BAB 1. PENDAHULUAN

Stroke merupakan salah satu penyakit yang sangat mematikan dan para pasien yang berhasil selamat dari stroke umumnya memiliki tingkat kecacatan yang tinggi. Saat ini terapi yang tersedia untuk stroke berupa obat-obatan untuk memperbaiki aliran darah otak, untuk mencegah sumbatan berulang, mengurangi tekanan intra kranial, dan prosedur operatif untuk memperbaiki kelainan vaskuler seperti aneurysma. Setelah pasien stroke melewati fase akut dan sudah terjadi defisit neurologis yang menetap, tidak ada obat-obatan yang dapat memperbaiki defisit neurologis tersebut secara bermakna. Berdasarkan kenyataan tersebut, banyak peneliti yang berinisiatif untuk mengembangkan metode terapi baru untuk stroke. Pada dekade terakhir perhatian dan penelitian dalam bidang sel punca (stem cells) mengalami kemajuan yang amat pesat. Para peneliti menggunakan sel punca untuk mengetahui dan mempelajari proses pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh manusia serta patogenesis penyakit-penyakit yang diderita. Walaupun stem cell adalah teknologi yang tergolong baru, akan tetapi penelitian stem cell akan sangat potensial bagi terapi organ-organ saraf di kemudian hari. Hal ini didasarkan pada adanya fakta bahwa sel saraf memiliki kemampuan regenerasi yang sangat terbatas sehingga memerlukan bantuan medium lain untuk menstimulasi dan membantu regenerasinya. Stem cell atau sel punca merupakan sel yang belum/ tidak terspesialisasi dan mempunyai potensi tinggi untuk berkembang menjadi berbagai jenis sel-sel berbeda yang spesifik di dalam tubuh. Sel punca yang digunakan sebagai pengobatan bersumber dari sel punca embrio (embryonic stem cells) dan sel punca dewasa (Adult stem cells) (Bongso, 2005).Sayangnya penggunaan dan pengembangan sel punca embrio maupun sel punca dewasa di bidang kesehatan dalam rangka mengobati penyakit tidak terlepas dari masalah etik. Penelitian dengan menggunakan embrio dan pengklonan embrio telah menyulut kontroversi dan menjadi bahan perdebatan dibanyak negara, seperti Inggris, Amerika Serikat, dan sebagainya. Tetapi di berbagai negara lain, seperti, UK, Singapura, Korea, India, dan China penggunaan sel stem embrionik manusia diperbolehkan, sehingga penelitian di negara-negara tersebut telah mengalami banyak kemajuan (Setiawan, 2006).

Seiring dengan kemajuan teknologi dan pengetahuan dalam bidang kesehatan di Indonesia, para peneliti mulai melakukan pengembangan sel punca (stem cell). Hal ini dipertegas dengan terbitnya keputusan Menkes tentang pembentukan tim Stem Cell Nasional dan juga menunjuk beberapa rumah sakit pendidikan sebagai tempat pengembangan ilmu kedokteran. Berdasarkan uraian di atas, maka penulis tertarik untuk membuat suatu referat yang berjudul Peranan Sel Punca (Stem Cell) Sebagai Modalitas Terapi Stroke.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sel Punca2.1.1. Definisi Sel Punca (Stem Cell)Stem cell atau sel punca merupakan sel yang belum/ tidak terspesialisasi dan mempunyai potensi tinggi untuk berkembang menjadi berbagai jenis sel-sel berbeda yang spesifik di dalam tubuh. Sel punca juga berfungsi sebagai sistem perbaikan untuk menggantikan sel-sel tubuh yang telah rusak demi kelangsungan hiduporganisme. Saat sel punca membelah, sel yang baru mempunyai potensi untuk tetap menjadi stem cell atau menjadi sel lain dengan fungsi yang lebih khusus, misalnyasel otot,sel darah merahatausel saraf (Bongso, 2005).

Gambar 2.1. Sel Punca ( Stem Cell)Sumber: www.stemcells.org

2.1.2 Sifat-sifat Sel Punca Sel Punca mempunyai 2 sifat yang khas, yaitu:1. Differentiate yaitu kemampuan untuk berdifferensiasi menjadi sel lain. Sel Punca mampu berkembang menjadi berbagai jenis sel yang khas (spesifik) misalnya sel saraf, sel otot jantung, sel otot rangka, sel pankreas dan lain-lain.2. Self regenerate/self renew yaitu kemampuan untuk memperbaharui atau meregenerasi dirinya sendiri. Stem cells mampu membuat salinan sel yang persis sama dengan dirinya melalui pembelahan sel (Bongso, 2005).

