Koordinátori vedeckého programuprof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc.prof. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH doc. MUDr. Vladimír Bzdúch, CSc.

doc. MUDr. Peter Čižnár, CSc.MUDr. Anna Hlavatá, PhD., MPHdoc. MUDr. Juraj Staník, PhD.

Pracovná konferenciadetskej kliniky LF UK a DFNsP

s medzinárodnou účasťou

12. - 13. október 2017Hotel Saffron, Bratislava

venovaná pamiatke prof. MUDr. Lászla Kovácsa, DrSc., MPH

Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava

Detská klinika LF UK a DFNsP v Bratislave

pod záštitouLekárska fakulta

Univerzity Komenského v Bratislave

Slovenská pediatrická

spoločnosť SLS

Odišiel gestor modernej pediatrie profesor MUDr. László Kovács, DrSc., MPHProf. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH. bol medzinárodne akceptovaná klinická a vedecká osobnosť v pediatrii. Svoju odbornú prácu začínal na 2.detskej klinike v nemocnici na Duklianskej ulici a následne svoju akademickú činnosť rozvíjal na 1.detskej klinike vedenej prof. Birčákom. Získal atestáciu z pediatrie, nefrológie a klinickej genetiky, ako aj akademicko-vedecké tituly doktor vied, docent pediatrie a profesor pediatrie. V roku 2000 sa po rokoch práce na 1. detskej klinike vrátil späť na 2.detskú kliniku LF UK a DFNsP Bratislava a stal sa jej dlhoročným prednostom.

Prof. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH absolvoval viaceré študijné pobyty na zahraničných odborných pracoviskách. 3 roky pôsobil ako research fellow na Nortwestern University of Chicago a hosťujúci profesor v Aarhus (Dánsko) a Pécs (Maďarsko). Hlavným vedeckým záujmom prof. Kovácsa bolo objasnenie

molekulovej príčiny hereditárneho neurogénneho diabetes insipidus, porucha vodno-soľného hospodárstva, skúmanie úlohy vazopresínu pri vzniku rôznych foriem hyponatriémie (čiastočne oneskorenej hyponatriémie nedonosených novorodencov), zavedenie vodnej imerzie do klinickej praxe, patogenéza primárnej nočnej enurézy, molekulová diagnostika hereditárnej hemochromatózy, a ďalšie. V roku 1990 publikoval s prof. Lichardusom v americkom vydavateľstve monografiu o hospodárení s vodou a monograficky spracoval históriu bratislavskej Detskej nemocnice. Prof. Kovács založil pracovisko genetickej diagnostiky na pôde detskej kliniky LF UK a DFNsP, ktoré ponúka vysokošpecializovanú molekulovú diagnostiku pre potreby detských pacientov z celého Slovenska.

Prof. Kovács bol členom významných domácich ako aj medzinárodných odborných spoločností. Bol aktívnym členom výboru Európskej a Svetovej spoločnosti detskej nefrológie (ESPN resp. IPNA) a dlhoročným prezidentom sekcie detskej nefrológie SLS. Za svoju bohatú klinickú a vedecko-výskumnú činnosť získal viaceré významné ocenenia a rezortné vyznamenania. Bol čestným členom Českej a Maďarskej pediatrickej spoločnosti a laureátom najvyššieho štátneho vyznamenania Maďarskej republiky.

Vďaka svojmu vizionárstvu a neustálej potrebe optimalizovať starostlivosť o detských pacientov, zdokonaľovať výučbu študentov medicíny a rozvíjať vedecko-výskumnú aktivitu kliniky sa denno-denne snažil stimulovať seba a svojich spolupracovníkov k zlepšovaniu práce. Srdcovou záležitosťou prof. Kovácsa vždy bolo podnecovať zapojenie kliniky do medzinárodnej odbornej komunity, vďaka čomu viacerí mladí lekári získali možnosť absolvovať dlhodobé študijné pobyty v zahraničí. Ako prodekan Lekárskej fakulty UK a tiež garant a gestor výučby pediatrie sa aktívne podieľal na rozvoji, obnove a zdokonaľovaní pre- a postgraduálneho kurikula. Bol zostavovateľom postgraduálnej učebnice Pediatrie a tiež Nefrológie. Jeho zásluhou sa významnou súčasťou pediatrického postgraduálneho vzdelávania stali Pediatrické dni „Pediatria pre prax“ organizované každoročne pod záštitou Slovenskej pediatrickej spoločnosti a tiež časopis „Pediatria pre prax“, ktorý pod jeho dlhoročnou šéfredaktorskou „taktovkou“ prináša pediatrom aktuálne informácie s dôrazom na využiteľnosť v ambulantnej praxi. V ostatných rokoch bol prof. Kovács zástupcom šéfredaktora časopisu Česko-Slovenská Pediatria, ktorá z jeho iniciatívy prešla inováciou a stala sa špičkovým a obľúbeným odborným časopisom širokej komunity pediatrov.

Jeho suchý humor, prenikavý intelekt a silne angažovaná osobnosť bude chýbať nám všetkým!

Česť jeho pamiatke!

Ľudmila Podracká a Anna Hlavatá

ŠTVRTOK 12.10.2017

8.30-8.45 OTVORenie KOnfeRencie

8.45-9.00 nOVá DeTsKá KliniKa lfUK a DfnsP a jej hisTORicKé KORene Benedeková M., Kovács L. , Bzdúch V., Hlavatá A., Podracká Ľ.

9.00-9.30 BiRčáKOVa memORiálna PReDnáŠKa

• Primární ciliární dyskineze - současný pohled na diagnostiku a léčbu Pohůnek P. (Praha, ČR)

9.30-10.45 PneUmO-aleRgOlógia Predsedníctvo: Pohůnek P., Čižnár P.

• Pľúcne komplikácie u pacientov s primárnou imunodeficienciou Čižnár P., Kuková Z., Hricová M., Horáková J., Libai-Véghová L., Omaník P.

• naše skúsenosti s diagnostikou a liečbou primárnej ciliárnej dyskinézy Hricová M., Čižnár P., Ďurinová Z., Nyitrayová O.

• sideropenická anémia nejasnej etiológie Trochanová I., Čižnár P.

• Pľúcna aktinomykóza u pediatrického pacienta – kazuistika Fabianová M., Čižnár P., M. Hricová M., Kuková Z., Melicharová J., Omaník P.

• alergénová imunoterapia – budúcnosť liečby alergie Čižnár P. prednáška sponzorovaná ALK Slovakia

10.45-11.00 Prestávka na kávu

11.00-12.15 hePaTOlógia Predsedníctvo: Kosnáčová J., Trnka J.

• Špecifiká nealkoholovej tukovej choroby pečene u detí Belovičová M.

• Kasaiova operácia Trnka J., Bibza J., Murár E.

• atrézii žlčových ciest podobné cholestatické syndrómy Kosnáčová J., Hornová J.

• syndróm krátkeho čreva - naše skúsenosti Hornová J., Kosnáčová J.

• 15-ročné skúsenosti s liečbou nádorov pečene Mikesková M., Sejnová D, Pavlovičová Z, Béder I, Kolenová A.

12.15-13.30 Obed

13.30-14.30 DeDičné meTaBOlicKé chOROBy - PORUchy TRansPORTU Predsedníctvo: Bzdúch V., Hlavatá A.

• Dedičné poruchy transportných proteínov Bzdúch V., Brennerová K., Behúlová D., Šebová C., Podracká Ľ.

• Rôznorodosť niemannovej-Pickovej choroby typ c Juríčková K., Hlavatá A., Jungová P., Kolníková M., Dvořáková L.

• Dedičné poruchy transportu v proximálnom tubule Brennerová K., Bzdúch V., Hlavatá A., Kušíková K., Šalingová A., Šebová C., Gerinec A., Podracká Ľ.

• Prvá diagnostikovaná rodina s Danonovou chorobou na slovensku Hlavatá A., Juríčková K., Harenčárová A., Ilíková V., Dvořáková L., Sikora J.

14.40-15.30 symPóziUm PODPORené sPOlOčnOsťOU nUTRicia

• ha mléka v prevenci alergií u kojenců Bronský J. (Praha, ČR)

• Oligosacharidy a ich vplyv na imunitu detí Kosnáčová J.

• Batoľa nie je malý dospelý Čierna I.

15.30-15.50 Prestávka na kávu

15.50-16.50 ŠTanDaRDné POsTUPy V PeDiaTRii Predsedníctvo: Dallos T., Kolníková M.

• Štandardné liečebné postupy pri obštrukčnej bronchitíde a bronchiolitíde Melicharová J., Hricová M., Čižnár P.

• Štandardné postupy liečby v komunite získanej bronchopneumónie Hricová M.

• Štandardné odporúčania v liečbe horúčky u detí Mikušíková D., Dallos T.

• Štandardné odporúčania pri febrilných kŕčoch Kolníková M.

17.00-18.00 VaRia Predsedníctvo: Dická E., Šebová I.

• stav novorodeneckého a predškolského skríningu sluchu v sR z pohľadu odporúčaní szO a európskych inštitúcií Šebová I., Grebečiová L., Langová L.

• aké sú možnosti virologickej diagnostiky kongenitálnych cmV infekcií? Kollárová K., Hučková D.

• serózne neuroinfekcie- možnosti virologicko-serologickej diagnostiky Hučková D., Kollárová K.

• encefalitída vyvolaná vírusom herpes simplex typ 1 Dická E., Pavlovičová Z., Jakešová S., Podracká Ľ.

