powikŁania Żywienia pozajelitowego - polspen |...
TRANSCRIPT
POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
Gdańsk 2011
Teresa KortaII Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiWarszawski Uniwersytet Medyczny
POWIKŁANIA SEPTYCZNE
• Zakażenie cewnika centralnego– Bakteriami kr ążącymi w ustroju
• Cewniki przeciwbakteryjne– srebrzone – elektrostatyczne
– Bakteriami ze skóry• tunelizacja
– Bakteriami z r ąk personelu (95%)• Bezwzgl ędna jałowo ść post ępowania
– Podłączanie nowego wlewu– Podawanie leków– Opatrunki
POWIKŁANIA TECHNICZNE
• Szybko ść wlewu– Za wolno– Za szybko– Nierównomiernie
• Pompa
– Pompa insulinowa– Zagięty cewnik/dren– Jak to kontrolowa ć?
PRZYCZYNY ZABURZEN METABOLICZNYCH
• Zaburzenia metabolizmu pacjenta– Cukrzyca – Zaburzenia lipidowe – Marsko ść wątroby– Niewydolno ść nerek
• Niewła ściwy skład mieszaniny od żywczej– Ogólnie– Dla konkretnego pacjenta
• Upośledzone wchłanianie• Zwiększone straty
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
SÓD
• HIPONATREMIA– Przyczyny
• Przewodnienie• Zwiększone straty z p.pok.• Niedostateczna poda ż• Zaburzenia hormonalne
– Objawy• Osłabienie• Zaburzenia neurologiczne• Zaburzenia świadomo ści, drgawki, śpiączka• Przednerkowa niewydolno ść nerek• Obrzęki
– Post ępowanie • Odwodni ć• Dosoli ć
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
SÓD• HIPERNATREMIA
– Przyczyny• Nadmierna poda ż (>2 mmol/kg m.c.)• Odwodnienie, niedostateczna poda ż wody • Zaburzenia hormonalne
– Objawy• Uczucie sucho ści• Pragnienie• Zburzenia świadomo ści, śpiączka• Zatrzymywanie wody
– Post ępowanie• Nawodni ć• Zmniejszy ć poda ż NaCl
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
POTAS
• NIEDOBÓR POTASU– Przyczyny
• Zwiększone straty (z przewodu pokarmowego, katabolizm)• Niedostateczna poda ż• Hipokaliemia – zasadowica metaboliczna
– Objawy• Zaburzenia funkcji mi ęśni
– Poprzecznie pr ążkowanych – osłabienie – Serca – zaburzenia rytmu, cz ęstoskurcz do migotania komór,
niewydolno ść serca– Gładkich – zaburzenia perystaltyki, niedro żność pora żenna
– Post ępowanie • Zwiększyć poda ż
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
POTAS• NADMIAR POTASU
– Przyczyny• Niewydolno ść nerek• Zwiększone uwalnianie z komórek• Nadmierna poda ż• Hiperkaliemia – kwasica metaboliczna
– Objawy• Zaburzenia funkcji mi ęśni
– Poprzecznie pr ążkowanych – osłabienie– Serca – zaburzenia rytmu, rzadkoskurcz, zatrzymanie w asystolii
– Post ępowanie • Zmniejszy ć/przerwa ć poda ż• Odpowiednio nawadnia ć
• Zwiększyć diurez ę • Dializa
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
WAPŃ
• HIPERKALCEMIA– Nadmiar wit.D, Ca– Nowotwór– Nadczynno ść przytarczyc
• HIPOKALCEMIA– Niedostateczna poda ż
– Hipoalbuminemia • tężyczka
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
MAGNEZ
• NADMIAR MAGNEZU– Przyczyny
• Niewydolno ść nerek• Nadmierna poda ż
– Post ępowanie• Zmniejszy ć poda ż• Dializa?
