8/6/2019 Potassium in Heart Failure

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BRITISH MEDICAL JOURNAL 19 FEBRUARY 1977 46 9b e s t p r o v o k e d b y i n h a l a t i o n , 3 0 w h i l e d i e t a r y m a n i p u l a t i o n i sc u r r e n t l y t h e m o s t e f f e c t i v e w a y o f e v i n c i n g f o o d a l l e r g y . 3 ' Th es o l u t i o n t o many o f t h e s e p r o b l e m s l i e s i n t h e i n t r o d u c t i o n o fp u r e , c a r e f u l l y c h a r a c t e r i s e d a l l e r g e n s f o r b o t h s k i n t e s t i n ga n d a s s a y s o f s p e c i f i c I g E a n t i b o d y . 3 2 3 3 " A l l e r g y " h a s b e e n as u b j e c t o f c o n f u s i o n i n t h e p a s t a n d w i l l n o t b e c l a r i f i e d e v e nnow w i t h o u t r i g o r o u s s t a n d a r d i s a t i o n . A g o o d e x a m p l e o f t h ep e r i l s o f a l l e r g i c c o n t r o v e r s y w a s t h e r e c e n t s u g g e s t i o n t h a tm i l k a l l e r g y c o n t r i b u t e s t o m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ; t h i s w a sf i r m l y r e f u t e d b y p r o m p t r e c o u r s e t o t h e RAST t e s t . 3 41 F o u c a r d , T , i n P r o g r e s s i n I m m u n o l o g y , V o l 4 , e d L B r e n t a n d E JH o l b o r o w , p 3 2 0 . A m s t e r d a m , N o r t h H o l l a n d , 1 9 7 4 .2 B e r r e n s , L , a n d B r u y n z e e l , P , C l i n i c a C h e m i c a A c t a , 1 9 7 0 , 7 0 , 3 3 7 .3 T u r n e r , K J , R o g m a n , D L , a n d O ' M a h o n e y , J , I n t e r n a t i o n a l A r c h i v e s o fA l l e r g y , 1 9 7 4 , 4 7 , 6 5 0 .4 G l e i c h , G J , a n d J a c o b , G L , S c i e n c e , 1 9 7 5 , 1 9 0 , 1 1 0 6 .S c h e l l e n b e r g , R R , a n d A d k i n s o n , N F , J o u r n a l o f I m m u n o l o g y , 1 9 7 5 , 1 15 ,1 5 7 7 .6 C h u r c h , J A , K l e b a n , D G , a n d B e l l a r t i , A , P e d i a t r i c R e s e a r c h , 1 9 7 6 , 1 0 ,9 7 .B e r n i e r , G M, a n d M c I n t y r e , 0 R , J o u r n a l o f I m mu n o l o g i c a l M e t h o d s,1 9 7 6 , 1 3 , 9 1 .G l e i c h , G M, e t a l , J o u r n a l o f L a b o r a t o r y a n d C l i n i c a l M e d i c i n e , 1 9 7 1 , 7 7 ,

6 9 0 .9 P o l m a r , S H , W a l d m a n n , T A , a n d T e r r y , D , J o u r n a l o f I m m u n o l o g y ,1 9 7 3 , 1 10 , 1 2 5 3 .0 B u c k l e y , R H , a n d F i s c u s , S A , J o u r n a l o f C l i n i c a l I n v e s t i g a t i o n , 1 9 7 5 , 5 5 ,1 5 7 .1 T u r n e r , K J , B a l d o , B A , a n d H i l t o n , J M N , B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 1 9 7 5 ,1 , 3 5 7 .1 2 F a l e r o n i A , E E a r l e , D P , a n d P a t t e r s o n , R , J o u r n a l o f C h r o n i c D i s e a s e s ,1 9 7 6 , 2 9 , 5 