19.00 Diskusné fórum

PiaTOK 13.10.2017

8.30-10.30 OsTeOlógia Predsedníctvo: Kutílek Š., Tichá Ľ.

• chyby, omyly a mýty při diagnostice metabolických onemocnění skeletu v dětském věku Kutílek Š. (Klatovy, ČR)

• Kostný metabolizmus u onkologicky chorých detí Tichá Ľ., Lencsesová A., Sejnová D., Killinger Z., Payer J., Podracká Ľ.

• Osteogenesis imperfect a včera a dnes Pribilincová Z., Kokavec M., Ševecová M., Kyndlová K., Košťálová Ľ.

• Bisfosfonáty v liečbe osteoporózy u detí Ferenczová J., Fajdelová M., Vargová V.

• sledovanie detí s novorodeneckou osteopéniou Straková G., Demitrovičová A.

• Pectus carinatum – prvé skúsenosti s novou možnosťou liečby Omaník P., Schlanková N., Holičková S., Kabát M., Sýkora Ľ.

• stratégia operačnej korekcie idiopatickej skoliózy Liščák B., Trepáč M., Kokavec M.

10.30-10.50 Prestávka na kávu

10.50-12.15 BiOlOgicKá liečBa V PeDiaTRii Predsedníctvo: Doležalová P., Podracká Ľ.

• Úloha biologik v léčbě juvenilní artritidy: evropská doporučení shaRe Doležalová P. (Praha, ČR)

• efektívnosť rituximabu u detí so steroid-dependentným/rezistentným nefrotickým syndrómom Podracká Ľ., Chocholová M., Jankó V.

• Odporúčania pre liečbu ťažkej astmy Čižnár P.

• Biologická liečba u pacientov s nešpecifickými črevnými zápalmi Čierna I., Székyová D., Riedelová P.

12.15-13.30 Obed

13.30-14.00 symPóziUm PODPORené sPOlOčnOsťOU PfizeR

• Praderov-Williho syndróm a liečba rastovým hormónom Košťálová Ľ.

• Prevencia pneumokokových ochorení u rizikových pacientov Kuková Z.

14.00-15.00 DiaBeTOlógia Predsedníctvo: Barák Ľ., Staník J.

• liečba šitá na mieru u detí s novorodeneckým diabetom Barák Ľ., Škopková M., Jančová E., Podoláková K., Gašperíková D., Staník J.

• hypoglykémie a diabetes spôsobené jednou mutáciou a ich liečba Staník J., Škopková M., Brennerová K., Rosoľanková M., Bzdúch V., Klimeš I., Gašperíková D.

• liečba inzulínovou pumpou u detí s Dm1 šitá na mieru Podoláková K., Repko P., Jančová E., Barák Ľ.

• nové technológie v prevencii hypoglykémií u detí s Dm1 Repko P., Podoláková K., Jančová E., Barák Ľ.

15.00-15.15 Prestávka na kávu

15.15-17.00 VaRia Predsedníctvo: Ostatníková D., Pribilincová Z.

• etiológia autizmu – predpoklad diagnostických a intervenčných postupov Ostatníková D., Hnilicová S., Kubranská A., Babinská K.

• skríning autizmu Hnilicová S., Celušáková H., Babinská K., Ostatníková D.

• súdnolekárska expertíza prípadov úmrtí v detskom veku Šidlo J., Baloghová A.

• simulačná medicína ako súčasť medicínskeho vzdelávania na lfUK Bratislava Hnilicová S., Ostatníková D.

• Výučba pediatrie pomocou simulácií Dallos T., Prochotská K., Vitovič P., Podracká Ľ.

• fakty a mýty detskej paliatívnej starostlivosti Kyseľ O., Jasenková M.

• súčasnosť a budúcnosť detskej paliatívnej starostlivosti na slovensku Jasenková M. 17.00 záver konferencie

Slovenská akreditačná rada pre kontinuálne medicínske vzdelávanie Vám v zmysle vyhlášky MZ SR 366/2005 Z.z. o kritériách a spôsobe hodnotenia sústavného vzdelávania zdravotníckych pracovníkov v znení neskorších predpisov potvrdzuje kredity.

ARS CME potvrdzuje kredity nasledovne:

Pasívna účasť: • 12.10.2017 - 7 kreditov • 13.10.2017 - 7 kreditovaktívna účasť: • autor - 10 kreditov • autor v cudzom jazyku - 15 kreditov • spoluautor - 5 kreditov • spoluautor v cudzom jazyku - 10 kreditov Kredity možno priznať najviac 2 spoluautorom. Aktívnym účastníkom sa kredity za aktívnu a pasívnu účasť sčítavajú.

BiRčáKOVa memORiálna PReDnáŠKa

PRimáRnÍ ciliáRnÍ DysKineze - sOUčasnÝ POhleD na DiagnOsTiKU a léčBU

Pohunek P.1, Šimůnková P.2, martinů V.1, svobodová T.1, Uhlík j.2

1 Dětská pneumologie, Pediatrická klinika2 Ústav histologie a embryologie 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Motol Praha, Česká republika

Primární ciliární dyskineze je vzácná genetická porucha s autosomálně recesivní dědičností. Doposud bylo identifikováno asi 37 genů, jejichž příčinná souvislost s defekty ciliární struktury a funkce byla spolehlivě zdokumentována. Prevalence onemocnění není dobře známá a odhaduje se v širším rozmezí mezi 1: 4000 až 1: 30000. Klinický obraz nemoci může být variabilní v závislosti na skutečné strukturální poruše řasinek a funkčních důsledcích. Typickou je kombinace chronických potíží v horních i dolních cestách dýchacích s chronickým zánětem spolu s chronickou sekretorickou otitidou, postižením sluchu a poruchou plodnosti. Asi 50 % pacientů může mít nějakou formu poruchy lateralizace orgánů. Hlavním poškození dýchacího ústrojí je purulentní chronická bronchitida s postupným rozvojem bronchiektázií a zhoršováním funkce plic. Pro zlepšení prognózy postižených osob je nezbytné, aby se na toto onemocnění včas myslelo již v primární péči, PCD byla diagnostikována co nejdříve a byl ihned zaveden dlouhodobý program komplexní péče. Podle současných doporučení by podezření na diagnózu mělo být vysloveno na základě kombinace anamnézy a klinických příznaků s následným screeningem pomocí měření produkce nosního NO. Vyhodnocení pohyblivosti cilií je následně provedeno pomocí vysokorychlostní videomikroskopie ve specializované laboratoři. Rozvíjející se metodou identifikující relevantní proteiny ve struktuře řasinek je imunofluorescence. Detailní strukturu řasinek lze hodnotit pomocí transmisní elektronové mikroskopie. Senzitivita ani specificita těchto metod není stoprocentní, proto by konečná diagnóza měla být vždy stanovena na základě všech uvedených metod. S detekcí dalších genů a lepší dostupností genetického vyšetření lze očekávat, že v poměrně blízké budoucnosti budou k dispozici i spolehlivější genetické diagnostické testy.

Léčba pacientů s ciliární dyskinezí by měla být centralizována, což zaručí nejlepší dodržování standardů péče. Komplexní multidisciplinární péče, obvykle koordinovaná dětským pneumologem, se skládá z trvalé fyzioterapie a plicní rehabilitace, protiinfekční léčby a pravidelné péče ORL. Fyzioterapie je v současné době jedinou možností, jak nahradit chybějící posun hlenu z plic a je proto naprosto nezbytné, aby se inhalační léčba a domácí fyzioterapie staly integrální součástí každodenního režimu nemocných. Důležitý je perfektní zácvik pacientů i jejich rodičů v používání těchto technik a nezbytná je i pravidelná kontrola, jak tyto techniky zvládají a dodržují. Pro co nejlepší prognózu je důležité pacienta opakovaně pečlivě edukovat a přesvědčit o nutnosti dodržování celoživotního léčebného plánu.

Prezentace je součástí mezinárodního projektu BEAT-PCD podporovaného akcí COST BM1407

PneUmO-aleRgOlógia

PĽÚcne KOmPliKácie U PacienTOV s PRimáRnOU imUnODeficienciOU

čižnár P.1, Kuková z.1, hricová m.1, horáková j.2, libai-Véghová l.1, Omaník P.3

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 Klinika detskej hematológie a onkológie DFNsP3 Klinika pediatrickej chirurgie DFNsP

Dýchacie cesty a pľúca sú priamo exponované vonkajšiemu prostrediu, čo vyžaduje funkčný komplexný mechanizmus obrany pred mikróbnym prostredím. Poruchy vrodenej alebo získanej imunity sa veľmi často manifestujú ich akútnym alebo chronickým poškodením v dôsledku infekcie a zápalových zmien. Primárne imunodeficiencie sú príkladom zlyhania niektorej zo zložiek imunity na efektorovej alebo regulačnej úrovni. Opakované a komplikované infekcie dolných dýchacích ciest, najmä pneumónie sú najčastejším prejavom klinicky závažnej imunodeficiencie. Neskorými následkami je vývoj bronchiektázií ako poškodenia štruktúry steny dýchacích ciest zápalovými zmenami, alebo vývoj pneumatokély v dôsledku poškodenia

pľúcneho parenchýmu. Včasná diagnostika a efektívna substitučná liečba imunoglobulínmi znižuje riziko ireverzibilných komplikácií, resp. odďaľuje ich vývoj. Imunodeficiencie v oblasti regulácie imunity vedú k patologickej lymfoproliferácii, autoimunite a k neinfekčným zápalovým zmenám v pľúcach s tvorbou granulómov a pľúcnej fibrózy. Nové prístupy v liečbe zahrňujú kombináciu substitúcie a supresie s využitím cielených liečiv a špecifickej imunosupresie.

