postpartum hemorrhage
DESCRIPTION
Postpartum Hemorrhage. Pongsun Puntachai , MD OB & GYN Department Sanpasittiprasong hospital , Ubon Ratchathani. Blood loss > 500 ml after 3 rd stage of labor after vaginal delivery Blood loss > 1000 ml after cesarean section. Definition. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Postpartum Postpartum HemorrhageHemorrhage
Pongsun Puntachai , MDOB & GYN Department
Sanpasittiprasong hospital , Ubon Ratchathani
1. Blood loss > 500 ml after 3rd stage of labor after vaginal delivery
2. Blood loss > 1000 ml after cesarean section
Definition
1. Early PPH ตกเลื�อดภายใน 24 ชั่��วโมงหลื�งคลือด
2. Late PPH ตกเลื�อดภายใน 24 ชั่��วโมงจนถึ�ง 12 สั�ปดาห� หลื�งคลือด
Classification
1. Early PPH
- Uterine atony
- Retained placental fragments
- Retained placenta
- Genital tract lacerations
- Placental adherence
- Uterine inversion
Etiology
2. Late PPH
- Endometritis
- Retained placental fragments
- Disorders of coagulation
Uterine atony
**The most common cause of early PPH**
Normally, contraction of the uterine muscle compresses
the vessels and reduces flow
Definition :
A condition in which the uterine corpus does not constrict
properly
Continued blood loss from the placental site
– Overdistended uterus multiple pregnancy, hydramnios, macrosomia
– Fatiqued uterus precipitated labor, prolonged labor, multiparity, drug eg. Oxytocin
– Intrauterine infection prolonged PROM
– Abnormal uterus myoma uteri, uterine anomaly
Risk factors
เม��อคลื�ามดลื�กทางหน าท อง พบว#าม$ ลื�กษณะน(#ม
ภายหลื�งสั)*นสั(ดการคลือดระยะท$� 3
Diagnosis
Management
1. Uterine massage
2. Medical treatment
ยา ขนาด ขนาดสั�งสั(ด อาการข างเค$ยง ข อบ#งห ามOxytocin(syntocinon)
-20 ย�น)ต/ น�*าเกลื�อ 1 ลื)ตรหยดเข าเสั น
60 หยด/นาท$- 10 ย�น)ตเข ากลื าม
น�*าเกลื�อท$� ผสัม
oxytocin ไม#ควรเก)น
3 ลื)ตร
พบน อยมากปวดจากมดลื�กบ$บ
ต�ว คลื��นไสั อาเจ$ยน
แพ ยา
Methylergometrine maleate(Methergine)
0.2 ม)ลืลื)กร�มเข ากลื ามหร�อเข าเสั นชั่ าๆ
01
ม)ลืลื)กร�ม 5( คร�*ง)
เสั นเลื�อดสั#วนปลืายหดร�ดต�วความด�นโลืห)ตสั�ง
คลื��นไสั อาเจ$ยน
ความด�นโลืห)ตสั�งแพ ยา
Sulprostone(Nalador)
500 ไมโครกร�ม เข าเสั นใน 1 ชั่��วโมง
1500 ไมโครกร�ม
ใน 24
ชั่��วโมง
คลื��นไสั อาเจ$ยน ปวดท อง ท องเสั$ย
ม�นงง ปวดศี$รษะ หลือดลืมหดต�ว
ชั่$พจรชั่ า ความด�นต��า
หอบห�ดเสั นเลื�อดห�วใจ
ต$บ ความด�นสั�ง โรคต�บ โรคไต
ลืมชั่�ก ต อห)นธั�ยรอยด�เป4นพ)ษ
Misoprostol(Cytotec)
800 ไมโครกร�มสัอดทวารหน�ก
- ท องเสั$ย ม$ไข แพ ยากลื(#มprostaglandin
3. หากข�*นตอนข างต น ย�งไม#อาจห ามเลื�อดจากภาวะ ตกเลื�อดหลื�งคลือดได ต องร$บท�าตามข�*นตอน ด�งน$*
3.1 ขอความชั่#วยเหลื�อจากท$มงาน3.2 เป5ดเสั นเลื�อดเพ)�มอ$กหน��งเสั น ใชั่ เข6มแทงน�*าเกลื�อเบอร�ใหญ่#แลืะท�าการให สัารน�*า crystalloid ผสัม oxytocin
3.3 ให เลื�อด3.4 สั�ารวจปากมดลื�กเพ��อหารอยฉี$กขาด ซึ่��งอาจ
เป4นสัาเหต(ของการตกเลื�อด แลื วท�าการเย6บซึ่#อม3.5 สั�ารวจโพรงมดลื�ก เพราะอาจม$รกค าง3.6 ใสั#สัายสัวนป:สัสัาวะค างไว เพ��อด�ปร)มาณ
