ppkh.menlhk.go.idppkh.menlhk.go.id/uploads/attach/laporan_pemenuhan... · web viewamdal/ukl/upl...
TRANSCRIPT
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Laporan Berkala Pemenuhan Kewajiban (Laporan 6 Bulanan)Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Operasi Produksi
Komoditas.....Semester I
Bulan Januari Tahun 2014 s/d Bulan Juni Tahun 2014
Atas Nama(instansi/badan usaha/yayasan) ..........Nomor SK. IPPKH........ Tanggal............
Kecamatan ......Kabupaten ........
Provinsi .................
Catatan:Semester I terhitung dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014Semester II terhitung dari Bulan Juli 2014 s/d Desember 2014
1
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
I. Data Pemegang Izin
No Uraian Keterangan
1.
Susunan pengurus perusahaan (instansi/badan usaha/yayasan)
- Nama Direktur NPWP & No KTP yang masih berlaku - Nama Direksi NPWP & No KTP yang masih berlaku - Nama Komisaris NPWP & No KTP yang masih berlaku
2.
Kantor Pusat- Alamat - No. Telpon - No.Fax
Kantor Cabang- Alamat - No. Telpon - No.Fax
3.No NPWP PerusahaanTerdaftar (tgl/bln/thn)berlaku hingga (tgl/bln/thn)
4. No. Akte Pendirian Perusahaan & PerubahannyaTanggal
5. Kepemilikan Saham (untuk Badan Usaha)1. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn)
2
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
2. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn)
3. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn)
6*- Nilai Investasi- No Persetujuan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya- No Persetujuan Rencana Kerja Tahunan dan Teknik Lingkungan
7.
Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Pengujian Kayu Bulat Rimba (GANISPHPL-PKB-R) :- Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan
Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Rehabilitasi dan Reklamasi Pertambangan (GANISPHPL-REHAREKTAM):- Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan
Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Kelola Sosial (GANISPHPL-KESOS) :- Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan
Policy Advisor Bidang Kehutanan: - Nama & No Telpon- No SK/Kontrak Penunjukan
3
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
8.Penyerapan Tenaga Kerja- Jumlah tenaga kerja tetap- Jumlah tenaga kerja kontrak
* Utk no 6. Mohon dilampirkan rinciannya dalam bentuk soft file format PDF
Data Perizinan
No Uraian Keterangan
1.
IUP Eksplorasi / IUP Operasi Produksi / Perizinan/Perjanjian Lain- Jenis (PKB2B/KK/Lainnya...)(*coret salah satu)- Komoditas - Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas- Lokasi
2.
Rekomendasi Bupati- Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas- Lokasi
3.
Rekomendasi Gubernur- Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas- Lokasi
4. AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang- Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
Izin Lingkungan yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang- Nomor
4
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)
IPPKH Survey/Eksplorasi *
(* jika no 1&2 tidak ada maka langsung no.3)
No Uraian Keterangan
1.- No Surat Permohonan IPPKH Survey/Eksplorasi- Tanggal- Luas
2.
SK. IPPKH Survey/Eksplorasi - Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas (Ha)- No SK Perpanjangan IPPKH Survey/Eksplorasi- No Surat Revisi IPPKH Survey/Eksplorasi (*jika ada) # alasan revisi.....
3.
Persetujuan Prinsip - No Surat Permohonan Surat Persetujuan Prinsip (PP)- Tanggal- Nomor Surat Persetujuan Prinsip (PP)- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas (ha)- No Perpanjangan PP- No Surat Revisi PP (*jika ada) # alasan revisi.....
4.Dispensasi (*jika ada)- Nomor - Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas (ha)
IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi
5
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
No Uraian Keterangan
1. No Surat Permohonan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi Tanggal
2.
SK. IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi- Komoditas - Nomor- Tanggal- Jangka Waktu (tgl/bln/thn)- Luas (ha) * HL * HPT * HP * HPK- SK Perpanjangan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada) Nomor & Tanggal- No Surat Revisi IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada) # alasan revisi.....
3.
Citra Resolusi Tinggi / Sangat Tinggi yang tersedia:- Jenis Citra yang dimiliki: *Citra ................... Tgl/Bln/Tahun Liputan.......... *Citra ................... Tgl/Bln/Tahun Liputan.......... *dst (jika lebih dari 2)
* SoftCopy Citra dilampirkan dalam Laporan dengan Format Tif dan Data Asli
III. Reklamasi dan Revegetasi
6
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
REKLAMASI
Lokasi : ........
No Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun 2013
(Ha)Semester I Tahun
20141. Luas Areal dibuka (ha)
2. Luas Areal direklamasi (ha)
REVEGETASI
Lokasi : ........
No Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun
2013 Semester I Tahun 2014
1. Luas (ha)
2.Nama Jenis TanamanLokalFast Growing
3. Jumlah Tanaman (Batang)
4. Jarak Tanam
5.Kesehatan Tanaman* berdasarkan hasil verifikasi
BPDAS-PS
Sehat : ......... HaKurang Sehat : ...... HaMerana : ...... Ha
Sehat : ......... HaKurang Sehat : ...... HaMerana : ...... Ha
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi areal yang dibuka dan direklamasi & revegetasi pertahun
IV. Reboisasi Lahan Kompensasi(Khusus Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan pada provinsi yang luas kawasan hutannya di bawah 30%)
7
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Luas Lahan Kompensasi yang diserahkan: ............................................................................................
No. BAST / tanggal: .............................................................................................................................
Lokasi: .................................................................................................................................................
No Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun
2013 Semester I Tahun 2014
1. Luas penanaman (ha)
2.Nama Jenis TanamanLokal Fast Growing
3. Jumlah Tanaman (Batang)
4. Jarak Tanam
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi penanaman di lahan kompensasi
V. PNBP Penggunaan Kawasan Hutan
8
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
SK dan Tanggal
PERIODE (Tgl-Bln-Thn) : ............ s/d ...............
No Areal TergangguBaseline Tahun 2014 Realisasi Tahun 2014 Berita Acara Verifikasi
No ........ / Tgl ........ (*)
Luas (Ha) Pembayaran (Rp) Luas (Ha) Pembayaran (Rp) Luas (Ha) Pembayaran (Rp)
L1 Objek Pinjam Pakai untuk Pertambangan
Area untuk sarana prasarana penunjang yang bersifat permanen selama jangka waktu penggunaan kawasan hutan, antara lain:
- Pabrik pengolahan;- Washing plant;- Sarana penampungan tailing;- Bengkel;- Stockpile;- Tempat penimbunan slag;- Pelabuhan/dermaga/jetty;- Jalan;- Kantor;- Perumahan karyawan- Sarana pengolahan, meliputi instalasi
pengolah air limbah atau kolam pengolah air limbah tambang (bukan bekas tambang yang berbentuk kolam), settling pond;
- Instalasi penunjang, meliputi listrik, pipa, telephon, dan helipad;
- Tempat penyimpanan, meliputi penyimpanan bahan bakar dan pelumas, bahan peledak, suku cadang, penunjang operasi, limbah B3, dan barang bekas;
Area yang tidak atau belum digunakan dan merupakan area pengembangan dan atau area penyangga untuk pengamanan
9
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
kegiatanL1. Obyek pinjam pakai bukan pertambangan
Area Tapak:- Minyak dan gas bumi;- Panas Bumi;- Religi; - Pertahanan dan Keamanan;- Ketenagalistrikan;- Pembangunan jaringan telekomunikasi;- Pembangunan jaringan instalasi air;- Rel kereta api;- Pembangunan saluran air bersih dan/atau
air limbah;- Bak penampungan air;- Repeater telekomunikasi;- Fasilitas umum;- Stasiun pemancar radio; - Stasiun relay televisi;- Jalan Tol;- Pertanian tertentu dalam rangka
ketahanan pangan;- Pertanian tertentu dalam rangka
ketahanan energi.
Area untuk sarana prasarana penunjang yang bersifat permanen selama jangka waktu penggunaan kawasan hutan, antara lain:
- Bengkel;- Pelabuhan/dermaga/jetty;- Jalan;- Kantor;- Perumahan karyawan;- Instalasi penunjang, meliputi listrik, pipa,
telephon, dan helipad;- Tempat penyimpanan, meliputi
penyimpanan bahan bakar dan pelumas, bahan peledak, suku cadang, penunjang
10
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
operasi, limbah B3, dan barang bekas.
Area yang tidak atau belum digunakan dan merupakan area pengembangan dan atau area penyangga untuk pengamanan kegiatan
TOTAL L1
L2.
- Penimbunan tanah pucuk;- Penimbunan material tanah penutup atau
waste dump atau Diposal area; - Kolam sedimen/sediment pond;- Bukaan tambang selesai (mined out);- Kategori L1 yang sudah tidak digunakan lagi.