9 9 .1 3 Y u n g i n g e r , J W, a n d G l e i c h , G J , P e d i a t r i c C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a , 1 9 7 5 ,2 2 , 3 .1 4 B a s s i , L , D i B e r a r d i n o, L , a n d S i l v e s t r i , L G , I n t e r n a t i o n a l A r c h i v e s o fA l l e r g y a n d A p p l i e d I m m u n o l o g y , 1 9 7 6 , 5 1 , 3 9 0 .1 5 H o f f m a n , D R , a n d H a d d a d , Z H , J o u r n a l o f A l l e r g y a n d C l i n i c a lI m m u n o l o g y , 1 9 7 4 , 5 4 , 1 6 5 .1 6 C a l d w e l l , J H , T e n n e n b a u m , J I , a n d B r o n s t e i n , H A , Ne w E n g l a n d J o u r n a lo f M e d i c i n e , 1 9 7 5 , 2 9 2 , 1 3 8 8 .1 7 B e r g , T , B a n n i c h , H , a n d J o h a n s s o n , S G , I n t e r n a t i o n a l A r c h i v e s o fA l l e r g y , 1 9 7 1 , 4 0 , 7 7 0 .1 8 L i c h t e n s t e i n , L M, e t a l , J o u r n a l o f C l i n i c a l I n v e s t i g a t i o n . 1 9 7 3 , 5 2 , 4 7 2 .1 9 M a t t i k o w , M S , L a n c e t , 1 9 7 6 , 1 , 1 4 1 4 .20 F o u c a r d , T , A c t a P a e d i a t r i c a S c a n d i n a v i c a , 1 9 7 3 , 6 2 , 6 3 3 .2 1 J o n e s , H E , e t a l , B r i t i s h J o u r n a l o f D e r m a t o l o g y , 1 9 7 5 , 9 2 , 1 7 .2 2 B r u c e , C A , e t a l , C l i n i c a l E x p e r i m e n t a l I m m u n o l o g y , 1 9 7 6 , 2 5 , 6 7 .2 3 B o n g r a n d , P , e t a l , J o u r n a l o f I m m u n o l o g i c a l M e t h o d s , 1 9 7 6 , 1 1 , 1 9 7 .2 4 L y n c h , N R , e t a l , C l i n i c a l E x p e r i m e n t a l I m m u n o l o g y , 1 9 7 5 , 2 2 , 3 5 .2 5 G o o d w i n , B F J , a n d How, M J , C l i n i c a l A l l e r g y , 1 9 7 6 , 6 , 4 4 1 .2 6 B a l d o , B A , a n d T u r n e r , K J , M e d i c a l 3 J o u r n a l o f A u s t r a l i a , 1 9 7 5 , 2 , 8 7 1 .27 A a s , K , a n d J o h a n s s o n , S G 0 , J o u r n a l o f A l l e r g y a n d C l i n i c a l I m m u n o l o g y ,1 9 7 1 , 4 8 , 1 3 4 .2 8 B a r b e e , R A , e t a l , A n n a l s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 9 7 6 , 8 4 , 1 2 9 .2 9 H u g g i n s , K J , a n d B r o s t o f f , J , L a n c e t , 1 9 7 5 , 2 , 1 4 8 .3 0 P e p y s , J , Ne w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 1 9 7 5 , 2 9 3 , 7 5 8 .3 1 C h u a , Y Y , e t a l , J o u r n a l o f A l l e r g y a n d C l i n i c a l I m m u n o l o g y , 1 9 7 6 , 5 8 , 2 9 9 .3 2 A a s , K , I n t e r n a t i o n a l A r c h i v e s o f A l l e r g y a n d A p p l i e d I m m u n o l o g y , 1 9 7 5 ,4 9 , 4 4 .3 3 World H e a l t h O r g a n i s a t i o n , J o u r n a l o f B i o l o g i c a l S t a n d a r d s , 1 9 7 5 , 3 , 1 1 3 .3 4 T o i v a n e n , A , V i l j a r e n , M K , a n d S a v i l a h t i , E , L a n c e t , 1 9 7 5 , 2 , 2 0 5 .