ป:สัสัาวะ เพ��อประเม)นภาวะ shock
4. Resuscitation
5. Bimanual uterine compression
6. Surgery e.g.
6.1 ต องการม$บ(ตร- internal iliac artery
ligation (hypogastric
ligation)
- uterine artery ligation
- Selective arterial embolization
- Uterine compression suture (B-Lynch)
6.2 ไม#ต องการม$บ(ตร- Hysterectomy
Retain placentaRetain placentaDefinition: การตกค างของเน�*อเย��อรกในโพรงมดลื�ก
• Normally after the placenta is delivered, uterus contracts down to close off all the blood vessels inside the uterus .
• But in retained placenta, the uterus cannot contract properly, so the blood vessels inside will continue to bleed
Etiology
1.Retained placental fragments
- มี�การฉี�กขาดของเนื้ �อรกด�านื้แมี�- มี�รกส่�วนื้เก�นื้ (placenta succenturiata)
- มี�ภาวะ placenta adherence
2.Retained placenta
- มี�ภาวะ placenta adherence- มี� Constriction Ring ,cervical clamp
Retained placental fragments
Diagnosis
- Ultrasound
- ตรวจด�รกหลื�งคลือดเสัร6จ
Treatment - Uterine curettage
Retained placenta
Diagnosis
รกไม#คลือดภายใน 30 นาท$
Treatment
- Manual removing
Manual removing
• Blood,Fluid • Empty bladder• Antibiotic (Ampicillin
+Metronidazole)• ท�าการลื วงรก (manual removal
under anaesthetic)
2.อ$กม�อตามสัายสัะด�อเข าไปในโพรงมดลื�กโดยห(บเป4นก
รวย
1.ใชั่ ม�อหน��งจ�บสัายสัะด�อ
3.เปลื$�ยนม�อท$�จ�บสัายสัะด�อมาจ�บยอดมดลื�ก fixed มดลื�กไว
4.คลื�าหาขอบรก ใชั่ สั�นม�อค#อยๆเลืาะจากขอบ
รก
Genital tract lacrationGenital tract lacration
Etiology
- Precipitated labor
- OB procedures
- Breech delivery
- Inappropriate episiotomy
Diagnosis
– มดลื�กหดต�วด$– เลื�อดออกเป4นสั$แดงสัด แลืะออกตาม
จ�งหวะของชั่$พจร– ตรวจพบรอยฉี$กขาด
• Usually longitudinal • Forceps or vacuum operation, but they
may even develop with spontaneous delivery
• Lacerations of the anterior vaginal wall in close proximity to the urethra are relatively common
Vaginal tear
Management
• They are often superficial with little to no bleeding,and repair is usually not indicated
• If lacerations are large enough to require extensive repair, difficulty in voiding can be anticipated and an indwelling catheter placed
Cervical tear
- Usually, less than 0.5 cm. and upper third of the vagina no need for repair
- Deep cervical tears require surgical repair
Placenta adherencePlacenta adherence
Definition:
ภาวะท$�รกไม#สัามารถึลือกต�วได ตามปกต)เน��องจากม$การบ(กร(กของ trophoblast cell ลื�กเข าไปในชั่�*น decidual basalis เลืยแนวชั่�*น fibrinoid
Classification – Placenta accreta : รกฝั:งต�วลืงไป
ชั่)ดชั่�*นกลื ามเน�*อมดลื�ก– Placenta increta: รกฝั:งต�วลื�กลืง
ไปจนทะลื(ชั่�*นกลื ามเน�*อมดลื�ก– Placenta percreta: รกฝั:งต�วลื�ก
ทะลื(ตลือดชั่�*นกลื ามเน�*อมดลื�กไปจนถึ�งชั่�*นserosa ของมดลื�ก