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
MAGNEZ
• NIEDOBÓR MAGNEZU– Przyczyny
• Niedobór w diecie• Zwiększone straty (katabolizm, straty z przewodu pokarm owego,
alkoholizm, cukrzyca)
– Objawy• Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mi ęśniowego (t ężyczka,
skurcze mi ęśni)• Zaburzenia rytmu serca• Zaburzenia perystaltyki, niedro żność pora żenna
– Post ępowanie • Zwiększyć poda ż
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
FOSFORANY
• NIEDOBÓR FOSFORANÓW– Przyczyny
• Zwiększone straty –– Katabolizm, wyniszczenie, alkoholizm, cukrzyca, wi ązanie
w przewodzie pokarmowym
• Zwiększone zapotrzebowanie– Anabolizm, żywienie, poda ż glukozy
• Wiązanie przez cukry proste
– Skutki• Niedobór ATP• Niedobór 2,3 DPG• Niedobór energii
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
FOSFORANY• NIEDOBÓR FOSFORANÓW
– Objawy • Niewydolno ść mięśni
– Oddechowych z niewydolno ścią oddechow ą– Serca z niewydolno ścią krążenia
• Niedobór odporno ści– Dysfunkcja leukocytów
• Dysfunkcja błon komórkowych– Niedokrwisto ść hemolityczna i żółtaczka
• Zaburzenia przenoszenia tlenu
– Post ępowanie• Odpowiednio zwi ększyć poda ż• Ostro żnie rozpoczyna ć żywienie u zagro żonych niedoborem
ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
FOSFORANY
• HIPERFOSFATEMIA– Przyczyny
• Niewydolno ść nerek• Nadmierna poda ż• Zwiększony katabolizm
– Post ępowanie• Zmniejszenie/odstawienie poda ży• Wiązanie fosforanów w p.pok.
ZABURZENIA KWASOWO-ZASADOWE
KWASICA METABOLICZNA
• Przyczyny kwasicy– Nadmierna poda ż
• Fruktozy• Chlorków
– Niedobór witaminy B 1
• Alkoholicy, wyniszczeni, cukrzycy
• Objawy– Hiperwentylacja– Hiperkaliemia i jej konsekwencje
ZABURZENIA MINERALNE
PIERWIASTKI ŚLADOWE• OBJAWY NIEDOBORÓW
– Żelazo, mied ź, kobalt – niedokrwisto ść– Cynk, selen – opó źnienie gojenia ran, uszkodzenia skóry,
zaburzenia odporno ści– Chrom – nietolerancja glukozy– Mangan – ataksja, drgawki– Jod – niedoczynno ść tarczycy– Fluor – próchnica
• Przyczyna– Niedostateczna poda ż/brak poda ży– Zwiększone straty– Wyniszczenie
• Post ępowanie– Podawanie preparatów zło żonych od pocz ątku leczenia żywieniowego
NIEDOBORY WITAMIN
WITAMINY ROZPUSZCZALNE W TŁUSZCZACH
• OBJAWY NIEDOBORÓW– A – kseroftalmia, ślepota nocna– D – hipokalcemia, krzywica– E – skrócenie życia erytrocytów– K – wydłu żenie czasu protrombinowego,
zaburzenia krzepni ęcia
NIEDOBORY WITAMIN
WITAMINY ROZPUSZCZALNE W WODZIE
• OBJAWY NIEDOBORÓW– B1 – kwasica mleczanowa, Beri-Beri, niewydolno ść
krążenia, zespół Wernickego-Korsakowa– B2 – zajady, zapalenie skóry– B6 – uszkodzenie warg, skóry, zapalenie nerwów,
depresja– B12 – niedokrwisto ść megaloblastyczna, demielinizacja
neuronów– Kwas pantotenowy – obni żenie produkcji przeciwciał
NIEDOBORY WITAMIN
WITAMINY ROZPUSZCZALNE W WODZIE
• OBJAWY NIEDOBORÓW– PP – pelagra, zapalenie skóry, biegunka– Biotyna – zapalenie skóry, wypadanie
włosów– Kwas foliowy – niedokrwisto ść, zaburzenia
krzepni ęcia– C – gnilec, utrudnienie gojenia, obni żenie
odporno ści
NIEDOBORY WITAMIN
POSTĘPOWANIE
• Podawanie – Preparatów zło żonych od pocz ątku żywienia– Uzupełnianie niedoborów w wyniszczeniu– Uzupełnianie B 1
ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII
GLUKOZA• NADMIAR GLUKOZY
– Przyczyny• Nadmierna poda ż (>5 g/kg/dob ę)• Nietolerancja (cukrzyca)
– Objawy• Hiperglikemia• Zespół hiperglikemia – hipernatremia - hiperosmolarno ść • Śpiączka• Nadprodukcja CO 2, niewydolno ść oddechowa• Poliuria, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe• Uczucie sucho ści, pragnienie• Lipogeneza, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie w ątroby, żółtaczka