Autori uvádzajú príklady zo svojej klinickej praxe u pacientov s bežným variabilným imunodeficitom, ťažkým kombinovaným imunodeficitom a hyper IgE syndrómom.

Kľúčové slová: Bronchiektázie, primárne imunodeficiencie, pľúcne komplikácie

naŠe sKÚsenOsTi s DiagnOsTiKOU a liečBOU PRimáRnej ciliáRnej DysKinézy

hricová m.1, čižnár, P.1, Ďurinová z.2, nyitrayová O.3

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 ORL klinika LFUK a DFNsP Bratislava3 Cytopathos, s.r.o., Bratislava Úvod: Primárna ciliárna dyskinéza je geneticky podmienené, zriedkavé heterogénne ochorenie charakterizované vrodenou poruchou funkcií riasiniek, ktorá je spojená s ich abnormálnou ultraštruktúrou. Incidencia PCD je v priemere 1:15 000 a toto ochorenie je považované za jedno z najčastejších príčin bronchiektázií v detskom veku. Ochorenie sa manifestuje už v novorodeneckom veku a klinický obraz vyplýva z poruchy funkcie riasiniek.

cieľ práce: Stanovenie diagnózy primárnej ciliárnej dyskinézy u pacientov s predpokladanou diagnózou na základe anamnestických údajov a klinického obrazu, a vyhodnotenia skóre PICADAR.

Pacienti a metódy: U 9 pacientov, u ktorých sme na základe anamnestických údajov, klinického obrazu suponovali primárnu ciliárnu dyskinézu sme realizovali odber nosovej sliznice, genetické vyšetrenie, vyšetrenie nazálneho NO a vyšetrenie kinetiky riasiniek.

Výsledky: U všetkých pacientov boli pri elektrónovej mikroskopii prítomné zmeny opísané ako poškodenia riasinkového epitelu, znížený počet riasiniek alebo epitel bez riasiniek. V 5 prípadoch bola abnormálna konfigurácia mikrotubulov, v 4 prípadoch chýbali štruktúry dyneínových ramienok. U 2 pacientov sa hodnoty nazálneho NO pohybovali v referenčnom pásme. V 4 prípadoch, u ktorých sa vyšetrila kinetika riasiniek neboli zaznamenané atypické pohybové vzorce, u 2 pacientov bola pohyblivosť riasiniek znížená. Genetické vyšetrenie potvrdilo v jednom prípade mutáciu v géne DNAH5, zodpovednom za tvorbu ťažkého reťazca vonkajšieho dyneinového ramienka.

záver: U pacientov s recidivujúcimi respiračnými infekciami je v rámci diferenciálnej diagnostiky potrebné myslieť na možnosť primárnej ciliárnej dyskinézy najmä v prípade donosených detí s anamnézou neonatálnych respiračných symptómov, chronickej rinitídy, opakovanej otitídy alebo anomálií hrudných orgánov. Definitívne stanovenie diagnózy nie je jednoduché, vyžaduje spoluprácu pneumológa, lekára ORL, histopatológa a klinického genetika. Včasnou a presnou diagnózou je možné znížiť riziko sekundárnych komplikácií.

siDeROPenicKá anémia nejasnej eTiOlógieTrochanová i., čižnár P.Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Idiopatická pľúcna hemosideróza je zriedkavé, život ohrozujúce ochorenie, ktoré sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek období detského veku, vyšší výskyt bol zaznamenaný u detí mladších ako 5 rokov a v adolescentom veku. Etiológia tohto ochorenia dosiaľ nie je jednoznačne známa. Charakterizuje ho difúzne alveolárne krvácanie, anémia a známky chronického pľúcneho postihnutia – kašeľ, dyspnoe. Na rozdiel od dospelého veku sa hemoptýza vyskytuje u detí len zriedkavo. Diagnostika býva komplikovaná pre variabilné klinické prejavy. Pri zobrazovacom vyšetrení pľúc sa zistia prevažne difúzne pľúcne infiltráty charakteru mliečneho skla.

V našej kazuistike prezentujeme prípad 7 ročného chlapca, odoslaného na hospitalizáciu pre rok trvajúcu a prehlbujúcu sa sideropenickú anémiu s hemolytickou zložkou nereagujúcu na liečbu železom. Cielená anamnéza poukázala na paralelne sa vyvíjajúcu zníženú toleranciu námahy a dyspnoe. Pri vstupnom fyzikálnom vyšetrení dominovali prejavy anemického syndrómu - bledosť kože a slizníc, tachykardia a kľudové tachypnoe. U dieťaťa bolo vyvinuté paličkovatenie prstov a kachexia, ktoré poukazovali na chronickú hypoxiu. V laboratórnych parametroch bola prítomná ťažká sideropenická anémia s hemoglobínom 58 g/l, elevácia celkového bilirubínu, laktátdehydrogenázy a feritínu. Oxigenácia bola znížená na 86 %. Vyšetreniami bolo vylúčené krvácanie do urogenitálneho a gastrointestinálneho traktu. RTG vyšetrenie pľúc preukázalo difúzne zazávojovanie v oboch pľúcnych lalokoch. Následné CT vyšetrenie hrudníka potvrdilo nález rozsiahlych fibrotických zmien a zatienení charakteru mliečneho skla (GGO). Indikovaná diagnostická bronchoskopia a video-asistovaná torakoskopická biopsia pľúcneho tkaniva definitívne potvrdili diagnózu pľúcnej hemosiderózy. Pľúcne alveoly boli difúzne vyplnené početnými siderofágmi a farbenie na železo bolo pozitívne. V rámci vyšetreného tkaniva neboli histologicky zreteľné zmeny typické pre cievne, zápalové alebo infekčné ochorenie a nález bol hodnotený ako idiopatická forma pľúcnej hemosiderózy. U pacienta sa inicializovala systémová liečba kortikosteroidmi, po dobu niekoľkých týždňov vyžadoval oxigenoterapiu. Postupná regresia respiračného nálezu sa zaznamenala v priebehu 2. týždňa liečby, röntgenologických zmien po viac ako mesiaci.

Incidencia idiopatickej pľúcnej hemosiderózy sa odhaduje na 0,24 - 1,2 prípadov na milión detí, s úmrtnosťou až 50 %. Pri identifikácii zdroja chronického krvácania sa nesmie zabúdať na pľúcne postihnutie, ktoré pomôže odhaliť pomalý vývoj dyspnoe a neproduktívny kašeľ. Oneskorená diagnóza umožňuje vývoj perzistentnej pľúcnej fibrózy a zhoršuje dlhodobú prognózu pacienta.

PĽÚcna aKTinOmyKóza U PeDiaTRicKéhO PacienTa - KazUisTiKa

fabianová m.1, čižnár P.1, hricová m.1, Kuková z.1, melicharová j.1, Omaník P.2

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 Klinika detskej chirurgie LF UK a DFNsP Bratislava

Aktinomykóza je chronická purulentná granulomatózna infekcia spôsobená baktériami rodu Actinomyces. Ide o gram-pozitívne anaeróbne baktérie, ktoré sú komensálmi v ľudskom gastrointestinálnom trakte, orofaryngu a reprodukčnom systéme. Rozvoj infekcie je podmienený porušením mukóznej membrány, ktorým sa umožní ďalší prienik mikroorganizmov. Infekcia môže napadnúť ktorýkoľvek orgán. Najčastejším patogénom u ľudí je Actinomyces israelii, vyvolávajúci cervikofaciálne infekcie. Oproti tomu Actinomyces meyeri je vzácnou príčinou aktinomykózy u ľudí. Je pôvodcom tretej najčastejšej, pľúcnej formy tohto ochorenia a vykazuje tendenciu k hematogénnemu rozsevu. Infekcie spôsobené týmto druhom sa prezentujú nešpecifickými symptómami a pomalou progresiou pľúcneho poškodenia. V najťažších prípadoch môžu vyústiť až do obrazu hrudného empyému.

Autori prezentujú kazuistiku 11-ročnej pacientky s komplikovanou pleuropneumóniou a rozvojom masívneho ľavostranného pyotoraxu. Okrem kombinovanej širokospektrálnej antibiotickej liečby bola potrebná opakovaná torakotomická revízia hrudnej dutiny, s dekortikáciou abscesového ložiska a aktívnou drenážou. Kultivačným vyšetrením vzorky empyému za anaeróbnych podmienok bol dokázaný etiologický agens – Actinomyces meyeri. Vzhľadom na tento nález bola cielene modifikovaná antibiotická liečba podľa citlivosti. Na komplexnej terapii a dychovej rehabilitácii sa klinický stav pacientky postupne stabilizoval. Funkčným vyšetrením pľúc sme preukázali ľahký stupeň reštrikčnej ventilačnej poruchy. Na kontrolnom CT vyšetrení hrudníka s odstupom času došlo k regresii patologických zmien ľavého hemithoraxu, s reziduálnymi pozápalovými a fibrotickými zmenami pľúcneho parenchýmu a periostálnou reakciou zápalom zasiahnutým rebier.