Gambar 2.2. Sifat sel puncaSumber: www.stemcells.org

2.1.3 Jenis Sel Punca Berdasarkan pada kemampuannya untuk berdifferensiasi sel punca dikelompokkan menjadi1. Totipoten yaitu sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi semua jenis sel. Yang termasuk dalam sel punca totipoten adalah zigot dan morula. Sel-sel ini merupakan sel embrionik awal yang mempunyai kemampuan untuk membentuk berbagai jenis sel termasuk sel-sel yang menyusun plasenta dan tali pusat. Karenanya sel punca kelompok ini mempunyai kemampuan untuk membentuk satu individu yang utuh. 2. Pluripoten yaitu sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi 3 lapisan germinal (ektoderm, mesoderm, dan endoderm) tetapi tidak dapat menjadi jaringan ekstra embrionik seperti plasenta dan tali pusat. Yang termasuk sel ini adalah sel punca embrionik (embryonic stem cells).

Gambar 2.3. Sel punca totipoten dan pluripotenSumber: www.stemcells.org

3. Multipoten yaitu sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi berbagai jenis sel misalnya sel punca hemopoetik (hemopoetic stem cells) yang terdapat pada sumsum tulang yang mempunyai kemampuan untuk berdifferensiasi menjadi berbagai jenis sel yang terdapat di dalam darah seperti eritrosit, lekosit dan trombosit. Contoh lainnya adalah sel punca saraf (neural stem cells) yang mempunyai kemampuan berdifferensiasi menjadi sel saraf dan sel glia. 4. Unipotent yaitu sel punca yang hanya dapat berdifferensiasi menjadi 1 jenis sel. Berbeda dengan non sel punca, sel punca ini mempunyai sifat masih dapat memperbaharui atau meregenerasi diri (self-regenerate/self renew) Contohnya erythroid progenitor cells hanya mampu berdifferensiasi menjadi sel darah merah (Setiawan, 2006).

Gambar 2.4. Sel punca multipotent dan unipotent pada sumsum tulang.Sumber: www.stemcells.org

2.1.4. Sumber Sel Punca (Stem Cell)Berdasarkan asalnya sel punca mempunyai beberapa sumber, yaitu:1. Zygote.Yaitu pada tahap sesaat setelah sperma bertemu dengan sel telur2. Sel punca embrio (embryonal stem cells)Sel punca ini diambil dari embrio pada fase blastosit (5-7 hari setelah pembuahan). Massa sel bagian dalam mengelompok dan mengandung sel-sel punca embrionik. Sel-sel diisolasi dari massa sel bagian dalam dan dikultur secara in vitro. Sel punca embrional dapat diarahkan menjadi semua jenis sel yang dijumpai pada organisme dewasa, seperti sel-sel darah, sel-sel otot, sel-sel hati, sel-sel ginjal, dan sel-sel lainnya.3. Fetus. Fetus dapat diperoleh dari klinik aborsi4. Sel Punca Dewasa (Adult Stem Cell)Sel punca dewasa mempunyai dua karakteristik. Karakteristik pertama adalah sel-sel tersebut dapat berproliferasi untuk periode yang panjang untuk memperbarui diri. Karakteristik kedua, sel-sel tersebut dapat berdiferensiasi untuk menghasilkan sel-sel khusus yang mempunyai karakteristik morfologi dan fungsi yang special. Salah satu macam sel punca dewasa adalah sel punca hematopoietik (hematopoietic stem cells), yaitu sel punca pembentuk darah yang mampu membentuk sel darah merah, sel darah putih, dan keping darah yang sehat. Sumber sel punca hematopoietik adalah sumsum tulang, darah tepi, dan darah tali pusar (Setiawan, 2006).

2.1.5 Macam Transplantasi Sel Punca (Stem Cell)Transplantasi sel punca dapat berupa:1. Transplantasi autologus (menggunakan sel punca pasien sendiri, yang dikumpulkan sebelum pemberian kemoterapi dosis tinggi)2. Transplantasi alogenik (menggunakan sel punca dari donor yang cocok, baik dengan hubungan keluarga atau tanpa hubungan keluarga), atau transplantasi singenik (menggunakan sel punca dari saudara kembar identik (Setiawan, 2006).

