po operaciji spodbujamo hojo z

berglami in razbremenjevanjem noge do zacelitve zloma ob hkratni rehabilitaciji

kolena. Nestabilnost kolena zaradi pridružene okvare vezi zdravimo odloženo po

zacelitvi zloma (slika 24.155).

a

b

cd

Slika 24.155. Zlom medialnega kondila golenice (a, b), zdravljen z odprto

uravnavo odlomkov in notranjo osteosintezo (c, d).

Zapleti. Zgodnji zapleti so povezani z vnetjem in motnjami celjenja operacijske rane,

dodatno premaknitvijo zloma, razvojem utesnitvenega sindroma, nastankom globoke

venske tromboze. Rehabilitacijo lahko upočasni pojav sindroma CRPS1 (angl.

Complex regional pain syndrom 1, prej imenovan tudi Sudeckov sindrom). Pozni

zapleti so najpogosteje povezani s potravmatsko artrozo kolena, ki jo povzročijo

neravne sklepne površine, spremenjena os obremenjevanja, primarna poškodba

hrustanca in vnetje.

Zlomi srednjega dela goleni

Ker ležita obe kosti goleni vzporedno in sta čvrsto pripeti druga na drugo, je

večinoma zlomu ene pridružen še zlom druge. Zlomi v predelu diafize in na prehodu

v obe metafizi so zaradi neposrednega delovanja sil in slabega pokrova mehkih tkiv

povezani z večjo verjetnostjo vnetja in slabega celjenja.

Patogeneza. Zlom diafize golenice lahko nastane kot posledica neposrednega

delovanja sile. Ob delovanju sile se sprošča velika energija, ki povzroči prečne,

segmentne ali zdrobljene zlome z veliko premaknitvijo in dodatno poškodbo mehkih

tkiv. Zlome lahko povzroči tudi delovanje posredne sile. Gre za rotacijske

obremenitve, ki že ob sproščanju manjše energije povzročijo spiralne ali poševne

zlome kosti. Če pride do zloma diafize golenice brez jasne poškodbe, pomislimo na

patološke zlome (presnovne bolezni kosti, benigne ali maligne novotvorbe, stresni

zlomi).

Posamezni zlomi mečnice lahko nastanejo zaradi neposrednega udarca v kost, a so

redki in običajno povezani z zlomom golenice ali poškodbo skočnega sklepa (t. i.

zlomi Maisonneuve).

Razvrstitev. Zlom golenice povzroči bolečino, otekanje ter deformacijo goleni in

stopala. Pogosto ugotovimo odprte zlome z rano in poškodbo mehkih tkiv v predelu

zloma. Tudi zaprti zlomi so lahko povezani z znatno poškodbo mehkih tkiv. Praktično

je pomembno zlome razvrstiti na tiste, pri katerih je delovala neposredna velika sila

(visokoenergijski zlomi), in druge, pri katerih je zlom povzročila posredna sila z

manjšo energijo (nizkoenergijski zlomi) (slika 24.156).

a A

b

Slika 24.156. Visokoenergijski, prečni zdrobljen zlom golenice in mečnice (a) in

nizkoenergijski spiralni zlom golenice (b).

Diagnostika. Po pregledu uda preverimo status prekrvitve noge (tipamo pulz arteriae

dorsalis pedis in tibialis posterior) ter ugotavljamo motorično in senzorično funkcijo

stopala zaradi možne pridružene okvare živcev (poškodba peronealnega živca pri

visokem zlomu mečnice) ali razvoja utesnitvenega sindroma (napetost mišičnih lož).

Z rentgenskim slikanjem poškodovane goleni zlom dokumentiramo in ugotovimo

obliko (nizko- ali visokoenergijski zlom) in mesto zloma (metafizni, diafizni,

sklepni). Slikamo v dveh projekcijah. Na sliki morata biti vidna koleno in gleženj. V

redkih primerih, ko pomislimo na poškodbo žil, opravimo arteriografijo. Pri razvoju

utesnitvenega sindroma lahko merimo tlak v mišičnih prostorih. Pri zlomu, ki sega v

sklep, opravimo še dodatno preiskavo z računalniško tomografijo.

Zdravljenje. Zlome golenice najprej uravnamo in imobiliziramo s pnevmatično

opornico ali nadkolensko longeto. Če kljub imobilizaciji huda bolečina vztraja,

moramo pomisliti na razvoj utesnitvenega sindroma ali ishemijo uda. Odprte zlome

sterilno pokrijemo. Poškodovanca zaščitimo z antibiotikom in cepljenjem proti

tetanusu..

Cilj zdravljenja zloma golenice je zaceljena kost in ohranjena funkcija uda. Kljub

temu, da je Sarmiento z uporabo funkcionalnih mavcev in opornic pokazal, da lahko

B

večino zlomov golenice zdravimo konzervativno, je danes običajna klinična praksa,

da zlome diafize golenice s premaknitvijo odlomkov zdravimo z operacijo.

Zlome brez premaknitve in zlome pri poškodovancih, ki niso sposobni za operacijo ali

ne bi bili zmožni slediti pooperacijski rehabilitaciji, imobiliziramo z nadkolensko

longeto, ki vključuje oba sosednja sklepa. Poškodovance naučimo hoje z berglami in z

napredovanjem celjenja kosti povečujemo obremenitev poškodovane noge.

