ReferatFebruari 2014

HEPATITIS B

Disusun Oleh :Jasica C. A Siauta

(2008-83-042) 

Pembimbing :dr. Denny Jolanda, Sp.PD

 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN INTERNA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

Latar Belakang

• Infeksi HBV dlm bentuk carier sumber penularan

• Prevalensi HBV tinggi di seluruh dunia, terutama Asia

• Indonesia termasuk negara endemisitas sedang sampai tinggi (3,5-20%)

• 10% dari HBV akan menjadi kronik dan 20% penderita hepatitis kronik ini dalam waktu 25 tahun sejak tertular akan mengalami sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler (hepatoma)

Apa itu Hepatitis B ?

Hepatitis B merupakan penyakit nekroinflamasi hepar yang disebabkan infeksi virus hepatitis B

Infeksi HBV mempunyai 2 fase:

Akut Kronik

Epidemiologi

USA merupakan negara dengan prevalensi rendah kecuali Alaska

Asia Tenggara

Cina

Afrika

Faktor Resiko

• Pengguna obat-obatan terlarang• Heteroseksual yang aktif secara

seksual,homoseksual• Pekerja di bidang atau lembaga kesehatan• Hub.sex tanpa pengaman• P’gunaan jarum suntik,sikat gigi,pisau cukur

bergantian (kontak dg cairan tubuh)

Etiologi HBV

DNA virus & tergolong dalam family Hepadnaviridae

Bersifat nonsitopatik Berukuran 42 nm Berantai ganda (double stranded) Bentuk sirkular Masa inkubasi 15-180 hari (rata-rata

60-90 hari) Viremia berlangsung selama beberapa

minggu sampai bulan setelah infeksi akut

HBV ditemukan di darah, semen, sekret serviko vaginal, saliva, cairan tubuh lain

Terdapat 4 struktur spesifik protein yaitu :

1. Gen S : merupakan envelope virus (surface antigen)2. Gen C : merupakan nucleocapsid (core) antigen dan pre-core (e) antigen3. Gen X : untuk regulasi replikasi4. Gen P : DNA polymerase

Patogenesis

Faktor Predisposisi

Host

Agent Environment

a. Umur b. Jenis kelaminc. Mekanisme pertahanan

tubuhd. Kebiasaan hidupe. Pekerjaan

VHB : HBsAg, HBcAg, dan HBeAg. Subtipe : adw, adr, ayw, dan ayr.

Faktor Lingkungan

a. Lingkungan dengan sanitasi jelek b. Daerah dengan angka prevalensi VHB yang

tinggic. Daerah unit pembedahan: Ginekologi, gigi,

mata.d. Daerah unit laboratoriume. Daerah unit bank darahf. Daerah tempat pembersihang. Daerah dialisa dan transplantasi.h. Daerah unit perawatan penyakit dalam

Sumber Penularan

Cara penularan infeksi HBVSecara epidemiologi penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara penting yaitu:

Manifestasi Klinis

1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh hospes.

 2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme untuk menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang berarti.

 

Hepatitis B akut terdiri atas 2 yaitu :

a). Hepatitis B akut yang khas (2 minggu-4 bulan)

Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu : 1. Fase Praikterik (prodromal) : mual, muntah, flu like

syndrom, demam derajat rendah, hepatomegali/-, SGPT/SGOT dan bilirubin serum meningkat >1000 IU/L

2. Fase lkterik (hari 5-10) 3. Fase Penyembuhan

SGPT menurun setelah 4 bulan

b). Hepatitis Fulminan

Bentuk ini sekitar 1% dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, 50% akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi, pada pemeriksaan fisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah,dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia.

Diagnosis

a. Anamnesis Gejala non spesifik (prodromal) Gejala Ikterik Riwayat kontak dengan penderita hepatitis sebelumnya Riwayat pemakaian obat-obat hepatotoksik

b. Pemeriksaan fisik Inspeksi : kulit & sklera ikterik Palpasi : nyeri tekan di daerah hati, hepatomegali (perhatikan

tepi, permukaan, dan konsistensinya)

Pemeriksaan Laboratorium

• Darah tepi : dapat ditemukan pansitopenia infeksi virus

• Urin : bilirubin urin• Biokimia : a.Serum bilirubin direk dan indirek

b. SGPT N/ > 5 x N dan SGOTc. Albumin (hipoalbumin), globulin

• Koagulasi : faal hemostasis terutama waktu protrombin (PT memanjang)

Pemeriksaan Penunjang

1. Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B

a. HbsAg

– HBsAg positif individu tersebut terinfeksi VHB, karier VHB, menderita hepatatitis B akut ataupun kronis.