– Post ępowanie• Ograniczenie dawki• Insulina• Nawodnienie
ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII
GLUKOZA
• HIPOGLIKEMIA– Przyczyny
• Za duża dawka insuliny• Nagłe przerwanie poda ży glukozy
– Objawy• Niepokój• Śpiączka
– Post ępowanie• Doraźnie – poda ć glukoz ę IV• Zmniejszy ć/odstawi ć insulin ę• Pilnowa ć szybko ści wlewu
ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII
TŁUSZCZE
• HIPERTRIGLICERYDEMIA– Przyczyny
• Nadmierna/zbyt szybka poda ż tłuszczu• Nadmierna poda ż glukozy• Zaburzenia utylizacji tłuszczu
– Skutki i objawy• Hipertriglicerydemia• Stłuszczenie narz ądów• Przeci ążenie leukocytów – zaburzenie odporno ści• Przeci ążenie płytek – zaburzenie krzepni ęcia
– Post ępowanie • Ograniczenie dawki (<1 g/kg)• Zwolnienie wlewu
ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII
TŁUSZCZE
• NIEDOBÓR NIEZBĘDNYCH NIENASYCONYCH KWASÓW TŁUSZCZOWYCH– Przyczyna
• Żywienie bez emulsji tłuszczowej
– Skutki • Zaburzenia gojenia• Zmiany skórne• Wypadanie włosów
ZABURZENIA UTYLIZACJI BIAŁEK
AMINOKWASY
• Niedobór białka– Zwiększone straty– Niedostateczna poda ż
• Zaburzenia aminokwasowe– Nadmiar AAA– Niedobór BCAA
• Przyczyna – Niewydolno ść wątroby
• Skutki– Encefalopatia w ątrobowa
• Post ępowanie • Odpowiedni preparat aminokwasów• Dawkowanie (straty, zapotrzebowanie, tolerancja)
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
KWASICA METABOLICZNA
PRZYCZYNY• Nadmiar Cl• Niedobór B 1
• Nadmiar fruktozy• Inne przyczyny
– Niedokrwienie– Niedotlenienie– Sepsa– Wstrz ąs
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
PRZYCZYNY• Niedobór fosforanów
– Niedobór ATP (osłabienie mi ęśni)– Niedobór 2,3-DPG (zaburzenia przenoszenia O 2)
• Nadmierna poda ż węglowodanów– Nadprodukcja CO 2
• Przewodnienie– Nadmiar wody– Niedobór albumin
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
ŻÓŁTACZKA I USZKODZENIE WĄTROBY
PRZYCZYNY• Nadmiar kalorii
– Zwłaszcza w ęglowodanów
• Brak bod źca pokarmowego• Zakażenia jelitowe
POSTĘPOWANIE• Zmniejszenie poda ży energii• Żywienie drog ą przewodu pokarmowego
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
REFEEDING SYNDROME (zespół ponownego od żywienia, szok pokarmowy)
PRZYCZYNY• Szybkie i nadmierne żywienie
– Wyniszczonego– Alkoholika
PATOMECHANIZM• Niedobór fosforanów, potasu, magnezu• Niedobór witamin, zwłaszcza B 1
• Zatrzymywanie wody
ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH
REFEEDING SYNDROME (zespół ponownego od żywienia, szok pokarmowy)
OBJAWY• Niewydolno ść oddechowa• Zaburzenia świadomo ści• Niewydolno ść krążenia, zaburzenia rytmu• Kwasica metabolicznaPOSTĘPOWANIE• Wyrównanie niedoborów elektrolitów
wewnątrzkomórkowych i witaminy B 1 przed żywieniem
• Powolne i ostro żne rozpoczynanie żywienia (<50%)
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
PRZYCZYNY• Hiper- lub hipoglikemia• Hiper- lub hipoosmolarno ść • Hipo - lub hipernatremia• Hipofosfatemia• Niedobór B 1
• Zaburzenia aminokwasowe• Hiperamonemia
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
ZABURZENIA KRZEPNI ĘCIA
PRZYCZYNY• Niedobory
– K– Kwasu foliowego– NNKT
• Przeładowanie płytek tłuszczem
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
ZABURZENIA ODPORNOŚCI
PRZYCZYNY• Niedobory
– Fosforanów– Cynku– Selenu– Kwasu foliowego– glutaminy
• Zaburzenia gospodarki lipidowej– Niedobór n-3– Przeci ążenie leukocytów tłuszczem
ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH
NIEDOKRWISTOŚĆ
PRZYCZYNY• Niedobór
– Żelaza– Miedzi– Witaminy B 12
– Kwasu foliowego
• Pobieranie zbyt du żej ilo ści krwi do bada ń