Nadkolenski mavec po nekaj tednih zamenjamo s funkcionalnim dokolenskim, ki

omogoča polno obremenjevanje noge. V 4–6 mesecih se običajno zlom zaceli do te

mere, da zunanja imobilizacija ni več potrebna.

Posamezne zlome mečnice (razen ob pridruženi poškodbi gležnja) po pravilu

zdravimo konzervativno, običajno brez imobilizacije, z berglami in s simptomatskim

zdravljenjem.

Z operacijo praviloma zdravimo vse odprte zlome golenice in zaprte zlome s

poškodbo mehkih tkiv, nestabilne zlome z veliko premaknitvijo odlomkov

(visokoenergijski zlomi), poškodbe z utesnitvenim sindromom, poškodbo večjih žil in

zlome pri politravmatiziranih poškodovancih.

Pomembno je načrtovanje časa operacije. Pri zaprtem zlomu golenice se običajno

odločimo za učvrstitev zloma z intramedularnim žebljem (slika 24.157a). Slednjega

uvedemo skozi proksimalno metafizo in se s tem izognemo neposrednemu posegu v

predelu zloma, ki lahko dodatno poškoduje periost in mehka tkiva (in vpliva na

biologijo celjenja zloma). Z operacijo zgodaj po poškodbi, ko tkiva še niso otekla, se

v veliki meri izognemo razvoju utesnitvenega sindroma. Druga operacijska metoda pa

je odprta uravnava zloma ter notranja osteosinteza s ploščami in vijaki z minimalno

invazivnim pristopom (slika 24.157b). Za to metodo se pogosto odločimo tudi pri

metafiznih in osteoporotičnih zlomih pri starejših poškodovancih.

a

b

c

Slika 24.157. Zlom golenice. Zdravljenje z intramedularnim žebljem (a), notranjo

osteosintezo z minimalno invazivno tehniko (b) in zunanjim fiksatorjem (c).

Pri odloženih operacijah (več kot 24 ur), če so poškodovana tkiva otekla in se pojavi

epidermoliza, se tveganje za zaplete močno poveča. Zato zlome običajno začasno

učvrstimo z zunanjim fiksatorjem (slika 24.157c) in ga, ko nam to mehka tkiva

dovoljujejo, zamenjamo za drugo obliko notranje fiksacije.

Odprte zlome zdravimo nujno s stabilizacijo zloma (običajno z zunanjim fiksatorjem

ali nepovratnim intramedularnim žebljem na zaklep) in odstranitvijo uničenih mehkih

tkiv. Tako nastali primanjkljaj pokrijemo s kožnimi nadomestki ali mehkotkivnimi

režnji. Če gre za zmaličen ud, se odločimo tudi za primarno amputacijo.

Prednost operacijskega zdravljenja je zgodnja mobilizacija poškodovanca ter

razgibavanje gležnja in kolena. Neposredno po operaciji naučimo poškodovanca hoje

z berglami in začnemo z vajami za gibljivost gležnja in kolena. Povprečno traja

zdravljenje tovrstnih zlomov 16–20 tednov.

Zapleti. Po poškodbi goleni lahko pride do zgodnjih zapletov, povezanih z načinom

zdravljenja. Pri imobilizaciji je večja verjetnost nastanka globoke venske tromboze,

utesnitvenega sindroma in okvare mehkih tkiv zaradi pritiska mavca (pareza

peronealnega živca in razjede). Pri kirurškem zdravljenju pa lahko pride do tehničnih

zapletov med operacijo, motenj celjenja operacijske rane po njej (pri učvrstitvi zloma

s ploščami), razvoja utesnitvenega sindroma (pri intramedularnem žebljanju) in vnetja

ob vijakih (pri zunanjem fiksatorju). Med rehabilitacijo se lahko razvije sindrom

CRPS1, ki močno podaljša zdravljenje. Pozne posledice se lahko pojavijo v obliki

slabega celjenja kosti (angl. maluninon, non-union) in zavrte gibljivosti sosednjih

sklepov.

Zlomi spodnjega dela goleni

Zlomi, ki zajemajo distalno epifizo golenice, se imenujejo tudi zlomi pilon. Običajno

gre za zlome, ki so povezani z delovanjem sile z veliko energijo, ki poleg hude okvare

sklepa povzroči dodatno okvaro mehkih tkiv. Zaradi aksialne prekrvitve tega področja

s slabo mrežo anastomoz med njimi in pičlega pokrova mehkih tkiv so zapleti pri

celjenju pogosti.

Patogeneza. Beseda pilon je francoskega izvora in pomeni gorjača oz. nabijač.

Pojasnjuje mehanizem poškodbe, ki povzroči tovrstne zlome. Primarne sile, ki

delujejo ob poškodbi, so osne tlačne sile (npr. skok z višine). Pri tem skočnica deluje

kot kladivo, ki poškoduje sklepno površino golenice. Položaj skočnice ob delovanju

sile pa določa položaj zloma. Sekundarne sučne in strižne sile povzročijo zlom

mečnice, premaknitev odlomkov, dodatne zlome golenice in poškodbo mehkih tkiv.

