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DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES ENAS GESTANTES E
NA CRIANÇANA CRIANÇA
Município de UMUARAMA - ParanáMunicípio de UMUARAMA - Paraná
O DIAGNÓSTICO DA O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NAS TOXOPLASMOSE NAS
GESTANTESGESTANTES
““Mulheres grávidas são freqüentemente Mulheres grávidas são freqüentemente assintomáticas ou apresentam sintomas assintomáticas ou apresentam sintomas
leves, tornando o diagnóstico clínico leves, tornando o diagnóstico clínico difícil, assim exames laboratoriais tornam-difícil, assim exames laboratoriais tornam-
se importantes ferramentas para o se importantes ferramentas para o diagnóstico da infecção materna”.diagnóstico da infecção materna”.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
(JONES et al., 2001)(JONES et al., 2001)
• Imunohistoquímica
Toxoplasmose disseminada•Esfregaço sangue•Aspiração medular•Lavado bronco-alveolar •Cortes de tecidos•Bradizoítos em cistos ou livres•(May-Grünwald-Giemsa)
Toxoplasma gondii
Toxoplasmose: diagnóstico Toxoplasmose: diagnóstico laboratoriallaboratorial
Pesquisa do DNA do Toxoplasma por Biologia Molecular
Reação em cadeia da polimerase (PCR)Uso de primers específicos para amplificação do fragmento do gene de T. gondii
Eletroforese em gel de agarose dos produtos de amplificação por PCR com primers de Toxoplasma gondii
1- Padrão de Peso Molecular
2- Controle Negativo
3- DNA extraído do líquido amniótico
4- DNA extraído do sangue fetal
5- Liquido amniótico gestação normal
Toxoplasmose: diagnóstico Toxoplasmose: diagnóstico laboratoriallaboratorial
Pesquisa de anticorpos específicos contra o T. gondii das classes:
IgM, IgA e IgG
Pesquisa de anticorpos específicos IgM e IgG
Infecção recente ou IgM residual
Imune
Não imune
Infecção muito recente
Interpretação
Triagem sorológica –1Triagem sorológica –1a a consulta de consulta de pré-natalpré-natal
Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti-Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti-Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii
IgG e IgM não reagentes: gestantes suscetível para primoinfecção;
IgG reagente e IgM não reagente: infecção há pelo menos seis meses (LESER 2003);
IgG e IgM reagentes: possível infecção aguda IgM - persistência dos anticorpos por mais de 18 meses após a infecção (anticorpos residuais); reação falso-positiva dos testes comerciais
(JONES; LOPEZ; WILSON, 2003).
1991- Avidez da IgG (Camargo et al.)Afinidade ou força de ligação do anticorpo com o ToxoplasmaTeste em duplicata
◦ Sem uréia◦ Com uréia (fator dissociante da IgG de baixa
avidez)
Leitura com uréia/ leitura sem uréiaAté 0,199 - fraca avidez0,200-0,299 - avidez intermediária≥ 0,300 - forte avidez
Pesquisa da avidez da IgGfraca avidez: infecção recente◦< 4 meses de infecção◦Após tratamento anti-parasitário, a baixa avidez pode persistir > 4 meses, devido a um retardo na maturação da IgG
forte avidez: infecção antiga, passada◦ exclui infecção recente◦> 4 meses de infecção
Toxoplasmose: Toxoplasmose: Perfis e marcadores Perfis e marcadores
sorológicossorológicosPerfil I – fase aguda
IgM IgG de baixa avidez IgA e IgE
Perfil II – fase intermediária Declínio da IgM, a IgA e da IgE Aparecimento da IgG de alta avidez
Perfil III – fase crônica Presença de IgG de alta avidez em concentração
constante
Diagnóstico sorológico de Diagnóstico sorológico de infecção agudainfecção aguda
Pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM ou IgA
Detecção de IgG de baixa avidez Detecção de aumento de 4X o