Pľúcna forma aktinomykózy je vzácnym ochorením v detskom a adolescentnom veku. Doteraz bolo v literatúre popísaných len niekoľko málo prípadov v tejto vekovej skupine. Najvyššia incidencia infekcie je u mužov v strednom veku, u pacientov s preexistujúcim pľúcnym poškodením (emfyzém, chronická bronchitída, bronchiektázie) alebo u imunokompromitovaných pacientov. Alkoholizmus, nízka úroveň ústnej hygieny, stomatologické ochorenia, zdroje fokálnej infekcie v ORL oblasti alebo úrazy tváre a dutiny ústnej sú významnými predisponujúcimi faktormi rozvoja infekcie. V prípade našej pacientky sme žiadnu z týchto okolností nedokázali. Išlo o imunokompetentné dievča, ktoré na cielenú liečbu zareagovalo adekvátne, úpravou klinického stavu a zlepšením nálezu na pľúcnom parenchýme a pleure. Ide o raritný prípad ochorenia v tejto vekovej kategórii, bez preukázanej predispozície.

hePaTOlógia

ŠPecifiKá nealKOhOlOVej TUKOVej chOROBy Pečene U DeTÍ

Belovičová, m. 1,2,3

1 Interná ambulancia so zameraním na diagnostiku a liečbu chorôb pečene, Remedium s.r.o. Bardejovské Kúpele, Hotel Ozón, 086 31 Bardejovské Kúpele; email: mriab9@gmail.com2 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava, pracovisko Prešov a Michalovce3 Slovenská spoločnosť praktickej obezitológie (SSPO), Bardejov

nealkoholová tuková choroba pečene (naflD) predstavuje široké spektrum klinicko-patologických stavov (jednoduchá steatóza - steatohepatitída (NASH) - cirhóza pečene s jej komplikáciami). Je to celosvetovo najrozšírenejšia forma poškodenia pečene u dospelých aj detí. Rizikovými faktormi pre rozvoj NAFLD sú: obezita, inzulínová rezistencia, diabetes mellitus (DM) 2. typu, hypertriglyceridémia. NAFLD však môže byť prítomná u 7 % osôb, ktoré obezitu nemajú. NAFLD/NASH sa považuje za pečeňovú manifestáciu metabolického syndrómu, pravdepodobne zohráva kľúčovú úlohu v patogenéze systémovej aterosklerózy. U detí súvisí prevalencia NAFLD s vekom dieťaťa: deti 3 - 10 %, adolescenti 17 %, u obéznych detí však dosahuje hodnoty 40 - 70 %. 90% detí s NAFLD má prítomnú minimálne jednu zložku metabolického syndrómu, u 1/3 chorých je rozvinutý celý metabolický syndróm. Treba však poznamenať, že stanovenie kritérií metabolického syndrómu u detí do 16. roku života je iné ako u dospelých. Nehľadiac na často benígny priebeh NAFLD, u 3 – 5 % pacientov progreduje do NASH a sú popísané prípady transplantácie pečene u detí. „Nedokonalým“ zlatým štandardom v diagnostike NAFLD zostáva naďalej biopsia pečene. NAFLD u detí má v histologickom obraze iný morfologický obraz v porovnaní s dospelými. Pre pediatrickú populáciu bolo vypracované PNFI (The Pediatric NAFLD Fibrosis Index), perspektívne sú výskumy, ktoré používajú na hodnotenie fibrózy panel ELF (enhaced liver fibrosis). Prínosom v diagnostike NAFLD je tranzientná elastografia. Tranzientná elastografia (TE) je neinvazívna nebolestivá metóda, ktorá meria tuhosť tkaniva pečene (liver stiffness). Hodnotí rýchlosť šírenia nárazovej vlny v pečeni. S vysokou presnosťou potvrdí, resp. vylúči cirhózu pečene. TE sa dá použiť v rámci monitorovania stavu pacienta ako aj na skríning chronických chorôb pečene. Najefektívnejšia liečba NAFLD u detí je nefarmakologická: redukcia hmotnosti a ovplyvnenie spôsobu života. Zníži to zároveň aj riziko vzniku kardiovaskulárnych chorôb u detí. Literárne údaje predpokladajú pozitívny vplyv probiotík a omega-3-mastných kyslín v liečbe NAFLD. Popísaná bola aj bariatrická liečba u detí. Problematika NAFLD u detí aj dospelých vyžaduje vzhľadom na narastajúcu incidenciu, prevalenciu a závažnosť jej medicínsko-ekonomických dôsledkov interdisciplinárnu spoluprácu viacerých odborníkov za účelom včasnej diagnostiky NAFLD a zabránenia jej neskorých komplikácii.

Kľúčové slová: NAFLD, NASH, pediatrická NAFLD, obezita, metabolický syndróm, tranzientná elastografia, nefarmakologická liečba NAFLD

KasaiOVa OPeRácia

Trnka j., Bibza j., murár e.

Klinika detskej chirurgie LF UK a DFNsP Bratislava

Kongenitálne atrézie žlčových ciest sa vyskytujú v súčasnosti 1/10 000 - 13 000 novorodencov. Častejší je výskyt u aziatov a Afroameričanov.

Predpoklad úspešnej derivácie žlče si vyžaduje chirurgické riešene do 8. týždňa života dieťaťa. V posledných desaťročiach sa uprednostňuje portoenteroanastomóza podľa Kasaia. Autori prezentujú tento typ operácie a predkladajú ďalšiu možnosť derivácie žlče - hepatoenteroanastomóza (stredná tretina dĺžky ligamentum falciforme hepatis). U väčšiny pacientov uvedené výkony smerujú k umožneniu následnej transplantácie pečene.

aTRézii ŽlčOVÝch ciesT PODOBné chOlesTaTicKé synDRómy

Kosnáčová j., hornová j.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Diferenciálna diagnostika neonatálnej cholestázy patrí medzi najzložitejšie problémy v pediatrii. Cholestatická žltačka je vždy patologická a je prejavom hepatobiliárnej dysfunkcie. Novorodenci a dojčatá s protrahovanou cholestázou, konjugovanou hyperbilirubinémiou vyžadujú neodkladnú starostlivosť, pretože od nej závisí úspech chirurgickej intervencie. Najčastejšou príčinou cholestatického ikteru v prvých mesiacoch života je atrézia žlčových ciest (25 – 40 %). V minulosti prognóza biliárnej atrézie bola fatálna, deti zomierali do 3 rokov života. V súčasnosti atrézia žlčových ciest je liečiteľným ochorením, liečba je chirurgická. (Kasaiova operácia, transplantácia pečene). Atrézia žlčových ciest je najčastejšou indikáciou na transplantáciu pečene u detí, pre túto diagnózu bolo transplantovaných 25 detí.

Po biliárnej atrézii nasleduje dlhý zoznam cholestatických syndrómov podobných biliárnej atrézii ako sú: cysta duktu choledochu, Alagillov syndróm, primárna familiárna intrahepatálna cholestáza, deficit alfa1 antitrypsínu, metabolické, genetické, endokrinologické aj infekčné ochorenia. Dôkladná anamnéza, sledovanie klinického stavu, súbor laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení sú základom pre vyšetrenie dieťaťa s cholestázou v rannom veku a rozhodujúcim faktorom pre manažment ďalšej liečby.

V jednom prípade cysta duktu choledochu bola vyriešená chirurgickou intervenciou v dojčenskom veku bez nutnosti transplantácie pečene. S diagnózou primárna biliárna intrahepatálna cholestáza sledujeme 2 deti, z ktorých 1 dieťa je po transplantácii pečene a druhé je zaradené na čakaciu listinu. Pacienti s Alagillovým syndrómom a deficitom alfa 1 antitrypsínu sú v dlhodobom sledovaní na našej klinike bez nutnosti chirurgickej liečby. Len u 1 pacienta s Alagillovým syndrómom bola indikovaná a vykonaná úspešná transplantácia pečene. Jedno dieťa s deficitom alfa1 antitrypsínu pre rýchlu progresiu ochorenia v dojčenskom veku zomrelo.

Dôkladné vyšetrenie detí s neonatálnou cholestázou v rannom veku je dôležité z dôvodu závažnosti následkov pri unáhlenom ako aj neskorom indikovaní vhodnej liečby a je prínosom pre optimalizáciu liečebných postupov a výsledkov.

synDRóm KRáTKehO čReVa – naŠe sKÚsenOsTi

hornová j., Kosnáčová j.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Syndróm krátkeho čreva (SKČ) je charakterizovaný rôznym stupňom črevnej malabsorpcie, stratou tekutín a elektrolytov a malnutríciou v dôsledku resekcie tenkého čreva. U malých detí sa najčastejšie vyvíja po chirurgickej intervencii pre vrodené chyby gastrointestinálneho traktu – napr. atrézie čreva, poruchy rotácie, gastroschíza alebo črevná aganglionóza. V ostatných rokoch je čoraz častejšiou príčinou SKČ resekcia čreva pre nekrotizujúcu enterokolitídu, u starších detí sú to závažné chronické nešpecifické zápaly čreva, cievne uzávery či úrazy.