Razvrstitev. Klinično se zlomi kažejo z bolečino, podplutbo, močno oteklino in

zavrto gibljivostjo gležnja. Četrtina teh zlomov je odprtih, pogosto so pridružene

poškodbe na drugih delih okostja. Ob pregledu preverimo status prekrvitve noge in

ugotavljamo motorično in senzorično funkcijo stopala.

Diagnostika. Zlom je običajno viden na rutinskih rentgenskih posnetkih gležnja v

dveh projekcijah. CT je pri odločitvi o načinu zdravljenja ključnega pomena in

omogoča ustrezno klasifikacijo zloma in pripravo na operacijski poseg. Če pomislimo

na poškodbo arterije ali razvoj utesnitvenega sindroma, uporabimo invazivne

diagnostične metode, kot so arteriografija in merjenje tlakov v mišičnih ložah.

Zdravljenje. Cilj zdravljenja je rekonstrukcija sklepne površine. V redkih primerih,

ko je ta ohranjena (starejši poškodovanci z zlomi, ki so nastali kot posledica delovanja

manjših sil), se lahko odločimo za konzervativno zdravljenje z imobilizacijo,

razbremenjevanjem noge in po zacelitvi zloma z intenzivno rehabilitacijo.

Za večino zlomov je najustreznejši način zdravljenja natančna uravnava sklepne

površine in stabilizacija zloma z notranjo osteosintezo in spongioplastiko kostnih

vrzeli. Gre za visokoenergijske zlome, pri katerih so pogosto huje poškodovana tudi

mehka tkiva. Zaradi težav s celjenjem poškodovanih mehkih tkiv se redko odločimo

za zgodnjo operacijo. Zlome začasno imobiliziramo in jih dokončno kirurško

oskrbimo po 1–2 tednih, ko si mehka tkiva opomorejo. Pri hudi zdrobitvi kosti in

poškodbi mehkih tkiv lahko uporabimo zunanji fiksator kot začasno ali dokončno

metodo zdravljenja.

Neposredno po operaciji naučimo poškodovanca hoje z berglami in začnemo z vajami

za gibljivost gležnja. Zdravljenje tovrstnih zlomov traja 4–6 mesecev.

Zapleti. Zapleti so pogosti. Po operaciji se lahko razvije vnetje rane, razprtje in

odmrtje kože, kasneje opažamo upočasnjeno celjenje kosti. Artroza skočnega sklepa

po poškodbi z bolečinami in otekanjem je povezana z obsegom poškodbe kosti in

mehkih tkiv, uspehom kirurškega posega in s sodelovanjem poškodovanca med

rehabilitacijo.

POŠKODBE STOPALA (Marko Macura)

Kirurška anatomija in biomehanika

Stopalo je sestavljeno iz 31 kosti, med seboj povezanih v sklepe. Posebnost stopala je

njegova nosilnost in hkrati prožnost. Biomehansko lahko stopalo razdelimo v tri dele

– sprednji, srednji in zadnji. Sprednji del so stopalnice in prsti, srednji klinaste kosti,

čolniček in kocka, zadnji pa skočnica in petnica. Vsak od teh delov ima svoje

biomehanske posebnosti.

Zadnji del stopala ali zadnji del narta

Sestavljata ga le dve kosti (skočnica oz. talus in petnica oz. calcaneus), eno samo

mišično narastišče (Ahilove tetive na petnico) in trije zelo pomembni sklepi – zgornji

skočni sklep, spodnji skočni sklep (subtalarni sklep) in že omenjeni talonavikularni

sklep. Kar 60 % talusa prekriva sklepni hrustanec. Gibanje v vseh treh sklepih je

nujno za normalno delovanje stopala. Močne vezi med navikularno kostjo in petnico

ter sorazmerno negibljivi sosednji sklepi omogočajo, da se stopalo giblje okoli talusa

kot funkcionalna celota. Vloga subtalarnega sklepa je poleg amortiziranja tudi

izravnava sil pri hoji po neravnem terenu. Zgornji skočni sklep je po svoji zasnovi

tečajast in se dobro prilagaja neravninam vzdolž smeri hoje ali teka, ne pa tudi

neravninam v prečni smeri. S tem spodnji skočni ali subtalarni sklep varuje vezi in

sklepne površine v gležnju pred prevelikimi silami. Oba skočna sklepa tako

prilagajata stopalo neravninam v različnih smereh in omogočata stabilno stanje ter

hojo tudi v fazi, ko je na tleh samo eno stopalo. Taka oblika stopala je evolucijska

prilagoditev.

