Postpartum blødning -misoprostol eller ej?

Sandbjerg 2016En opdatering af guideline

Hellen Edwards, Jesper Friis Petersen, Eva OstenfeldBirgit Bødker (Tovholder), Lone Hvidman,

Lars Høj, Lise Lotte Torvin Andersen

Agenda

• Baggrund• Misoprostol farmakokinetik • PICO præsentation og gennemgang• Sammenfatning• Perspektivering • Rekommandation• Diskussion

Baggrund

Definition PPH• Blødning ≥500 ml (svær PPH ≥1000 ml)

Forekomst • 6% i Danmark (PPH ≥1000 ml)• 3-15% worldwide

Maternel morbiditet

Tidlig diagnose og hurtig behandling

Dansk kvalitetsdatabase for fødsler

Uterotonika ved atonia uteri

Drug Dosis

Inj Syntocinon 40-80 IE i 1000 ml NaCl, 180 ml/t

Tbl Cytotec 0.4 mg sl/pr

Inj Methergin 0.2 mg im

Inj Prostinfenem 0.25 mg im

Ref: DSOG PPH 2012, www.drugs.com, Meckstroth 2006, Khan 2004, Tang 2007, Gupta 2013

Uterotonika ved atonia uteri

Drug Dosis Tid til effekt Varighed

Inj Syntocinon 40-80 IE i 1000 ml NaCl, 180 ml/t iv

øjeblikkeligt 30 min

Tbl Cytotec 0.4 mg sl/pr 11 min (sl)30-100 min (pr)

1-3 t (sl)4-5 t (pr)

Inj Methergin 0.2 mg im 2-5 min 2-3 t

Inj Prostinfenem 0.25 mg im 15-30 min 24 t

Ref: DSOG PPH 2012, www.drugs.com, Meckstroth 2006, Khan 2004, Tang 2007, Gupta 2013

Misoprostol administrationsform

Tang: Int J Gynaecol Obstet. 2007

Misoprostol dosis, intrauterin tonus

Elati: BJOG 2011

Misoprostol dosis, feber

Elati: BJOG 2011

Tre PICO spørgsmål

Ved behandling for PPH:

1. Har misoprostol i tillæg til koncentreret s-drop betydning for blødningsophør?

2. Har misoprostol betydning for efterfølgende temperaturændring hhv kulderystelser?

3. Har misoprostol betydning for effekten af efterfølgende methergin og/eller prostinfenem?

1. Adjuverende misoprostol og blødningsophør

RCT: Adjuverende misoprostol vs placebo• Widmer 2010 (N=1422)• Zuberi 2008 (N=61)• Hofmeyr 2004 (N=238)• Walraven 2004 (N=160)

Mousa 2014Cochrane metaanalyse

Widmer, Lancet 2010

Design: multicenter dobbeltblindet RCT (2005-2008)

Formål: undersøge effekten af adj misoprostol ved PPH

Population: ca. 40.000 kvinder, PPH prof -> N=1422

Intervention: misoprostol 600 µg sl vs placebo

Outcomes: blodtab >500/1000 ml, bivirkninger

Widmer, Lancet 2010

Design: multicenter dobbeltblindet RCT (2005-2008)

Formål: undersøge effekten af adj misoprostol ved PPH

Population: ca. 40.000 kvinder, PPH prof -> N=1422

Intervention: misoprostol 600 µg sl vs placebo

Outcomes: blodtab >500/1000 ml, bivirkninger

Widmer, Lancet 2010

Blum: Lancet 2010

Design: multicenter dobbeltblindet RCT (2005-2008)

Formål: undersøge 1. linje PPH behandling m misoprostol/oxytocin

Population: 31.055 kvinder, PPH prof -> N=809

Intervention: misoprostol 800 µg sl vs oxytocin 40 IE iv

Outcomes: blødningsophør, blodtab, bivirkninger

Blum: Lancet 2010

Design: multicenter dobbeltblindet RCT (2005-2008)

