Oleh:

Inez Wijaya, S. KedNIM.04124705100

Pembimbing:Dr. Rendra Leonas, Sp.OT (K) Spine

DEPARTEMEN ILMU BEDAH RSUP DR.MOHAMMAD HOESINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYAPALEMBANG 2013

IDENTIFIKASINama:Tn. Pono bin KartoramiUsia:54 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiKebangsaan:IndonesiaSuku:JawaStatus :MenikahPekerjaan:PetaniAgama:IslamAlamat:Dusun II Kel. Manunggal Jaya, Kec. Rambang Duku, Muara EnimMRS:5 Juni 2013No. Rekam Medis:735832

ANAMNESIS(Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 15 Juli 2013, pukul 11.00WIB)

Konsumsi obat penghilang rasa sakitPengobatan alternatif

PEMERIKSAAN FISIK

Pupil:isokor, reflek cahaya +/+Leher:JVP (5-2)cm H2O Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran KGB koli, aksila, maupun inguinalThorak:tidak ada kelainanJantung:Denyut jantung 86x/menit, murmur(-), gallop (-)Paru-paru:Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen:Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal.Ekstremitas superior: tidak ada kelainanEkstremitas inferior: lihat status lokalis

Ekstremitas SuperiorEsktremitas InferiorDekstraSinistraDekstraSinistraFungsi Motorik5500Fungsi SensorikNNAnestesiaAnestesiaFungsi OtonomInkontinesia Uri et Alvi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Thoracolumbal AP/Lat Tgl. 6 Juni 2013Kesan:Fraktur kompresi vertebra thorakal XII

Hasil CT Scan Vertebral Sentrasi Th 12 potongan aksial, sagital, dan 3D, slice thickness 5mm dengan bone dan soft tissue windowTgl. 6 Juli 2013

Hasil pemeriksaan CT Scan :Flexion teardrop fracture corpus Th 12Segmen posterior bergeser ke kanalis spinalisKanalis spinalis level T 11-12 menyempit

Kesan :Tampak tanda-tanda penekanan spinal cord level Th 11- Th12

Saran :MRI Thoraco-lumbal

(Expertise Dr. M. Yusri, Sp. Rad)

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAANIVFD RL Gtt XX/menitCiprofloxacin tablet 2x500mgTramadol 3x1 kapsulVitamin B Comp 2x1 tabletGanti Verban/ hariDiet Nasi BuburRencana MRIRencana Operasi Stabilisasi Posterior

PROGNOSISQuo ad Vitam:BonamQuo ad Functionam:Dubia ad Bonam

ANALISIS KASUS

Laki-laki, 54 tahun4 bulan yllJatuh dari ketinggian 3 m dalam posisi terduduk- Kedua kaki tidak dapat bergerakKedua kaki merasa baalTidak dapat merasakan BAK dan BAB

Pasien berobat alternatifMakan obat penglihang rasa sakitKeluhan tidak berkurang2 Bulan kemudian timbul borok yang semakin membesar pada bokong (Ulkus dekubitus)5 Juni 2013Pasien berobat dan dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin PalembangAnamnesis

Status LokalisRegio sakrum:Ulkus DekubitusPatofisiologi

Tekanan imobilisasi lama

Gangguan sirkulasi+peningkatan gesekan

Mikrosirkulasi+ peregangan

Iskemia jaringan

Nekrosis kulit

Ulkus dekubitus

Pemeriksaan FisikStatus NeurologisFrankel A : Fungsi Motorik (-),Fungsi Sensorik (-)

Paraplegia : Lesi medulla spinalis pada level dibawah VTh I

Ekstremitas InferiorDesktraSinistraF. Motorik00F.SensorikAnestesiaAnestesiaF. OtonomInkontinensia uri et alvi

Grading system pada cedera medulla spinalis

KlasifikasiFrankel:Grade A:motoris (-),sensoris (-)Grade B:motoris (-),sensoris (+)Grade C :motoris (+) dengan ROM2 atau 3, Sensoris (+) Grade D:motoris (+) dengan ROM 4,sensoris (+) Grade E:motoris (+)normal, sensoris (+)

Pemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan CT Scan :Flexion teardrop fracture corpus Th 12Segmen posterior bergeser ke kanalis spinalisKanalis spinalis level T 11-12 menyempit

Kesan :Tampak tanda-tanda penekanan spinal cord level Th 11- Th12

Saran :MRI Thoraco-lumbal

(Expertise Dr. M. Yusri, Sp. Rad)Hasil Rontgen Thoracolumbal AP/Lat

Kesan:Fraktur kompresi vertebra thorakal XII

Fraktur Thorakolumbal(Klasifikasi Denis)I. Fraktur melibatkan anterior korpus vertebra stabil- kolom anteriorII. Fraktur melibatkan bagian posterior korpus vertebra tidak stabil- kolom tengahIII. Fraktur melibatkan pedikel dan lamina vertebra- tidak stabil- kolom posterior

Trauma Minor dan MayorMinor :Fraktur prosesus transversusFraktur pars interartikularisFraktur prosesus spinosusMayor :

KolomTipe FrakturAnteriorTengahPosteriorKompresiKompresiIntakIntak atau DistraksiBurstKomprsiKompresiIntakSeat-belt/ ChanceIntakDistraksiFraktur dislokasiKompresi, rotasi, shearDistraksi, Rotasi, Shear

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAANThe Thoracolumbar Injury Classification & Severity Score

Pada pasien ini: Skor 9Indikasi OperasiKet:Skor 3 indikasi tindakan non-operatif, Skor 5 indikasi tindakan operatif

MorphologyScoreCompression1Burst1Translation/ Rotation3Distraction4Posterior Ligament ComplexIntact0Suspected/ Indeterminant2Injured3Neurologic StatusIntact (ASIA-E)0Nerve root2Cord/ ConusComplete (ASIA-A)2Incomplete (ASIA-B,C,D)3Cauda Equina3