Gibljivost v omenjenih sklepih moramo vedno ohraniti, kadar načrtujemo operacijski

poseg. Poleg tega pa mora biti gibljivost v teh sklepih tudi neboleča. Manj pomemben

sklep v tem delu stopala je kalkaneokuboidni sklep, ki po obliki in številu osi gibanja

spada med ploske. Izguba gibljivosti v tem sklepu tako ne pomeni pomembnega

zmanjšanja funkcije stopala. Edina mišica, ki se narašča na zadnji del stopala, je

musculus triceps surae, ki je močan plantarni flektor stopala. Skočnica se giblje pri

hoji, njen položaj pa je odvisen od faze koraka. Pri dotiku tal se talus zasuče

navznoter in upogne glede na petnico in navikularno kost. Medialni stopalni lok se

splošči in na ta način absorbira učinek delovanja telesne teže. Nadaljnje premikanje

talusa glede na stopalo preprečijo močne vezi med petnico in navikularno kostjo,

skočnico in navikularno kostjo ter musculus tibialis posterior, ki v tej fazi zadrži

srednji del stopala medialno in omogoči mišici triceps surae močan odriv od tal preko

glavic stopalnic. Stopalni lok dodatno podpira tudi musculus peroneus longus, ki

deluje v smeri plantarne fleksije prve stopalnice.

Srednji del stopala ali sprednji del narta

Sestavlja ga pet kosti (čolničasta oz. naviculare, kockasta oz. cuboideus in tri klinaste

oz. cuneiforme), ki funkcionalno delujejo kot celota in so najpomembnejši element

medialnega loka stopala. Najbolj gibljiv in najpomembnejši je talonavikularni sklep.

Gibi v ploskih oz. ravnih sklepih (navikulokuneiformnih ali sklepih med klinastimi

kostmi in stopalnicami) so minimalni. Pri hoji se vzdolžni lok stopala splošči med

trenutkom, ko se peta dotakne tal, in trenutkom pred odrivom v naslednji korak.

Stopalo v tem primeru deluje kot listnata vzmet. Kljub temu, da se lok nekoliko

splošči, pa še vedno obdrži obliko loka zaradi zaščite živčno-žilnih in mišično-tetivnih

struktur na medialni strani stopala. Edina pomembna mišično-tetivna struktura, ki

vstopa v stopalo z lateralne strani, je tetiva mišice peroneus longus. Ta poteka v

posebnem kostnem žlebu v kockasti kosti, kjer je lateralni stopalni lok nekoliko

privzdignjen. Kosti srednjega dela stopala med seboj povezujejo številne močne

kratke vezi na plantarni strani in dodatno interosalne vezi. Gibi v teh sklepih so

minimalni. Edina ekstrinzična mišica stopala, ki se pripenja na ta del stopala, je

musculus tibialis posterior. Njena vlakna se pripenjajo na vsako od petih kosti. Za

razliko od gibljivega talonavikularnega sklepa pa je kalkaneokuboidni sklep manj

gibljiv. Sta pa zato sklepa med kuboidno kostjo in četrto in peto stopalnico toliko bolj

gibljiva kot prvi trije tarzometatarzalni sklepi. Ta lastnost zadnjih dveh

tarzometatarzalnih sklepov je zelo pomembna pri hoji, saj se lateralni rob stopala prvi

dotakne tal. Oblika in stabilnost tarzometatarzalnih sklepov omogočata enakomerno

razporeditev obremenitve na glave stopalnic.

Sprednji del stopala

Ima 21 kosti – 5 stopalnic, 14 členkov prstov in dve stalni sezamoidni kosti pod glavo

prve stopalnice. Sklepov je več kot 21 – 5 tarzometatarzalnih, 9 interfalangealnih, 5

metatarzofalangealnih in 2 med sezamoidnima kostema in prvo stopalnico. V

sprednjem delu stopala je 6 obremenilnih površin v predelu metatarzofalangealnih

sklepov, po ena v predelu sezamoidnih kosti in glav druge do pete stopalnice.

Nadaljnjih pet obremenilnih površin je pod končnimi členki prstov.

Stabilnost stopala v tem predelu zagotavlja deloma podaljšana baza druge stopalnice,

še bolj pa številne močne tarzometatarzalne vezi. Najmočnejša med njimi je

Lisfrancova vez, ki se narašča na eni strani na medialno klinasto kost, na drugi pa na

drugo stopalnico. Predstavlja edino povezavo med prvo in drugo stopalnico.

V tem delu stopal so tudi številna narastišča mišic, še zlasti v predelu prve in pete

stopalnice. Dve pomembni mišici (musculus peroneus longus in tibialis anterior) se

naraščata na proksimalno metafizo prve stopalnice in delujeta kot antagonista.

Peroneus longus izvaja plantarno fleksijo sprednjega dela stopala, tibialis anterior pa

nasprotno – dorzifleksijo. Drugi dve pomembni narastišči mišic sta narastišči kratkega

in tretjega peroneusa. Oba sta antagonista mišice tibialis posterior. Omenjene mišice

(tibialis anetrior, posterior in peroneus) uravnavajo položaj sprednjega dela stopala

glede na srednji del (nart).

Prva stopalnica ima najbolj kompleksno vlogo v primerjavi z ostalimi. Tudi prvi

metatarzofalangealni sklep je bolj zapleteno zgrajen kot ostali. Že zaradi svoje

velikosti palec nosi tretjino ali več telesne teže preko obeh sezamoidnih kosti. Kratki

fleksorji palca skupaj z dolgim palčevim fleksorjem zagotavljajo močan odriv pri

odrivni fazi koraka. Mišice, ki se naraščajo na palec stopala, so podobne mišicam

palca roke. Mišice štirih manjših stopalnic so ravno tako podobne intrinzičnim

mišicam roke. Njihova vloga pa je za razliko od mišic roke predvsem v zagotavljanju

stabilnosti kostnih struktur pri obremenitvi in prenosu teže. Mišice iztegovalke so

podobne iztegovalkam na roki. Poleg tega pa so agonisti mišice tibialis anterior pri

dorzifleksiji gležnja.