título de anticorpos específicos da classe IgG em amostras seriadas
Imunofluorescência Indireta
MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG
ELISA INDIRETA
IgM - Reações falso-negativas, competição com IgGELISA-IgM captura – elimina interferência de IgGSensibilidade para toxo congênita de 75%
MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG
Hemaglutinação IndiretaBom testeFácil execuçãoBaixo custoSemi-quantitativo – títuloDetecta presença de IgM usando 2-mercapto-etanol
MÉTODOS PARA PESQUISA DE ANTICORPOS TOTAIS
Pesquisa de IgM por IFI Falso-positivo:
Fator reumatóideAnticorpos heterófilos IgM inespecíficos que ocorrem em infecções virais como mononucleose infecciosa, CMV, rubéola
Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Pesquisa de IgM por IFI ou ELISA indireto
Falso-Negativo:Excesso de IgG: competição com a IgMBaixa produção de IgM nos pacientes imunocomprometidos
Toxoplasmose ocularReativação de infecção latenteAntibioticoterapia muito precoce
Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
ELISA DE CAPTURA DE IgM X ELISA INDIRETO
Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Testes de captura de IgM
Possibilidade de eliminar resultados
falso-positivos pelo Fator Reumatóide
falso-negativos pelo excesso de IgG
ALGORÍTIMOS DE:ALGORÍTIMOS DE:• Interpretação de resultadosInterpretação de resultados
• Condutas para com a Condutas para com a gestantegestante
IgG não reagenteIgM não reagente
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)
Notificar à Vigilância Epidemiológica (VE)
Avidez fraca ouIntermediária
Avidez forte(infecção há mais
de 4 meses)
IgG não reagente IgM reagente
IgG e IgMreagentes
IgG e IgM não reagentes
Realizar avidez-IgG na mesma amostra de soro e avisar UBS,
iniciar tratamento espiramicina
IgG reagente IgM reagente
Continuar o tratamento eencaminhar a gestante para
Hospital de Referência
Manter orientações preventivas que devem
continuar durante amamentação
2
gestantesuscetível
Orientar medidas preventivas
Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre
43
IgG reagente IgM não reagente
1
gestante imune
Gestante imunesuspender
espiramicina
gestante comInfecção aguda
Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes com com até 16 semanas de gestaçãoaté 16 semanas de gestação
43*
Tratar com espiramicina até confirmação do
resultado. Repetir sorologia
após duas semanas
Gestante com toxoplasmose, tratar com
espiramicina, encaminhar para Hospital de
Referência notificar à VE
Se IFI IgG ≥ 1:4000, repetir sorologia em 2
semanas
Título- IFIdiminuindo
Título-IFIestável ou elevando
Gestante com infecção aguda, iniciar tratamento com espiramicina e encaminhar para
Hospital de Referência
gestante imune
1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA ..2* - Não há necessidade de fazer IgG-avidez, pois se IgG reagente e IgM reagente já confirma infecção recente. 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.
Encaminhar RN paraInfectopediatria
2*
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)
IgG reagente IgM reagente
2 43
IgG reagente IgM não reagente
1
Algoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para GestantesAlgoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantesa partir das 16 semanas de gestaçãoa partir das 16 semanas de gestação
Gestante imune
Encaminhar ao Hospital de Referência
para tratamento tríplicee notificar à VE
Encaminhar RN paraInfectopediatria
Gestante com suspeita de toxoplasmose aguda. Iniciar tratamento com
espiramicina
1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.