P o t a s s i u m i n h e a r t f a i l u r eSome 9 8 % o f t h e t o t a l 3 5 0 0 m m o l o f b o d y p o t a s s i u m i sl o c a t e d i n t h e i n t r a c e l l u l a r c o m p a r t m e n t , w h e r e i t f o r m s t h em a j o r c a t i o n . O n l y 2 % i s f o u n d i n e x t r a c e l l u l a r f l u i d , b u t t h i ss m a l l a m o u n t i s i m p o r t a n t : i t s r a t i o t o i n t r a c e l l u l a r p o t a s s i u md e t e r m i n e s t h e t r a n s m e m b r a n e p o t e n t i a l o n w h i c h d e p e n d st h e n o r m a l f u n c t i o n i n g o f c e l l s , e s p e c i a l l y n e r v e a n d m u s c l e .H y p o k a l a e m i a c a n c a u s e m y o c a r d i a l d y s f u n c t i o n , n e u r o -m u s c u l a r w e a k n e s s , p s y c h i a t r i c s y n d r o m e s , a n d p r o x i m a lr e n a l t u b u l a r d a m a g e w i t h a r e d u c t i o n i n c o n c e n t r a t i n g a b i l i t y , 'a n d i t p r e d i s p o s e s t o d i g i t a l i s i n t o x i c a t i o n . 2 P o t a s s i u m b a l a n c e

i s , t h e r e f o r e , o f v i t a l i m p o r t a n c e t o p a t i e n t s w i t h h e a r t d i s e a s ea n d h a s b e e n s t u d i e d w i d e l y .S t u d i e s o f p a t i e n t s i n h e a r t f a i l u r e h a v e s h o w n t h a t m o s t a r ed e p l e t e d o f t o t a l e x c h a n g e a b l e p o t a s s i u m , d e s p i t e n o r m a lp l a s m a c o n c e n t r a t i o n s . 3 - 5 T h e e x p l a n a t i o n s i n c l u d e a n o r e x i a ,p o o r d i e t , a n d i n c r e a s e d u r i n a r y l o s s d u e t o h y p e r a l d o -s t e r o n i s m . F u r t h e r m o r e , many p a t i e n t s h a v e a r e d u c e d b o d yc e l l m a s s , a n d s o m e w h o a r e h y p o x i c o r a c i d o t i c d e v e l o p a" s i c k c e l l s y n d r o m e , " i n w h i c h i n t r a c e l l u l a r s o d i u m c o n c e n -t r a t i o n s r i s e a s p o t a s s i u m f a l l s . I n t h e s e c i r c u m s t a n c e s s u p p l e -m e n t s d o n o t r e s t o r e e x c h a n g e a b l e c a t i o n , a n d t h e c o n d i t i o ni s b e t t e r t e r m e d p o t a s s i u m d e p l e t i o n . 6 D i u r e t i c s , b o t h o f t h eb e n z o t h i a d i a z i n e s e r i e s a n d o f t h e p o t e n t l o o p t y p e ( s u c h a sf r u s e m i d e , e t h a c r y n i c a c i d , a n d b u m e t a n i d e ) , i n c r e a s e t h es o d i u m c o n t e n t o f f i l t r a t e r e a c h i n g t h e d i s t a l c o n v o l u t e d t u b u l ea n d p r o d u c e a h y p o c h l o r a e m i c a l k a l o s i s b e c a u s e o f e x c h a n g eb e t w e e n s o d i u m i o n s a n d h y d r o g e n o r p o t a s s i u m i n t h i sr e g i o n . T h e y a l s o p r e d i s p o s e t o d i g i t a l i s i n t o x i c a t i o n . 7