Plantarna fascija je posebna struktura v stopalu, ki sega na eni strani od obremenilne

površine tuberkla petnice preko plantarne strani stopalnega loka in se narašča v kožo

podplata in baze proksimalnih členkov prstov. Skupaj z obliko kostnih delov stopala,

močnimi plantarnimi ojačitvami sklepnih ovojnic in tetivo mišice tibialis posterior

zagotavlja obliko medialnega loka stopala.

Manjše stopalnice so si med seboj po zgradbi in funkciji precej podobne. Nekoliko

izstopa druga stopalnica, ki pogosto nosi nekoliko večji del teže kot ostale. Je

najdaljša med njimi in se začne v najvišji točki prečnega stopalnega loka. Bolj gibljivi

sta četrta in peta stopalnica in se lažje prilagajata neravnim tlom pri hoji. Peta

stopalnica je (podobno kot prva) nekoliko posebna. Ker je stopalni lok na lateralni

strani nižji kot na medialni, se peta stopalnica v celotni dolžini dotika tal, za razliko

od drugih, pri katerih so obremenjene samo glave stopalnic.

Načini poškodovanja

Načine poškodovanja lahko v grobem razdelimo na nizkoenergijske in

visokoenergijske. Med nizkoenergijske mehanizme štejemo, podobno kot pri

poškodbah drugih delov telesa, vse načine, pri katerih je bila kinetična energija

neposrednega povzročitelja poškodbe majhna. Temu primerno je na stopalo delovala

manjša sila in povzročila manjše okvare. Sem tako spadajo blažji padci, udarci in

zvini.

Visokoenergijske poškodbe stopala pa predstavljajo obsežnejšo poškodbo struktur. Po

navadi so posledica padcev z višine, prometnih nezgod (še posebno pri motoristih) ali

močnejših udarcev v predel stopala. V današnjem času se zaradi vedno bolj aktivnega

načina življenja in hitrosti gibanja v prometu veča pojavnost nizkoenergijskih, še

posebno pa visokoenergijskih poškodb.

Vrsta poškodb

Glede na strukture, ki so lahko poškodovane, ločimo v stopalu zlome, izpahe in

raztrganine. Nemalokrat so poškodbe kombinirane, še posebno pri poškodbah z

visoko energijo. V teh primerih poleg zlomov ustrezno oskrbimo tudi poškodbe

mehkih tkiv (vezi, tetive, žile, živce, kožo), če želimo doseči dolgoročno dober izid

zdravljenja.

Zlomi

Zlomi skočnice

Zlomi skočnice (talusa) so tipičen predstavnik poškodb, katerih pojavnost se je zaradi

sodobnega in hitrejšega načina življenja povečala. Velja, da zlomi talusa predstavljajo

približno 2 % poškodb spodnjih udov in 5–7 % poškodb v predelu stopala (slika

24.161).

Razvrstitev. Zlome talusa delimo v pet skupin (Rockwood):

• navpični zlomi vratu talusa so najpogostejša oblika (glede na premik v sosednjih

sklepih jih lahko razdelimo še v nadaljnje štiri razrede),

• zlomi telesa talusa,

• zlomi glave talusa,

• zlomi lateralnega odrastka talusa,

• zlomi posteriornega odrastka.

Slika 24.161. Transcervikalni zlom skočnice (talus).

Zlomi talusa so lahko posledica delovanja sorazmerno majhne sile in jih zato lahko

tudi spregledamo. Pri zlomih, ki so posledica delovanja večje sile, pa so polega talusa

poškodovana še druga tkiva (vezi, sklepne ovojnice, žile in živci) v bližini, kar ogroža

celjenje zloma in pogosto povzroči osteonekrozo talusa.

Zlomi petnice

Zlomi petnice spadajo med najzahtevnejše za zdravljenje (slika 24.162). Predstavljajo

2 % vseh zlomov, od tega kar 60–75 % premaknjenih znotrajsklepnih zlomov. V 10

% je pridružena poškodba hrbtenice in v 26 % poškodbe drugih delov spodnjih udov.

V 90 % so poškodovanci mladi moški med 21. in 45. letom starosti, večinoma delavci

v industriji. Ekonomske posledice za družbo so zato velike, ker so tovrstni

poškodovanci lahko trajno nezmožni za svoje delo ali pa vsaj zelo dolgo odsotni z

delovnega mesta. V odvisnosti od velikosti sile oz. energije, ki je povzročila

poškodbo, sta velikost premika med odlomki in stopnja poškodbe mehkih tkiv.

Obstaja več razdelitev zlomov petnice.

Slika 24.162. Zlom petnice (os calcaneus).