Závažnosť stavu, liečba ako aj prognóza pacienta sa odvíja od reziduálnej dĺžky čreva a straty jednotlivého segmentu(ov) črevného traktu. Liečba pozostáva z kombinácie parenterálnej a enterálnej výživy. Priebeh dlhodobej totálnej parenterálnej výživy sa často komplikuje recidívujúcimi septickými stavmi v dôsledku zavedených centrálnych venoznych vstupov, bakteriálnym prerastaním (SIBO), ako aj laktátovou acidózou.

súbor: Na Detskej klinike LFUK a DFNsP sme hospitalizovali doteraz 26 detí so syndrómom krátkeho čreva. Najčastejšou príčinou resekcie boli atrézie čreva (6), gastroschíza (5), volvulus (4), aganglionoza (3) a nekrotizujúca enterokolitída (8). Tri deti exitovali. V súčasnosti je 6 detí v intenzívnom longitudinálnom sledovaní. Dĺžka zachovaného čreva sa pohybuje u našich pacientov medzi 15 - 80 cm. Pacienti vyžadovali rôzne dlhú dobu totálnej parenterálnej výživy – priemerná doba hospitalizácie bola 12 mesiacov. V súčasnosti úspešne využívame ambulantnú domácu parenterálnu výživu. Pre septické stavy pacienti vyžadovali intenzívnu kombináciu antibiotík. V rámci liečby SIBO podávame dlhodobo antibiotiká enterálne. Časť pacientov je pre sklon k acidóze nastavená na pravidelnú liečbu bikarbonátmi. U dvoch pacientov na dlhodobej parenterálnej výžive sme diagnostikovali cholecystolitiázu a nefrolitiázu.

záver: Na základe literárnych údajov, ako aj našich skúseností je manažment pacientov s SKČ náročný, prispôsobovaný individuálnym potrebám pacienta. Pre úspech terapie je dôležitá úzka spolupráca s rodičmi.

15 – ROčné sKÚsenOsTi s liečBOU náDOROV Pečene

mikesková m., sejnová D., Pavlovičová z., Béder i., Kolenová a.

Klinika detskej hematológie a onkológie LF UK a DFNsP Bratislava

Nádory pečene patria medzi vzácne nádory, tvoria 1 – 4 % solídnych nádorov u detí a mladistvých. Dve tretiny týchto nádorov sú malígneho pôvodu. Najčastejšie primárne malígne nádory sú hepatoblastóm a hepatocelulárny karcinóm. Alfafetoproteín (AFP) je nádorový marker, ktorým sa sleduje odpoveď na liečbu, ako aj rekurencia ochorenia. V liečbe nádorov pečene má kľúčové postavenie kompletná chirurgická resekcia, použitie chemoterapie má za cieľ zvýšiť resekabilitu nádoru. U neresekovateľných, lokalizovaných nádorov dáva šancu na vyliečenie transplantácia pečene (LTx).

Cieľom prezentácie je zhodnotiť 15 ročné skúsenosti s manažmentom a výsledkami liečby nádorov pečene na KDHaO LF UK a DFNsP v Bratislave. Základným kameňom v liečbe a predpokladom dlhodobého prežívania je kompletná resekcia nádoru, v indikovaných prípadoch aj s kompletnou hepatektómiou a následnou transplantáciou pečene. Pred a pooperačná chemoterapia výrazne zvyšujú mieru resekability nádoru a znižujú riziko mikroskopickej reziduálnej choroby ako aj riziko lokálneho relapsu.

V retrospektívnej štúdii sme analyzovali 20 pacientov s rôznymi typmi nádorov pečene, najmä s hepatoblastómom (HB) a hepatocelulárnym karcinómom (HCC). Deti boli liečené podľa protokolu SIOPEL (medzinárodná skupina pre liečbu nádorov pečene u detí a mladistvých). Po dosiahnutí kompletnej resekability na predoperačnej chemoterapii bola následne indikovaná kompletná resekcia nádoru, v indikovaných prípadoch aj transplantácia pečene.

V skupine pacientov s HB (12) sme predoperačnou chemoterapiou dosiahli kompletnú resekciu nádoru u 7 pacientov. 4 pacienti boli primárne indikovaní na transplantáciu pečene. 1 pacient progredoval na liečbe bez dosiahnutia resekability nádoru. K dnešnému dňu prežíva 9 pacientov s HB v kompletnej remisii. 1 pacient zomrel na progresiu základného ochorenia na liečbe, 2 pacienti lokálne zrecidivovali po kompletnej resekcii nádoru (1 po LTX, 1 po kompletnej resekcii). V skupine pacientov s HCC (5) kompletná resekcia bola možná u 4 pacientov. K dnešnému dňu prežívajú v kompletnej remisii 3 pacienti, 1 pacient zomrel na progresiu ochorenia bez dosiahnutia odpovede na liečbu, u 1 pacienta vznikla 1. lokálna recidíva po resekcii HCC, s následnou indikáciou na „rescue“ LTX a 2. lokálna recidíva.

V prípade kompletnej resekcie nádoru pečene boli výsledky prežívania lepšie a títo pacienti mali vyššiu šancu na vyliečenie. Svoje významné miesto v komplexnej liečbe nádorov pečene má v indikovaných prípadoch aj transplantácia pečene, ak sa ňou dosiahne kompletné odstránenie nádoru. Posledné dve desaťročia priniesli signifikantne lepšie výsledky v prežívaní pacientov s nádormi pečene na našom pracovisku. Toto zlepšenie je výsledkom multidisciplinárneho prístupu, ako aj výsledkom spolupráce so zahraničnými pracoviskami a našou účasťou v medzinárodných štúdiách.

DeDičné meTaBOlicKé chOROBy – PORUchy TRansPORTU

DeDičné PORUchy TRansPORTnÝch PROTeÍnOV

Bzdúch V., Brennerová K., Behúlová D., Šebová c., Podracká Ľ.

Detská klinika LF UK a DFNsP BratislavaOddelenie laboratórnej medicíny DFNsP Bratislava

Transport a komunikácia sú nevyhnutnou súčasťou správnej koordinácie zložitých bunkových funkcií v intermediárnom metabolizme. Ak vychádzame z evolučného vývoja, transportné procesy v bunkách sa plne rozvinuli až po premene prokaryotických buniek na eukaryotické, v ktorých sa vytvorili subcelulárne organely so špecifickými funkciami. Po tomto kroku vznikla potreba rýchlej a efektívnej komunikácie medzi oddelenými subcelulárnymi štruktúrami bunky, ktorá sa nakoniec realizovala výmenou signálov s cytoplazmou (Nobelova cena za fyziológiu a medicínu 1999) a priamym transferom jednotlivých komponentov prostredníctvom vezikulárneho alebo nevezikulárneho transportu (Nobelova cena za fyziológiu a medicínu 2013). Dnes je už známy presný systém vezikulárneho transportu látok v bunke, ktorý je založený na koordinácii génov a membránových proteínov. V našej práci uvádzame príklady dedičných metabolických porúch s deficitmi transportných proteínov. Mitochondrie kooperujú s cytoplazmou pri mnohých metabolických procesoch prostredníctvom transportných proteínov, uskutočňujúcich prenos metabolitov cez vnútornú mitochondriovú membránu. Tak boli odhalené

napr. HHH syndróm a citrulinémia II.typu. Rovnako mitochondrie a peroxizómy intenzívne komunikujú napr. pri beta-oxidáciách mastných kyselín. Príkladom porušenej komunikácie medzi tymito organelami je tiež hyperoxalúria I.typu, pri ktorej mutácia peroxizómového enzýmu AGT znemožní detoxikáciu glyoxalátu v mitochondriách, čo spôsobí zvýšenú produkciu endogénneho oxalátu. Klinicky sa tento stav manifestuje obličkovými kameňmi a nefrokalcinózou. Pri cystinóze spôsobuje defektný transportný proteín intralyzozomálnu akumuláciu cystínu s tvorbou kryštálov. V súčasnosti je dostupná liečba cysteaminom, ktorý dokáže znížiť cystín v leukocytoch a tak zlepšiť celkový klinický stav týchto detí. Cystinúria a Loweho syndróm sú spôsobené poruchou transportu cez proximálny tubulus obličiek. Veľmi dôležité je včas poznať liečiteľnú poruchu prenosu glukózy do mozgu spôsobenú defektom glukózového trabsportéra I.typu (GLUT-1). Efektívna liečba tejto poruchy spočíva v nasadení ketogénnej diéty, ktorá zabezpečí alternatívnu energiu pre mozog. Niemann-Pickova choroba typu C je spôsobená dysfunkciou lyzozómového membránového proteínu NPC1, čo vedie k akumulácii cholesterolu a sfingolipidov v lyzozómoch. Pri glykogenóze Ib enzým nechýba, ale nie je prenesený na miesto svojho pôsobenia deficitným transportným proteínom.

Záverom treba zdôrazniť, že novšie poznatky o ochoreniach tejto heterogénnej skupiny dedičných porúch transportu môžu pediatrom pomôcť v diferenciálnej diagnostike chronických stavov detského veku. Na rozdiel od klasických dedičných metabolických porúch, pri ktorých najčastejšie dochádza k akumulácii metabolitov a často stačí biochemická diagnostika, pri týchto poruchách je väčšinou rozhodujúca molekulovo genetická diagnostika s identifikáciou mutovaných génov.