2.1.6. Macam Sel Punca Berdasarkan Tipe sel yang Dihasilkan1. Sel punca hematopoetikSel punca hematopoetik dalam perkembangannya dapat menghasilkan sel pembentuk darah. Sel tipe hematopoetik merupakan tipe sel punca yang sejak lama telah digunakan dalam terapi keganasan darah (leukemia). Strategi terapi ini memungkinkan dilakukannya kemoterapi dosis tinggi yang dapat mengeliminasi sel abnormal (ablasi) pada penderita keganasan. Populasi sel yang `tereliminasi oleh kemoterapi akan digantikan oleh sel punca hematopoetik yang ditransplantasikan. Namun selama populasi sel belum tergantikan, pasien berada dalam kondisi yang sangat rentan untuk terkena infeksi sehingga diperlukan perawatan di fasilitas isolasi terbalik yang dapat menjamin kondisi yang aseptik. Saat ini fasilitas ruang isolasi terbalik masih jarang dimiliki oleh rumah sakit di Indonesia dan hal ini seringkali membuat biaya transplantasi sel punca menjadi sangat tinggi (Setiawan, 2006).Sel punca hematopoetik memiliki molekul yang khas pada permukaan selnya, yaitu molekul glikoprotein CD34. Molekul penanda ini dapat digunakan sebagai sarana untuk menghitung jumlah sel punca hematopoetik yang berhasil diisolasi dari berbagai sumber di atas. Bahkan dalam penggunaannya dalam terapi keganasan, telah ditentukan jumlah CD34 yang direkomendasikan oleh ASBMT (American Society for Blood and Marrow Transplantation)dan ISCT(International Society for Cellular Therapy) engraftmentdari sel yang ditransplantasikan diperlukan setidaknya 5 x 106 CD34+cells/kg berat badan. Oleh karena itu, fasilitas laboratorium terpercaya yang dapat menghitung jumlah sel CD34+ (CD34 enumeration) menjadi mutlak diperlukan untuk transplantasi jenis ini (Setiawan, 2006).

1. Sel puncamesenchymalSel punca mesenchymal merupakan tipe sel punca yang dalam perkembangannya dapat menghasilkan tendon, stroma sumsum tulang, tulang rawan, tulang keras, dan sel adiposa. Sel tipe ini memiliki sifat khas yaitu tidak memiliki molekul HLA kelas II, sedangkan HLA kelas I hanya diekspresikan dalam tingkat sangat rendah. Hal ini memungkinkan penggunaan sel punca mesenchymalsecara alogenik tanpa perlu pencocokan HLA terlebih dahulu. Lebih lanjut, sel puncamesenchymalini justru memiliki kemampuan untuk meningkatkan populasi sel Tregulatory,yang bersifat mensupresi imunitas yang berlebih (Setiawan, 2006).

2.2. Peranan Sel Punca Sebagai Modalitas Terapi Stroke

Kata stroke menunjukkan adanya gangguan fungsi otak akibat adanya gangguan vaskuler yang menyebabkan penurunan aliran darah ke otak. Dari semua kasus stroke, diperkirakan 88% merupakan stroke iskemik akibat sumbatan vaskuler otak. 12% sisanya merupakan jenis stroke perdarahan. Penelitian menunjukkan bahwa insidensi stroke di seluruh dunia sudah mencapai angka yang stabil yaitu berkisar antara 0,5 hingga 1,0 setiap 1000 penduduk. Stroke merupakan penyebab kematian yang berhubungan dengan kesehatan terbanyak ketiga di dunia. Stroke juga merupakan penyebab defisiensi neurologis terbanyak di negara-negara maju (Yuan, et.al., 2007).Terapi utama pada pasien-pasie stroke adalah obat-obatan untuk memperbaiki aliran darah otak, terapi trombolitik untuk mencegah penyumbatan, dan tindakan operatif untuk memperbaiki kelainan vaskuler otak seperti aneurysma. Terapi rehabilitasi juga merupakan salah satu metode untuk memperbaiki kemampuan fungsional pasien pasca stroke. Sayangnya setelah masa penyembuhan selesai dan tidak ada perbaikan defisit neurologis, maka hingga saat ini belum ditemukan adanya terapi yang efektif (Yuan, et.al., 2007).