Razvrstitev. Danes razvrščamo zlome petnice glede na slikanje s CT. Najpogosteje se

uporablja razvrstitev po Sandersu, ki temelji na številu odlomkov v subtalarnem

sklepu in njihovem medsebojnem položaju. Vsi nepremaknjeni zlomi spadajo v tip I,

število in premik odlomkov pa naraščata do tipa IV, ki predstavlja zlome s štirimi in

več odlomki v subtalarnem sklepu.

Zlomi navikularne kosti

Zlom navikularne kosti, ki spremeni obliko kosti ali zmanjša njeno drsenje preko

glave talusa, lahko pomembno okvari funkcijo celega stopala. Navikularna kost se

lahko zlomi pod vplivom neposrednih ali posrednih sil, ki delujejo na druge predele

stopala. Oblika zloma je odvisna od smeri in načina delovanja sile ter položaja stopala

v trenutku poškodbe.

Zlomi kockaste kosti

Zlom kockaste (kuboidne) kosti se lahko pojavlja kot samostojna poškodba ali v

sklopu drugih poškodb, običajno medialnega dela stopala. Zlomi lahko na dolgi rok

povzročijo resne mehanske zaplete na lateralni strani stopala (skrajšanje lateralne

kolumne stopala, znižanje loka ipd.), kar ovira normalen prenos teže telesa pri hoji.

Razvrstitev. Razvrstitev temelji na prizadetosti sosednjih sklepov. Tako poznamo

zunajsklepne, delne sklepne in popolne sklepne zlome kocke.

Zlomi klinastih kosti

Zlomi klinastih kosti se izjemno redko pojavljajo sami. Najpogosteje so pridruženi

poškodbam sosednjih struktur in izpahom. Sprememba anatomije v tem predelu

pomeni spremembo arhitekture medialnega stopalnega loka.

Razvrstitev. Zlome teh kosti delimo podobno kot zlome kocke v zunajsklepne, delne

sklepne in sklepne zlome glede na število prizadetih sklepov ob zlomu in število

kostnih odlomkov.

Zlomi stopalnic

Zlomi stopalnic so pogosti, nastanejo običajno kot posledica delovanja neposredne

sile (npr. padca težkega predmeta na stopalo), ostali mehanizmi pa so redkejši. Stresni

zlomi so tu sorazmerno pogostejši kot v drugih delih telesa. Najpogosteje

poškodovana je peta stopalnica oz. njena baza. Nastane kot posledica delovanja

inverzijskih sil na stopalo. Zlomi prve stopalnice so pomembni s stališča njene velike

nosilnosti. Poleg tega pa ima pod svojim distalnim sklepom še dve stalni sezamoidni

kosti, ki se lahko ravno tako zlomita in puščata ob neustreznem zdravljenju trajne

posledice (slika 24.163).

Slika 24.163. Zlomi in odkrhnjenja stopalnic. A - zlom diafize 1. stopalnice, B –

zlom baze 5. stopalnice.

Zlomi členkov prstov

Zlomi členkov prstov so najpogostejše poškodbe sprednjega dela stopala.

Najpogostejši je zlom proksimalnega členka mezinca.

Razvrstitev. Razvrstimo jih po AO razvrstitvi zlomov glede na predel kosti, ki je

poškodovan, in glede na število odlomkov.

Izpahi

Subtalarni izpah

Subtalarni izpah je sorazmerno redka poškodba, pri kateri gre za izpah v subtalarnem

in talonavikularnem sklepu. Najpogosteje so poškodovani mladi moški. Premik je

možen v kateri koli smeri. V večini primerov je petnica s stopalom premaknjena

medialno, glava talusa pa je na dorzolateralni strani stopala. Pri tovrstnih izpahih je

napoved izida boljša kot pri lateralnih, ki so pogosto posledica delovanja večje sile

(slika 24.164).

a

b

Slika 24.164. Izpah talusa pri mladem moškem. Fotografija (a) in rentgen (b).

Popoln izpah talusa

Popoln izpah talusa je zelo redek, napoved izida je zelo slaba. Nastane zaradi enakih

sil kot subtalarni izpah, le da so sile še večje. Večinoma gre za odprte poškodbe, kar

še otežuje zdravljenje.

Izpah navikularne kosti

Izpah navikularne kosti je redka poškodba pri zdravem stopalu, pogostejša pa pri

nevropatskem (Charcotovem stopalu). Pojavlja se običajno v sklopu kompleksnih

poškodb osrednjega dela stopala. Čolničasta kost se lahko premakne v dorzalno ali

plantarno smer, prva je pogostejša pri sicer zdravem stopalu. Izpah v tem delu je

pogosto združen z izpahom v kalkaneokuboidnem sklepu. Kalkaneokuboidni in

talonavikularni sklep tvorita skupaj t. i. Chopartov sklep zaradi močnih vezi med

navikularno in kockasto kostjo.

Izpahi klinastih kosti

Izpahi klinastih kosti so redkeje izolirani, največkrat nastopajo v sklopu drugih

poškodb.

Tarzometatarzalne poškodbe

Tarzometatarzalne poškodbe so skupina raznovrstnih poškodb. Ključna struktura,

katere poškodba v veliki meri vpliva na način in potek zdravljenja, je Lisfrancov

ligament. Oblika poškodb in medsebojni odnos poškodovanih struktur sta odvisna od

smeri in velikosti delovanja sile. Poleg poškodb vezi so pogosto pridruženi zlomi,

največkrat druge stopalnice (slika 24.165).

a

b

Slika 24.165. Luksativni zlom v Lisfrancovem sklepu. Fotografija (a) in rentgen

(b).

