LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

Oleh:LIA FAUZIAHNUDIYA AZIMAH

Dokter pembimbing: dr. Isa Multazam Noor Sp.KJ

Bagian Ilmu Kesehatan JiwaRS Jiwa Islam Klender

IDENTITAS PASIENNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanTempat Tanggal Lahir: medan, 3 Maret 1971Usia: 38 tahunAgama: kristen Suku Bangsa: batakPendidikan: SLTAStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan: IRTAlamat: Cibitung

RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesisTanggal: 23 Februari 2015 Pukul: 10.00 WIB

Keluhan utama:Pasien selalu merasa sangat sedih dan tidak ingin melakukan apapun sejak 1 minggu yang laluKeluhan tambahan:Bingung dengan waktu dan tempatTidak bisa tidurLupa dengan aktivitas sehari-hariGelisahTidak bersemangatMudah lelahTidak percaya diri

Riwayat Gangguan SekarangPada tanggal 23 februari pasien datang berobat ke poli jiwa RS Islam Klender dengan keluhan merasa sangat sedih dan tidak ingin melakukan apapun. mudah lelah, tidak bersemangat, sering bingung untuk melakukan sesuatu dan selalu merasa bersalah pada diri sendiri, dan susah tidur, dan tidak ada nafsu makan, demam tidak ada, pusing tidak ada, sudah 1 minggu tidak bisa BAB, BAK normal.

Riwayat Gangguan DahuluPasien pernah mengalami keluhan yang sama, namun saat itu pasien sering mendengar suara- suara yang menyuruhnya untuk bunuh diri saat berumur 15 tahun, dan selajutnya dirawat di RSIKJ selama 1 bulan.

Riwayat Pribadi Sebelum SakitRiwayat PrenatalIbu pasien mengatakan bahwa pasien lahir spontan dengan keadaan cukup bulan (9 bulan) dan ditolong oleh dukun. Saat dilahirkan tidak ada kelainan apapun. Kelahiran pasien merupakan yang dikehendaki oleh keluarganya. Riwayat Kanak-kanak (0-3 tahun)Pada usia ini pasien diasuh oleh neneknya. Pasien diberi ASI selama 1,5 tahun. Pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun trauma kepala. Pasien tidak penah di rawat di RS. Pasien tidak pernah mengalami kesulitan makan dan gangguan pada pola tidurnya. Kemampuan tumbuh kembang pasien seperti merangkak,berjalan,berbicara sesuai dengan pertumbuhan usianya. Menurut ibunya pasien tidak mempunyai gangguan prilaku seperti ketakutan terhadap orang lain. Pasien mudah bersosialisasi dengan teman-teman seusianya.

Riwayat Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien termasuk anak yang penurut dan patuh pada perintah orang tua. Pasien mampu bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya walaupun pasien termasuk anak yang pendiam. Pasien merupakan anak yang cukup pintar dan rajin belajar dan senang mengikuti pelajaan di sekolahnya.

Masa PubertasHubungan sosial: pasien tidak boleh bergaul dengan teman disekitar rumahnya, sehabis pulang sekolah pasien harus langsung pulang ke rumah dan melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci baju, dll.

Riwayat Pendidikan FormalDisekolah pasien selalu mendapatkan nilai yang baik dan tidak pernah membuat masalah di dalam sekolah, pasien mampu menyelesaikan sekolah nya tepat waktu dan tidak pernah tinggal kelas

Perkembangan Motorik dan KognitifDalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan motoriknya juga masih dalam batas normal, tidak ditemukan adanya hambatan pergerakan. Dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan (masih dalam batas normal). Pasien tidak menemukan adanya kesulitan dalam belajar.

Gangguan Emosi dan FisikPasien termasuk orang yang pendiam dan penurut. Pasien tidak suka marah-marah dan tidak suka memukul orang lain.

Riwayat PsikoseksualPasien sudah menikah. Pasien mengaku tidak ada kelainan dalam hal sex. Pasien mempunyai 2 anak dari suaminya. Pasien juga tidak pernah mengalami pelecehan seksual. Dalam merawat anaknya pasien tidak pernah memukul anak, pasien sangat menyayangi anaknya

Riwayat AgamaPasien beragama kristen dan rajin ke gereja,.

Riwayat PekerjaanPasien belum pernah bekerja di mana pun

Skema keluarga

= Ayah meninggal : pasien = Ibu

= Anak laki-laki = Anak perempuan

Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya, suaminya bekerja sebagai PNS. perkembangan adan pertumbuhan anak pasien juga tidak mengalami masalah

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPenampilanPasien perempuan berpenampilan sesuai dengan usianya, berperawakan tinggi 150 cm dan BB 85 kg. Pasien memiliki kulit sawo matang. Saat di wawancarai pasien menggunakan baju kaos berwarna krem . Pasien tampak tidak bersemangat, murung dan ketakutan.Perilaku dan aktivitas psikomotorikPasien duduk bersebelahan dengan pemeriksa dengan sikap cukup ramah. Selama wawancara pasien sering memejamkan matanya sambil berbicara dan hanya sesekali menatap pemeriksa, dan terkadang tampak sedih sampai menangis. Pasien cukup kooperatif, sopan, pertanyaan dijawab sesuai pertanyaan. Pasien mampu menceritakan secara berurutan

Pembicaraanvolume: kurangIrama: teraturKelancaran: intonasi baik dan artikulasi kurang jelasKecepatan: normalSikap Terhadap PemeriksaPasien menunjukkan sikap yang cukup kooperatif dan sopan, namun tampak tidak bersemangat dan bingung. Menjawab seluruh pertanyaan yang ditanya pewawancara.