2.2.1. Mekanisme Perbaikan JaringanKetika terjadi fase akut stroke, beberapa prosedur dan tindakan medis seperti penggunaan obat trombolitik sangat direkomendasikan. Namun pada kenyataannya kesulitan akses dan berbagai faktor menyebabkan keterlambatan penanganan pasien stroke sehingga umumnya terjadi defisit neurologis yang cukup berat. Padahal penanganan stroke memiliki keterbatasan waktu yang cukup singkat untuk meminimalisir kerusakan sel-sel neuron otak. Kerusakan sel-sel neuron pasca stroke infark bersifat menetap, hal ini disebabkan adanya keterbatasan sel-sel saraf untuk beregenerasi. Sel punca di sini memiliki potensi peran yang sangat baik jika dikembangkan karena sel punca memiliki kemampuan untuk beregenerasi dan berdiferensiasi untuk menggantikan sel-sel neuron otak yang sudah mati (Meamar, et.al., 2013).Penggunaan terapi berbasis sel punca pada kasus stroke hingga saat ini masih terus didiskusikan di kongres-kongres berskala internasional. Hal ini disebabkan adanya ketidakpastian mekanisme kerja dari sel punca itu sendiri. Beberapa penelitian merekomendasikan mekanisme inkorporasi sel-sel punca pada sel-sel otak sehingga sel-sel neuron otak yang telah mati dapat tergantikan oleh sel-sel neuron yang baru. Sayangnya bukti untuk mendukung pendapat ini masih sangat terbatas. Selain itu penelitian juga menunjukkan bahwa penggunaan sel punca pada fase akut mampu mengurangi luas lesi infark pada otak dan mencegah terjadinya apoptosis sel-sel neuron otak lebih lanjut. Hal ini menunjukkan kemampuan sel punca sebagai neuroprotektor dan immunomodulator (pengatur sistem imun) sehingga respon inflamasi dapat ditekan. Selain itu sel punca juga menstimulasi terjadinya perbaikan vaskuler dan proliferasi endotel di daerah sekitar infark (Meamar, et.al., 2013).Berdasarkan mekanisme yang berhasil ditemukan tersebut, didapatkan 2 strategi untuk menahan efek degeneratif dan serangan imunologis pada pasien-pasien stroke. Strategi yang pertama adalah dengan transplantasi sel punca untuk menyuplai neuron-neuron yang baru pada otak yang mengalami infark dengan aktivasi intrinsic neural stem cells (ESCs) dan induced pluripotent stem cells (iPS) derived neural cells. Strategi yang kedua adalah penggunaan sel punca dengan mempersiapkan imunomodulasi dan neuroproteksi untuk mendukung graft transplantasi (Meamar, et.al., 2013).

2.2.2. Neurogenesis Endogen Penelitian menunjukkan bahwa dua daerah pada otak mammalia dewasa: zona sub granuler dan zona sub ventrikuler dari ventrikel lateral banyak mengandung neural stem cells yang diperlukan pada proses neurogenesis. neural stem cells pada zona sub granulerdapat berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel-sel neuronal di bawah kondisi iskemik dan memang secara alami sudah terdapat pada manusia. Penggunaan granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) adalah salah satu contoh yang sering digunakan pada keganasan darah untuk mengaktivasi sel punca endogen yang alami pada tubuh manusia. Pada hewan coba stroke rodensia (tikus), G-CSF menunjukkan manfaatnya dengan menstimulasi proliferasi sel-sel neural dari zona sub granuler dan meningkatkan migrasi sel-sel punca alami menuju ke otak yang mengalami infark. Hasil percobaan pada hewan ini membuka suatu harapan untuk dilanjutkan pada percobaan klinis fase I/II pasien stroke. Sayangnya belum diketahui secara pasti apakah G-CSF berfungsi sebagai neuroprotektor atau efektor neuroregeneratif pada pasien-pasien post stroke (Meamar, et.al., 2013).

2.2.3. Neurogenesis EksogenHingga saat ini terdapat beberapa cara yang telah diteliti untuk perbaikan sel-sel neuron yang telah mati: sel punca embrional, induced pluripotent stem cells derived neural cells, sel punca neural (neural stem cells), dan sel punca yang berasal dari suatu jaringan seperti dari jaringan sumsum tulang serta jaringan adiposa (Meamar, et.al., 2013).