Izpahi metatarzofalangealnih in interfalangealnih sklepov

Največji sklep v tem predelu je prvi tarzometatarzalni sklep. Uspeh zdravljenja te

poškodbe je pomemben za ohranitev funkcije stopala zaradi prenosa večine telesne

teže. Nastane kot posledica delovanja neposrednih ali posrednih sil.

Raztrganine

Raztrganina Ahilove tetive

Raztrganina Ahilove tetive je najpogosteje ugotovljena raztrganina tetiv. Nastane

zaradi močnega pokrčenja mišic soleus in gastrocnemius. V večini primerov je ta

poškodba povezana z okvarjenostjo tetive zaradi preobremenjevanja, zaradi česar je

tetiva manj odporna na nateg. Največkrat so poškodovani moški, stari med 30 in 40

let, ki so rekreativni športniki. Tetiva se pretrga najpogosteje 5–6 cm nad narastiščem

na petnico.

Diagnostika. Poškodbo ugotovimo s kliničnim pregledom (palpacijo in

Thompsonovim testom, pri katerem stisnemo meča na poškodovani in nepoškodovani

nogi). Če je Ahilova tetiva cela, se stopalo premakne v smeri plantarne fleksije, če pa

je tetiva pretrgana, se ne premakne. V nejasnih primerih si pomagamo z ultrazvokom

ali MR.

Zdravljenje. Zdravljenje je lahko konzervativno, največkrat pa operacijsko s

perkutanim šivanjem tetive in pooperacijsko imobilizacijo ter kasnejšo fizioterapijo.

Med zapleti zdravljenja so možne okvare suralnega živca, ponovne raztrganine,

redkeje kožne mrtvine.

Raztrganina tetive musculus tibialis posterior

Nastane lahko kot posledica nenadnega dogodka oz. poškodbe, pogosteje pa je v

sklopu degenerativnih sprememb ali razvojnih nepravilnosti stopala in ima kroničen

potek.

Zdravljenje. Zdravimo jo operacijsko. V primeru zdravega stopala z reinsercijo ali

neposrednim šivom, v primeru degenerativnih sprememb pa moramo popraviti še vse

ostale deformacije.

Raztrganina tetive musculus peroneus longus

Običajno ima dolgotrajnejši potek in je zelo redka. Povzroča pozne deformacije v

smislu dvignjenega medialnega stopalnega loka.

Zdravljenje. Zdravljenje je kirurško.

Raztrganina tetive musculus peroneus brevis

Običajno je združena s kronično preobremenitvijo. Je vzdolžna in povzroča kronične

bolečine.

Zdravljenje. Zdravljenje je kirurško s šivanjem.

Zvini

Med zvine stopala uvrščamo subtalarne zvine, zvine v Chopartovem sklepu,

interkuneiformnih sklepov, Lisfrancovega sklepa, zvine oz. delne poškodbe

intermetatarzalnih vezi in zvine prstov. Posebno zvine v nartu s skupnim imenom

imenujemo zvine stopala v ožjem pomenu besede. Pri zvinih gre za delno poškodbo

vezi, ki še ohranjajo svojo funkcijo, kosti v poškodovanem sklepu pa ostanejo v

anatomskem položaju.

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje

V ta namen uporabljamo različna imobilizacijska sredstva. Med najpogostejšimi je

klasični dokolenski mavec (sadra), ki je lahko nehodilni (brez pete) ali pa hodilni s

posebno gumijasto peto. Slednji dovoljuje tudi obremenjevanje, odvisno od vrste

poškodbe. Če so poškodbam pridružene tudi kožne rane, lahko v mavec izrežemo

okna nad ranami, da omogočimo redno prevezovanje in nadzor celjenja rane. Če bi

izrez okna oviral ali onemogočil funkcijo mavca, se odločimo za mavčevo korito oz.

longeto. To lahko pri prevezovanju po potrebi popolnoma snamemo in po obnovljeni

prevezi brez težav namestimo nazaj. Namesto klasičnega mavca lahko uporabljamo

tudi t. i. plastični mavec, ki je lažji in bolj odporen na vodo. Obstaja več vrst

plastičnega mavca, vsak ima svoje lastnosti, njihova najslabša lastnost pa je višja

cena. Če poškodba dovoljuje, lahko uporabljamo posebno obutev ali opornice,

običajno konfekcijske izdelave.

Vrsta opornic ali obutve je odvisna tudi od dostopnosti in navad. Ponekod na severu

denimo, zdravijo nepremaknjene zlome baze pete stopalnice kar z lesenimi coklami.

Pri konzervativnem zdravljenju lahko uporabljamo tudi različne lepilne trakove

(bandažiranje). V tem primeru služijo lepilni trakovi za omejevanje gibanja, običajno

pa jih uporabljamo za zlome členkov prstov. Poškodovan prst s trakovi imobiliziramo

ob sosednjega zdravega. Konzervativno lahko zdravimo vse zvine, stabilne izpahe in

zlome, pri katerih so odlomki v ugodnem položaju.

