Journal ReadingTrauma Kepala Intracranial dan Peranan Ct-Scan Sebagai Penunjang DiagnosanyaOleh: Vivi Anggelia / 406138108

Pembimbing:dr. Oktina Rachmi Dachliana, Sp.Rad.Kepaniteraan Klinik Ilmu RadiologiRSUD Kota SemarangUniversitas TarumanagaraPeriode 15 September- 11 Oktober 2014

ABSTRAKTrauma kepala merupakan masalah kesehatan yang umum. Penyebabnya sering berupa kecelakaan lalu lintas atau industri, jatuh dari ketinggian dan luka tembus. Trauma kepala sering dalam bentuk ringan. Tetapi, pada beberapa pasien dapat berkembang menjadi komplikasi yang serius. Diagnosis yang akurat diperlukan untuk menentukan luka intra kranial untuk dapat menentukan pengobatan yang tepat dan memberikan hasil yang terbaik.Diagnosis trauma kepala mengalami perubahan drastis dengan pemakaian computed tomography. CT tidak hanya menunjukkan adanya massa, tapi juga perdarahan akut dan pembengkakan jaringan otak. Juga dapat digunakan untuk menentukan apakah terdapat hematoma intrakranial atau ekstrakranial, juga volumenya, perpanjangannya dan jumlahnya. Adanya fraktur dapat lebih jelas terlihat pada bentuk 3D. Pada kenyataannya, CT telah menghilangkan keperluan studi diagnostik (seperti sinar X) secara keseluruhan, kecuali pada keadaan khusus tertentu.Dalam makalah ini beberapa referensi dan studi singkat mengenai trauma kepala dan peranan CT dalam mengkonfirmasi atau mengeleminasi dicatat. Prosedur CT dan protokol pada pasien trauma juga dijelaskan. Sebagai tambahan, gambaran CT pada kasus cedera intrakranial biasa seperti fraktur dan perdarahan intrakranial seperti epidural, subdural dan subarachnoid juga termasuk.

Pendahuluan Trauma kepala sudah merupakan kasus medis yang umum terjadi di dunia (Amerika dan Australia) tercatat kasus trauma kepala mencapai 800.000-1.000.000 dan756.000 kasus per tahun. (Jonathan,2004;Tony,2003)

Pendahuluan Trauma kepala akibat ruda paksa mekanis eksternal yang mencederai kepala yang kemungkinan berakibat gangguan kognitif, fisik, dan psikososial baik sementara atau permanen yang berhubungan dengan berkurang atau berubahnya derajat kesadaran. (Barry ,2005).

Pendahuluan

Pendahuluan Cedera kepala lebih sering dialami pria dari wanitaPenyebabnyakecelakaan lalu lintas, kecelakaan industri, kecelakaan olah raga, jatuh dari ketinggian, dantindakan kekerasan. Trauma ini juga menjadi penyebab utama kematian / kelumpuhan pada usia muda. (Anne G Osborn,2003)

Pendahuluan Pasien dengan trauma kepala memerlukan penegakkan diagnosa sedini mungkin agar tindakan terapi dapat segera dilakukan untuk menghasilkan prognosa yang baik (Geijertstam,2004).tindakan operasi pada trauma kepala berat dalam rentang waktu 4 jam pertama setelah kejadian, dapat menyelamatkan kurang lebih 70%. tingkat mortalitas dapat naik sampai 90% bila tindakan interverensi dilakukan lebih dari 4 jam. (Tony, 2003) Penegakkan diagnosa trauma kepala diperoleh dengan pemeriksaan klinis awal yang teliti dan ditunjang diagnosa imajing

PEMERIKSAAN KLINISTingkat resiko penderita trauma kepala dapat dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis dari penderita menjadi 3 kategori:

Low riskPenderita sadar, secara fisik normal, tidak ada intoksikasi alcohol/obat-obatan, minimal laresarsi atau hematom ringan, pusing, pening, atau penglihatan kabur. GCS 14-15Moderate riskSempat pingsan, amnesia, muntah, kejang, ada tanda fraktur di skull, adanya tanda intoksikasi alcohol/obat-obatan, trauma yang tidak diketahui penyebabnya. GCS 9-14.SevereGCS < 8, penurunan atau hilangnya kesadaran, fraktur skull, kelainan neurologist yang menandakan cedera intrakranial.