T h e s e f a c t o r s m a k e p o t a s s i u m s u p pl e m e n t s ( o r p r e v e n t i o no f u r i n a r y p o t a s s i u m l o s s ) m a n d a t o r y i n p a t i e n t s w h o a r er e c e i v i n g b o t h d i g i t a l i s a n d d i u r e t i c s , i n e l d e r l y p a t i e n t s o nd i u r e t i c s a l o n e ( b e c a u s e t h e i r i n t a k e i s p o o r 8 ) , a n d i n t h o s ewho r e q u i r e c a r d i a c s u r g e r y . T h e r e i s , h o w e v e r , l i t t l e e v i d e n c et o s u p p o r t t h e i r i n d i s c r i m i n a t e u s e , 9 a n d r e c e n t s t u d i e s ' 0 h a v es u g g e s t e d t h a t t h e y may s o m e t i m e s b e m o r e h a z a r d o u s t h a nb e n e f i c i a l . S u p p l e m e n t s s h o u l d i d e a l l y b e g i v e n i n t h e d i e t , b u tc o m m e r c i a l f r u i t d r i n k s o f t e n d o n o t c o n t a i n a d e q u a t e a m o u n t so f p o t a s s i u m a n d f r e s h f r u i t a n d v e g e t a b l e s a r e b e y o n d t h em e a n s o f many e l d e r l y p a t i e n t s .A d d i t i o n a l p o t a s s i u m c a n b e s u p p l i e d i n t a b l e t s . T h e e a r l yp r e p a r a t i o n s p r o d u c e d g a s t r i c i r r i t a t i o n ; t h i s w a s c i r c u m -v e n t e d b y t h e i n t r o d u c t i o n o f a n e n t e r i c - c o a t e d f o r m , b u tr a p i d d i s s o l u t i o n o f s u c h t a b l e t s l e d t o h i g h c o n c e n t r a t i o n s o fp o t a s s i u m i n t h e i n t e s t i n e , c a u s i n g u l c e r a t i o n o f t h e b o w e lw i t h s u b s e q u e n t p e r f o r a t i o n o r s t e n o s i s . 1 1 E n t e r i c - c o a t e dp o t a s s i u m p r e p a r a t i o n s , i n c l u d i n g t h o s e c o m b i n e d w i t h ad i u r e t i c , s h o u l d n o l o n g e r b e u s e d . S l o w - K i s a m o r e s u i t a b l et a b l e t p r e p a r a t i o n : t h e p o t a s s i u m i s e n c a s e d i n a w a x m a t r i xa n d i s r e l e a s e d r e l a t i v e l y s l o w l y . S o m e p a t i e n t s f i n d t h e s et a b l e t s d i f f i c u l t t o s w a l l o w , h o w e v e r , a n d t h e y s h o u l d n o t b eg i v e n t o p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d m i t r a l v a l v e d i s e a s e a n de n l a r g e m e n t o f t h e l e f t a t r i u m , a s o e s o p h a g e a l s t e n o s i s mayr e s u l t . ' 2 I n t e s t i n a l s t e n o s i s d u e t o S l o w - K i s , h o w e v e r , r a r eu n l e s s t r a n s i t t i m e i s p r o l o n g e d 1 3 o r t h e t a b l e t i s h e l d u p b y a na n a t o m i c a l a b n o r m a l i t y . P o t a s s i u m c a n a l s o b e s u p p l i e d i ne f f e r v e s c e n t f o r m s . T h e o r i g i n a l p r e p a r a t i o n s d i d n o t c o n t a i nc h l o r i d e , a n d a s a r e s u l t f a i l e d t o c o r r e c t t h e a s s o c i a t e d m e t a -b o l i c a l k a l o s i s , 1 " 5 b u t e f f e r v e s c e n t f o r m u l a t i o n s c o n t a i n i n gc h l o r i d e h a v e no w b e e n d e v e l o p e d : t h e s e i n c l u d e K l o r e f a n dS a n d o - K . I n a d d i t i o n t o c o r r e c t i n g t h e m e t a b o l i c a l k a l o s i st h e s e a r e u s u a l l y m o r e e f f e c t i v e i n r e s t o r i n g p o t a s s i u m b a l a n c et h a n p r e p a r a t i o n s t h a t l a c k c h l o r i d e .