Operacijsko zdravljenje zlomov

Poškodbe, ki jih ne moremo zdraviti konzervativno, zahtevajo operacijsko

zdravljenje. V ta namen uporabljamo različne materiale in vsadke. Ti so lahko

narejeni iz jeklenih zlitin, titanijevih zlitin ali pa iz sodobnejših resorbilnih

materialov, pri katerih ni potrebno kasnejše odstranjevanje; so pa mehansko nekoliko

manj odporni od kovinskih.

Skočnica

Operacijsko zdravljenje zahtevajo vsi zlomi talusa s premikom odlomkov, tudi če so

le minimalno premaknjeni. Zaradi svoje anatomske posebnosti in ranljive prekrvitve

zahteva operacijsko zdravljenje talusa anatomsko naravnavo in stabilno učvrstitev. Ta

dva pogoja je nujno treba izpolniti, če hočemo ohraniti biomehaniko stopala. Od tega

pravila lahko odstopimo le izjemoma – npr. v primeru, ko poškodovanec nog na

uporablja (prizadetost centralnega živčevja z ohromelostjo; paraplegija, tetraplegija)

ali hudi splošni prizadetosti, ki onemogoča operacijo. Osteosintezo naredimo običajno

s posameznimi vijaki, lahko ob pomoči rentgenskega ojačevalca.

Petnica

O vrsti zdravljenja se podobno kot pri talusu odločimo na osnovi vzorca poškodbe in

bolnikovih funkcionalnih zahtev. Na petnico pristopamo običajno z lateralne strani, za

učvrstitev zlomov pa uporabljamo ploščice in vijake.

Osrednji del stopala

Z operacijskim zdravljenjem moramo, kolikor je le mogoče, povrniti arhitekturo

stopala. Zlome in izpahe naravnamo in učvrstimo z vijaki, le v primeru poškodb 4. in

5. tarzometatarzalnega sklepa lahko uporabimo Kirschnerjeve žice. Včasih lahko pri

zdrobljenih zlomih ali stisnjeni spongiozni kosti uporabljamo kostni presadek

avtologne kosti, odvzete iz črevnice.

Stopalnice in prsti

Prvo stopalnico moramo običajno močneje učvrstiti kot druge zaradi njene nosilne

vloge v stopalu. V ta namen uporabljamo vijake in ploščice, Kirschnerjeve žice pa le

izjemoma. Pri zlomih drugih stopalnic je osteosinteza s Kirschnerjevimi žicami

pogostejša.

Pooperacijsko zdravljenje

Po operaciji zdravljenje nadaljujemo glede na vrsto poškodbe in uspeh operacije.

Kadar z operacijo dovolj stabiliziramo zlom, lahko bolnik hitro prične z

obremenjevanjem poškodovanega uda, najpogosteje pa zdravljenje zahteva še

dodatno zunanjo imobilizacijo, ki je bila že opisana. Čim prej pričnemo tudi z

razgibavanjem neprizadetih predelov stopala. Za zmanjševanje otekline uporabljamo

limfno drenažo in elastične povoje, za zmanjšanje bolečin transkutano električno

nevrostimulacijo, v sodelovanju z anesteziologi in terapevti bolečine pa tudi

akupunkturo.

Zapleti

Zapleti zdravljenja so lahko posledica hude poškodbe, neustreznega kirurškega

zdravljenja,nezadostne oskrbe po operaciji ali kombinacije naštetega.

Utesnitveni sindrom stopala

Utesnitveni sindrom stopala je najpogosteje spregledan zaplet pri poškodbah stopala.

Diagnoza je klinična. Nanj moramo pomisliti vsakič, ko ima poškodovanec glede na

poškodbo nesorazmerno močne bolečine. Dodatno nam pomagajo klinični pregled in

meritve tlakov v kompartmentih (v stopalu so štirje). V primeru nezdravljenega

utesnitvenega sindroma ima lahko bolnik skrčene flektorne tetive s kladivastimi prsti,

oslabelost mišic in motnje senzorike.

Mehurjasti edem

Mehurjasti edem (oedema bullosum) je pogost zaplet na stopalu in je posledica močne

otekline, ki dvigne epidermis od dermisa. Nastanejo mehurji, izpolnjeni s tekočino.

Velja pravilo, da kirurški rezi ne smejo potekati v področju mehurjev.

Refleksna simpatična distrofija

Refleksna simpatična distrofija (Mb Sudeck ali Sudeckova distrofija) se v stopalu

pojavlja redkeje kot na roki. Zdravljenje je enako – s fizioterapijo pod vodstvom

fiziatra, analgetiki, po potrebi s sintetičnim kalcitoninom ali živčnimi blokadami.

Aseptična nekroza

Aseptična nekroza je najpogostejša v primeru zloma talusa zaradi njegove občutljive

prekrvitve. Zdravljenje včasih zahteva ponovne operacijske posege z zatrditvami

sosednjih sklepov in s presadki avtologne kosti.

Možni so seveda še drugi zapleti tako kirurškega kot konzervativnega zdravljenja, ki

niso

specifični za stopalo in jih zdravimo enako kot pri drugih poškodbah.