Referat Ilmu Kesehatan Anak

Helena Sunarja07120060074

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak Siloam Hospital Lippo Village

Periode 7 Februari – 16 April 2011

HEMOFILIA

HEMOFILIA• Hemofilia adalah suatu penyakit gangguan

koagulasi herediter akibat kekurangan faktor pembekuan.

• Defisiensi herediter faktor koagulasi – hemofilia A– hemofilia B– hemofilia C– penyakit von Willebrand

Epidemiologi • Insiden hemofilia A 4-8 kali lebih sering dari

hemofilia B

• Angka kejadian hemofilia A 1:10.000 dari penduduk laki-laki yang lahir di seluruh dunia

• Himpunan Masyarakat Hemofilia Indonesia (HMHI) – penderita hemofilia yang sudah teregistrasi hingga

bulan Juli 2005 895 orang tersebar di 21 provinsi dari 30 provinsi

• 219 penderita yang diketahui jenisnya:192 orang (88%) hemofilia A 27 orang (12%) hemofilia B

Hemofilia ABerat (83 orang)Sedang (72 orang)Ringan (8 orang)

Hemofilia BBerat (8 orang)Sedang (11 orang)Ringan (8 orang)

Hemofilia C menyerang semua ras dengan insiden terbanyak ras Yahudi Ashkanazi

PvW sekitar 1% dari populasi umum

Hemostasis

Hemophilia A dan B

• penyakit herediter yang diturunkan secara X - linked recessive akibat defisiensi faktor VIII dan faktor IX.

• Pewarisan dan gambaran klinis pada hemofilia A identik dengan hemofilia B

Penyebab dan Faktor Resiko

• Hemofilia A dan B terjadi akibat mutasi spontan pada gen yang menghasilkan faktor VIII dan IX terletak pada gen 28q, pada lengan distal kromosom X

• Perempuan carrier• Insidens lebih besar pada anak laki – laki,

ditambah adanya riwayat dalam keluarga

Pewarisan

Patofisiologi

• Defisiensi salah satu FVIIIa atau FIXa aktifitas platelet tenase pembentukan trombin pembentukan sumbat beku melambat, rapuh mudah terjadi perdarahan

FVIII sebagai kofaktor FIXa aktivasi FX

FIX mengaktifkan F X Xa

tenase complex (FVIIa, IXa, X)

pada permukaan platelet

Manifestasi klinis

• Hemartrosis rasa nyeri, tingling disertai hematom, deformitas, dan pembatasan gerakan sendi

• Pendarahan sukar dihentikan• Epistaxis• Perdarahan gusi• Hematuria• Neonatal bleeding• Perdarahan intraserebral

Klasifikasi Kadar faktor VIII atau IX Gambaran Klinis

Berat < 1 %

( < 0,01 U/ml)

• Hemarthrosis & perdarahan spontan tanpa ada penyebab (trauma atau tindakan operatif).

• dapat disertai deformitas sendi dan kecacatan bila tidak diobati secara adekuat.

Sedang 1-5 %

(0,01 – 0,05 U/ml)

-Perdarahan spontan jarang terjadi.

- Perdarahan sukar berhenti pada trauma atau tindakan operatif, biasanya terdeteksi pada saat ekstraksi gigi atau operasi minor seperti sirkumsisi.

Ringan 5-25 %

(0,05 – 0,25 U/ml)Perdarahan spontan jarang terjadi, perdarahan terjadi setelah trauma berat atau setelah operasi lama.

Diagnostik

• Perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau timbulnya hematom setelah trauma ringan atau terjadinya hemarthrosis

• Riwayat keluarga (+)• Jumlah trombosit, masa perdarahan, masa

protrombin (PT) normal• masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT)

memanjang• Penurunan faktor VIII atau IX

Diagnosis antenatal

• Chorionic villus sampling (CVS) pada minggu ke 10-12 gestasi atau melalui amniocentesis setelah usia gestasi 15 minggu

• Jika DNA analisis tidak dapat dilakukan Sampel darah fetus yang diperoleh dari vena umbilikaslis pada kehamilan 16 sampai 20 minggu kadar FVIII

Tatalaksana A. Pencegahan

• Bayi baru lahir dicurigai hemofilia, tidak dianjurkan untuk dilakukan sirkumsisi sampai diagnosis hemofilia dapat disingkirkan.