2.2.4. Evidence Based Medicine Sel Punca pada StrokePenelitian terbaru telah menunjukkan adanya potensi yang sangat besar dari transplantasi sel punca untuk mengobati pasien pasca stroke. Berbagai jenis tipe sel yang didapatkan dari manusia telah diuji dalam berbagai model penelitian. Beberapa peneliti telah melaporkan adanya penyembuhan fungsional pada pemberian sel punca secara intracerebral, intracerebroventricular, dan secara intravena. Mekanisme kerja sel punca dalam meregenerasi sel-sel otak yang rusak hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti. Berbagai mekanisme kerjanya masih merupakan hipotesis dan diduga masih bersifat multifaktorial. Sel-sel yang ditransplantasi dapat terintegrasi dalam sistem saraf penderita, meningkatkan neovaskularisaasi, mengurangi inflamasi, serta memproduksi calon-calon sel saraf yang baru. Sejauh ini berbagai penelitian menunjukkan adanya keamanan dan efektivitas dari terapi berbasis sel punca pada pasien stroke. Akan tetapi masih diperlukan bukti-bukti yang lebih kuat termasuk meta analisis yang sistematis untuk mencari keuntungan-keuntungan dan efek samping terapi ini. Dengan adanya bukti yang lebih kuat, diharapkan terapi berbasis sel punca pada pasien sroke dapat diterima oleh masyarakat luas (Yuan, et.al., 2007).Penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Yuan et.al. tahun 2007 menunjukkan bahwa transplantasi sel punca aman dan dapat meningkatkan status fungsional pasien pasca stroke. Penelitian ini melibatkan 69 responden yang terbagi dalam 3 controlled trials dan 1 historical controlled trial. Dalam meta analisis ini didapatkan data bahwa terapi berbasis sel punca dapat meningkatkan fungsi motorik, perbaikan fungsi kognitif, dan perbaikan fungsi memori. Data dalam penelitia ini belum dapat menunjukkan adanya peningkatan kualitas hidup pasien pasca stroke yang mendapat terapi sel punca. Meta analisis yang dilakukan ini melibatkan responden dalam jumlah yang kecil, sehingga diperlukan penelitian meta analisis lain untuk memperoleh data yang lebih valid dan signifikan (Yuan, et.al., 2007).Terapi stroke berbasis sel punca berkembang sangat pesat selama dekade terakhir ini. Berbagai jenis sel punca embrionik (embrionic stem cells) dan sel punca dewasa (adult tissue stem cells) membantu para peneliti untu mendapatkan sel punca dalam jumlah yang cukup banyak untuk penelitian. Akan tetapi kondisi optimal sel punca pada saat penggunaan masih belum dapat ditentukan. Masing-masing jenis sel punca juga memiliki batasan dan hambatan pada saat penggunaan terapetik (Shinozuka et.al., 2013). Berbagai jaringan yang didapatkan dari sel punca dewasa dapat digunakan sebagai sel donor pada terapi transplantasi pasien stroke. Salah satu faktor penting yang perlu diperhatikan adalah sel tipe autologous dan tipe allogenic. Terapi sel punca autologous menggunakan sel-sel dari penderita itu sendiri. Terapi sel punca allogenic menggunakan sel-sel dari orang lain, sehingga berpotensi menimbulkan komplikasi imunogenik seperti reaksi graft versus host. Akan tetapi sel punca autologous juga memiliki keterbatasan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hasil yang menguntungkan diperoleh dari pemberian 1 juta sel punca secara intravena dalam waktu 48 jam pasca stroke. Dalam waktu 48 jam ini, sangat sulit untuk memperoleh sel punca yang cukup untuk didonorkan dari penderita dengan metode sel punca autologous. Kemudahan saat memanen sel punca juga mempengaruhi potensi terapetik tanpa memandang apakah itu sel punca autologous ataupun sel punca allogenic. Beberapa teknik membutuhkan prosedur yang sangat invasif atau memiliki masalah etik untuk mendapatkan sel punca. Masalah ini terutama terjadi pada sel punca neural dan sel punca embrionik (Shinozuka et.al., 2013). Reaksi imunologis seperti reaksi graft vs host serta imunosupresi akibat pemberian obat-obatan imunosupresan dapat terjadi pada terapi berbasis sel punca. Hal ini tentunya menghambat perkembangan ilmu sel punca dalam terapi stroke. Imunosupresan seperti siklosporin membantu aktivitas dan migrasi sel punca ke daerah otak yang mengalami stroke sehingga membantu memperbaiki defisit neurologis. Sel punca memang berpotensi untuk menimbulkan adanya reaksi penolakan dari tubuh terutama sel punca yang dikembangkan dari tubuh orang lain akan tetapi penelitian menunjukkan bahwa semakin muda sampel sel yang digunakan, maka semakin kecil risiko terjadinya reaksi penolakan oleh tubuh. Sebagai contoh adalah sel-sel yang diperoleh dari tali pusat masih sangat muda sehingga jarang memerlukan pemberian obat-obat imunosupresan (Shinozuka et.al., 2013).Suatu penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Lees, et.al. pada tahun 2012 menunjukkan beberapa hal yang sangat potensial untuk diteliti lebih jauh. Penelitian ini mencakup 187 penelitian eksperimental menggunakan 2.332 hewan percobaan yang menunjukkan hasil perubahan struktural pasca terapi sel punca. Selain itu dalam penelitian ini juga dilibatkan 192 eksperimen yang menggunakan 2.704 hewan percobaan untuk menunjukkan perubahan fungsional pasca terapi sel punca (Lees, et.al., 2012).Untuk perbaikan struktural otak pasca stroke iskemia, sel punca autologous (berasal dari diri sendiri) lebih efektif daripada sel punca allogenic (berasal dari donor). Akan tetapi untuk perbaikan fungsional, ternyata sel punca allogenic memiliki keunggulan dibandingkan dengan sel punca autologous. Peningkatan dosis transplantasi hanya menunjukkan perbaikan yang bersifat struktural dan tidak menunjukkan perbaikan fungsional pada model percobaan. Jika terapi sel punca tidak segera diberikan pasca stroke, maka efektivitasnya akan menurun secara drastis. Perbaikan fungsional yang menonjol tampak pada pemberian terapi sel punca segera setelah serangan stroke. Walaupun penelitian ini menunjukkan hasil positif pada terapi sel punca pada hewan percobaan, tetapi validitas ini bergantung pada kualitas penelitian-penelitian yang dilibatkan dalam meta analisis ini serta adanya publikasi yang bias. Penelitian klinis pada masa mendatang yang menggunakan penelitian ini harus menyadari adanya kelemahan tersebut (Lees, et.al., 2012).

