postepowanie diagnostyczne_tkl 2008-2009 druk
TRANSCRIPT
Zasady postępowania diagnostycznegow ostrych zatruciach
Dr n. med. Barbara GroszekKlinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CMKraków
IV rok WL sem 2008/20092
proces diagnostyczny
ustalenie, czy zespół objawów klinicznych jest zatruciem czy inną chorobą; na jaką substancję/substancje pacjent
był narażonyjaka była droga/drogi narażeniajaka dawka/dawki zostały przyjętekiedy i jak dawno nastąpiła ekspozycja
IV rok WL sem 2008/20093
proces diagnostyczny
odpowiedź na postawione pytania pozwala na: ocenę ryzyka przewidywanie przebiegu zatrucia (czas trwania,
zejście) podjęcie właściwego postępowania terapeutycznego
realia kliniczne dalekie od doskonałości, najczęściej jedyną pewną informacją jest droga zatrucia
nazwa substancji, dawka, czas – często niedostępne, lub prawdopodobne
badania toksykologiczne – w praktyce wykonują tylko niewielką liczbę analiz
IV rok WL sem 2008/20094
proces diagnostyczny
aby proces diagnostyczny był prawidłowy, należy: upewnić się, że zebrano właściwe,
wszystkie możliwe do uzyskania informacje ocenić, czy dane kliniczne, laboratoryjne i
inne odpowiadają zatruciu domniemaną substancją
potwierdzić, jeśli to możliwe badaniami toksykologicznymi
być przygotowanym na zmianę rozpoznania, jeśli dalszy przebieg kliniczny nie potwierdzi zatrucia
IV rok WL sem 2008/20095
proces diagnostyczny
wywiad pacjent świadkowie personel medyczny
okoliczności list pożegnalny puste opakowania na
miejscu zdarzenia okoliczności
znalezienia
badanie fizykalne badania laboratoryjne badanie EKG badanie RTG badania
toksykologiczne
IV rok WL sem 2008/20096
proces diagnostyczny
badanie ogólne parametry życiowe
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze• częstość oddechów• temperatura• objawy neurologiczne
zabarwienie skóry i uszkodzenia zapach powietrza wydychanego i skóry zabarwienie moczu
daje ważne wskazówki, w jakim kierunku prowadzić dalszy proces diagnostyczny
IV rok WL sem 2008/20097
parametry życiowe
Częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze krwi bezpośrednie działanie trucizn
• układ sympatyczny i parasympatyczny• depresja lub stymulacja OUN
pośrednie działanie• zmiana objętości wewnątrznaczyniowej• rozszerzenie naczyń• niedotlenienie• temperatura ciała
zaburzenie przewodnictwa i efekt depresyjny na błony (zaburzenia rytmu i przewodzenia – obniżenie ciśnienia tętniczego krwi)
IV rok WL sem 2008/20098
bradykardia z hipotensją
najczęściej: beta-blokery, blokery kanału wapniowego leki sympatykolityczne – rezerpina, metyldopa leki blokujące kanały sodowe – trójpierścieniowe leki
p/depresyjne zw. o działaniu parasmpatykomimetycznym –
insektycydy fosforoorganiczne alfa2 agoniści – klonidyna leki nasenno-uspokajające opiaty hipoksja (tlenek węgla, cyjanki) hipotermia
IV rok WL sem 2008/20099
nadciśnienie z prawidłowym lub wolnym tętnem selektywne alfa-adrenergiczne (skurcz
naczyń z odruchową bradykardią) fenylpropanoloamina
ośrodkowo działający alfa2 agoniści (obwodowa stymulacja alfa1 – skurcz naczyń) klonidyna, imidazoliny alkaloidy sporyszu noradrenalina
krwotok śródczaszkowy – zatrucie kokainą, kryza nadciśnieniowa (sympatykomimetyki)
IV rok WL sem 2008/200910
nadciśnienie z tachykardią
agoniści receptora adrenergicznego – skurcz naczyń i stymulacja serca fenylefryna amfetaminy kokaina efedryna,
psudoefedryna inhibitory MAO marihuana, LSD fencyklidyna