O p i n i o n s d i f f e r o n t h e a m o u n t o f s u p p l e m e n t a r y p o t a s s i u mr e q u i r e d . E d m o n d s ' 6 h a s s u g g e s t e d t h a t a d o s e o f 2 4 m m o l / d a yi s s u f f i c i e n t f o r m o s t h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s , w h e r e a s W h i t e ' 7u s e d u p t o t w i c e t h i s a m o u n t t o r a i s e t h e e x c h a n g e a b l ep o t a s s i u m i n p a t i e n t s w i t h h e a r t f a i l u r e . I n p a t i e n t s w h oc a n n o t t o l e r a t e p o t a s s i u m s u p p l e m e n t s a n d t h o s e w h o s eo e d e m a i s r e s i s t a n t t o h i g h d o s e s o f f r u s e m i d e i t i s s e n s i b l e t ou s e a p o t a s s i u m - c o n s e r v i n g d i u r e t i c a s w e l l a s o n e t h a t a c t so n t h e l o o p o f H e n l e . O f t h e t h r e e d r u g s a v a i l a b l e , s p i r o n o -l a c t o n e i s a c o m p e t i t i v e a l d o s t e r o n e a n t a g o n i s t , w h e r e a sa m i l o r i d e a n d t r i a m t e r e n e a r e t h o u g h t t o o c c u p y s o d i u mc h a n n e l s i n t h e d i s t a l c o n v o l u t e d t u b u l e , t h e r e b y p r e v e n t i n gi t s r e a b s o r p t i o n . A l l t h r e e p o t e n t i a t e s o d i u m e x c r e t i o n a n d

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47 0 BRITISH MEDICAL JOURNAL 1 9 FEBRUARY 1977g e n e r a l l y m a k e p o t a s s i u m s u p p l e m e n t a t i o n u n n e c e s s a r y . T h e i rc o n c u r r e n t u s e w i t h p o t a s s i u m s u p p l e m e n t s p r e d i s p o s e s t oh y p e r k a l a e m i a , a c o m p l i c a t i o n w h i c h o c c u r s a l s o i n r e n a lf a i l u r e . T h e r e i s , h o w e v e r , l i t t l e j u s t i f i c a t i o n f o r r o u t i n e u s e o fp o t a s s i u m - c o n s e r v i n g d i u r e t i c s : t h e y a r e r e l a t i v e l y e x p e n s i v ea n d t h e r e a r e d o u b t s a b o u t t h e l o n g - t e r m e f f i c a c y o f a m i l o r i d ee i t h e r b y i t s e l f ' 8 o r i n c o m b i n a t i o n w i t h h y d r o c h l o r o t h i a z i d e .

W e l t , L G , H o l l a n d e r , W, a n d B l y t h e , W B , J o u r n a l o f C h r o n i c D i s e a s e s ,1 9 6 0 , 1 1 , 2 1 3 .2 S o d e m a n , W A , Ne w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 1 9 6 5 , 2 7 3 , 3 5 .3 B i r k e n f e l d , L W, e t a l , J o u r n a l o f C l i n i c a l I n v e s t i g a t i o n , 1 9 5 8 , 3 7 , 6 8 7 .4 W h i t e , R J , e t a l , B r i t i s h M e d i c a l J ' o u r n a l , 1 9 6 9 , 2 , 6 0 6 .5 C o x , J R , e t a l , C l i n i c a l S c i e n c e , 1 9 7 1 , 4 1 , 5 5 .6 N a g a n t d e D e u x c h a i s n e s , C , a n d M a c h , R - S , L a n c e t , 1 9 7 4 , 1 , 5 1 7 .7 H u r w i t z , N , a n d W a d e , 0 L , B r i t i s h M e d i c a l _ J o u r n a l , 1 9 6 9 , 1 , 5 3 1 .8 D a v i e s , L , H a s t r o p , K , a n d B e n d e r , A E , M o d e r n G e r i a t r i c s , 1 9 7 5 , 3 , 4 8 2 .9 D a v i d s o n , C , e t a l , L a n c et , 1 9 7 6 , 2 , 1 0 4 4 ." 0 L a w s o n , D H , Q u a r t e r l y J o u r n a l o f M e d i c i n e , 1 9 7 4 , 4 3 , 4 3 3 .1 A s h b y , W B , H u m p h r e y s , J , a n d S m i t h , S J , B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 1 9 6 5 ,2 , 1 4 0 9 .1 2 W h i t n e y , B , a n d C r o x o n , R , C l i n i c a l R a d i o l o g y , 1 9 7 2 , 2 3 , 1 4 7 .1 3 F a r q u h a r s o n - R o b e r t s , M A , G i d d i n g s , A E B , a n d Nunn, A J , B r i t i s hM e d i c a l J o u r n a l , 1 9 7 5 , 3 , 2 0 6 .1 4 A b e r , G M, e t a l , L a n c e t , 1 9 6 2 , 2 , 1 0 2 8 .1 5 K a s s i r e r , J P , e t a l , A m e r i c a n J o u r n a l o f M e d i c i n e , 1 9 6 5 , 3 8 , 1 7 2 .1 6 Edmonds, C , a n d J a s a n i , B , L a n c et , 1 9 7 2 , 2 , 8 .1 7 W h i t e , R J , B r i t i s h M e d i c a l 3 J o u r n a l , 1 9 7 0 , 3 , 1 4 1 .1 8 D a v i d s o n , C , a n d G i l l e b r a n d , I M, B r i t i s h H e a r t J o u r n a l , 1 9 7 3 , 3 5 , 4 5 6 .

