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Ophtag 2017
Fallvorstellung Okuloplastik
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Ophtag 2017
Fallbeispiel: 79-jährige Patientin
Anamnese: Notfallmässige Zuweisung mit V.a. auf Orbitaphlegmone links, Schwellung und Rötung des linken Auges seit einigen Wochen
Status:
∙ Fernvisus meB: re 0.9; li 0.2 mit StpL 0.5
∙ Tensio: re 16mmHg; li 24 mmHg
∙ Spalt re: rfvBA; li periorbitale Schwellung,
Bindehaut chemotisch und injiziert,
Hornhaut glatt, klar, Vorderkammerreiz +
∙ Fundus bds: unauffällig
Isabel Hutter, Augenklinik KSSG 22.06.2017
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Ophtag 2017
∙ Pupille: li mittelweit lichtstarr
∙ Ishihara: re 17/17; li 13/17
∙ Hertel-Exophthalmometrie:
re 7 mm; li 13 mm
∙ Motilität: re frei, li Abduktionseinschränkung ab 15°
Isabel Hutter, Augenklinik KSSG 22.06.2017
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Ophtag 2017
Diagnostik
Isabel Hutter, Augenklinik KSSG
∙ CT-Schädel:
∙ Exophthalmus links mit diffuser Auftreibung der äusseren Augenmuskulatur sowie des prä- und postseptalen orbitalen Fettgewebes
∙ Angio-MRI-Schädel/Orbita:
∙ Sekundär venöse Stase, Schwellung der Augenmuskulatur sowie Volumenvermehrung des orbitalen Fettgewebes mit Exophtalmus und präseptaler, periorbitaler Schwellung
∙ Linksseitige indirekte, low-flow Sinus-cavernosus-Fistel Barrow Typ B-D
22.06.2017
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Ophtag 2017
∙ Zerebrale Panangiographie:
∙ Indirekte Sinus-cavernosus-Fistel links ohne Nachweis eines
eindeutigen Feeders, am ehesten gespeist durch einen Ast der
A. meningea media links
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Ophtag 2017
Therapie
∙ Fistelembolisation durch die interventionellen Radiologen war
leider nicht erfolgreich, da der Zugang durch eine Thrombose im
linken Sinus cavernosus und Sinus petrosus inferior blockiert war
∙ Zur Thrombusauflösung wurde die Patientin therapeutisch
liqueminisiert, im Verlauf Umstellung auf Marcoumar
∙ Oberflächenpflege mit Vitamin A AS zur Nacht, Lacrinorm Gel
tagsüber
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Ophtag 2017
Verlauf
∙ Präthrombose der Zentralvene und
zirkuläre periphere Aderhautabhebung
∙ Nach 2-wöchigem stationärem Aufenthalt:
∙ Exophthalmus rückläufig
∙ Augendruckerhöhung normalisierte sich
∙ Aderhaut-Amotio bei Austritt ebenfalls regredient
∙ CT Angiographie 4.5 Monate später:
spontane Regredienz der Fistel
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Ophtag 2017
Fallbeispiel, 38 jährige Patientin
Anamnese:
∙ Notfallmässige Zuweisung aufgrund einer zunehmenden Lidschwellung und Rötung seit 2 Wochen, pulsierendes Ohrgeräusch rechts, Doppelbilder
∙ Vor 4 Wochen Hospitalisation bei SHT Grad I nach häuslicher Gewalt und Schlag gegen die rechte Schläfe
∙ CT Schädel nativ: keine Traumafolgen
Status:
∙ Fernvisus sc re: 0.8, li 1.0
∙ Tensio: re 25 mmHg; li 14 mmHg
∙ Spalt: re Lidschwellung, Stauung episkleraler Gefässe, Hornhaut
glatt klar, Vorderkammer reizfrei, li rfvBA
∙ Strömungsgeräusch über Orbita re
∙ Fundus: re gestaute venöse Gefässe; li unauffällig
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Ophtag 2017
∙ Pupille: kein Afferenzdefizit
∙ Ishihara bds: 17/17
∙ Hertel-Exophthalmometrie
re 19, li 14 mm
∙ Motilität: Abduktionsdefizit re