antycholinergiczne antypsychotyczne antyhistaminowe tricykliczne
antydepresanty rośliny zawierające
alkaloidy tropanowe cholinergiczne
nikotyna inhibitory
cholinesteraz
IV rok WL sem 2008/200911
hipotensja z tachykardią
utrata płynów Amanita phalloides, arsen, kolchicyna, żelazo,
hipertermia poszerzenie naczyń obwodowych (obwodowa alfa1
blokada) azotyny, fenotiazyny, atypowe neuroleptyki
różne mechanizmy (depresja m. sercowego, poszerzenie naczyń, tachyarytmie) TLPD, neuroleptyki, beta2 stymulanty, teofilina
niedotlenienie tkankowe tlenek węgla, cyjanki
IV rok WL sem 2008/200912
oddychanie
częstość i głębokość oddechów równowaga kwasowo-zasadowa depresja lub pobudzenie OUN stan mięśni oddechowych drogi oddechowe i płuca
depresja oddychania (wolne, płytkie oddechy)
hiperwentylacja (tachypnoe, hyperpnoe)
IV rok WL sem 2008/200913
oddychanie
depresja oddychania leki i substancje działające depresyjnie na OUN
• barbiturany, benzodiazepiny, inne nasenno-uspokajające, opiaty, neuroleptyki (fenotiazyny), przeciwdepresyjne;
• alkohole osłabienie mięśni oddechowych
toksyna botulinowa, blokery płytki nerwowo-mięśniowej, nikotyna, inhibitory cholinesteraz
wzmożone napięcie mięśni oddechowych strychnina
IV rok WL sem 2008/200914
oddychanie
hiperwentylacja (przyspieszenie i/lub pogłębienie oddechu) kwasica metaboliczna – glikol etylenowy, metanol hipoksja tkankowa (tlenek węgla, cyjanki) hipoksja z powodu zachłyśnięcia, niekardiogennego
obrzęku płuc, inhalacji gazów drażniących środki stymulujące, działające bezpośrednio
(amfetamina, kokaina, sympatykomimetyki, halucynogenne, teofilina, kofeina)
pośrednia stymulacja (zaburzenie oksydatywnej fosforylacji) – salicylany, fenole, pochodne kwasu chlorofenksyoctowego
IV rok WL sem 2008/200915
temperatura ciała
zmiany temperatury ciała przydatne w diagnostyce; ekstremalne zmiany sugerują określone zatrucia lub zespoły objawów (toksydromy)
hipotermia przebywanie w niskiej temperaturze pacjenta z
zaburzonymi mechanizmami termoregulacji śpiączka, poszerzenie naczyń obwodowych,
obniżenie aktywności metabolicznej (zatrucie barbituranami, etanolem, lekami hipoglikemizującymi, rozszerzającymi naczynia)
IV rok WL sem 2008/200916
temperatura ciała
hipertermia nadmierna produkcja ciepła z powodu
• drgawek, nadaktywności i sztywności mięśni (amfetamina, kokaina, lit, TLPD)
• przyspieszenia procesów metabolicznych (dinitrofenole, salicylany, hormony tarczycy)
upośledzenia utraty ciepła (leki antycholinergiczne, fenotiazyny, antyhistaminiki)
inne – złośliwa hipertermia, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy, zespół odstawienny
IV rok WL sem 2008/200917
układ nerwowy
stan świadomości – śpiączka, pobudzenie, splątanie, majaczenie
ocena odruchów ścięgnistych – obecność, symetryczność, patologiczne odruchy
ocena szerokości i reakcji źrenic – symetryczność
wzrok, słuch objawy pozapiramidowe, ruchy mimowolne drgawki
IV rok WL sem 2008/200918
układ nerwowy
stan świadomości śpiączka – depresja OUN
• uogólniona depresja (barbiturany, benzodiazepiny, fenotiazyny, inne nasenno-uspokajające, etanol i inne alkohole, rozpuszczalniki organiczne)
• działanie sympatykolityczne (opiaty, klonidyna, metyldopa)
• hipoksja komórkowa (tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, związki methemoglobinotwórcze)
• inne (leki hipoglikemizujące)
IV rok WL sem 2008/200919
Klasyfikacja stopnia utraty świadomości (śpiączki) w ostrych zatruciach
