ppac: proposta d'indicadors d'avaluació
DESCRIPTION
El programa de prevenció i atenció a la cronicitat de Catalunya: proposta d'indicadors d’avaluació. Joan Carles Contel.. Exposa la triple avaluació del Programa (Triple AIM).TRANSCRIPT
![Page 1: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/1.jpg)
El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya: Proposta indicadors d’avaluació
![Page 2: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/2.jpg)
Pla de Salut 2011-2015: dos perfils de complexitat
PCC:
Pacient amb multimorbiditat o
malaltia o condició única que comporta gestió
clínica difícil
MACA:
Pronòstic de vida limitat, altes necessitats,
orientació pal·liativa, planificació de decisions
avançades
![Page 3: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/3.jpg)
No hi ha un co
nsens n
i aquí n
i a fo
ra:
hi ha aproxim
acions !
!!
![Page 4: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/4.jpg)
Pàg. 4
![Page 5: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/5.jpg)
Increment publicacions atenció pacient crònic amb multimorbiditat en revistes d’ Atenció Primària
![Page 6: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/6.jpg)
Nous models Avaluació: “Triple Aim” (Triple Dimensió ó Triple Meta)
Population
Health
Experience
of Care
Per Capita
Cost
• Resultats en Salut. Ex: Indicadors incorporats en avaluació AP (bon control M. Cròniques,...)
• Qualitat de Vida
• Satisfacció
• Costos
• Utilització serveis: Hospitalitzacions Evitables, Reingressos
Avaluació i compra d’”Atenció Integrada” ó “Integració clínica”
![Page 7: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/7.jpg)
Situació actual indicadors pacient crònic
Indicadors Atenció Primària
Atenció hospitalària
Hospitalitzacions Evitables + -
Cobertura programa Atenció Domiciliària
+ -
Resultats en salut: bon control, procés i tractament
++ -
Taxa Reingressos en processos crònics: MPOC i Insuficiència Cardiaca
- ++
Taxa Hospitalització “urgent” o “no programada” en pacients MPOC i Ins Cardiaca
- -
Planificació alta en programa PREALT + -
Assegurar continuïtat assistencial en programa POSTALTA
- +
Valoració “Qualitat Vida” - -
![Page 8: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/8.jpg)
La disminució Reingressos hospitalaris es un objectiu compartit entre hospital i atenció primària
“Els hospitals son una part del problema i una part de la sol·lució”
![Page 9: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/9.jpg)
• Incorporació nova visió avaluació poblacional
• NHS defineix un marc referència avaluació ordenat en 5 dimensions
• NICE (Institut Excelència Clínica) participa en la definició bateria indicadors
• La informació es transparent
![Page 10: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/10.jpg)
Cada dimensió engloba diversos objectius de millora (en aquest cas):•Disminució hospitalitzacions urgents (adults/ nens)•Millora qualitat de vida pacients i cuidadors
![Page 11: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/11.jpg)
Creació 11 Microsistemes Euskadi nov 2012
![Page 12: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/13.jpg)
Creació 11 Microsistemes Euskadi nov 2012
INDICADORES DE
EFICIENCIA
INDICADORES DE
EFECTIVIDAD
Evaluación PIP 2012. Indicadores de eficiencia en PPP. Mayo-agosto 2012
ARABA
BILBAO INTERIOR URIBE GIPUZKOA
OSAKIDETZAEstándar
PP-10 Variación de Nº total ingresos <0-0,44 -0,48 -0,48 -0,54 -0,47 -0,52 -0,58 -0,27 -0,26 -50,00 -0,57 -48,15