Risk factors
-Placenta previa-Previous cesarean section-Previous curettage-Multiparity
Diagnosis
-Ultrasound -MRI
1. Supportive therapy- Blood replacement therapy- Intravenous fluid 2. พยายามเซึ่าะรกออกให ได ในกรณ$
placenta accreta ท$�ม$การต)ดเพ$ยงหย#อมเลื6กๆเท#าน�*น
3. Hysterectomy
Management
4. Alternative treatment
- Uterine artery embolization
- Uterine artery or internal iliac artery ligation
Uterine inversion
Definitionภาวะท$�ยอดมดลื�กถึ�กร�*งลืงมาสั#วนลื#างของโพรงมดลื�ก
Risk factors1.รกเกาะสั#วนยอดมดลื�ก2.การด�งสัายสัะด�ออย#างแรง3. รกย�งไม#ลือกต�ว หร�อในรายท$�รกต)ด เชั่#น placenta accreta4.ด�นยอดมดลื�กท$�หน าท องมารดา5. มดลื�กแลืะปากมดลื�ก อย�#ในสัภาวะคลืายต�ว
Classification
1.First degree: ยอดมดลื�กเคลื��อนลืงต��าแต#ไม#เลืยวงปากมดลื�กออกมา2.Second degree: ยอดมดลื�กเคลื��อนเลืยวงปากมดลื�กออกมาแต#ย�งไม#ถึ�งปากชั่#องคลือด3.Third degree: ยอดมดลื�กเคลื��อนออกมาพ นปากชั่#องคลือด(complete version)4.Fourth degree: ม$การปลื)*นของชั่#องคลือดออกมาด วย
Diagnosis
1.มองเห6นด วยตาเปลื#า2 .การคลื�าบร)เวณหน าท องพบรอย
บ(<มบร)เวณยอดมดลื�ก( cup-like defect )
3.การตรวจภายใน4.การท�า ultrasound
Management Conservative treatment
1. IV fluid , blood transfusion2. Anesthesia (halothane) and push3. Remove the retained placenta then push
back the uterus4. Oxytocin and stop halothane immediately5. Observation for hemorrhage and recurrent
uterine inversion
6. If failed conservative treatment, surgery may be indicated
Surgical treatment1.Huntington maneuver : เปิ�ดหนื้�า
ท้�องเข�าไปิแล้�วใช้� Allis หร อ Babcock forceps จั!บ round ligament ส่องข�างแล้�วค่�อยๆส่าวล้ากข&�นื้มีา
2.Haultian maneuver : แนื้ะนื้'าให� เปิ�ดหนื้�าท้�อง กร�ดแผล้ท้�)ด�านื้หล้!งของปิาก
มีดล้*กแนื้ว midline แล้�วด&งส่าวมีดล้*กกล้!บข&�นื้ไปิพร�อมีก!บการช้�วยด!นื้กล้!บท้าง
ช้�องค่ล้อด แล้ะเย,บรอยกร�ดด!งกล้�าว
Huntington maneuver
Haultian maneuver
Late PPHLate PPH
Etiology- Endometritis
- Retained placental fragments - Disorders of coagulation
Diagnosis
- ซึ่�กประว�ต)- คะเนปร)มาณเลื�อดแลืะความร(นแรง- ตรวจอาการแสัดงของการเสั$ยเลื�อด- ตรวจหน าท อง- ตรวจภายใน- ตรวจคลื��นเสั$ยงความถึ$�สั�ง
Initial treatment
• ให น�*าเกลื�อหร�อเลื�อดเม��อม$ข อบ#งชั่$*
• ให ยากระต( นการหดต�วของมดลื�ก
• ร�กษาตามสัาเหต(
- Gram-negative enteric bacteria : E.coli,Klebsiella,Enterobacter,Pseudomonas,Serratia
- Gram-negative anaerobes : Bacteroides
- Gram-positive bacteria : S. pyogenes
- Viruses : Varicella
- Fungal infection
Endometritis
Disseminated intravascular coagulopathy(DIC)
เชั่�*อ
ใชั่ Coagulating factor
Coagulating factor
Hemorrhage
Risk factors•Cesarean delivery
•Prolonged rupture of membrane >24 hrs.
