PANDUAN PROSEDUR KLINISMENINGITIS BAKTERIAL (G.00 G.03)

No. Dokumen

HK.00.01/I.V.1.17/ /2015No. RevisiHalaman

1/ 4

Tanggal terbitDitetapkan

Direktur Utama

dr. Bambang Wibowo, Sp.OG(K)

NIP. 196108201988121001

PANDUAN PROSEDUR KLINISMENINGITIS BAKTERIAL (G.00 G.03)

No. Dokumen

HK.00.01/I.V.1.17/ /2015No. RevisiHalaman

2/ 4

PENGERTIANMeningitis bakterial adalah infeksi purulen akut dalam rongga subarachnoid, berhubungan dengan reaksi inflamasi SSP yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran, kejang, peningkatan tekanan intrakranial, dan stroke. Meningen, rongga subarachnoid, dan parenkim otak sering terlibat dalam reaksi inflamasi (meningoensefalitis).1,2,3

ANAMNESIS Trias klasik klinis meningitis : demam, nyeri kepala, dan kaku kuduk. Penurunan kesadaran muncul pada 75% pasien dan dapat bervariasi dari letargi sampai koma. Mual, muntah, fotofobia, kejang (muncul pada 20-40% pasien).1,2,3

PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan kegawatan (survei primer) meliputi : sirkulasi, airway, breathing2. Pemeriksaan tanda vital : kesadaran, hemodinamik (tekanan darah, nadi, respirasi, saturasi oksigen).3. Pemeriksaan fisik neurologisDidapatkan defisit neurologis :

Kesadaran (somnolen, sopor, koma), Paresis saraf kranial Gangguan motorik : hemiparesis, monoparesis, quadriparesis Gangguan sensorik : hemihipestesia, hipalgesia, allodinia Gangguan otonom : retensio, inkontinensia Gangguan bahasa : afasia4. Pemeriksaan tanda-tanda rangsang meningeal : kaku kuduk, tanda Brudzinsky, tanda Kernig.5. Pemeriksaan fundus okuli untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan intrakranial dan infeksi pada retina.

KRITERIA DIAGNOSIS1. Gejala dan tanda klinis meningitis

2. Parameter CSS abnormal : predominan PMN, rasio glukosa CSS : darah < 0,4.

3. Didapatkan bakteri penyebab di dalam CSS secara mikroskopis dan/atau hasil kultur positif.

4. Tes antigen atau PCR CSS menunjukkan hasil positif.

DIAGNOSIS KERJAMeningitis Bakterial

DIAGNOSIS BANDING Meningitis Viral Meningitis Tuberkulosis Meningitis Kriptokokus

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin, GDS, elektrolit, ureum, kreatinin

Kultur darah

Pemeriksaan CSS : Analisis rutin : makroskopis warna keruh, pengecatan gram, hitung sel ; jumlah sel meningkat, dominan PMN, glukosa menurun, protein meningkat, rasio glukosa CSS : darah < 0,4, (level II b).5 Kultur CSS PCR (polymerase chain reaction) untuk mendeteksi DNA bakteri C-reactive protein (CRP) Procalcitonin MSCT / MRI kepala dengan kontras1,5 (IIb)

TERAPI

Antibiotik empiris (ceftriaxone generasi ke-3 dosis : 2 gram/ hari 1,2,3,5 (Ia & IIa), bila belum/tidak didapatkan hasil kultur. Antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur1,2,3,5 (Ia & IIa)

Metronidazole 4 x 500mg (iv) (untuk bakteri anaerob)

Vancomycin 2 x 1 gr (untuk bakteri gram positif)

Meropenem 3x1-2 gr (untuk bakteri gram positif)

Penicillin G 4 x 6 jt u (untuk anaerob dan streptokokus)

Kortikosteroid : deksametason mulai 10 mg/6 jam, tapering off setiap 4 hari3,4,5 (Ia & IIIa) Neuroprotektor : Citicoline 500 mg-2000 mg/hari selama 5 hari (IIIa)6 Anti kejang (atas indikasi ) : Potong kejang : Diazepam 10 mg (i.v), ditambah dengan Dosis rumatan : Fenitoin 100 mg-200 mg/hari (p.o/i.v).3,5 Antipiretik / analgetik : Parasetamol 500-1000 mg/8 jam.5 Diet lewat NGT

KOMPETENSI1. Dokter Spesialis Saraf

2. Residen Neurologi sesuai dengan level kompetensinya

KOMPETENSI PPDSMerahKuningHijauDiagnosa(((Pengelolaan medis((Prosedur(

EDUKASI1. Lama rawat

2. Komplikasi

3. Pemeriksaan dan terapi

PROGNOSIS

Ad vitam : Tergantung komplikasi yang timbul

Ad sanam : Dubia

Ad Fungsionam : Tergantung dari defisit neurologis yang timbul

TINGKAT EVIDENS Pemeriksaan penunjang CT scan dengan kontras dilakukan sebelum dilakukan lumbal punksi pada beberapa indikasi tertentu (level evidence IIb)5

Pemeriksaan CSS dengan pengecatan gram pada meningitis bakterial konsisten untuk meningitis bakterial (level evidence IIb)5

Steroid dapat diberikan bersama antibiotik pada kasus meningitis bakterial pada anak (level evidence 1a)5

Dianjurkan untuk menggunakan deksametason dengan dosis awal 0,15mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 dosis selama 2-4 hari (Class Ia)5

Sefalosporin generasi ketiga untuk terapi empiris meningitis bakterial (level evidence Ia)5

Sefalosporin generasi ketiga efektif untuk meningitis yang disebabkan oleh bakteri gram negatif (level evidence IIa)5

Sefalosporin generasi keempat lebih efektif untuk meningitis yang disebabkan Pseudomonas dan Enterobacter dibandingkan sefalosforin generasi ketiga. (level evidence IIa)5

INDIKATOR MEDIS Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan penunjang baik dalam 14 hari Gejala neurologis membaik : tanda rangsang meningeal (-) Demam (-) Kejang teratasi

BAGAN ALURAlgoritma6

KEPUSTAKAAN1. Hauser S. L. Harrisons neurology in Clinical. Second edition. Mc graw hill medical. United State, 2010.

2. Somand D, Meurer W. Central Nervous System Infection. Emerg Med Clin N Am. 2009 : 89-100.

3. Modul induk Kolegium Neurologi Indonesia

4. Pokdi Neuroinfeksi Perdossi

5. Tunkel AR, Hartman BJ,Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL,Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for Management of Bacterial Meningitis. Practice Guideline for Bacterial Meningitis. IDSA Guidelines.2004.

6. Adibhatlal RA, Hatcher JF. Cytidine 5-Diphosphocholine (CDP-Choline) in Stroke and Other CNS Disorder. Neurochem Res. 2005 January ; 30(1): 1523.

7. Diunduh dari http://what-when-how.com/acp-medicine/bacterial-infections-of-the-central-nervous-system-part-1/

Curiga Meningitis Bakterial

Immunocompromise, riwayat penyakit SSP, kejang onset baru, papil edema, penurunan kesadaran,deficit neurologi fokal

Kultur Darah

Kultur Darah dan LP

Deksametason dan Antibiotik empiris

Deksametason dan Antibiotik empiris

CT Scan Kepala

Massa intracranial (-)

LP

Hasil LCS sesuai dengan Meningitis Bakterial

LCS Pewarnaan Gram

POSITIF

NEGATIF

Deksametason dan Antibiotik empiris

Deksametason dan Antibiotik yang sesuai