IgG não reagenteIgM não reagente
IgG e IgM não reagentes
Manter orientações preventivas que
devem continuar durante amamentação
gestantesuscetível
Gestante com toxoplasmose, tratar com
espiramicina, encaminhar para Hospital de
Referência notificar à VE
IgG e IgMreagentes
Orientar medidas preventivas
Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre
IgG não reagente IgM reagente
43*
Tratar com espiramicina até confirmação do
resultado. Repetir sorologia
após duas semanas
2
Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior
SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM
Resultado:IgG – não reagenteIgM – não reagente
EXEMPLO 1EXEMPLO 1
CondutaCondutaOrientação medidas de Orientação medidas de
prevençãoprevençãoRepetir sorologia no 2º e 3 º Repetir sorologia no 2º e 3 º
trimestretrimestre
Resultado 2ª ou 3ª sorologiasResultado 2ª ou 3ª sorologias::IgG reagenteIgG reagenteIgM reagenteIgM reagenteCondutaConduta
Encaminhar Hospital de ReferênciaEncaminhar Hospital de Referência
Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior
SOLICITAR SOROLOGIA – IgG E IgM
Resultado:IgG – reagenteIgM – não reagente
EXEMPLO 2EXEMPLO 2
CondutaCondutaGestante imune – NÃO PRECISA Gestante imune – NÃO PRECISA
REPETIR SOROLOGIAREPETIR SOROLOGIA
Gestante com 9 semanas IG com sorologia ANTERIOR
Resultado anterior:IgG – reagenteIgM – não reagente
EXEMPLO 2EXEMPLO 2
CondutaCondutaGestante imune – não precisa SOLICITAR Gestante imune – não precisa SOLICITAR
nova sorologianova sorologia
Gestante com 9 semanas IG
SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM
Resultado:IgG – reagenteIgM – reagente
EXEMPLO 3EXEMPLO 3
CondutaCondutaIniciar tratamento com espiramicinaIniciar tratamento com espiramicinaConfirmar infecção aguda pelo Teste de Confirmar infecção aguda pelo Teste de avidez-IgG e/ou pesquisa de IgAavidez-IgG e/ou pesquisa de IgA
ResultadoResultadoAvidez fraca ou Avidez fraca ou intermediária: intermediária: continuar tratamento continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital com espiramicina e encaminhar Hospital de Referênciade ReferênciaAvidez forte: Avidez forte: infecção crônica – infecção crônica – suspender tratamentosuspender tratamento
Gestante com 9 semanas IG
SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM
Resultado:IgG – não reagenteIgM – reagente
EXEMPLO 4EXEMPLO 4
CondutaCondutaIniciar tratamento com espiramicinaIniciar tratamento com espiramicinaRepetir sorologia após 2 semanasRepetir sorologia após 2 semanas
Resultado: Resultado: IgG e IgM reagentesIgG e IgM reagentes Interpretação: Interpretação: infecção agudainfecção agudaConduta: Conduta: Continuar tratamento com Continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital de espiramicina e encaminhar Hospital de ReferênciaReferência
Resultado: Resultado: IgG não reagente e IgM IgG não reagente e IgM reagentereagente Interpretação: Interpretação: gestante não infectada - gestante não infectada - IgM inespecíficaIgM inespecíficaConduta: Conduta: suspender tratamentosuspender tratamento
Gestante com 25 semanas IG
SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM
Resultado:IgG – reagenteIgM – reagente
EXEMPLO 5EXEMPLO 5
CondutaCondutaIniciar tratamento com Iniciar tratamento com
espiramicinaespiramicinaEncaminhar Hospital de Encaminhar Hospital de
ReferênciaReferência
O DIAGNÓSTICO FETAL
CORDOCENTESE
Pesquisa de IgM no sangue do cordão umbilical
Procedimento de risco
Pode haver contaminação com sangue materno
Realizado a partir da 18ª semana de gestação
DIAGNÓSTICO FETAL
DIAGNÓSTICO FETAL
AMNIOCENTESE
Bioensaio:Bioensaio: Sensibilidade de 40 a 50%Sensibilidade de 40 a 50% Especificidade de 100%Especificidade de 100% Demora 30 a 40 diasDemora 30 a 40 dias
PCR:PCR: Falta padronizaçãoFalta padronização Sensibilidade 40 a 98%Sensibilidade 40 a 98% Especificidade 87 a 100%Especificidade 87 a 100%
CONDUTACONDUTAGESTANTESGESTANTES
GESTANTES COM INFECÇÃO ANTIGAIgG reagente e IgM não reagente
A – Avaliar imunocompetência: A – Avaliar imunocompetência: - Investigar a presença de doenças ou - Investigar a presença de doenças ou
tratamentos que acarretem tratamentos que acarretem imunodeficiência.imunodeficiência.
B – Se criança nascer com sinais e sintomas B – Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não pode ser descartada devido à esta não pode ser descartada devido à possibilidade de reinfecção ou possibilidade de reinfecção ou reagudização. reagudização.
GESTANTES COM INFECÇÃO AGUDAIgG reagente e IgM reagente
A – Notificação obrigatória - a ser A – Notificação obrigatória - a ser instituído.instituído.