•Prolonged labor with multiple vaginal examinations
•Prolonged internal fetal monitoring
•Maternal anemia
Sign and symptom
- น�*าคาวปลืาม$สั$แดงปนเลื�อด นานเก)น 2 สั�ปดาห�- ม$เลื�อดออกจากชั่#องคลือด- ซึ่$ด- น�*าคาวปลืาม$กลื)�นเหม6น- ม$ไข
Lab investigation
- Increased WBC
Management
1. Ampicillin 2 gm iv q 6 hrs + Gentamicin 5mg/kg iv q 24 hrs + Metronidazole 500mg iv q 8 hrs2. Clindamycin 600mg iv q 6 hrs
+ Gentamicin 5mg/kg iv q 24 hrs
การร�กษาด วยการผ#าต�ด ในกรณ$ท$�ร�กษาด วยการประค�บประคอง
แลืะการร�กษาด วยยาปฏิ)ชั่$วนะไม#ได ผลือาจต องท�าการผ#าต�ด
ข อบ#งชั่$*ในการผ#าต�ด - ม$เศีษรกค างแลืะต)ดเชั่�*อภายในมดลื�ก- ม$แอ#งฝั>หนองท$�ไม#สัามารถึระบายเองได - Gas gangrene ท$�มดลื�ก- มดลื�กต)ดเชั่�*อแลืะแผลืผ#าต�ดท$�มดลื�กแยก
Retained placental fragments
- Curettage
Uncontrolled late PPH
- Uterine vessel ligation- Internal iliac artery
ligation- Hysterectomy
เม��อจ�าหน#ายผ� ป?วยกลื�บบ าน
- ให ยาบ�าร(งเลื�อด- น�ดมาตรวจต)ดตามอ$ก 2-3 สั�ปดาห�- เฝั@าระว�งการเก)ดภาวะ Sheehan
syndrome
Active management of the third stage of labour
1.ให oxytocin 10 unit im. หลื�งทารกคลือดไหลื#หน า โดยต องม��นใจว#าม$ทารกคนเด$ยว ในกรณ$ท$�ไม#ม��นใจให รอทารกคลือดเสัร6จแลื วคลื�าหน าท องเพ��อพ)สั�จน�
2. ใชั่ Clamps หน$บสัายสัะด�อ แลืะต�ดอย#างรวดเร6ว
3. ท�าคลือดรกโดยว)ธั$ controlled cord traction โดยรอให มดลื�กหดต�วอย#างแรง ใชั่ ม�อข างหน��งด�งสัายสัะด�อเบาๆ
4. ม�ออ$กข างหน��งกดท$�กระด�กห�วหน#าว เพ��อเป4น counter traction ผลื�กมดลื�กข�*นไปทางศี$รษะมารดา เพ��อป@องก�นมดลื�กปลื)*น
5. ถึ ารกไม#เคลื��อนลืงต��าให หย(ดด�ง แลื วรอมดลื�กหดร�ดต�วคร�*งต#อไป
จ�งเร)�มท�าคลือดรกใหม#
6. ถึ ารกคลือดออกมาแลื ว ให ตรวจรกว#าม$การฉี$กขาดหร�อไม# ม$เศีษรกค างอย�#ในมดลื�กหร�อไม#
7. นวดมดลื�กทางหน าท องให มดลื�กหดร�ดต�ว นวดซึ่�*าท(ก 15 นาท$ในสัองชั่��วโมงแรก
8. ตรวจการฉี$กขาดของปากมดลื�ก ชั่#องคลือดแลืะเย6บ
ห ามด�งสัายสัะด�อขณะท$�มดลื�กไม#หดต�ว เพราะจะเสั$�ยงต#อมดลื�กปลื)*น
Thank youThank you
Pongsun Puntachai , MDOB & GYN Department
Sanpasittiprasong hospital , Ubon Ratchathani