PP-7 Tasa ajustada de reingresos (30 dias) <año 2011 0,28 0,30 0,65 0,55 0,52 -0,16 1,37 0,68 0,68 0,00 0,65
PP-8 Variación de Nº ingresos en unidad de agudos
-0,15-0,44 -0,51 -0,49 -0,57 -0,47 -0,50 -0,59 -0,27 -0,25 62,82 -0,58 -48,81
PP-16Variación de Nº ingresos en unidad de subagudos*
>5%0,00 -0,16 -0,26 -0,40 -0,45 -0,82 -0,50 0,00 -0,50 47,92 0,00 -39,11
PP-12 Variación de Nº visitas domiciliarias** >15% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 27,92 0,00
PP-11Variación de Nº urgencias hospitalarias atendidas
-30%58,82 36,01 35,29 58,18 39,42 84,65 31,91 25,47 78,48 38,93 78,07 52.76
PP-9Variación de Nº medio de consultas presenciales de especialista por paciente permanente***
-10%35,21 44,89 27,54 28,86 20,68 24,26 69,92 22,54 84,70 70,60 34,15
* Poco valorable en Osi Bidasoa Goierri, Bajo Deba y Tolosaldea por pocos nº (1-3)** Solo datos de 2012 y poco exahustivos (pendiente de recibir)*** no hay dato global. He cogido los valores del medio como estándar (34,15-35,21)
ARABA BILBAO URIBE
PP-6Validación/identificación de los pacientes seleccionados en Osabide
Si
PP-4 Actualización de pacientes en Osabide Si
PP-3 % pacientes con valoración integral (Barthel) >80% 51,49 5,07 0,22 3,00 1,55 8,33 7,04 3,55 26,27 2,27 8,44 11,20
PP-1% pacientes con Plan de Asistencia Continuada (PAC) activado
>80% 3,08 10,04 0,89 0,30 6,93 3,26 9,05 10,65 15,67 3,64 14,94 5,55
PP-2% pacientes con vacunación antigripal en grupo de intervención
>90% 76,57 74,13 74,31 74,17 72,70 76,57 75,88 84,02 75,58 73,64 73,05 74,97
PP-5
Existencia de un modelo de coordinación que conste al menos de medico de referencia hospitalario y enfermera gestora del caso y/o enfermera de enlace hospitalaria y cuente con protocolo de planificación al alta y mecanismos de comunicación preestablecidos
Si
Ingressos hospitalaris ACSC / UciesSubstitució hospitalització convencional per subaguts Més ATDOM / Pla Atenció Continuada / Vacunació antigripal
![Page 14: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/14.jpg)
Valoració per expert proposta final 25-30 indicadors Programa Atenció Cronicitat
Importància/rellevància per la gestió
Importància/rellevància per la clínica
Importància/rellevància pel ciutadà
Factible: disponibilitat informació
Generador “integració clínica”
![Page 15: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/15.jpg)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf
Indicadors procés i estructura consensuats 2ª onada
![Page 16: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/16.jpg)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)(*) un 75% dels experts valoren importants i factibles en els tres grups d’expertesa (clínic/ assistencial, gestió,
planificació/avaluació). En taronja els que estan en el límit consens. + mesura la integració clínica/ assistencial
Indicadors de resultat consensuats 2ª onada
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf
![Page 17: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/17.jpg)
• Estudi de costos projecte atenció Pacient Crònic Complex a l’Alt Penedes
• 149 pacients. 16 mesos de funcionament del programa (maig de 2011 - setembre de 2012)
• El consum de recursos després de la implementació del programa es va comparar amb el consum abans. Es va considerar cos tefectiu si el cost per ingrés evitat no superava el cost d'un ingrés.