B – Instituir tratamentoB – Instituir tratamentoC – Acompanhamento C – Acompanhamento
ultrassonográfico: mensalultrassonográfico: mensalD – Avaliação oftalmológicaD – Avaliação oftalmológicaE - Avaliação clínica e sorológica de E - Avaliação clínica e sorológica de
todos os recém-nascidos de mães todos os recém-nascidos de mães com toxoplasmose aguda ou suspeitacom toxoplasmose aguda ou suspeita
A – Instituir medidas de orientação A – Instituir medidas de orientação para a prevenção primária da para a prevenção primária da toxoplasmose (relembrar em todas toxoplasmose (relembrar em todas as consultas)as consultas)
B – Repetir sorologia no segundo e no B – Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestreterceiro trimestre
GESTANTES SUSCETÍVEISIgG e IgM não reagentes
MONITORAMENTO DA GESTANTE SUSCETÍVEL
GESTANTE SUSCETÍVELRESULTADO SOROLÓGICO NEGATIVO
ORIENTAÇÃO, EM CADA CONSULTA, PARA PREVENIR A INFECÇÃO
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOTRIMESTRAL
MONITORAR O MOMENTO DAINFECÇÃO MATERNA
TRATAMENTO
TRATAMENTO PRECOCEPREVINE TRANSMISSÃO PARA
O FETO E/OU DIMINUE AS SEQÜELAS
TRATAMENTO TRATAMENTO DA DA GESTANTEGESTANTE
Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional parapara pacientes em investigação pacientes em investigação..
Pacientes Tratamento
Em investigaçãoEspiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg)
Dose: 3,0g/dia02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)
Esquema terapêutico para a toxoplasmose Esquema terapêutico para a toxoplasmose gestacional para pacientes com infecção aguda gestacional para pacientes com infecção aguda
Período Gestacional
Tratamento
1º Trimestre (1º a 18º semanas)
Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg)Dose: 3,0g/dia
02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)
Após a 18º semana (até o parto):
esquema tríplice
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)Dose de ataque: 100 mg/dia (2os dias)
02 comp. de 12/12 horas – V.O.Dose de manutenção: 50 mg/dia
02 comp. em dose única diária – V.O.
Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)Dose: 75 mg/Kg/dia (máximo de 4,0g/dia)
02 comp. de 6/6 horas – V.O.
Ácido Folínico (Leucovorin® ou manipulado)Dose: 15 mg - 01 comp. ao dia – V.O.
O DIAGNÓSTICO DA O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NA TOXOPLASMOSE NA
CRIANÇACRIANÇA
DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITACONGÊNITA
PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDONASCIDO
IgM – Reagente – infecção congênitaIgM – Reagente – infecção congênita
PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-NASCIDONASCIDO – Confirma infecção congênita – Confirma infecção congênita quando:quando: Título maior que da mãe em duas Título maior que da mãe em duas diluiçõesdiluições Elevação do títuloElevação do título Persistência do título por mais de cinco Persistência do título por mais de cinco meses meses
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)
IgG reagente IgM não reagente
Repetir sorologia com1 e 2 meses de vida
2
IgG reagente IgM reagente
Notificar à VE
Encaminhar RN paraInfectopediatria
Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a criança criança de mãe de mãe com toxoplasmose suspeita ou confirmadacom toxoplasmose suspeita ou confirmada
Iniciar tratamento de imediato após o nascimento
IgG não reagente IgM reagente
Notificar à VE
Encaminhar RN paraInfectopediatria
IgG não reagente IgM não reagente
Recém-nascido inicialmente não
Infectado
Repetir sorologia com 30 e 60 dias
2 ALTA
IgG reagente IgM não reagente em RN assintomático com TC, FO e LCR normais
IgG reagente e IgM reagente ou IgM não reagente
IgG e IgM não reagentes
1 – o seguimento sorológico definirá se há apenas transferência passiva de IgG maternos ou infecção
41 2 3
Recém-nascidoInfectado
Recém-nascidoInfectado
Acompanhar até 6meses de vida ou
negativaçãoda sorologia
criança sintomática ou não de mãe com toxoplasmose aguda no curso da gestação;
criança com sinais e sintomas da doença: prematuridade, baixo peso, icterícia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia, hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, calcificações cerebrais, nistagmo, estrabismo, iridociclite, alterações do líquor cefalorraquidiano;
IgM positivo no sangue do cordão ou teste do pezinho;
IgM negativo mas com IgG com título elevado.