• Pemeriksaan darah harus diperoleh dari v.superfisial dan harus diberikan tekanan sampai perdarahan berhenti.

• Vena pungsi melalui vena femoralis atau jugularis dikontraindikasikan

• Bayi dengan hemofilia harus menerima imunisasi rutin seperti imunisasi hepatitis A danB SC

Pencegahan

• Menciptakan situasi /lingkungan bermain yang aman – mengalaskan karpet, sekeliling tempat bermain diberi

bantalan, menggunakan pakaian tertutup.

• Aktivitas yang menyebabkan kontak fisik seperti sepak bola, bela diri, gulat, basket, tidak dianjurkan.

• NSAID dan aspirin dikontraindikasikan• Menjalani perawatan gigi secara teratur

Terapi pengganti

• Hemofilia A– Konsentrat FVIII : rekombinan faktor VIII (r-f VIII)– Penghitungan dosis

(kadar yang diinginkan – kadar sekarang(%)) x BB (kg) x 0,5

– meningkatkan level plasma sekitar 2% – waktu paruh sekitar 8-12 jam

• Kriopresipitat – 1 kantong mengandung 75-125 unit faktor VIII– Dosis : 1 kantong kriopresipitat/5kg BB

• FFP– Satu ml FFP mengandung 1 U aktivitas FVIII– Dosis :15-20 ml/kg

• DDAVP– derajat ringan dan sedang dengan aktivitas FVIII > 5 %– Dosis IV 0,3 Mg/kgBB 4 kali peningkatan FVIII– Efek puncak : 30 – 60 menit– hanya untuk episode perdarahan kecil, seperti perdarahan

mulut, ekstraksi gigi, hematom kecil dan epistaksis.

Terapi pengganti

• Hemofilia B– Konsentrat faktor IX (prothtombin complex

concentrates (PCCs))– Rekombinan FIX• Penghitungan dosis

kadar yang diinginkan (%) x BB (kg) x 1,4

– Fresh Frozen Plasma • Dosis: 15-20 ml/kg

• Antifibrinolitik – terapi adjuvant untuk mengontrol hemostasis

lokal dan mencegah perdarahan dari prosedur dental

– Epsilon aminocaproic acid (EACA) • oral atau IV dosis awal 200 mg/kg 100 mg/kg setiap

6 jam– Tranexamid acid oral 25 mg/kg, dosis max 1,5 gr

IV 10 mg/kg, dosis max 1 gr/ 8 jam

• Tabel kebutuhan FVIII/ FIX sebagai pegangan pada perdarahan atau tindakan bedah:

Perdarahan/tindakan Kadar FVIII/IX

Hemartrosis ringan 15-20%

Hemartrosis berat/ operasi kecil 20-40%

Operasi besar 60-80%

Perdarahan intrakranial 100%

Lama pemberiannya tergantung pada beratnya perdarahan/jenis tindakanMisalnya : ekstraksi gigi, epistaksis, 2 – 5 hari, sedangkan operasi lebih besar atau

laserasi luas 7-14 hari.

Komplikasi • Inhibitor– Hemofilia A:

– Hemofilia B: bypassing agents aPCC dan rFVIIa • Penyakit hepatitis B,C• Penyakit HIV

HEMOFILIA C

• Penyakit herediter autosomal resesif akibat defisiensi faktor XI

• Jarang terjadi• Terjadi pada laki-laki dan perempuan• Insiden terbanyak ras Yahudi Ashkanazi• Mutasi defek gen FXI ini terletak pada

kromosom 4q35

Manifestasi klinis

• Perdarahan tejadi pasca trauma atau pasca operasi

• epistaksis • ekimosis (bruise)• menoragia• tidak memiliki kecenderungan untuk

mengalami pendarahan spontan, hemartrosis

Diagnosis

• Riwayat perdarahan pasca trauma• aPTT memanjang • prothrombin time (PT), bleeding time (BT),

thrombin time (TT), dan jumlah platelet dalam batas normal

• Penurunan faktor XI

Terapi• FFP– dosis 10-15 ml/kg /24 jam menghasilkan plasma

level sebesar 20-30% • DDAVP– mengontrol perdarahan dan mencegah

perdarahan masif selama operasi– IV 0,3 Mg/kgBB

• Asam tranesamic– mengontrol perdarahan mukosa, 10 mg/kg, dosis

max 1 gr/ 8 jam

PENYAKIT von WILLEBRAND

• Penyakit herediter defisiensi produksi protein von Willebrand (tipe 1) atau disfungsi vWF (tipe 2), tidak adanya vWF (tipe 3)