I n c o m e s p o l i c y m a r k 3 ?T h e b a l l y h o o a b o u t t h e n e x t s t a g e o f t h e p a y p o l i c y h a s s t a r t e di n e a r n e s t . Th e G o v e r n m e n t i s d r o p p i n g h e a v y h i n t s a b o u tw h a t i t w a n t s ; t h e TUC's e c o n o m i c c o m m i t t e e i s r e p o r t e d t ob e i n d i s a r r a y a b o u t f u t u r e p o l i c y ; a n d s o m e u n i o n s p o k e s m e na r e n o i s i l y o p p o s i n g a n y c o n t i n u a t i o n o f p a y r e s t r a i n t .I n p r e v i o u s n e g o t i a t i o n s i t h a s b e e n a t w o - h o r s e r a c eb e t w e e n t h e G o v e r n m e n t a n d t h e TUC, w i t h t h e CBI r u n n i n ga p o o r t h i r d . An y g r o u p f r o m t h e 4 9 % o r s o o f t h e w o r k i n gp o p u l a t i o n n o t r e p r e s e n t e d b y t h e TUC h a s s c a r c e l y b e e n i nt h e r u n n i n g a t a l l . B u t , a s d o c t o r s k n o w t o t h e i r c o s t , t h es o - c a l l e d v o l u n t a r y c o u n t e r i n f l a t i o n p o l i c i e s o f t h e p a s t t w oy e a r s h a v e p r o v e d d e c i d e d l y i l l f i t t e d t o p r o f e s s i o n a l c o n t r a c t s . 'E v e n s o , t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n h a s s o f a r a c q u i e s c e d i nt h e m . T h i s t i m e r o u n d , h o w e v e r , t h e G o v e r n m e n t h a s i n v i t e dt h e BMA t o d i s c u s s t h e n e x t p h a s e - w h i c h W h i t e h a l l p r e s u m -a b l y e x p e c t s t o r u n f r o m S e p t e m b e r 1 9 7 7 t o A u g u s t 1978-w e l l a h e a d o f a n y p o l i c y d e c i s i o n s . B u t b e f o r e a n y o n e a p p l a u dss o m e q u e s t i o n s m u s t b e a s k e d .

