postoperative intensiv überwachung und therapie typischer ...€¦ · 28.07.2008 1 postoperative...
TRANSCRIPT
28.07.2008 1
Postoperative IntensivPostoperative Intensivüüberwachung berwachung und Therapie typischer Komplikationen und Therapie typischer Komplikationen
nach Herzoperationennach Herzoperationen
Dr. GDr. Güünter Marggrafnter Marggraf
Klinik fKlinik füür Thoraxr Thorax-- und Kardiovaskulund Kardiovaskulääre Chirurgiere ChirurgieUniversitUniversitäätsklinikum Essentsklinikum Essen
28.07.2008 2
• Herzchirurgie mit und ohne Herz-Lungenmaschine
• Kombinierte Herz- und Gefäßeingriffe
• Aortenchirurgie
• Herz- und Lungenchirurgie
• Thoraxchirurgie
Spektrum der Herzchirurgie
28.07.2008 3
Wechsel der Altersverteilung im Verlauf der letzten Jahren
Alter
28.07.2008 4
n=2018n=2018
12931293
3883882727 1515
28284040
227227
Patientenverteilung 2003
28.07.2008 5
Was ist (eigentlich)Was ist (eigentlich)herzchirurgische Intensivmedizin?herzchirurgische Intensivmedizin?
28.07.2008 6
„Routine - Verlauf“
28.07.2008 7
Pop Intensivpatient„Komplexer - Verlauf“
28.07.2008 8
Kausaler Therapieansatz
• Lebens- oder Organ-erhaltende Operation:Blutstillung, Herdsanierung, Druckentlastung, Revaskularisierung
• Vermeidung von Sekundärschäden:Stabilisierung großer Frakturen
• Definitive Wiederherstellung• Vermeidung von Komplikationen
28.07.2008 9
Herz-KreislaufLunge
NiereGI-TraktLeberGerinnungZNS + PNSMetabolismusMuskulaturImmunsystem
Zielorgane der Intensivtherapie
28.07.2008 10
Organunterstützende Therapie
• Erkennung von Problemen und Überwachung
= Monitoring
• Therapie von eingetretenen Störungen
28.07.2008 11
Monitoring
• Monitoring
• Labordaten
• Beatmungsgerät
• Röntgenbilder
28.07.2008 12
(Hämodynamisches) Basismonitoring
Klinische Überwachung
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und
der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 13
Invasive Blutdruckmessung
Das invasive Monitoring des arteriellen Blutdrucks bei kritisch kranken Patienten ist integraler Bestandteil einer intensivmedizinischenÜberwachung
Indikation:• engmaschige Kontrolle (z.B. bei Schock, kontrollierter Blutdrucksenkung, großen Gefäß - und Herzoperationen)
Probleme und Komplikationen:• Thrombosierung der Arterie (ca. 3% permanenter Verschluss),• lokale Infektion (1-3%), • Hämatom im Punktionsbereich,• periphere Durchblutungsstörungen, • arteriovenöse Fistel;• versehentliche intraarterielle Medikamenteninjektion• Entblutungsgefahr bei unbemerkter Diskonnektion
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 14
Zentralvenöser = rechts atrialer Druck
Punktionsorte• V. subclavia• V. jugularis interna• V. jugularis externa• (V. basilica)
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 15
Zentralvenöser Druck
Indikation• intensivmedizinische Überwachung
• intravasaler Volumenstatus • Einsatz und Dosierung von Vasodilatatoren und Vasopressoren• Sauerstoffsättigung• Volumen- Ernährungstherapie
• Diagnostk• peripheren Gefäßtonus• rechtsventrikulären Compliance (Rechtsherzversagen) s.u.• pulmonalen Gefäßwiderstand (Lungenembolie)• intrathorakalen Druck (z.B. PEEP-Beatmung / intrinsischer PEEP,Perikardtamponade, Spannungspneumothorax)
Limitation• hohe Compliance der venösen Kapazitätsgefäße begrenzt die Aussagekraft
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 16
Reicht dieses Monitoring immer aus?!