Stopień Objawy
0 pełna przytomność
I pacjent senny (podsypiający), lecz odpowiada na polecenia słowne
II maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane bodźce bólowe1
III minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane bodźce bólowe2
IV brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce bólowe (zniesienie odruchów ścięgnistych, gardłowych, rogówkowych, źrenicznych)
1 szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa; 2 ucisk na nerwy przebiegające za kątem żuchwy, ucisk na mostek
IV rok WL sem 2008/200920
układ nerwowy
stan świadomości splątanie lub majaczenie (zaburzenia
metaboliczne lub wywołane przez leki) – zaburzenia świadomości, halucynacje głównie wzrokowe (leki o działaniu antycholinergicznym, ołów, lit, salicylany, zespół odstawienia)
pobudzenie lub psychoza (wywołane przez środki stymulujące) – świadomość zwykle nie jest zaburzona, halucynacje zwykle słuchowe (amfetamina, marihuana, LSD, teofilina, SSRIs)
IV rok WL sem 2008/200921
układ nerwowy
źrenice – ważniejsza od reakcji na światło i wielkości źrenic jest symetryczność wąskie
• opiaty i opioidy, inhibitory cholinesteraz szerokie
• leki o działaniu antycholinergicznym (TLPD, antyhistaminowe, alkaloidy tropanowe)
• sympatykomimetyki (teofilina, dopamina)• wyraz uszkodzenia narządu wzroku – metanol,
chinina niesymetryczne źrenice – zawsze należy niesymetryczne źrenice – zawsze należy
wykluczyć zmiany organiczne wykluczyć zmiany organiczne
IV rok WL sem 2008/200922
układ nerwowy
drgawki – wywoływane przez różne trucizny leki p/depresyjne (TLPD, SSRI) leki p/bólowe (kw. mefenamowy, salicylany) psychostymulujące – amfetamina, kokaina leki o dz. antycholinergicznym –
neuroleptyki, leki p/histaminowe inne – teofilina, izoniazyd zespoły odstawienne – etanol,
benzodiazepiny, barbiturany
IV rok WL sem 2008/200923
objawy pozapiramidowe – ruchy mimowolne dystoniedystonie – centralna blokada dopaminergiczna –
silne, mimowolne, bolesne, rotacyjne skurcze mięśni szyi, języka, twarzy lub uogólnione objawy pozapiramidowe (haloperidol, metoklopramid, fenotiazyny)
dyskinezydyskinezy – wzmożone działanie dopaminergiczne lub centralna blokada cholinergiczna – szybkie powtarzające się kurcze małych grup mięśniowych lub uogólniona aktywność hiperkinetyczna (lit, amfetamina, kokaina, karbamazepina)
sztywnośćsztywność – stymulacja OUN lub rdzenia kręgowego (złośliwy zespół neuroleptyczny, złośliwa hipertermia, strychnina, metaqualon, lit)
IV rok WL sem 2008/200924
proces diagnostyczny
Zapach Trucizna
AcetonAlkohol izopropylowy, aceton, kwasica ketonowa u alkoholików
Rozpuszczalnik/klejToluen, ksylen, rozcieńczalniki, trichloroetan, czterochloroetylen
Dym Tlenek węgla, cyjanki
Gorzkie migdały Cyjanki
CzosnekInsektycydy zawierające arsen, zw. fosforoorganiczne, selen, tal, fosfor
„Naftalina” Kamfora, naftalen
„Zgniłe jaja” Siarkowodór
IV rok WL sem 2008/200925
proces diagnostyczny
zabarwienie skóry różowe – zatrucie cyjankami (zablokowane
wykorzystanie tlenu) bladość, sinica – hipotensja, depresja
oddechowa żółtaczka – objaw późny (hepatotoksyny) zaczerwienie – zespół antycholinergiczny,
reakcja etanol-disulfiram, zespół serotoninowy
szara sinica, nieproporcjonalna do stanu pacjenta – methemoglobinemia (czekoladowe zabarwienie krwi)
IV rok WL sem 2008/200926
proces diagnostyczny
pocenie się zatrucie salicylanami, związkami