TOTAL L2
L3 Bukaan tambang yang secara teknis tidak dapat ditimbun, ditutup atau tidak dapat direklamasi kembali.
TOTAL L3
VI. Penanaman di wilayah DAS
11
* Diisi berdasarkan nomor BA Verifikasi dari BPKH
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Penetapan
No SK : Tanggal : Luas (ha) : Lokasi :
No Jenis PenanamanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun
2013 Semester I Tahun 2014
1.Dalam Kawasan(Ha): Hutan Konservasi Hutan Lindung Hutan Produksi
2.Luar Kawasan(Ha): Luas (Hutan Kota) Luas (Tahura) Luas (APL Lindung)
3. Nama Jenis Tanaman
4. Jumlah Tanaman(Batang)
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan penanaman DAS
VII. Pemenuhan Kewajiban Lain
12
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
1. Tata Batas
Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014
Pemeliharaan batas IPPKH (km)
2. PSDH-DR-Nilai Tegakan-Nilai Investasi
PSDH
Tahun TARGET LHP SPP PEMBAYARAN
SISA TARGETJenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Jumlah (Rp) Tanggal Bukti
PembayaranJumlah
(Rp)Tahun sebelumnya.....Tahun sekarang .....
Keterangan.......
DR
Tahun TARGET LHP SPP PEMBAYARAN
SISA TARGETJenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Jumlah ($) Tanggal Bukti Pembayaran
Jumlah ($)
Tahun sebelumnya.....Tahun sekarang .....
Keterangan.......
13
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Penggantian Nilai Tegakan
Tahun TARGET LHP SPP PEMBAYARAN SISA
TARGETJenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Jumlah (Rp) Tanggal Bukti Pembayaran Jumlh (Rp)
Kumulatif tahun
sbeleumnyaTahun sekarang .....
Keterangan.......
* khusus utk pembayaran PSDH/DR/Nilai Tegakan dilampirkan bukti penagihan dan pembayaran dalam bentuk scan/softcopy format PDF
Tambahan (*) * Jika Areal IPPKH berada pada wilayah kerja IUPPKH-HA/HTI
Penggantian Nilai Investasi
No Pemegang IUPPKH-HA/HTIJumlah yang dibayarkan (Rp)
KeteranganKumulatif s/d tahun 2013 Semester I Tahun 2014
1.
2.
Fasilitas Penggunaan BersamaNo Jenis Fasilitas Luas Fasilitas Bersama (Ha) Keterangan
14
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
3. Pemberdayaan Masyarakat
Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun
2013 Semester I Tahun 2014
Pemberdayaan masyarakat:
Tujuan Jenis kegiatan Stakeholders Lokasi Jumlah anggaran Hasil
4. Perlindungan Hutan
Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun
2013 Semester I Tahun 2014
Perlindungan Hutan Marka (rambu/papan
pengumunan) Menara Pemantau Patroli Bersama
15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
5. Pengamanan Kawasan Hutan Konservasi dan atau Hutan Lindung
Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun
2013 Semester I Tahun 2014
Pengamanan Kws. Htn Konservasi &/ Htn Lindung
Nama Kelompok Hutan Menara Pemantau Patroli Bersama Berkoordinasi dengan
6. Kemudahan bagi Aparat
Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I
KendalaKumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Kumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014
Memberikan kemudahan bagi aparat untuk melakukkan monev Instansi Kegiatan/Tujuan Frekuensi
16
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
VIII. Tambahan
Jenis Kegiatan
Realisasi s/d Semester I
Kendala / KeteranganKumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014
Apakah ada konlik di wilayah kerja? Jika ya... dengan siapa, tindakan yang sudah
diambil.. jelaskan
IX. Lampiran dalam Bentuk Softcopy
1. Rencana Kerja Penggunaan Kawasan Hutan
2. Citra dalam Format Tif dan Data Asli (sesuai yang dilaporkan pada point 3 hal 6)
3. Peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi areal yang dibuka, direklamasi dan revegetasi pertahun
4. Untuk Izin dengan kompensasi menyerahkan Lahan Kompensasi dan rehabilitasi Daerah Aliran Sungai:
a. Peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan kompensasi dan rencana - realisasi penanaman di lahan kompensasi
b. Peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan penanaman DAS
6. Bukti Penagihan dan pembayaran PSDH/DR/Nilai Tegakan dilampirkan dalam bentuk scan/softcopy format PDF
17
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Semua Softcopy dibuat dalam bentuk PDF/tif/shapefile dan di burning/copy ke dalam satu CD
18