• Terjadi pada laki-laki dan perempuan• Mutasi /delesi gen vWF pada kromosom 12• Prevalensi PvW diperkirakan berkisar kurang

lebih 1% dari populasi umum

• vWF ini memiliki dua peranan:– menunjang adhesi trombosit pada endotel yang rusak – sebagai molekul pembawa faktor VIII dan melindungi

FVIII dari destruksi

• PvW :– kadar vWF tidak cukup/disfungsi vWF vWF tidak

dapat memicu adhesi trombosit tidak ada trombosit yang menempel pada lapisan pembuluh darah

– vWF juga berfungsi membawa FVIII dalam aliran darah kadar vWF tidak cukup FVIII sumbat trombosit terhambat perdarahan berlangsung lama

Manifestasi Klinis

• Perdarahan mukokutaneus ringan - berat :– bruise – epistaksis sulit dihentikan– perdarahan memanjang pada luka kecil– perdarahan gusi– Menoragia– perdarahan panjang pasca trauma/operasi/ekstraksi gigi

• Tipe berat (tipe 3) perdarahan mirip hemofilia, seperti perdarahan spontan, hematom, dan hemartrosis

Diagnostik

• Riwayat perdarahan mukokutaneus yang abnormal

• Riwayat keluarga (+)• Jumlah trombosit normal• Masa perdarahan > 10 menit (memanjang)• Kadar FVIII, vWF;Ag, vWF;R.Co dibawah 40

u/dl

Tata Laksana

• DDAVP– Menginduksi pelepasan vWF dari penyimpanannya di

dalam sel endotel– Dosis: 0,3 mg/kgBB– Tipe 1 : respon baik sekitar 90%– Tipe 2: bervariasi

• Konsentrat FVIII setengah murni– DDAVP tidak memberikan hasil yang baik– Dosis sesuai dgn hemofilia A

• Antifibrinolitik– asam traneksamat oral 25mg/kgBB/6-8 jam– asam aminokaproat oral 100-200 mg/kgBB/6

jam

PvW Hemofilia A, B

Gejala Perdarahan mukosa: bruise, epistaksis, menoragia

HemartrosisPerdarahan otor

Prevalensi Laki-laki=perempuan Laki-laki

Protein abnormal vWF FVIII; FIX

Fungsi protein Adesi platelet Kofaktor pembekuan

Tempat sintesis Sel endotelial/megakarosit

Kromosom Kromosom 12 Kromosom X

Inhibitor Jarang Sering

Tes laboratorium

Bleeding Time Sering abnormal Selalu normal

PTT Normal Memanjang

FVIII Batas rendah atau menurun A: Menurun atau tidak ada

FIX B: Menurun atau tidak ada

vWF:Ag Menurun Normal

vWF R:Co Menurun Normal

vWF multimer Normal atau abnormal Normal

Kesimpulan

• Hemofilia adalah suatu penyakit gangguan koagulasi herediter akibat kekurangan faktor pembekuan

• Manifestasi perdarahan paling berat terjadi pada kasus hemofilia A dan B

• Selain gejala klinis, diperlukan pemeriksaan faktor pembekuan, PT, aPTT, vWF;Ag, R.Co dalam menentukan diagnosis.

Kesimpulan

• Pemberian substitusi komponen darah merupakan hal penting dalam penanganan hemofilia.

• Perlunya penanganan intensif sejak dini pada bayi atau anak yang dicurigai memiliki gangguan koagulasi sehingga kelak mereka dapat tumbuh menjadi anak yang normal layaknya anak sebayanya dengan menghindari pencetus timbulnya perdarahan (trauma)