fosofroorganicznymi, hioglikemizującymi, zespół sympatykomimetyczny, serotoninowy, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół odstawienia etanolu i leków uspokajających, wstrząs
siniaki, potłuczenia urazy doznane po zatruciu etanolem, lekami
psychotropowymi, u pobudzonych zatrucia antykoagulantami
IV rok WL sem 2008/200927
proces diagnostyczny
ślady po wkłuciach, użądleniach, ugryzieniach
pęcherze stan nieprzytomności dłuższy niż 6 godzin
(rzadko pojawiają się u chorych nieprzytomnych z innych przyczyn niż zatrucie)
włosy – utrata włosów chemioterapeutyki tal, arsen
IV rok WL sem 2008/200928
proces diagnostyczny– kolor moczu rzadko zatrucie pojedynczą substancją,
małe znaczenie, ale czasami przydatne brązowy – mioglobinuria, anilina, chlorochina czarny – krezol, fenol czerwony – deferoksamina zielono-niebieski – amitryptylina krystaluria – glikol etylenowy, sulfonamidy
IV rok WL sem 2008/200929
rabdomioliza
przyczyny przedłużone unieruchomienia na twardym podłożu masywne drgawki hiperaktywność mięśni, sztywność hipertermia bezpośredni cytotoksyczny efekt trucizn (tlenek
węgla, herbicydy pochodne kwasów fenoksyoctowych, etanol, kolchicyna)
rozpoznanie: obrzęk mięśni, odleżyny powikłania: martwica kanalików nerkowych, ostra
niewydolność nerek
IV rok WL sem 2008/200930
Zespoły objawów - toksydromy
Zespół Objawy Przykłady
cholinergiczny (agoniści receptora
muskarynowego i nikotynowego)
ślinotok, bradykardia, szpilkowate źrenice, nadmierne pocenie się, zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym i skurcz oskrzeli, wzmożona perystaltyka jelitowa, nietrzymanie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, drżenia mięśniowe, zaburzenia świadomości, drgawki
acetylocholina, pilokarpina, gatunki grzybów zawierające muskarynę, pestycydy fosforoorganiczne i karbaminiany, nikotyna
IV rok WL sem 2008/200931
Zespoły objawów - toksydromy
Zespół Objawy Przykłady
Cholinolityczny (antycholinergiczny) (antagoniści receptora
muskarynowego)
hipertermia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, zaczerwieniona, sucha skóra, poszerzone źrenice, suchość błony śluzowej, osłabienie perystaltyki, zatrzymanie moczu, zaburzenia świadomości, pobudzenie, drgawki
atropina, alkaloidy belladonny, leki p/histaminowe, TLPD, neuroleptyki
IV rok WL sem 2008/200932
Zespoły objawów - toksydromy
Zespół Objawy Przykłady
sympatykomi-metyczny
hipertermia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, poszerzone źrenice, ciepła, wilgotna skóra, zaburzenia świadomości (podniecenie, omamy, agresywność), drgawki
kofeina, LSD, amfetamina i jej pochodne, kokaina, teofilina, efedryna, TLPD
IV rok WL sem 2008/200933
Zespoły objawów - toksydromy
Zespół Objawy Przykłady
narkotyczny wąskie/szpilkowate źrenice, depresja OUN, hipowentylacja, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, osłabienie odruchów ścięgnistych, zaburzenia świadomości, śpiączka
leki nasenno-uspokajające (barbiturany, benzodiazepiny), kodeina, heroina, inne opiaty
IV rok WL sem 2008/200934
Zespoły objawów - toksydromy
Zespół Objawy Przykłady
zespół odstawienia
biegunka, poszerzenie źrenic, „gęsia skórka”, tachykardia, łzawienie, skurcze mięśniowe, drżenia mięśniowe, zaburzenia czucia, omamy, halucynacje, pobudzenie, drgawki
etanol, opiaty, barbiturany, benzodiazepiny
IV rok WL sem 2008/200935
Badanie EKG
Bradykardia/AV bloki trucizny o działaniu cholinergicznym lub
wagotonicznym (fizostygmina, zw. fosforoorganicze, karbaminiany, glikozydy naparstnicy)