Formål: undersøge 1. linje PPH behandling m misoprostol/oxytocin

Population: 31.055 kvinder, PPH prof -> N=809

Intervention: misoprostol 800 µg sl vs oxytocin 40 IE iv

Outcomes: blødningsophør, blodtab >500/1000 ml, bivirkninger

2. Misoprostol og bivirkningerWidmer: Misoprostol vs placebo, Lancet 2010Outcomes Misoprostol 600 µg sl

N=705n (%)

PlaceboN=717n (%)

RR (95% CI)

Kulderystelser 455 (65) 230 (32) 2.01 (1.79-2.27)Feber >38⁰C 303 (43) 107 (15) 2.88 (2.37-2.50)Feber >40⁰C 18 (3) 3 (<1) 6.11 (1.81-20.65)

Blum: Misoprostol vs oxytocin, Lancet 2010Outcomes Misoprostol 800 µg sl

N=407n (%)

Oxytocin 40 IU ivN=402n (%)

RR (95% CI)

Kulderystelser 152 (37) 59 (15) 2.54 (1.95-3.32)Feber >38⁰C 88 (22) 59 (15) 1.47 (1.09-1.99)Feber >40⁰C 5 (1) 1 (<1) 4.94 (0.58-42.09)

2. Misoprostol og bivirkninger

Cochrane metaanalyse

Population Intervention Misoprostol (M) Oxytocin (O) Placebo (P)

Tp >38⁰CRisk ratio (95% CI)

56 studier N=52,447

M (25,647) vs O/P (26,800) 3.97 (3.13-5.04)

20 studier N=12,440

M (6,212) vs P (6,228) 3.25 (2.30-4.59)

39 studierN=40,007

M (19,435) vs O (20,572) 4.70 (3.36-6.57)

Hofmeyr: Cochrane database Syst. Rev 2013

3. Misoprostol og efterflg. uterotonikas effekt

Ingen studier undersøger en evt sammenhæng

Widmer og Blums studier• Ingen forskel i behov for yderligere uterotonika• Ingen forskel i blødningsmængde

Misoprostol v. PPH, sammenfattende

• Adjuverende terapi har ingen effekt • Som 1. linje behandling efter PPH profylakse

ækvivalerer effekten oxytocins • Sublingual adm. for hurtigst uterotonisk effekt

• Lang tid til effekt• Medfører øget risiko for bivirkninger

International guidelines

• Misoprostol når oxytocin ikke er tilgængeligtFIGO, SOGC

• Misoprostol når anden uterotonika er utilstrækkeligt = misoprostol nederst på listen

RCOG (under revision), Norge

• Misoprostol som standard (2. linje) behandlingNICE

Rekommendationer

• Oxytocin er førstevalg til PPH behandling

• Misoprostol er et alternativ hvor oxytocin er mindre tilgængeligt, fx hjemmefødsler

• Misoprostol anvendes sublingualt, dosis 400 µg

1a

1a

?

Til diskussion

• Skal misoprostol ud af standard PPH behandling og forbeholdes settings uden oxytocin?

• Skal misoprostol indgå i standard PPH behandling men anvendes sidst i rækken af uterotonika?

Terapi når atonia uteri er primær mistanke.

• Infusion Oxytocin (Syntocinon) 40-80 IE i 1000 ml NaCl – 180ml/t

• Inj Carboprost (Prostinfenem) 0,25mg/ml, 1 ml im el intramyometrielt.

• Inj Ergometrin (Methergin) 0,2mg (1 ml) im (Ikke ved PE/BT)

• Evt Carbetocin 100 µg langsomt iv

• Evt Cytotec ved hjemmefødsel/kontraindikation for Prostinfenem/Methergin

Mousa: Cochrane database Syst. Rev 2014

Mousa: Cochrane database Syst. Rev 2014