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Ophtag 2017
Diagnostik
∙ cCT/CT Arteriographie intrakraniell:
∙ Carotis- Sinus cavernosus Fistel rechts
∙ Zerebrale Panangiographie:
Direkte high flow Carotis-Sinus cavernosus Fistel
(Barrow Typ A) aus der Carotis interna rechts
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Ophtag 2017
Therapie
∙ Direkte CCF Embolisation mittels Coiling über die A. carotis interna
rechts via A. femoralis rechts und Verschluss mit Angioseal
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vor Embolisation nach Embolisation
22.06.2017
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Ophtag 2017
Verlauf
∙ Postinterventionelle Übernahme auf die CHIPS
∙ Postinterventionelles cCT: kein Nachweis eines frischen Infarkts oder Blutung
∙ Klinisch:
∙ keine fokal neurologischen Defizite
∙ Visus 0.9, Bindehaut reizfrei, Exophthalmus 3mm, Abduktionsdefizit persistent
∙ Geplant: Vorstellung in der Sehschule zur Beurteilung des Abduktionsdefizitis, Verlaufskontrolle bei uns in 1 Monat
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Ophtag 2017
Arteriovenöse Fistel
∙ Definition: erworbene Läsion, direkte Kommunikation
zwischen einer Arterie und einer Vene, wobei das arterielle
Blut direkt in die Vene fliesst, ohne ein zwischengeschaltetes
Kapillarbett zu durchfliessen.
∙ wichtige AV-Fisteln in der Ophthalmologie:
∙ Carotis- Sinus cavernosus- Fistel, high-flow
∙ Durale- Sinus cavernosus- Fistel, low-flow
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Ophtag 2017
Sinus cavernosus
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Ophtag 2017
Carotis-/ Durale- Sinus cavernosus Fistel
∙ Typ A: high flow, arterielles Blut aus der ICA fliesst mit
Hochdruck in den Sinus cavernosus, ein Niederdrucksystem
∙ Typ B, C, D: low flow, Verbindung zwischen intracavernöser
duraler Äste der ICA / ECA und des Sinus cavernosus
Isabel Hutter, Augenklinik KSSG
ICA = internal carotid artery
ECA = external carotid artery
22.06.2017
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Ophtag 2017
Carotis-Sinus cavernosus-Fistel
∙ Scherverletzung der Carotis interna i.R. eines Schädelbasistraumas,
selten penetrierende Verletzung / Lazeration, häufig junge Männer, selten
auch idiopathisch oder i.R. fibromuskuläre Dysplasie, Ehlers-Danlos-
Syndrom (Valsalva, Husten)
∙ high flow, arterielles Blut fliesst mit Hochdruck in den Sinus cavernosus,
ein Niederdrucksystem
∙ meist plötzlicher Beginn nach Trauma
(aber auch Wochen nach Trauma noch möglich!)
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Ophtag 2017
Carotis-Sinus cavernosus-Fistel
∙ Strömungsgeräusch (80%) -> Stethoskop!
∙ charakteristische turtuöse epibulbäre Vaskularisation
∙ pulsatile Proptosis, Chemosis, Lidschwellung
∙ Expositionskeratopathie
∙ Venöse Stase: arterielles Blut fliesst direkt in die Venen -> venöser Rückstau -> IOP↑ ->
choroidale Effusion, Blut im Schlemmkanal, Uveitis anterior
∙ Fundus: intraretinale Blutungen, gestaute Venen -> Visusminderung/ -verlust (selten
Zentralarterienverschluss)
∙ Druckanstieg im Sinus cavernosus -> Kompression CN III, IV, V, VI -> Muskelparesen,
Doppelbilder, Sensibilitätsminderung Trigeminusbereich
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Ophtag 2017
Carotis-Sinus cavernosus Fistel
∙ Diagnostik:
∙ ophthalmologischer Status
∙ Echo
∙ CT-Angio (Notfall!)