RÔznORODOsť niemannOVej-PicKOVej chOROBy TyP c

juríčková K.1, hlavatá a.1, jungová P.2, Kolníková m.3, Dvořáková l.4

1 Detská klinika LF UK a DFNsP, Centrum dedičných metabolických porúch v Bratislave 2 Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky LF UK a UNB3 Klinika detskej neurológie LF UK a DFNsP, Centrum dedičných metabolických porúch v Bratislave4 Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Prahe

Niemann-Pickova choroba typ C je spôsobená poruchou transportných proteínov v endo-lyzozómovom systéme a tým narušenia intracelulárneho transportu cholesterolu a iných molekúl. Prenos je autozómovo recesívny s mutáciou prítomnou v NPC 1 (95 %) či NPC 2 géne. Klinický obraz je extrémne heterogénny, preto môže byť stanovenie diagnózy obtiažne. Vek začiatku ochorenia varíruje medzi perinatálnym obdobím až po dospelosť. V novorodeneckom období je typicky prítomná hepatosplenomegália asociovaná s prolongovanou cholestatickou žltačkou, ktorá zvyčajne spontánne regreduje, ale niekedy rapídne progreduje do fatálneho zlyhania pečene. Nález hepatomegálie alebo splenomegálie u dieťaťa je veľmi častým znakom, ktorý môže ostať izolovaný rôzne dlhý čas pred začiatkom neurologických symptómov. Vek v čase objavenia sa týchto symptómov a ich vývoj determinuje mieru závažnosti ochorenia. Pri ťažkých formách dochádza u detí k začiatku neurologických príznakov už pred druhým rokom života, s oneskorením motorického vývoja s hypotóniou a následne s pyramídovými príznakmi. Pri ostatných formách, ktoré sa vyskytujú oveľa častejšie, medzi typické neurologické príznaky patria: cerebelárna ataxia a dyzartria, kataplexia, dystónia, vertikálna supranukleárna oftalmoplégia, kŕče. U juvenilných foriem sa stretávame so stratou kognitívnych funkcií. U dospelých je to často progresívna presenilná demencia, či psychiatrické poruchy. Na Slovensku bolo s týmto ochorením doteraz diagnostikovaných 14 pacientov so všetkými formami ochorenia.

Pri podozrení na túto diagnózu je možné stanovenie špecifického biomarkeru lysosfingomyelínu 509 zo suchej kvapky krvi, čo je dostupné aj pre slovenských pacientov. Diagnóza sa potvrdí molekulárno-genetickým vyšetrením či tzv. filipínskym testom. Pre diagnostikovaných pacientov je dostupná substrát redukujúca terapia pomocou malej molekuly, ktorá prechádza aj cez hematoencefalickú bariéru čo umožňuje ovplyvnenie aj neurologických príznakov.

DeDičné PORUchy TRansPORTU V PROXimálnOm TUBUle

Brennerová K.1, Bzdúch V.1, hlavatá a.1, Kušíková K.1, Šalingová a.2, Šebová c.2, gerinec a.3, Podracká Ľ.1

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 Oddelenie laboratórnej medicíny DFNsP3 Klinika detskej oftalmológie LF UK a DFNsP

Veľmi heterogénna skupina dedičných porúch transportu je spôsobená geneticky podmienenými deficitmi transportných proteínov, ktoré sa podieľajú na transporte aminokyselín, proteínov, sacharidov alebo iónov na biologických membránach viacerých orgánových systémov, alebo izolovane, napríklad v gastrointestinálnom trakte alebo v tubuloch obličiek. V proximálnom tubule obličky sú lokalizované viaceré transportné systémy.

Pri niektorých dedičných metabolických poruchách (DMP) ide o izolované postihnutie jedného z nich, napríklad pri renálnej glykozúrii je poškodený transport glukózy alebo pri cystinúrii a lyzinurickej proteínovej intolerancii transport dibázických aminokyselín.

Inú skupinu porúch transportu tvoria DMP poškodzujúce proximálny tubulus a vedúce ku kompletnému alebo parciálnemu Fanconiho syndrómu - napríklad Loweho/Dentov syndróm, cystinóza, primárny Fanconiho syndróm.

V metabolickej ambulancii DK LF UK a DFNsP sú sledovaní viacerí pacienti s DMP, ktorú sprevádza porucha transportu na úrovni proximálneho tubulu: s Loweho syndrómom (3), cystinózou, (1), cystinúriou (5), renálnou glykozúriou (3). Diagnostika uvedených vzácnych ochorení je nemysliteľná bez vyšetrenia moču v laboratóriu so štandardnou biochemickou diagnostikou ale aj s možnosťou vyšetrenia aminoacidúrie. Pri diferenciálnej diagnostike sú potrební ďalší špecialisti, napríklad oftalmológovia. Včasné rozpoznanie týchto pomerne zriedkavých ochorení a ich liečba môže ovplyvniť vznik a progresiu chronickej obličkovej choroby.

V práci prezentujeme kazuistiky dvoch pacientov: diferenciálnu diagnostiku a liečbu 18 ročnej pacientky s cystinúriou a 8 ročného pacienta s Loweho syndrómom.

Diagnostika DMP s poruchou transportu na úrovni proximálneho tubulu može byť rýchla ale aj zdĺhavá. Aj keď cielené vyšetrenie moču na funkciu proximálneho tubulu je nosným vyšetrením, často v diferenciálnej diagnostike potrebujeme ďalších špecialistov na podporenie suponovanej diagnózy. Jej konečné potvrdenie v mnohých prípadoch prinesie až molekulovo - genetická diagnostika.

PRVá DiagnOsTiKOVaná RODina s DanOnOVOU chOROBOU na slOVensKU

hlavatá a.1, juríčková K.1, harenčárová a.2, ilíková V.2, Dvořáková l.3, sikora j.3

1 Detská klinika LF UK a DFNsP, Centrum dedičných metabolických porúch Bratislava 2 Národný ústav srdcových a cievnych chorôb – Detské kardiocentrum Bratislava3 Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN Praha4 Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha

Danonova choroba patrí do skupiny vrodených metabolických ochorení na úrovni lyzozómov. Nechýba však u nej katalytický enzým, ale je deficiencia lyzozómového membránového proteínu LAMP2. Je to transportér proteínov a podieľa sa na regulácii autofágie. Ochorenie je gonozómovo viazané na X-chromozóm a vyznačuje sa klasickou klinickou triádou: hypertrofická kardiomyopatia s WPW syndrómom, skeletálna myopatia a mentálna retardácia.

U mužov sa ochorenie manifestuje do 20. roku života. Najčastejšie medzi 10. - 15. rokom. Dramatický priebeh ochorenia býva ukončený v 3. decéniu srdcovým zlyhaním, alebo malígnou arytmiou. U žien sa ochorenie manifestuje zväčša až v dospelosti s miernejším priebehom. Napriek miernejšiemu fenotypu i u žien je riziko náhleho úmrtia, pravdepodobne v dôsledku arytmie. Diagnostika Danonovej choroby sa odvíja od klinického nálezu. Typickou fenotypovou kombináciou je kognitívny deficit s myopatiou, kardiomyopatiou a hepatopatiou. Často býva aj postihnutie očí – myopia, astigmatizmus. Pri EKG vyšetrení býva typický nález preexcitácie (WPW syndróm) a na ECHO srdca koncentrická, biventrikulárna hypertrofia. Diagnostika pokračuje vyšetrením periférnych leukocytov prietokovou cytometriou, kde sa u mužov zistí úplná absencia LAMP 2 proteínu. Rovnaký nález absencie tohto proteínu býva aj pri histopatologickom a imunohistochemickom vyšetrení bioptického materiálu

z postihnutých tkanív. Diagnostika je finalizovaná molekulovo-genetickým vyšetrením (mRNA/gDNA). Pre Danonovu chorobu neexistuje špecifická liečba. Je však potrebné dôsledné sledovanie diagnostikovaných pacientov so správnym načasovaním implantovania kardioverter defibrilátora (ICD) a včasná indikácia transplantácie srdca.

Na Slovensku bola prvýkrát diagnosticky potvrdená Danonova choroba v roku 2014 u dvoch bratov – 11 a 9 ročných chlapcov. V klinickom obraze dominovala závažná hypertrofická kardiomyopatia a mentálna retardácia. V laboratórnych parametroch zvýšená hodnota CK a LD. Po vylúčení iných vrodených príčin kardiomyopatie i z oblasti dedičných metabolických porúch, bola diagnostika cielene zameraná na Danonovu chorobu, ktorá u nich bola potvrdená. Rovnako tak bola diagnostikovaná u ich 37 ročnej matky, ktorá mala tiež hypertrofickú kardiomyopatiu. Cestou rodinného skríningu diagnóza bola potvrdená aj u ďalšieho dieťaťa zo siedmych súrodencov 8- ročného dievčaťa. Autori referujú skúsenosti s diagnostikou a klinickým priebehom tohto ochorenia.

symPóziUm PODPORené sPOlOčnOsťOU nUTRicia

OligOsachaRiDy a ich VPlyV na imUniTU DeTÍ

Kosnáčová J.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava(prezentácia vytvorená s podporou firmy Nutricia)

Vývoj jednotlivých zložiek imunitného systému a ich funkcií sa začína počas vnútromaternicového života. Odborníci, ktorí sa zaoberajú nutričným programovaním zdôrazňujú, že zdravie budúcnosti sa začína v rannom veku. Dôležitým obdobím v živote jedinca je prvých 1000 dní života, čo je obdobie tehotenstva a prvé dva roky života. Zdravie jedinca v dospelosti je z 20 % percent ovplyvnené geneticky, v 80 % ho ovplyvňujú vonkajšie faktory a výživa.

Materské mlieko a dojčenie je najlepšia a najprirodzenejšia výživa dieťaťa v prvých mesiacoch života, pozitívne vplýva na „programovanie“ a dozrievanie imunitného systému, zloženie bakteriálnej flóry a je významnou súčasťou protiinfekčnej ochrany, chráni pred vznikom alergických, či autoimunitných ochorení.

Identifikácia jednotlivých imunoaktívnych zložiek materského mlieka inšpirovala aj vývoj náhradných mliečnych formúl, do ktorých sa pridávajú napr. prebiotiká. Na základe výskumu oligosacharidov materského mlieka bola vytvorená synergická prebiotická zmes, ktorú tvorí 90 % galaktooligosacharidov a 10 % frukrooligosacharidov.