Mood dan AfekMood: hipotimeEkspresi afek: irritableKeserasian: serasi

Gangguan PersepsiHalusinasiAuditorik: tidak adaVisual: tidak adaTaktil: tidak adaOlfaktorik: tidak adaGustatorik: tidak adaIlusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi: tidak ada

Proses PikirProduktivitas: miskin ideKontinuitasBlocking: adaAsosiasi longgar: tidak adaInkoherensi: tidak adaFlight of idea: tidak adaWord salad: tidak adaNeologisme: tidak adaSirkumstansialitas: tidak adaTangensialitas: tidak ada

Ada Gangguan isi pikirWaham kebesaran: tidak adaWaham persekutorik: tidak adaWaham referansi: tidak adaWaham kontroling: tidak adaThought withdrawal: tidak adaThought insertion: tidak adaThought broadcasting: tidak adaThought control: tidak adaWaham cemburu: tidak ada

Fungsi Kognitif dan PendengaranKesadaran: composmentisOrientasiWaktu: baik (pasien mengetahui hari, tanggal, bulan dan tahun)Tempat: baik (pasien mengetahui bahwa ia berada di RSJI Klender) Orang: baik (pasien dapat menyebutkan nama anggota keluarganya)KonsentrasiBaik (pasien dapat mengeja kata TANAH dari belakang)

Kemampuan visuospasial: baikDaya ingatPanjang: baik (pasien dapat menyebut nama sekolahnya dari SD SMA)Sedang: baik (pasien ingat tanggal pasien masuk ke RSJI)Pendek: baik Segera: baik (pasien dapatmengulangi 3 macam benda setelah pewawancara menyebutkan) Intelegensi dan pengetahuan umum : baik (pasien mengetahui presiden saat ini)Pemikiran abstrakbaik (pasien dapat meneruskan peribahasa yang ditanyakan dan mengetahui artinya)

Daya NilaiPenilaian sosial baik Uji daya nilai : Baik (pasien selalu mengembalikan barang-barang kepunyaan temannya)

Reality Test Ability (RTA) : (+)

Tilikan : Derajat IV (sadar bahwa pasien sakit jiwa)Taraf dapat dipercaya :dapat dipercaya

STATUS FISIKStatus internaKeadaan umum: baikKesadaran: composmentisTanda vitalTD= tidak dilakukanR= 20 x/mN= 88 x/mS= 36C

Status NeurologiGangguan rangsangan meningeal : (-)MataGerakan: normalBentuk pupil: isokor +/+Refleks cahaya: +/+MotorikTonus: baikTurgor: baikKekuatan: baikKoordinasi: baikRefleks: baik

Ikhtisar Penemuan BermaknaRTA: (+)Kesadaran: composmentisMood: hipotimeEkspresi afek: irritableGangguan proses pikir: -Daya ingat pendek: baikTilikan: derajat IV

Formula DiagnosisAKSIS I (F32.3 : gangguan afektif episode depresi ringan )Diagnosis ini diambil karena pada pasien memenuhi:3 gejala utama depresif: Afek depresif, Kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang menuju keadaan mudah lelah dan menurunya aktifitasDitambah minimal 4 dari gejala lain, seperti: konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistik, gagasan yang membahayakan diri/bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurangEpisode depresif berlangsung minimal 2 mingguSangat tidak mungkin pasien mampu mengikuti kegiatan sosial kecuali pada taraf yg terbatasDisertai waham, halusinasi atau stupor depresi

AKSIS II Tidak adanya gangguan kepribadianAKSIS IIITidak ditemukan kelainan organobiologik AKSIS IV

AKSIS VGAF (Penilaian Fungsi secara Global)Skala 60 51: Gejala sedang (moderate), diabilitas sedangMerawat diri: Pasien mau merawat diri dengan baik, berpenampilan sopan, menggunakan waktu luang dengan diam di kamarPekerjaan: Saat ini pasien tidak bekerjaSosial: Kehidupan sosial baik, dapat berinteraksi dengan lingkungan skitarnya.

Evaluasi MultiaksisAksis I gangguan afektif episode depresif berat dengan gejala psikotikAksis IITidak adanya gangguan kepribadianAksis III Tidak ditemukan adanya penyakit medisAksis IV Masalah keluarga dengan orang tuanya Aksis V Global Assessment of Functioning Skala 60 51: Gejala sedang (moderate), diabilitas sedang

Daftar ProblemProblem organobiologik: Tidak ada

Problem psikologik dan perilaku: Sangat membenci kedua orang tuanya yang selalu memukuli pasien serta adik- adiknya dan melarang bergaul dengan siapapun

PrognosisDubia ad malamFaktor yang mendukung ke arah buruk :Terdapat gejala yang berulang

Faktor yang mendukung ke arah baik :Dukungan dari suami dan anak baik berupa Materil dan Imateril untuk kesembuhan pasien.Pasien taat beribadah dan rajin berdoa

Rencana TerapiFarmakoterapiPromaktil 100 mg 3x1THP 2 mg 3x1Hallopuridol 5 mg 3x1Stelazine 5 mg 3x1

PsikoterapiSupportif Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalahKognitifMenerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

Sosial-Budaya Terapi kerja : Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat. Terapi rekreasi : berlibur.

ReligiusBimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agamanya.

Alhamdulillah..