• Es redueix 78971€ cost hospitalari i s’incrementa 57150 € cost a AP• Diferència: 21821 € estalvi global
Projecte PCC Alt Penedés (millor treball Pla Salut des 2012)
![Page 18: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/18.jpg)
Projecte AP Litoral MarProjecte seguiment a Atenció primària pacients IC i MPOC amb abordatge integral Hospital-Atenció Primària zona Litoral Mar59 pacients
Total IC MPOC
Hospitalitzacions Urgents
-55% reducció -72,4% reducció
45,5% reducció
Vistes a Ucies -28,5 reducció -45,8 reducció -23% reducció
Qualitat Vida (NS) 56 62,2
Autocura IC (NS) 29,9 27,97
Autocura MPOC 27 25,1
Adherència 0,59 0,69
![Page 19: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/19.jpg)
• Millora registre morbiditat: S’ha passat d’un 40% persones amb CRG6 ó 7 a 66%. Ha augmentat registre pacients fins 9917 pacients
• 60 centres amb conexió a eCAP• Retirada 30% tractaments demència per inadequació• Disminució 40% cost en apòsits• Cost: disminució 21% import per pacient en Farmàcia• Grau adherència guia del 78,4%• Es passa de 12 a 6 fàrmacs per pacient
Projecte GeriatrICS Metropolitana Nord
![Page 20: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/20.jpg)
Font: Montserrat Capdevila J. EAP Pla Urgell
Estudi cohorts retrospectives amb 1323 pacients MPOC a EAP Pla Urgell Lleida66,5% efectivitat. El RR de la vacunación fue de 0.336 (IC95%: 0.207-0.546)
Impacte Vacunació antigripal en ingressos hospitalaris a Lleida
![Page 21: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/21.jpg)
Correlació Qualitat Vida relacionada amb la salut i CRGs
Font: Rios D. EAP Pla Urgell. Lleida
![Page 22: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/22.jpg)
Seguiment estructurat pacients amb IC i MPOC
Programa seguiment estructurat “diferenciat” en Nivell 1 baixa intensitat i Nivell 2 intensitat moderada•Nivell 1: educació sanitària•Nivell 2: suport i vigilància
Font: Marti M. DAP Barcelona
![Page 23: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/23.jpg)
Font: DAP Catalunya Central
Unitat Funcional Cronicitat Catalunya Central
• Creació Unitat Funcional Atenció Cronicitat i Complexitat: 3 metges, 4 infermeres, 1 treballadora social, 2 administratius
• Atenció 3 perfils pacients: 1) PCC, 2) MACA, Persones institucionalitzades a residències
• Inclusió 1090 pacients. 188 son MACA. • Atenció en 21 residències: 1014 persones• Revisió 139 pacients amb polimedicació > 15 fàrmacs: S’envien als EAP 105 recomanacions revisió: 66 acceptades / 21 no
acceptades / 18 pendents de revisió
![Page 24: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/24.jpg)
Estudi amb inclusió 191 pacients bàsicament pluripatològics amb 2 ó més ingressos, amb Index Charlson 3,7 i Index Profund=16 (alta probabilitat mort)
Intervenció: •Visita abans de 48 hores després alta de l’hospital•Seguiment proactiu molt intensiu, especialment infermeria•Atenció telefònica•Capacitat resposta davant crisi
Resultats més importants:•Disminució 73% ingrés hospitalari•Mort a domicili 74% inclosos amb 38% mortalitat
Projecte PCC Assistència Sanitària
Font: Vilas A. Assitència Sanitària
![Page 25: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/25.jpg)
Impacte visualització a AP de l’estratificació en hospitalitzacions
![Page 26: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/26.jpg)
• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts
• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament
• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3
• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC
• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada
amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb
Serveis Socials: elaboració Pla funcional local
• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts
• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament
• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3
• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC
• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada
amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb
Serveis Socials: elaboració Pla funcional local
Proposta mínima indicadors
![Page 27: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/27.jpg)
Elements de suport retorn informació Publicar a HC3 tipificacions CRGs i atributs de risc de manera
unificada ICS-CatSalut (publicació imminent) Retorn als proveïdors en entorn segur base dades població
assignada amb presència malalties recollides al MSIQ, nombre ingressos, dies acumulats hospitalització, CRGs i atributs de risc per facilitar edició llistats pacients.