BAB 3. KESIMPULAN & PENUTUP

Sel punca merupakan metode terapi terbaru yang sangat potensial dan menarik untuk dikembangkan pada dekade ini. Kemampuan unik sel punca yang mampu berdiferensiasi menjadi sel lain dan mampu meregenerasi dirinya sendiri sangat dibutuhkan bagi dasar pengobatan organ-organ dengan kemampuan regenerasi yang buruk seperti komponen sistem saraf. Dengan penggunaan sel punca sebagai modalitas terapi, diharapkan kemampuan regenerasi otak pasca stroke yang sangat rendah dapat dimaksimalkan hingga mampu menyembuhkan defisit neurologis secara tuntas. Berdasarkan harapan tersebut, tentunya diperlukan berbagai penelitan-penelitian baru untuk meningkatkan efektivitas dan keamanan terapi stem cell itu sendiri. Penelitian-penelitian yang ada saat ini memang sangat positif dan menunjukkan adanya dampak positif sel punca sebagai modalitas terapi stroke. Sayangnya penelitian-penelitian meta analisis yang ada saat ini masih melibatkan responden dan penelitian yang terbatas. Banyak juga penelitian mengenai penggunaan sel punca sebagai modalitas terapi stroke terbatas pada uji coba pada hewan. Diharapkan di kemudian hari akan ada penelitian-penelitian baru yang lebih spektakuler dan mampu membuktikan keunggulan stem cell dalam penanganan stroke. Oleh sebab itu perbaikan dan pembuatan referat ini perlu dilakukan di kemudian hari untuk meningkatkan wawasan para calon-calon dokter mengenai terapi sel punca. Penulis mohon maaf apabila terdapat kekurangan dalam referat ini dan semoga bermanfaat.

1