nein
28.07.2008 17
Erweitertes hämodynamisches Monitoring
vor AKE und MKE vor ACVB
28.07.2008 18
Herzchirurgische Patienten• LVEF < 40% • Re- und Notfalleingriffe• Kombinationseingriffe (CABG +)• Mitralklappeneingriffe• Eingriffe mit Kreislaufstillstand• Klinischer Anhalt für Myokardinsuffizienz• Persistierend ScvO2 < 70% bzw.80% im OP
Intensivpatienten• Unklare Kreislaufinstabilität, schwere Sepsis
Erweitertes hämodynamisches Monitoringbei
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 19
Monitoring der Hämodynamik
• Monitoring
• EKG
• Pulsoximetrie
• A. pulm. Katheter
• ZVD
• real time & 24h Trend
28.07.2008 20
Erweitertes hämodynamisches Monitoring
Druck-monitoring
Fluss-monitoring
Monitoring der DO2/VO2 ratio
PAK/ZVK
Volumen-monitoring
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
A. pulmonalis Katheter, ZVK/LAK
transösophageale Echokardiographie Pulskonturanalyse (PiCCO)A. pulmonalis Katheter (REF)
A. pulmonalis Kathetertransösophageale Echokardiographie Pulskonturanalyse (PiCCO)
28.07.2008 21
A. Pulmonaliskatheter
28.07.2008 22
A. Pulmonaliskatheter(Swan-Gantz) 58,2%
• Füllungsdrücke re/li Herz• Drücke im kleinen Kreislauf• Herzminutenvolumen• Systemische und pulmonalarterielle Gefäßwiderstände
• Sauerstoffumsatz• Gemischtvenöse Sättigung
28.07.2008 23
A. Pulmonaliskatheter
Insertionsorte über Punktion (Seldinger, direkt)• V. jugularis interna, subclavia, brachialis, femoralis
Komplikationen bei der Punktion• Blutung, • Carotispunktion• Pneumothorax, Hämatothorax• Infektion • Perforation
Komplikationen beim Einschwemmen (ZVD, Ventrikel, PA, Wedge)• Arrhythmien • Lungeninfarkt • Knoten• Messung (Wedge-Manöver) Lungeninfarkt
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 24
A. Pulmonaliskatheter
Indikation• Messen der Drücke in der A. pulmonalis (PAP syst, diast und mittlere PAP)
• Therapiekontrolle (z.B. Volumen, Katecholamine, IABP), • schwere Schockzustände (z.B. Sepsis)• Herzchirurgie (z.B. linksventrikuläre EF< 40%, NYHA Stadium III- IV)• akutem Lungenversagen (zur Differenzierung zwischen respiratorischem und
kardialem Funktionsversagen • akuter Myokardinfarkt
Relative Indikation• akuten Lungenembolie• Verdacht auf eine Herzbeuteltamponade (wenn keine Echokardiographie
verfügbar ist)
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 25
Kontraindikation absolut• Pulmonalstenose, Trikuspidalstenose• Tumoren im rechten Vorhof oder Herzkammer • angeborene Herzfehler (z.B. Single Ventricle)
Kontraindikationen relativ• (schwere) vorbestehende Rhythmusstörungen• (schwere) Koagulopathie und • neu gelegte Schrittmacherelektroden (Dislokationsrisiko!)