F i r s t l y , d o e s B r i t a i n n e e d a p a y p o l i c y f o r 1 9 7 7 - 8 ? A se c o n o m i s t s c a n n o t a g r e e o n a n a n s w e r t h e BMJ i s u n l i k e l y t os h e d much l i g h t o n t h e f i n a n c i a l p r o s a n d c o n s . Th e n a t i o nh a s , h o w e v e r , a l m o s t i n s t i n c t i v e l y s u p p o r t e d p a y r e s t r a i n ta s a l e s s e r e v i l t h a n r u n a w a y i n f l a t i o n a n d , d e s p i t e s h o p f l o o ru n r e s t , m o s t p e o p l e may w e l l c o n t i n u e t o d o s o u n t i l i n f l a t i o ni s s e e n t o b e f i r m l y u n d e r c o n t r o l . B u t , a s K l e i n h a s w a r n e d , 2a m a j o r c o n s e q u e n c e o f B r i t a i n ' s s e v e r a l y e a r s o f p a y c u r b sh a s m o r e t o d o w i t h p o l i t i c s t h a n e c o n o m i c s . The d i f f e r e n t i a ll i m i t a t i o n s i m p o s e d o n t h e g r o w t h o f i n c o m e s b y b o t h C o n -s e r v a t i v e a n d L a b o u r a d m i n i s t r a t i o n s h a v e h a d a p r o f o u n ds o c i a l e f f e c t b y l e v e l l i n g o f f t h e r e w a r d s o f t h e h i g h e r p a i dg r o u p s a n d t h u s s q u e e z i n g p a y d i f f e r e n t i a l s . T h i s c h a n g e , a sP r o f e s s o r N e w b o u l d d e s c r i b e s g r a p h i c a l l y a t p 5 2 6 , h a s b e e n

m a g n i f i e d b y t a x a t i o n p o l i c i e s a n d b y t h a t i n s i d i o u s s i d e e f f e c to f i n f l a t i o n known a s f i s c a l d r a g . M o s t s k i l l e d a n d p r o f e s s i o n a lw o r k e r s h a v e b e e n a d v e r s e l y a f f e c t e d . C e r t a i n l y , a c c o r d i n g t oN e w b o u l d ' s c a l c u l a t i o n s , t h e c o n s e q u e n c e s f o r c o n s u l t a n t sh a v e b e e n u n h a p p y , t h o u g h h i s c a s e i s s o m e w h a t w e a k e n e db y t h e e x c l u s i o n o f m e r i t a w a r d s , w h i c h b e n e f i t 3 5 0 o r s o o fNHS c o n s u l t a n t s . E v e n s o , i n o r d e r t o r e s t o r e h i s l i v i n g s t a n d -a r d s o f 1 9 6 5 , a c o n s u l t a n t t h e n e a r n i n g , s a y , a r o u n d 4 0 0 0 ,w o u l d now n e e d t o b e i n t h e 2 0 0 0 0 - p l u s i n c o m e b r a c k e t -a t a r g e t a c h i e v e d b y o n l y a h a n d f u l o f c o n s u l t a n t s w i t h A+m e r i t a w a rd s . T h i s s t a r k d e c l i n e i n t h e p r o f e s s i o n ' s f o r t u n e s -f o r o t h e r e s t a b l i s h e d d o c t o r s h a v e f a r e d l i t t l e b e t t e r t h a nc o n s u l t a n t s - i s u n l i k e l y t o b e r e v e r s e d , n o m a t t e r how m i l i t a n td o c t o r s b e c o m e . S o , d o c t o r s a r e b o u n d t o a s k a s e c o n d q u e s t i o n :s h o u l d t h e y s u p p o r t p a y r e s t r a i n t i n f u t u r e ?

I n t h e m e a n t i m e , t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r t h e p r o f e s s i o n ' sr e p r e s e n t a t i v e s s h o u l d d i s c u s s t h e f o r m o f p h a s e 3 w i t h t h eG o v e r n m e n t h a s b e e n a n s w e r e d . A s t i m e i s s o s h o r t t h e BMAi s a l r e a d y d o i n g s o . I n t h e m e e t i n g s t h e C h a i r m a n o f C o u n c i la n d t h e c r a f t r e p r e s e n t a t i v e s w i l l , n o d o u b t , h a v e b e e n t e l l i n gMr E n n a l s t h a t t h e e r o s i o n o f d i f f e r e n t i a l s a n d t h e l a c k o fr e w a r d f o r e x p e r i e n c e , r e s p o n s i b i l i t y , a n d h a r d w o r k a r ed a m a g i n g t h e p r o f e s s i o n ' s m o r a l e . A