– HBsAg bernilai positif setelah 6 minggu infeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan.

– Bila hasil tetap setelah lebih dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau pasien menjadi karier VHB.

b. Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg)– Merupakan antibodi terhadap HbsAg. – anti-HbsAg bernilai positif berarti seseorang pernah

mendapat vaksin VHB ataupun immunoglobulin. – Hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang mendapat

kekebalan dari ibunya. Anti-HbsAg posistif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukkan bahwa individu tersebut pernah terinfeksi VHB.

c. HbeAg– Yaitu antigen envelope VHB yang berada di dalam

darah. HbeAg bernilai positif menunjukkan virus VHB

– Hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan berlanjut menjadi hepatitis B kronis.

– HbeAg positif berarti individu dalam keadaan infeksius baik kepada orang lain maupun janinnya.

d.Anti-Hbe

Merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang diproduksi oleh tubuh.

Anti-HbeAg yang bernilai positif berati VHB dalam keadaan fase non-replikatif.

e.HbcAg (antigen core VHB)

Merupakan antigen core (inti) VHB, yaitu protein yang dibuat di dalam inti sel hati yang terinfeksi VHB.

HbcAg positif menunjukkan keberadaan protein dari inti VHB.

f. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B)

Merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua tipe yaitu IgM anti HBc dan IgG anti-HBc.

IgM anti HBc tinggi menunjukkan infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc negatif menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang tersebut penah terinfeksi VHB.

Pemeriksaan Penunjang

2. Viral load HBV-DNA. Apabila positif menandakan bahwa penyakitnya aktif dan terjadi replikasi virus. Makin tinggi titer HBV-DNA kemungkinan perburukan penyakit semakin besar.

3. Faal hati. SGOT dan SGPT dapat merupakan tanda bahwa penyakit hepatitis B-nya aktif dan memerlukan pengobatan anti virus.

4. Alfa-fetoprotein (AFP), adalah tes untuk mengukur tingkat AFP,yaitu sebuah protein yang dibuat oleh sel hati yang kanker.

5. USG (ultrasonografi), untuk mengetahui timbulnya kanker hati.

6. CT (computed tomography) scan ataupun MRI (magnetic resonance imaging), untuk mengetahui timbulnya kanker hati.

7. Biopsi hati dapat dilakukan pada penderita untuk memonitor keberhasilan terapi.

Perjalanan alami penyakit HBV menuju fase kronik

1. Immune tolerance• HBeAg positif• HBV DNA yang tinggi• ALT yang normal• Gambaran histologi hati yang normal atau perubahan yang

minimal• Fase ini dapat berlangsung 1-4 dekade

2. Immune clearance• HBeAg positif• HBV DNA yang tinggi atau berfluktuasi• ALT yang meningkat • Gambaran histologi hati menunjukkan peradangan yang

aktif. 

3. Inactive HBsAg carrier state

- Fase ini biasanya bersifat jinak (70-80%)• - HBeAg negatif• - antiHBe positif (serokonversi HBeAg)• - HBV DNA yang rendah atau tidak terdeteksi• - Gambaran histologi hati menunjukkan fibrosis hati yang

minimal atau hepatitis yang ringan

4. Reactivation• - Fase dimana kembalinya replikasi virus HBV DNA• ditandai dengan HBeAg negatif• - AntiHBe positif• - HBV DNA yang positif atau dapat terdeteksi• - ALT yang meningkat • - Gambaran histologi hati menunjukkan proses nekroinflamasi

yang aktif

Diagnosis Banding

• Hepatitis C

• Perlemakan hati

Komplikasi

• Sirosis hepatis

• Carcinoma Hepatoselular

Penatalaksanaan Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk hepatitis virus B akut.

Penatalaksanaan Hepatitis Akut B adalah sebagai berikut : 1. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang

akan menyebabkan dehidrasi.

2. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat :- Tidak ada rekomendasi diet khusus - Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut

3. Pembatasan aktivitas sehari –hari

4. Peran lamivudine atau adenovir pada hepatitis B akut masih belum jelas. Kortikosteroid tidak bermanfaat. Kortikosteroid digunakan pada pasien hepatitis b kronik aktif yang menunjukan gejala klinis, HbsAg negatif dan pada biopsi hati menunjukan lesi berat.