Cave• Trikuspidalklappeninsuffizienz• Shuntvitien (ASD, VSD)• Verweildauer >72 h erhöht die Komplikationsrate durch Infektionen
A. Pulmonaliskatheter
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 26
HF: 70 – 100/min, ZVD, PCWP, CO/CI
RR: 120/80/90 mmHg
ZVD: 2 – 8mmHg (höher bei spez. Erkrankungen)
PAP: 25/10/15 mmHg
PCWP: 12 – 18 mmHg
Normwerte Hämodynamik I
28.07.2008 27
A. PulmonaliskatheterWedge-Druck (PCWP = Verschlußdruck)
Indikation (Diagnostik)• Der PCWP entspricht pulmonalem Kapillardruck bzw. Druck im linken Vorhof und
in der Diastole (offene Mitralklappe) dem linksventrikulären enddiastolischemDruck (LVEDP)
• Über LVEDP Rückschluss auf LVEDV als Maß für Vorlast.• Direkte Korrelation zwischen Druck und Volumen besteht nur bei normaler
Compliance des linken Ventrikels!• Detektion von Myokardischämien über akuten PCWP-Anstieg (relativ unsicher)
Risiken und Komplikationen bei Benutzung• Infektion• Arrhythmien• Thrombosen• Ballon Ruptur• Luft Embolien
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 28
CO Cardiac Output = HZV Herzminutenvolumen: SV x HR
CI Cardiac Index : CO/BSA
Systemischer Widerstand (SVR) Pulmonaler Widerstand (PVR)
(Stewart – Hamilton – Gleichung)
SVR = MAD – ZVDHZV
PVR = PAP – PCWPHZVU (Spannung = Blutdruck)
R (Widerstand = Nachlast)I (Stromstärke = Herzzeitvolumen
U = R x I
A. PulmonaliskatheterThermodilutions - Katheter CO, SVR, PVR
dyn/sec/cm -5
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 29
ZVD
PAP
PCWP
Vorlast Nachlast
RR
HZV
28.07.2008 30
CO: 4-8l/min; CI: > 2,5-4l/min/m²
SVR: (MAP-ZVD)x80/CO; 800-1200 = dyn sec cm-5
PVR: MPAP-PCWP)x80/CO; 150-250 = dyn sec cm-5
Normwerte Hämodynamik II
28.07.2008 31
Erweitertes hämodynamisches Monitoring
S3-Leitlinie DGAI-DGTHG Anästh Intensivmed 2007;48:S1-S24
28.07.2008 32
Spezielle Parameter
< 110 mg/dlBlut -Zuckerspiegel2
> 65 %SvO21> 60 mmHgMAP
1Rivers E, N Engl J Med. 2001
2Van den Berghe G, Crit Care Med. 2003
28.07.2008 33
Umfrage unter kardiochirurgischenIntensivmedizinern in Deutschland zu
eingesetzten erweiterten hämodynamischen Monitoring- Verfahren
• A. pulmonalis Katheter 58,2%
• transthorakale Echokardiographie (TTE) 38,1%
• transösophageale Echokardiographie (TEE) 32,7%
• Pulskonturanalyse 13,0%
Kastrup et al. 2006
28.07.2008 34
Medikamentöses Management I
Krist./kolloid. Infusionen, Blutprodukte
Volumen Ersatz
NO-Inhalation
Prostagladin-Inhalation
Phosphodiesterase V Inhibitoren
pulmonale Hypertension
MilrinonPDE III Inhibitor
Nitrate
ACE Inhibitoren
Adrenerge α-Receptorantagonisten
antihypertensive Med i.v.