leki działające depresyjnie na błony komórkowe (beta-blokery, chinidyna, prokainamid, TLPD)
leki sympatykolityczne (beta-blokery, klonidyna) inne (antagoniści kanału wapniowego, lit, hipotermia)
Wydłużony czas QRS, czas QT Tachykardia Komorowe dysrytmie
IV rok WL sem 2008/200936
Badanie EKG
Poszerzenie QRS i wydłużenie QT poszerzenie zespołu QRS > 0.12 sek w
odprowadzeniach kończynowych• TLPD, leki antyarytmiczne blokujące kanał
sodowy, fenotiazyny, beta-blokery, chlorochina, difenhydramina, hiperkaliemia
wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek) • amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny,
hipokalcemia, hipomagnezemia)
IV rok WL sem 2008/200937
Badanie EKG
Tachykardia zatokowa lub nadkomorowa działanie sympatykomimetyczne
(amfetaminy, kokaina, teofilina, efedryna) cholinolityczne [antycholinergiczne] (atropina
i inne antycholinergiki, fenotiazyny, antyhistaminiki, fenotiazyny, TLPD)
trucizny wywołujące hipoksję tkankową (tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, środki utleniające - methemoglobinotwórcze)
IV rok WL sem 2008/200938
Badanie EKG
Komorowe dysrytmie komorowa tachykardia lub migotanie komór
• nadwrażliwość mięśnia sercowego na aminy katecholowe (chlorowane i aromatyczne węglowodory)
• stymulacja sympatyczna (kokaina, amfetamina, teofilina)
• inne mechanizmy (glikozydy naparstnicy, fenotiazyny, TLPD)
wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek.) lub torsades de pointes
• amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny, hipokalcemia, hipomagnezemia
IV rok WL sem 2008/200939
Wybrane badania laboratoryjne
równowaga kwasowo-zasadowa glukoza elektrolity – Na, K, Cl, Ca, Mg mocznik, kreatynina AlAT, AspAT, bilirubina, INR, APTT CPK, troponina morfologia krwi, płytki grupa krwi
IV rok WL sem 2008/200940
Badania toksykologiczne
obecność ksenobiotyku w środowisku oznaczenie stężeń substratu w płynach
ustrojowych (leki, metale) oznaczenie metabolitów ksenobiotyków w
płynach ustrojowych (substancje organiczne)
pośrednie wskaźniki zatrucia (COHb, MetHb, AChE)
IV rok WL sem 2008/200941
Badania toksykologiczne
Badania toksykologiczne ilościowe – optymalizacja leczenia leki p/bólowe – paracetamol, salicylany alkohole – etanol, metanol, glikol etylenowy teofilina lit żelazo, inne metale COHb, MetHb digoksyna
IV rok WL sem 2008/200942
DIAGNOSTYCZNY KODEKS TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ
(wg Maxa V. Clarmanna)
Badania i anamneza bez obecności rodziny lub bliskich Pełne badanie rozebranego pacjenta z rejestracją wszystkich
objawów Obserwowanie wszystkich śladów i poszlak Zwracanie uwagi na sprzeczności Potwierdzenie rozpoznania klinicznego wykryciem trucizny Poszukiwanie miejsca wstrzyknięcia trucizny do organizmu Dokładne ustalenie czasowych i wszystkich towarzyszących
okoliczności Wywiad od osób trzecich (pytania alternatywne) Obserwacja kliniczna przy podejrzeniu o działanie lub usiłowanie
kryminalne Kto? Co? Gdzie? Czym? Kiedy? Jak? Dlaczego?
IV rok WL sem 2008/200943
Formułowanie rozpoznania zatrucia
Elementy rozpoznaniaI.
II.
III.
IV.
V.
Rozpoznanie lub wykluczenie zatrucia
Przy rozpoznaniu zatrucia:
a) środek toksyczny
b) droga wchłaniania
c) rodzaj zatrucia
d) stopień ciężkości
e) wpływ alkoholu
Rodzaj zatrucia pod względem motywacji
a) przyczyna bezpośrednia
b) zaburzenia psychiczne
Następstwa i/lub powikłania zatrucia
Choroby istniejące przed zatruciem