Penatalaksanaan Hepatitis B kronik

Tujuan pengobatan hepatitis B kronik adalah mencegah atau menghentikan progresi jejas hati (liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau menghilngkan infeksi.

Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B Kronik yaitu :

I. Kelompok Imunomodulasi - Interferon

II. Kelompok terapi antivirus- Lamivudin- Adifovir dipivoksil

Interferon (IFN) alfa

• Obat pertama yang diakui untuk pengobatan obat hepatitis B kronis. Obat ini biasanya digunakan pada pasien imunokompeten dewasa, dengan status hepatitis B kronis (HBeAg reaktif, biasanya jumlah HBV-DNA tinggi yaitu >105 – 106 virion/mL) serta terbukti menderita hepatitis B kronis melalui biopsi hati.

• Pengobatan menggunakan IFN-α selama 16 minggu. IFN-α dapat diberikan melalui dua cara yaitu:

- Diberikan secara subkutan, dosis diberikan 5 juta unit per hari.

- Diberikan sebanyak 3 kali selama satu minggu dengan dosis 10 juta unit.

Efek samping IFN Flu like syndrome Tanda-tanda supresi sum-sum tulang Flare-up Depresi Rambut rontok Berat badan turun Gangguan fungsi tiroid

Kontra indikasi :• - Sirosis dekompensata• - Depresi• - Penyakit jantung berat

Terapi Antivirus

Indikasi terapi antivirusTerapi antivirus dianjurkan untuk pasien

hepatitis B kronik dengan SGPT > 2X normal dengan VHB DNA positif . Untuk SGPT < 2x nilai normal tidak perlu diterapi dengan antivirus.

Lama terapi antivirusDalam keadaan biasa IFN diberikan sampai

6 bulan sedangkan lamivudin sampai 3 bulan setelah serokonversi HBeAg

Kriteria respon terhadap terapi antivirus

1. Respon Biokimiawi (BR) adalah penurunan konsentrasi ALT/ SGPT menjadi normal

2. Respon virologik (VR) , negatifnya DNA VHB dengan metode nonamplifikasi (<105 kopi/ml) dan hilangnya HBeAg pada pasien yang sebelum terapi HBeAg positif

3. Respon histologik (HR) menurunnya indeks aktivitas histologik sedikitnya 2 poin dibandingkan biopsy hati sebelum terapi

4. Respon komplit (CR) adanya respon biokimiawi dan virologik yang disertai negatifnya HBsAg

Waktu pengukuran respon antivirusSelama terapi, ALT, HBeAg dan DNA VHB (non PCR) diperiksa setiap 1-3 bulan. Setelah terapi selesai ALT,HBeAg dan DNA VHB (non PRC) diperiksa tiap 3-6 bulan

Lamivudin• Lamivudin adalah analog nucleoside, dimana

nukleosid berfungsi sebagai bahan pembentuk pregenom, sehingga analog nukleosid bersaing dengan nukleosid asli.

• Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse transcriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB . Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi heptaosit sehat yang belum terinfeksi.

• Strategi pengobatan yang tepat adalah dengan melakukan pengobatan jangka panjang.

• Lamivudin tersedia dalam bentuk tablet oral dan cair. Lamivudin (Epivir) biasanya diminum setiap 12 jam yaitu 2 kali dalam satu hari.

Kekambuhan akut (flare up ) setelah penghentian terapi

lamivudin.

• Sekitar 16% pasien hepatitis B mengalami kenaikan konsentrasi ALT 8-24 minggu setelah lamivudin dihentikan.

• Perlu dilakukan monitoring seksama setelah pengobatan dihentikan.

Adefovir Dipivoksil

• Mekanisme khasiat adefovir hampir sama dengan lamivudin.

• Dipakai pada kasus-kasus yang kebal terhadap lamivudin karena memperhatikan segi keuntungan dan kerugian dari adefovir.

Pegylated interferon (PEG IFN)

Beberapa pihak menyimpulkan bahwa monoterapi PEG IFN harus menjadi lini pertama pengobatan pada pasien hepatitis B HBeAg-reaktif yang kronis.

Entecavir (Baraclude)

• Adalah analog cyclopentyl guanosine yang digunakan secara oral.