Prebiotiká sú nestráviteľné zložky potravy, ktoré majú priaznivý efekt na hostiteľa selektívnou stimuláciou rastu a/alebo aktivity jedného alebo určitého počtu baktérií v hrubom čreve.

Z výsledkov štúdií vyplýva, že oligosacharidy podporujú imunitný systém, rast črevnej mikroflóry - prospešných baktérií Bifidibacterium a Lactobacillus, potláčajú rast mnohých patogénov napr. Clostridium, majú vplyv na zníženie výskytu respiračných a gastrointestinálnych infekcií, redukujú užívanie antibiotík, sú významným bifidogénnym faktorom, priaznivo ovplyvňujú pH a konzistenciu stolice, podieľajú sa na produkcii výhodných fermentačných produktov, redukujú výskyt atopickej dermatitídy a atopie.

BaTOĽa, nie je malÝ DOsPelÝ

čierna I.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Úvod: Batolivé obdobie má svoje anatomické a fyziologické špecifiká. Adekvátna výživa v tomto období je dôležitým predpokladom pre správny rast a vývoj organizmu. V rámci metabolického programovania, môže významne ovplyvniť zdravotný stav dieťaťa aj v budúcnosti.

Problémy spojené s výživou batoliat: Batolivé obdobie je obdobím kedy si dieťa vytvára vzťah k výžive a formujú sa jeho stravovacie návyky. Je obdobím „fyziologického negativizmu“. Dieťa má určité chuťové preferencie, uprednostňuje sladké jedlá, typická býva aj neofóbia (strach ochutnať niektoré neznáme potraviny), u niektorých sa vyskytuje aj averzia voči

jedlu. Tento postoj k stravovaniu a výberu jedál je potrebné vhodným výchovným prístupom usmerniť aby strava nebola jednostranná a nevyvážená.

nutričné riziká: Nesprávne zloženie stravy, či už kvalitatívne ale aj kvantitatívne môže viesť k mnohým zdravotným rizikám ako sú anémia, nedostatok vitamínu D, nedostatok omega 3 mastných kyselín, nadmerná konzumácia solí, bielkovín. Pre budúcnosť dieťaťa to predstavuje zvýšené riziko obezity, kardiovaskulárnych ochorení, zubného kazu, nepriaznivý vplyv na kostný metabolizmus a ovplyvnenie kognitívnych funkcií.

Odporúčania pre výživu batoliat: Cieľom výživy v batolivom období je osvojiť si zásady správnej výživy a zabezpečiť tak zdravý vývoj jedinca. K tomu prispieva:

• sledovanie rastu a vývinu batoľaťa pediatrom, upozornenie na odchýlky v raste a vývine, usmernenie stravovacích návykov

• výchovné postupy zo strany rodičov na zvládnutie negativizmu pri stravovaní

• pestrá, vyvážená strava, bohatá na potrebné makronutrienty a mikronutrienty. Vyvážený odporúčaný pomer tukov, cukrov a bielkovín. Vysoký obsah bielkovín v strave je základom pre obezitu v neskoršom veku. Z tukov je dôležitý prísun omega 3 mastných kyselín. Strava má byť vyvážená aj z hľadiska obsahu vitamínov, železa, vápnika, zinku a iných mikronutrientov a seminutrientov (vláknina) potrebných pre vývin dieťaťa

• namiesto konzumácie kravského mlieka (ako nápoja) sa v batolivom veku uprednostňujú mliečne formule, ktoré sú špeciálne upravené pre potreby batoľaťa. Obsahujú nižšiu koncentráciu bielkovín, sú obohatené o vitamíny, železo a nenasýtené mastné kyseliny.

redukcia príjmu kuchynskej soli, v záujme predchádzania rizika vzniku kardiovaskulárnych ochorení

ŠTanDaRDné POsTUPy V PeDiaTRii

ŠTanDaRDné liečeBné POsTUPy PRi OBŠTRUKčnej BROnchiTÍDe a BROnchiOliTÍDe

melicharová j., hricová m., čižnár P.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Bronchiolitída je jednou z najčastejších príčin hospitalizácie dojčiat a predstavuje 5 – 10 % pediatrických hospitalizácií v priebehu epidemického obdobia. Najčastejším etiologickým agens je respiračný syncitiálny vírus, za ktorým nasledujú adenovírusy, rinovírusy, vírusy chrípky a ďalšie. Zriedkavo ide o bakteriálnu infekciu vyvolanú mykoplazmou. Patofyziologicky sa jedná o infekciou navodenú zápalovú odpoveď bronchiolov spôsobujúcu obštrukciu dolných dýchacích ciest u deti mladších ako 2 roky. Bronchiolitída je spojená s rizikom apnoe a respiračného zlyhania. Najrizikovejšiu skupinu tvoria prematúrne narodené deti a deti s vrodenými vývojovými chybami srdca, veľkých ciev a dolných dýchacích ciest. Do algoritmu liečby zaraďujeme dojčatá, u ktorých sa manifestuje expiračné dyspnoe a celkový klinický obraz zodpovedá bronchiolitíde. Do algoritmu nie je vhodné zaradiť deti s chronickými pľúcnymi chorobami, deti s vrodenými chybami srdca na farmakoterapii, deti s anatomickými a neurologickými poruchami a deti s imunodeficitom. Pomocou respiračného skóre hodnotíme závažnosť stavu. Hodnotí sa počet dychov, retrakcie, dyspnoe a auskultačný nález v rozsahu 0 až 3 body pre každú položku.

Na hospitalizáciu sú indikované deti so stredne ťažkou až ťažkou obštrukciou – respiračné skóre >9 (po odsatí horných dýchacích ciest), hypoxické deti, v prípade anamnézy apnoe, známky dehydratácie a deti z nevhodného sociálneho prostredia. Pri respiračnom skóre 5 - 8 bodov je potrebné individuálne posúdenie klinického stavu lekárom. Liečba je primárne podporná, s čo najmenším počtom intervencií. Efektívne podľa kritérií medicíny založenej na dôkazoch je odsávanie, oxygenoterapia, intravenózna rehydratácia, pri známkach respiračného zlyhávania podporná ventilácia. U rizikových detí je indikovaná prevencia pasívnou vakcináciou anti-RSV monoklonovou protilátkou palivizumab.

ŠTanDaRDné POsTUPy liečBy V KOmUniTe zÍsKanej BROnchOPneUmónii

hricová m.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Pre zaradenie pacienta do liečebného algoritmu sú vhodné deti nad 2 mesiace u ktorých sa podľa štandardných klinických a rádiologických kritérií diagnostikovala pneumónia (1). Súčasne nie sú anamnestické alebo klinické údaje svedčiace pre imunodeficienciu, aspiráciu, chronické pľúcne ochorenie, onkologické ochorenie, neuromuskulárne ochorenie. Vylúčené sú deti s tracheostómiou, anamnézou umelej pľúcnej ventilácie a rádiologických známok empyému (2).

Pneumónia získaná v komunite 1,2

Konzultuj DKAIM• Porucha vedomia• Hroziace respiračné zlyhanie•Neschopnosť udržať normálne sat. O2 pri FiO2 <50%• Nutnosť ventilačnej podpory pozitívnymi tlakmi

Závažný klinický priebeh• Infekcia S. aureus (vrátane MRSA)• Empyém• Pľúcny absces• VVCH srdca• Vrodená malformácia pľúc• Aspirácia cudzieho telesa• Pertusis (najmä u dojčiat)

Podozrenie na chrípku• oseltamivir

Komplikovaný priebeh• Opakuj RTG hrudníka• Zváž CT hrudníka• Opakuj lab. vyšetrenia• Prehodnoť atb liečbu

Áno

Klinické zlepčenie za 45-72 hod.

ÁnoNie

Kritériá pre prijatie na DK• Hypoxia (< 90% Sat. O2)• Obmedzený orálny príjem• Zvýšená dychová námaha (grunting, retrakcieg, tychypnoe)• Vek 2-6 mesiacov s podozrením na bakteriálnu pneumóniu

Iniciálne vyšetrenia• Krvný obraz s diff. počtom• CRP, PCT, ióny, Kr, AST, ALT, albumín• RTG hrudníka• Hemokultúra• Kultivácia spúta (deti > 5 rokov)• Protilátky mykoplazma a chlamýdie• Suchý tampón na respir. vírusy (PCR)

Iniciálna liečba• Antibiotiká3

• O2 udržuj satur. >90%4

• i.v. rehydratácia podľa klin. stavu

Kritériá pre prepustenie• Celkové klinické zlepšenie, bez dyspnoe, tachypnoe alebo tachykardie• Afebrilný stav > 12 hodín• POX >90% bez kyslíka > 12 hodín• Dobrá orálna tolerancia stravy•Dobrá orálna tolerancia antibiotík3

Nie

ŠTanDaRDné ODPORÚčania V liečBe hORÚčKy U DeTÍ

mikušíková D., Dallos T.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Horúčka (telesná teplota vyššia ako 38°C) je prirodzený obranný mechanizmus, ktorý podporuje niektoré obranné reakcie organizmu (mobilizácia imunitných buniek, produkcia cytokínov, proteínov akútnej fázy, pokles substrátov pre rast patogénov a pod.). V ostatnom čase sa však stretávame s „feverphobiou", teda strachom z horúčky u rodičov aj lekárov, ktorý podporuje včasnú a agresívnu liečbu horúčky.