Adrenalin
NoradrenalinKatecholamine (LOS)
28.07.2008 35
28.07.2008 36
28.07.2008 37
Unsere postoperativen Zielparameter
4.5 – 5.5 mmol/lKalium
85 – 95 / minHR
> -2.5 mmol/lBE
< 110 mg/dlGlukose level
70-100 mmHgart pO2
35 – 45 mmHgart. pCO2
> 100 ml/hDiuresis
100 – 200 dyn s cm-5PVR
8 - 10 g/dlHb
800 – 1200 dyn s cm-5SVR
> 65 %SvO2
8 – 12 mmHgCVP
70 – 90 mmHgMAP
> 2.2Cardiac Index
28.07.2008 38
Respirator Therapie
Patienten ohnepostoperativerespiratorische
Komplikationen
• postoperative Intubationsdauer – 4 - 8 h
• inhalative Bronchodilators und Schleim-hautprotektion
• Nach der Extubation intermittierendenoninvasive positive-pressure Ventilation
• Mobilisation so früh wie möglich (ersterpostop. Tag)
28.07.2008 39
1 Esteban A, N Engl J Med. 2004
Patienten mit respiratorischen Problemenach Extubation
• intensive noninvasive positive-pressure Ventilation 1
• frühe und intensive Mobilisation
• diagnostische und therapeutische Bronchoscopie
Respirator Therapie
28.07.2008 40
Lungen protektive Ventilationstrategien
12 12 –– 16 /min16 /minrespiration raterespiration rate
55--10 mbar10 mbarPEEPPEEP
5 5 –– 10 mbar10 mbarASBASB
2020--25 mbar25 mbarpeak pressurepeak pressure
≤≤ 6 ml/kg6 ml/kglower tidal volumeslower tidal volumes
BiBi--level Positive Airway level Positive Airway
PressurePressureModusModus
Pertrucci N, Cochrane Database Syst Rev. 2003
28.07.2008 41
Patienten mit Langzeitbeatmung
• Ventilation mit lower tidal Volumes und peak pressure Limitation
• intermittierende dorsoventraleWechsellagerung1
• fiberoptische Bronchoskopie
• perkutane Tracheostomy2
1 Gattinoni L, Crit Care Med. 20032 Dulguerov P, Crit Care Med. 1999
Respirator Therapie
28.07.2008 42
Perkutane DilatationstracheotomieAllgemeine Vorbereitung
• Nüchternheit v. mindestens 6 Stunden
• sichere maschinelle Beatmung – FiO2 =1,0; etCO2 4,5 kPa
• optimale Lagerung
– max. Reklination
– leicht erhöhter Oberkörper
• Allgemeinanästhesie– Propofol, Ultiva, Cisatracurium
Ein mit der Bronchoskopie vertrauter Kollege
28.07.2008 43
Perkutane Dilatationstracheotomien. CIAGLIA
�Dilatation der Trachea via Seldinger-Technik von AUSSEN nach INNEN
• Multidilatatortechnik
• one-Step Dilatation
28.07.2008 44
Perkutane DilatationstracheotomieDurchführung
• Großflächige Hautdesinfektion
• steril abdecken (3 selbstklebende Abdecktücher)
• Vorbereiten des Tracheotomie-Sets
• Bronchoskopie durch 2. Kollegen
• Re-Platzierung des Tubus, Diaphanoskopie
28.07.2008 45
Perkutane DilatationstracheotomieDurchführung
• sichere Palpationdes 2.–4. Ringknorpels
• orthogradePunktion unterbronchoskopischerKontrolle
28.07.2008 46
Perkutane DilatationstracheotomieDurchführung
• Einführen des Seldinger-Drahtes
•bronchoskopischeKontrolle
28.07.2008 47
Perkutane DilatationstracheotomieDurchführung
• max. 1 cmHautschnitt
• ggf. „digitalePräparation“
28.07.2008 48
Perkutane DilatationstracheotomieDurchführung
• vorsichtige Dilatationder Trachea mittels 38FDilatator via Seldinger-Draht, bis Markierung sichtbar ist
• bronchoskopische
Kontrolle
28.07.2008 49
Vor und nach dLTx
28.07.2008 50
Diagnose?
28.07.2008 51
Akute Perikardtamponade
28.07.2008 52
Postperikardiotomiesyndrom
28.07.2008 53
Diagnose?
28.07.2008 54
Spannungspneumothorax
28.07.2008 55
• Gefahren
• Mediastinalverschiebung durch Ventilmechanismus
• Tod durch vagale Kreislaufdysregulation
• Therapie
• Sofortige Entlastung mittels Drainage
• Aktiven Sog an der Drainage
Spannungspneumothorax
28.07.2008 56
Drainagesystem
28.07.2008 57
Diagnose?
28.07.2008 58
Hautemphysem