Possibilitar llistar per risc futur versus utilització intensiva hospitalització en el passat (nº ingressos anteriors)
Aportació Check List mínim pel disseny e implantació Ruta Assistencial Atenció Complexitat en cada Sector o “territori natural”
Retorn seguiment cobertures PCC/MACA i proporció PCC/MACA amb Pla Intervenció elaborat
Publicació “periòdica” hospitalitzacions urgents/Reingressos al MSIQ CatSalut + Difusió i accés més extensiu MSIQ
Seguiment disseny i elaboració Plans Funcionals Model col·laboratiu Serv. Sanitaris i Socials
![Page 28: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/28.jpg)
Beneficis potencials models predictius
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Avera
ge n
um
ber
of
em
erg
en
cy b
ed
days
- 5 - 4 - 3 - 2 - 1 Intense year
+ 1 + 2 + 3 + 4
Si els pacients son identificats a l’any que són altament utilitzadors d’hospitalització urgent, la gestió del cas té un impacte més limitat en la disminució hospitalitzacions potencialment evitables en 1 any.
No obstant, si s’identifiquen durant l’any anterior, la gestió del cas i l’atenció proactiva aquests pacients podria estalviar molta més utilització hospitalària
![Page 29: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/29.jpg)
1En el seu disseny hi ha participat almenys EAP, AH, SS i SEM, de tots els proveïdors? I Serveis Socials?
2 Es basa en GPC consensuada/es?3 S’han tingut en compte els ECP de la patologia?
4
Explica els següents estadis:
-Procediment marcatge nou-Proactivitat en situació d’estabilitat?-Contactes no presencials entre professionals-Garanties 7x24 si crisi o exacerbació?-Atenció transicions (pre i postalt)?-Abordatge situació en fase molt avançada/final de vida?
5 Incorpora els criteris d’harmonització CatSalut-AQUAS?6 Incorpora indicadors d’avaluació?
7Preveu la validació per part de GiS, pacients i farmacèutics d’oficina al llarg de 2014-2015?
8Preveu la realització periòdica i a final d’any d’una avaluació quanti o qualitativa ?
9 Cada equip té un referent?10 Pla Comunicació: S’ha presentat a cada equip?
Check list revisió Ruta Complexitat
![Page 30: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/30.jpg)
Situació actual identificació tots els EAP RSB
Font: RSB. HC3, 15 abril 2013
![Page 31: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/31.jpg)
Hospitalitzacions per grups diagnòstics > 70 a.
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013
MPOC
IC
![Page 32: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/32.jpg)
Hospitalitzacions per grups diagnòstics 40-69a
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013
IC
MPOC
![Page 33: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/33.jpg)
A70+ Taxes hospitalització per àmbits territorials (x 1.000 hab)
![Page 34: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/34.jpg)
Hospitalitzacions y Reingressos Catalunya
Hospitalitzacions potencialment evitables “sintètic”
Reingressos a 30 dies “sintètic”
Informació carregada mensualment!!!
Inclou: MPOC, IC, pneumonia, complicacions DM, asma, inf. V. Urinàries, deshidratació, HTA
Inclou: MPOC, IC, pneumonia, complicacions DM, asma, inf. V. Urinàries, angina, IAM, fractura coll fèmur
![Page 35: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/35.jpg)
Hospitalitzacions potencialment evitables Territori “X ”
MPOC
Insuficiència Cardíaca
Informació carregada mensualment!!!
![Page 36: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/36.jpg)
Reingressos a 30 dies Territori referència hospital “X ”
MPOC
Insuficiència Cardíaca
![Page 37: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/37.jpg)
<=0.67>0.67-<=0.83>0.83-<=1.00no significativo>1.00-<=1.20>1.20-<=1.50>1.50
Atles de variacions en l’ús de l’oxigenoteràpia domiciliària(Març 2011 – Febrer 2012)
Raons estandarditzades pel conjunt de la poblacióC. Tebé. AIAQS (2012)
![Page 38: PPAC: proposta d'indicadors d'avaluació](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062307/558536ddd8b42a9b388b5394/html5/thumbnails/38.jpg)
• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts
• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament
• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3
• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC
• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada
amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb
Serveis Socials: elaboració Pla funcional local
• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial local Atenció Complexitat, segons requeriments mínims i bàsics establerts
• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i MACA: 0,3% i 0,2% respectivament
• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC electrònica i HC3
• Hospitalitzacions potencialment evitables: “sintètic”, MPOC i IC
• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada
amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb
Serveis Socials: elaboració Pla funcional local
Proposta mínima indicadors