PENUNJANG DIAGNOSAPeranan diagnosa imajing juga diperlukan terutama pada pasien dengan tingkat resiko moderate-severe.untuk mengkonfirmasi adakah cedera intrakranial yang berpotensi mengancam jiwa pasien bila tidak segera dilakukan tindakan

PENUNJANG DIAGNOSASebelum CT scan, plain foto skull umum dimintakan pada pasien kasus trauma kepala. Nilai prediktif dan efisiensi dari skull x-ray dipertanyakan. Plain foto kepala memang dapat menunjukkan ada/tidaknya fraktur pada kepala. Akan tetapi pemeriksaan radiologi itu tidak adekuat untuk memprediksi adanya cedera intrakranial (Lyloyd,1997).Profesor Anne G Osborn, ahli neuroradilologist dari University of Utah School of Medicine, menyatakan 25-30% pasien trauma kepala tanpa fraktur ternyata mengalami cedera intrakranial yang berat (Anne, 2003). Oleh karena itu CT scan telah menggantikan peranan plain foto dan menjadi modalitas pilihan dalam menunjang diagnosa trauma kepala.

Pemeriksaan yang cepat dan mudah.Tidak invasif.Dapat mengidentifikasikan dan melokalisir adanya fraktur dan fragmentnya pada tulang kepala. Bahkan pada spiral atau multislice CT dapat direkonstruksi gambar 3D.nyaDapat menunjukkan adanya perdarahan extrakranial dan mengihitung volumenya.Dapat menunjukkan kelainan intrakranialInfark acute, oedema cerebri, cerebral contusionPerdarahan intracranial : Subdural, Epidural, SAH

CT SCAN PADA TRAUMA KEPALARadiographer berperan penting dalam mengoperasikan CT scan pada kasus trauma kepala mulain persiapan pasien,prosedur , positioning, protokol , post processing, dan mencetakan ke film.

Prosedur pemeriksaan CT Scan pada trauma kepalaPastikan di ruangan ada saluran / tabung oksigen dan suction, dan bila perlu peralatan resusitasi.Sebelum pasien masuk, isilah data pasien terlebih dahulu di data konsul.Gunakan sarung tangan / unsteril glove dalam memindah dan pengatur posisi pasien pada kasus trauma dengan luka terbuka. (universal precaution)Pastikan tidak benda-benda metalik pada penderita di area kepala (kalung, jepit rambut, anting, kabel-kabel monitor ) yang dapat menimbulkan artefak pada gambar.Jangan pernah melepas alat fiksasi leher collar bila telah dipasangBila perlu, anggota satu keluarga ada yang mendampingi sewaktu pemeriksaan pada kasus trauma .(misal pasien anak-anak). Berikan apron.Fiksasi kepala pasien pada cradle, dengan perlatan fiksasi.

Gambaran CT kepala dan post processingBone distruction / erosiUdara di calvarium (kemungkinan adanya fraktur)Focal hyper/hypodensMidline shiftAsymetry dari struktur dalam cranial.Oedem (batas sulci /gyri cortical tidak jelas)

dural venous sinuses

Sutura

Craniolateral

FRAKTUREtio-PatogenesisTekanan langsung pada tengkorakDaerah yang resiko frakturSquamous temporal/parietal bones (most common)Foramen magnum, skull bases, cribiform plates, orbital roofs

LINEAR NON DEPRESSED FRACTUREFraktur mengenai seluruh tebal tengkorakLihat fraktur yang berjalan melalui saluran pembuluh darahkarena ini daat menyebabkan epidural hematoma, venous sinus thrombosis & occlusionHampir selalu atasnya edema jaringan lunak Terkait dengan hematoma ekstra-aksial

OPEN DEPRESSED FRACTURESFragmen fraktur tertekan ke dalamCuriga fraktur terbukaTerdapat luka robek kulit kepala di atas frakturMengenai sinus paranasal dan struktur telinga tengahIndikasi operasi Fraktur tertekanan melebihi ketebalan tulang normalnyapenekanan lebih dari 5mm dan penekanan area motor dan bicaraPenyebab laserasi dura, arachnoid dan mungkin parenkim otak

DIASTATIC FRACTUREFraktur yang terjadi pada sutura, ( 1-2mm/ >)Coexisting linear frakturMungkin merobek sinus vena dural, menyebabkan hematoma epidural vena (venous EDH), trombosis sinus vena atau oklusi

BASILAR SKULL FRACTURE-Hiperdensitas pada sphenoid dan mastoidMasalah yang terkait: Dural robek (pasien datang dengan CSF otorrhea atau rhinorrhea) ossicles Telinga, labirin, saraf kranial (V, VI, VII) keterlibatan Vascular injury- laserasi, diseksi, oklusi, infark, karotid-kavernosa fistulaPresentasi:tulang temporal CSF fx otorrhea, memar lebih mastoid (battle sign) anterior tengkorak fossa fx CSF rhinorrhea, memar di sekitar mata (mata raccoon)

Transversal basilar skull fracture

PNEUMOCEPHALUS-Terdapatnya udara/ gas di dalam rongga tengkorakPenyebab utama adalah traumaMenunjukkan komunikasi antara intrakranial dan ekstrakranial ruang, misalnya sinus paranasal atau ambient airkomplikasi signifikan: meningitis, CSF otorrhea atau rhinorrhea