∙ dilatierte V. ophthalmica superior, verdickte Augenmuskeln aufgrund
des venösen Rückstaus
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Ophtag 2017
Carotis-Sinus cavernosus Fistel
∙ Goldstandard: konventionelle Angiographie
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Ophtag 2017
Carotis-Sinus cavernosus Fistel
∙ Therapie: ∙ Ziel: Fistel verschliessen, um Lumen und somit Fluss in der Carotis interna zu
erhalten
∙ endovaskulärer Zugang (arteriell und venös mgl.) mit Mikrokatheter
∙ meistens transarterielle Embolisation: Platinum Coils, Ballone, Flüssigklebestoff (Erfolgsrate zw. 55-99%)
∙ selten: Verschluss der ICA nötig, vorgängige temporäre Okklusion mit Ballon durchgeführt, CAVE: hohes Strokerisiko postoperativ!
∙ OP-Komplikation:
∙ Migration von embolischem Material 10- 40% -> Stroke, deshalb postoperativ Thrombozytenaggregationshemmer
∙ Verletzung der Arterienwand -> Dissektion, Pseudoaneurysmabildung
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Ophtag 2017
Carotis-/ Durale- Sinus cavernosus Fistel
∙ Typ A: high flow, arterielles Blut aus der ICA fliesst mit
Hochdruck in den Sinus cavernosus, ein Niederdrucksystem
∙ Typ B, C, D: low flow, Verbindung zwischen intracavernöser
duraler Äste der ICA / ECA und des Sinus cavernosus
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ICA = internal carotid artery
ECA = external carotid artery
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Ophtag 2017
Durale-Sinus cavernosus Fistel
∙ Spontan
∙ ältere Patienten (häufiger Frauen) mit arterieller Hypertonie, Arteriosklerose
∙ aber auch Patienten jeden Alters: rupturiertes intracavernöses Aneurysma, fibromuskuläre Dysplasie, Ehlers-Danlos-Syndrom, Schwangerschaft
∙ low flow: arterielles Blut aus kleinen Gefässen fliesst in den Sinus cavernosus
∙ Schleichender Beginn
∙ chronisch “rote Augen” bei Drainage nach anterior
∙ Proptosis, Chemosis, Lidschwellung, kein Geräusch
∙ Expositionskeratopathie
∙ IOP↑ aufgrund venösem Druckanstieg -> Glaukom, Retinopathie
∙ Druckanstieg im Sinus cavernosus -> Kompression CN III, IV, VI -> Motilitätsstörung, Doppelbilder (am häufigsten CN VI)
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Ophtag 2017
Durale- Sinus cavernosus Fistel
∙ Diagnostik:
∙ Vitalparameter (BD)
∙ Labor (vRF)
∙ Echo
∙ CT/MR-Angio
∙ konventionelle Angiographie
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Ophtag 2017
Durale-Sinus cavernosus Fistel
∙ Therapie:
∙ Fisteln verschliessen sich meistens spontan in 20-60%
∙ Therapieentscheid abhängig vom Visus/ ophthalmolog. Befund:
∙ Beobachten
∙ endovask. Obliteration mit Mikrokatheter -> meistens transvenös
(transfemoral, transjugulär), schwierig, da Fisteln sehr klein, häufig
multipel, Verschluss meistens mit Flüssigklebestoff
∙ selten chirurgischer Zugang via Sinus petrosus oder V. ophthalmica
superior /inferior und Obliteration
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Ophtag 2017
Durale- Sinus cavernosus Fistel
∙ Therapie:
∙ Tensio senken lokal
∙ gute Oberflächenbefeuchtung
∙ Orthoptikstatus (Prismenfolie, Okklusion)
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Ophtag 2017
Carotis-/Durale- Sinus cavernosus Fistel
∙ Prognose:
∙ nach erfolgreichem Fistelverschluss (direkt oder indirekt)
normalisieren sich die Flussverhältnisse innerhalb Stunden bis
Tage (IOP↓, venöse Stase↓)
∙ Erholung der Nervenschädigung langsamer, evtl. nicht
vollständig (ggf. Schiel-OP im Verlauf)
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Ophtag 2017
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Isabel Hutter, Augenklinik KSSG 22.06.2017