• Entacavir efektif pada pasien yang resisten dengan obat lamivudin.

• Dosis: 0,5 mg per hari selama satu tahun. Dianjurkan untuk diminum dengan perut yang kosong yaitu dua jam sebelum atau sesudah makan.

• Kemungkinan efek samping pada penggunaan obat ini adalah letih, sukar tidur, gatal-gatal, muntah dan diare.

Pencegahan Kebijakan preventif umum

1.Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif. 2.Sterilisasi instrumen secara adekuat–akurat. Alat dialisis

digunakan secara individual. Untuk pasien dengan VHB disediakan mesin tersendiri. Jarum disposable dibuang ke tempat khusus yang tidak tembus jarum.

3.Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan.

4.Perilaku seksual yang aman. 5.Penyuluhan agar para penyalah-gunaan obat tidak

memakai jarum secara bergantian.

6. Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat yang dapat menularkan VHB (sikat gigi, sisir), berhati - hati dalam menangani luka terbuka.

7. Skrining ibu hamil pada awal dan pada trimester ke –3 kehamilan, terutama ibu yang berisiko terinfeksi VHB. Ibu hamil dengan VHB (+) ditangani terpadu. Segera setelah lahir bayi diimunisasi aktif dan pasif terhadap VHB.

8. Skrining populasi resiko tinggi tertular VHB (lahir di daerah hiperendemis, homoseksual, heteroseksual, pasangan seks berganti– ganti, tenaga medis, pasien dialisis, keluarga dari penderita VHB kronis, kontak seksual dengan penderita VHB

Kebijakan Preventif Khusus

Imunisasi Pasif

Memberikan proteksi secara tepat meskipun hanya utnuk jangka waktu yang terbatas (3 – 6 bulan).

Pada orang dewasa, HBIg diberikan dalam waktu 48 jam pasca paparan VHB.

Pada bayi dari ibu pengidap VHB, HBIg diberikan bersamaan dengan vaksin VHB di sisi tubuh berbeda dalam waktu 12 jam setelah lahir. Kebijakan ini terbukti efektif (85 – 95%) dalam mencegah infeksi VHB dan mencegah kronisitas (19 – 20 %) sedangkan dengan vaksin VHB saja memiliki tingkat efektivitas 75 %.

HBIg tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai upaya pencegahan pra – paparan. HBIg hanya diberikan pada kondisi pasca paparan (profilaksis pasca paparan)

Imunisasi Aktif

Pada negara dengan prevalensi tinggi, immunisasi diberikan pada bayi yang lahir dari ibu HBsAg positif, sedang pada negara yang prevalensi rendah immunisasi diberikan pada orang yang mempunyai resiko besar tertular. Vaksin hepatitis diberikan secara i.m sebanyak 3x dan memberikan perlindungan selama 2 tahun.

Indikasi vaksin Imunisasi universal untuk bayi baru lahir Vaksinasi catchup untuk anak sampai umur 19 tahun (bila belum divaksin)Grup resiko tinggi :

1. Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B.

2. Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah 3. Homoseksual dan biseksual 4. Individu dengan banyak pasangan seksual 5. Resipien transfusi darah 6. Pasien hemodialisis 7. Sesama narapidana 8. Individu dengan riwayat penyakit hati sebelumnya

Program pemberian sebagai berikut:

Dewasa : Setiap kali diberikan 20 μg IM yang diberikan sebagai dosis awal, kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. Anak : Diberikan dengan dosis 10 μg IM sebagai dosis awal , kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan.

Vaksin Kombinasi

Digunakan kepada orang yang mempunyai kemungkinan akan terpapar kedua infeksi virus hepatitis A dan B.Twinrix untuk hepatitis A dan B. usia 2-15 tahun hanya membutuhkan 2 kali vaksinasi dengan interval bulan ke 0 danke 6. orang dewasa diatas usia 15 tahun membutuhkan 3 dosis penyuntikan vaksin ini dengan interval waktu penyuntikan 0 bulan, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.

Prognosis

Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat, prognosisnya baik dan tidak perlu

menyebabkan kematian.

Sepuluh persen dari infeksi hepatitis B akan menjadi kronik dan 20% penderita hepatitis

kronik ini dalam waktu 25 tahun sejak tertular akan mengalami sirosis hepatis dan

karsinoma hepatoseluler (hepatoma).

Perjalanan Penyakit HBV