EPIDURAL HEMATOMAEpidural hematoma adalah kumpulan massa darah akibat robeknya middle meningeal arteri antara skull dan dura di regio temporal (daerah squamosa) , yang sangat kuat hubungannya dengan fraktur linear.Kadang juga terjadi akibat robeknya vena dan tipikalnya terjadi di region posterior fosa atau dekat daerah occipital lobe.Tertekan tengkorak fx menyebabkan strip dura, memberikan ruang potensial untuk akumulasi darah Robeknya sinus vena (aliran tinggi, tekanan rendah)

EPIDURAL HEMATOMAGambaran Epidural pada CT tampak sebagai bentuk bi convexadanya pemisahan jaringan otak dengan skull. Not cross suturesLow density area inside hematoma represents active bleeding (swirl sign)Berdasarkan waktu :Pendarahan akut tampak hyperdens, subakut tampak isodense, kronis tampak hypodens

Swirl sign

SUB DURAL HEMATOMASubdural hematoma adalah kumpulan perdarahan vena (cortical bridging veins) yang berlokasi antara dura mater dan arachnoid membrane (subdural space). Biasanya terjadi akibat kepala berbenturan dengan benda tak bergerak menyebabkan robeknya vena antara cerebral cortex dan vena dura.Gambaran subdural pada CT tampak sebagai bentuk bulan sabit mengikuti kontur dari kranium bagian dalam. Berdasarkan waktu:Pendarahan akut tampak hyperdens, subakut tampak isodensekronis tampak hypodensCan cross sutureCan extend into interhemispheric fissure (thick falx), along tentorium

Bridging veins

SUB ARACHNOID HEMMORAGESubarachnoid hemmorage (SAH) terjadi karena keluarnya darah ke subarachnoid space, umumnya basal cisterna dan jalur cerebral spinal fluid. Ruptur vena subarachnoidPenyebab utama SAH ialah trauma, selain itu bisa juga dikarenakan rupturnya saccular (berry) aneurysm dan arteriovenous malformation (AVM)Gambaran pada CT menunjukkan gambaran hyperdens/perdarahan akut yang ada di subarachnoid space/sulcusDarah di interpeduncular fossa

Intracerebral Hemorrhage CT-scan Hemorrahge akut hiperdensEdema disekitarnya dapat menyebabkan batas antara white matter dan grey matter menjadi tidak jelasmenyebabkan penekanan jaringan sekitar

Intraventricular HemorrhageCT-Scan:Bayangan hiperdens pada ventrikel Dapat disertai pembesaran ventrikelDapat menekan jaringan sekitarnya

CEREBRAL CONTUSIONEtio-patogenesisCedera awal yang menyebabkan contusio oleh karena terbenturnya girus cerebral edngan permukaan dalam tengkoran (kasar dan tajam)Petechie hemorrhage small hemorrhage large hematomaTerlihat jelas > 24 jamCT-scanHypodens kortek (edema) bercampur dengan hyperdens darah ( petechie hemorrhage)Lokasi : anterior base of frontal and temporal lobesMultipel, bilateralDapat normal jika awal cedera

DAI (Diffuse Axonal Injury)Sering menyebabkan vegetative stagesMekanisme trauma:deceleration injury: yang menyebabkan gesekan / kekuatan rotasi pada daerah dengan densitas yang berbeda pada otak (= grey-white matter interface)CT-scan:Cenderung normal (microscopic, lesi nonhemorrhagic bisa tidak terlihat) Small hemorrhagic foci in typical locations

Vascular effect trauma Perubahan hemodinamik umum dengan cedera otak traumatisBerbagai macam kelainan pembuluh darah yang disebabkan oleh trauma kepala:Vasospasm, ischemia, infarctionPseudoaneurysm, arterio-venous fistulaLaceration, dissectionIschemia/infarction oleh karenaVasospasmEmbolism from vascular injurySecondary to brain herniation

EDEMA CEREBRAL Peningkatan cairan di dalam otak (astroglial swelling)CT-scansulkus menyempitGyrus hilang Ventrikel tertekan

HERNIATIONBiasanya lebih memburuk daripada cedera kepala primerEtio-patogenesis:Hemorrhage yang terkumpul di dalam rongga yang tertutup, sehingga ventrikel menjadi tertekan dan akhrinya menimbulkan gangguan pada otakDapat meyebabkan secondary ischemia or infarctionJika tidak segera ditangani dapat menyebakan brain death

Kesimpulan CT scan adalah modalitas pilihan utama dalam membantu penegakkan diagnosa trauma kepala dengan cedera intrakranial seperti fraktur, hematom intrakranial dan extrakranial. Keunggulannya selain cepat,mudah, dan dapat diandalkan.