s w i t h t h e i r m a n a g e r i a lc o u n t e r p a r t s i n i n d u s t r y , 3 d o c t o r s ' j o b s a t i s f a c t i o n , m o t i v a t i o n ,a n d d e d i c a t i o n w i l l s u f f e r a n d s o , i n t u r n , may t h e p a t i e n t s .T h e A s s o c i a t i o n ' s l e a d e r s w i l l p r o b a b l y h a v e w a r n e d h i m ,t o o , a b o u t t h e t i m i n g o f i n c r e a s e s . I r o n i c a l l y , t h e s e e x c h a n g e so n p h a s e 3 a r e t a k i n g p l a c e b e f o r e t h e d o c t o r s h a v e r e c e i v e de v e n t h e v e r y m o d e s t b e n e f i t s o f p h a s e 2 , d u e o n 1 A p r i l .Th e R e v i e w B o d y no w r e p o r t s a n n u a l l y i n t h e S p r i n g , w i t ht h e p r o f e s s i o n ' s p a y y e a r r u n n i n g f r o m A p r i l t o M a r c h . Th ep a y p o l i c y y e a r , h o w e v e r , r u n s f r o m A u g u s t t o J u l y . T h i sm e a n s t h a t i f a t h i r d ( a n d p r o b a b l y f i n a l ) p h a s e o f r e s t r a i n td o e s s t a r t i n A u g u s t 1 9 7 7 NHS d o c t o r s c o u l d , w e r e t h e p r e s e n tg r o u n d r u l e s o f o n l y o n e i n c r e a s e i n a n y 1 2 - m o n t h p e r i o d t ob e r e t a i n e d , h a v e t h e i r p a y i n c r e a s e s r e s t r i c t e d u n t i l A p r i l1 9 7 9 . S o t h e y w o u l d h a v e h a d t o p u t u p w i t h f o u r y e a r s o fr e s t r a i n t f r o m 1 A p r i l 1 9 7 5 , when t h e i r p a y w a s i n c r e a s e d b ya b o u t 3 0 0 " o v e r 1 9 7 4 l e v e l s ( l a r g e l y a " c a t c h i n g u p " a w a r dr e c o m m e n d e d b y t h e R e v i e w B o d y ) . 4 T h a t w o u l d b e a s a c r i f i c ef e w d o c t o r s w o u l d w i l l i n g l y m a k e , a n d i f t h e G o v e r n m e n ti n t e n d s t h e p r e s e n t c o n s u l t a t i o n s t o b e m o r e t h a n a p u b l i cr e l a t i o n s e x e r c i s e i t m u s t h e e d t h e d a n g e r o f a p p l yi n g r i g i dp o l i c i e s f o r t o o l o n g . Any n e w p o l i c y o u g h t t o b e s u f f i c i e n t l yf l e x i b l e t o t a k e a c c o u n t o f t h e l o n g h o u r s a n d h e a v y r e s p o n s i -b i l i t i e s o f t h e p r o f e s s i o n - e s s e n t i a l f o r n e g o t i a t i n g t h e newc o n s u l t a n t c o n t r a c t - a n d t o a l l o w f o r i m p r o v e m e n t s b e t w e e nJ u l y 1 9 7 8 a n d A p r i l 1 9 7 9 .

T h e BMA s h o u l d a l s o a d d i t s w e i g h t t o t h e c r i t i c i s m s a b o u tt h e d i s i n c e n t i v e e f f e c t o f B r i t a i n ' s d i r e c t t a x a t i o n l e v e l s . F o rd o c t o r s a r e a l i s t i c r e d u c t i o n i n t h i s t a x a t i o n m i g h t d o f a r m o r et o c h e c k t h e f a l l i n t h e i r l i v i n g s t a n d a r d s t h a n e v e n a l a r g ep e r c e n t a g e p a y i n c r e a s e , much o f w h i c h w o u l d g o s t r a i g h t b a c kt o t h e T r e a s u r y . Th e f i n a l q u e s t i o n t h a t d o c t o r s w i l l o n c ea g a i n w i s h t o a s k t h e G o v e r n m e n t i s : What i s t h e v a l u e o f a n" i n d e p e n d e n t " R e v i e w B o d y i n a n a g e o f c o n t r o l l e d i n c o m e s ?W h a t i n d e e d ?' B r i t i s h M e d i c a l _ J o u r n a l , 1 9 7 6 , 1 , 1 2 3 9 .2 K l e i n , R , B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 1 9 7 6 , 2 , 1 2 6 .3 O p i n i o n R e s e a r c h C e n t r e , M o t i v a t i o n o f B r i t i s h M a n a g e m e n t . L o n d o n ,ORC, 1 9 7 7 .4 B r i t i s h M e d i c a l _ J o u r n a l , 1 9 7 5 , 2 , 1 6 0 .