1
CASOS SUSPEITOS
Criança IgM reagente após 1 semana de vida;
Criança com título de IgG mantendo-se inalterado ou em ascensão após 3 semanas de intervalo entre dois exames;
Criança cuja mãe apresentou presença de Toxoplasma gondii em tecido placentário ou líquido amniótico em cultivo celular ou bioensaio;
Criança cuja mãe apresentou PCR positivo em líquido amniótico – cautela na interpretação, verificar sensibilidade e especificidade
2
CASOS CONFIRMADOS
Criança assintomática com IgG decrescente e IgM não reagente;
Criança assintomática com IgG não reagente e IgM não reagente.
Criança com IgG não reagente após um ano de idade.
4
CASOS DESCARTADOS
TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA CRIANÇACRIANÇA
Período Tratamento
Nos primeiros meses(até definição do
diagnóstico)
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1
mg/Kg/dia (máximo de 25 mg)1 X/dia – V.O.
Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)DOSE: 100 mg/Kg/dia
12/12 horas– V.O.
Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mgou manipulado)
DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O.“Em caso de toxicidade ver o esquema terapêutico para criança no quadro 5”.
Protocolo terapêutico de criança assintomática de mãe com infecção primária confirmada ou suspeita na gravidez
(REMINGTON et al., 2006).
Período Tratamento
Até os dois meses de idade
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1
mg/Kg/dia (máximo de 25 mg), 1 X/dia – V.O.Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)
DOSE: 100 mg/Kg/dia12/12 horas– V.O.
Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mgou manipulado)
DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O
10 meses seguintes até
completar 1 ano
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)DOSE: 1 mg/Kg/dia, (máximo de 25 mg) - V.O
Nas segundas, quartas e sextas-feiras, sempre em uma tomada ao dia, por via oral
Protocolo terapêutico de criança com toxoplasmose congênita confirmada (REMINGTON et al., 2006).
Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico para criançaEm casos graves pode-se estender o tratamento diário com pirimetamina em até 6 meses, com posterior administração em dias alternados, até completar 1 ano de tratamento.
Período TratamentoEspiramicina até
normalização laboratorial
(hemoglobina > 8g/dL; neutrófilos
> 500/mm3; plaquetas > 50.000 mm3)
Aumentar a dose do ácido folínico a dose do ácido folínico para 15 mg/diapara 15 mg/dia
Espiramicina (Rovamicina® comp. (Rovamicina® comp. 500 mg)500 mg)
Dose: 100 mg/Kg/diaDose: 100 mg/Kg/diaDe 12/12 horas, por via oralDe 12/12 horas, por via oral
Protocolo terapêutico para criança com toxicidade medular grave (REMINGTON et al., 2006).
Período TratamentoAcrescentar ao
esquema tríplice até a regressão
do processo inflamatório com posterior redução da dose até sua
suspensão
Prednisona (Meticorten® comprimido de 5-20 mg)
DOSE: 1,0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, por via oral (associado ao esquema
tríplice)
Protocolo terapêutico para criança com retinocoroidite ativa e/ou proteína no líquido cefalorraquidiano ≥ 1 g/dL
(REMINGTON et al., 2006).
REGINA MITSUKA BREGANÓ
Docente de Parasitologia Universidade Estadual de
Londrinae-mail: [email protected]: (43) 3371-4502 (43) 8414-9323
Organizadores do Programa de Vigilância em Saúde da Toxoplasmose Congênita:
Dra. Edna Reiche – CCS/UELMs. Fabiana Maria Ruiz Lopes – CCA/UELDra. Helena Kaminami Morimoto – CCS/UELDr. Inácio Teruo Inoue - CCS/UELDr. Italmar Teodorico Navarro – CCA/UELDra. Jaqueline Dario Capobiango – CCS/UELDra. Marilda Kohatsu – Sec. Mun. de Saúde – LondrinaDra. Regina Mitsuka Breganó – CCB/UELDra. Roberta Lemos Freire – CCA/UELDra. Rosangela Libanori - Secretaria Municipal de Saúde – LondrinaDra. Simone Garani Narciso – Sec. Mun. de Saúde – LondrinaCentro de Saúde Ambiental - Secretaria Estadual de Saúde
OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!