Názory a odporúčania na liečbu horúčky sú nejednotné. Na základe dostupných dôkazov však možno konštatovať: 1) Cieľom liečby je zlepšenie celkového klinického stavu, nie normotermia. 2) Pre priaznivé fyziologické účinky horúčky je farmakoterapia indikovaná až pri telesnej teplote nad 38,5°C, kedy potenciálne riziká horúčky môžu prevážiť nad jej prínosmi. 3) U detí s komorbiditami (napr. vrodené ochorenie kardiovaskulárneho, respiračného systému a iné) je to už pri telesnej teplote nad 38°C. 4) Odporúča sa začať s monoterapiou. 5) Dôkazy o efekte kombinovanej antipyretickej liečby (striedanie účinných látok) na zmiernenie diskomfortu nie sú dostatočné. 6) Dôležitá je edukácia rodiča.

Prednáška sumarizuje výsledky vedeckých štúdií a odporúčania zahraničných terapeutických postupov založených na dôkazoch ako aj vlastný, z uvedených vychádzajúci, štandardný postup liečby horúčky v detskom veku.

ŠTanDaRDné ODPORÚčania PRi feBRilnÝch KŔčOch

Kolníková m.

Klinika detskej neurológie DFNsP LF UK Bratislava

Febrilné kŕče (FK) sa vyskytujú medzi 6. mesiacom až 5. rokom veku približne u 2 – 5 % detí. Najvyšší výskyt je okolo 18 mesiaca života. Odhaduje sa, že 60 – 70 % sú jednoduché FK a 30 - 40 % sú komplikované. Podľa definície sú FK záchvaty u dieťaťa s horúčkou bez príznakov neuroinfekcie, metabolického rozvratu alebo anamnézy afebrilných kŕčov. Delia sa na nekomplikované (jednoduché), ktoré trvajú menej ako 15 minút a neopakujú sa v priebehu ochorenia. Komplikované sú fokálne (lateralizované), dlhšie ako 15 minút a počas 24 hodín sa opakujú. Genetická predispozícia hrá významnú úlohu, 25 - 40 % detí s FK má pozitívnu RA. Deti s FK do 12. mesiaca života majú vysokú pravdepodobnosť rekurencie (50 %). Vo všeobecnosti sú FK benígne ochorenie s veľmi dobrou prognózou bez neurologického deficitu. Riziko vzniku epilepsie je približne 2 – 5 % a spája sa s RA epilepsie, komplikovanými FK a vývojovými poruchami. Manažment FK má tri hlavné zložky: terapia akútneho záchvatu, profylaxia rekurencie a edukácia rodičov. Liekom voľby na zastavenie prebiehajúcich kŕčov sú benzodiazepíny: diazepam i.v. v dávke 0,1 - 0,2 mg/kg, pri nedostupnom žilovom prístupe 0,5mg/kg rektálne. Pri profylaxii sa od podávania diazepamu u nekomplikovaných FK upúšťa. V odôvodnených prípadoch, ako je častý výskyt FK, trvanie záchvatu nad 15 minút, významne anxiózny rodičia sa diazepam podáva pri teplote nad 38,5 st. C. v dávke 0,4 až 0,5 mg/kg 2 - 3 krát väčšinou prvých 24 hodín. Práca uvádza niektoré nové diagnostické a terapeutické pohľady v problematike febrilných kŕčov, ktoré odrážajú posledné odporúčania AAP, Svetovej zdravotníckej organizácie a opiera sa o početné zahraničné štúdie.

VáRia

sTaV nOVORODenecKéhO a PReDŠKOlsKéhO sKRÍningU slUchU V sR z POhĽaDU ODPORÚčanÍ szO a eURóPsKych inŠTiTÚciÍ

Šebová i., grebečiová l., langová l.

Detská otorinolaryngologická klinika LF UK a DFNsP Bratislava

V máji 2017 prejednala SZO rezolúciu o Prevencii hluchoty a poruchy sluchu v globálnom rozmere. Tomuto materiálu predchádzalo množstvo aktivít, ktoré sa na európskej úrovni pretavili do Európskeho konsenzu o novorodeneckom skríningu sluchu (1998) a Európskeho konsenzu skríningu sluchu detí predškolského a školského veku (2011). V SR sa vykonáva na základe Odborného usmernenia pre včasnú diagnostiku poruchy sluchu u novorodencov a detí číslo 25940-7/2005 - OZS z dňa 20. 3. 2006 celoplošný skríning na pôrodniciach, avšak národný register detí s poruchou sluchu vznikol napriek povinnosti definovanej v uvedenom uznesení až v roku 2015 na Detskej otorinolaryngologickej klinike (ďalej DORLK) LF UK a DFNsP v Bratislave. Na stránke kliniky sú zverejnené hlásenky, ktoré umožňujú nahlásiť jednak novorodencov s podozrením na poruchu sluchu, jednak detí, u ktorých sa zistí porucha sluchu vo vyššom veku. V súčasnosti nám do registra napriek opakovaným urgenciám v zmysle platnej legislatívy posiela údaje 32 z celkového počtu 56 pôrodníc na Slovensku a sledujeme 658 detí. Hlásenky z pôrodníc nie sú na 30 % vypisované rešpektujúc všetky potrebné údaje, hlavne kontakt na rodičov a pediatra dieťaťa. Pracoviská disponujú vo všeobecnosti jedným prístrojom na vyšetrenie OAE. Pokiaľ sa im pokazí, majú výpadky vo vyšetrovaní. U 44,5 % sa nám podarilo v rámci kvalitatívneho dosledovania zistiť, ako sa podozrenie na poruchu sluchu dovyšetrovalo a aké boli pri potvrdenej poruche sluchu prijaté opatrenia. Tento stav nie je akceptovateľný. Evidujeme stále v SR hluchonemé deti a deti s nedostatočne kompenzovanou poruchou sluchu. Pri analýze ďalších príčin narážame na sociálne problémy, kedy rodičia z nízkopríjmových rodín nie sú ochotní cestovať s deťmi na potrebné vyšetrenia alebo nemajú o riešenie zdravotného problému dieťaťa záujem, napr. aby dostali na dieťa invalidný dôchodok. Ojedinele sa stáva, že rodičia podľa ich vyjadrenia, o potrebe kontroly nevedia. Vo všeobecnosti je možné konštatovať, že dostupné pomôcky sa nepoužívajú v dostatočnom rozsahu ani v domácom prostredí dieťaťa, ani v školách (napr. FM systémy) a čo sa týka kochleárnych implantátov a iných implantátov, je SR podimplantované v porovnaní s vyspelými európskymi krajinami.

Okrem nedostatočného kvalitatívneho dosledovania detí narážame v SR na nedostatok odborníkov, predovšetkým foniatrov, ktorí sú zodpovední za nastavovanie načúvacích prístrojov u detí. Často to robia technici z firiem, ktoré distribuujú pomôcky. Pomôcok, ktoré deti potrebujú, je dostatok a rovnako je zo strany MZ SR zabezpečená ich dostupnosť. Od októbra 2016 sa zvýšil doplatok na jeden detský načúvací prístroj na 500 EUR, čím je zabezpečený, že všetky deti majú k dispozícii v prípade potreby veľmi kvalitné načúvacie prístroje. Chýba nám v praxi tzv. pedakustik, resp. biomedicínsky vzdelaný akustik, ako je bežné v rozvinutých západných krajinách, ale aj v Poľsku. Časť rodičov chodí za potrebnou zdravotnou starostlivosť do súkromných centier v Českej republike a v Rakúsku.

Na DORLK LF UK a DFNsP v Bratislave budujeme a začiatkom roka 2018 plánujeme preto otvoriť nové pedaudiologické centrum, ktoré bude poskytovať komplexnú konzervatívnu a chirurgickú starostlivosť o deti s poruchou sluchu interdisciplinárnym kolektívom odborníkov. V zmysle uvedenej rezolúcie SZO a platných spomínaných európskych konsenzov budeme iniciovať potrebný konsenzus na národnej úrovni a postupne v rámci registra elektronické spracovanie dát napr. pod NCZI s odbornou garanciou DORLK. Rovnako potrebujeme získať kontakt na európsku databázu sledujúcu deti s poruchou sluchu. Cieľom je zachytiť minimálne 95 % detí s poruchou sluchu a zaviesť do praxe potrebné dosledovanie dieťaťa, čo má nielen medicínske, ale aj vážne spoločensko - ekonomické dôsledky.

aKé sÚ mOŽnOsTi ViROlOgicKej DiagnOsTiKy KOngeniTálnych cmV infeKciÍ?

Kollárová K., hučková D.

Medirex, a.s., Bratislavae-mail: Katarina.Kollarova@medirex.sk

Cieľom prednášky je zhrnúť súčasné možnosti a úskalia diagnostiky kongenitálnych cytomegalovírusových infekcií (cCMVI) a výsledky našich vyšetrení za obdobie 8 rokov.

V súčasnosti sú v rutinných laboratóriách obyčajne dostupné vyšetrenia anti-CMV IgG a IgM, avidita IgG, imunoblot, resp. CMV DNA PCR. Výber metód, ako i vhodného biologického materiálu závisí od zamerania diagnostiky cCMVI; t. z. či ide o dôkaz primárnej/sekundárnej CMV infekcie u matky, dôkaz infekcie u plodu, dôkaz infekcie u novorodenca alebo o diagnostiku neskorých následkov cCMVI, ktorých priebeh bol pri narodení dieťaťa asymptomatický. Zobrazovacie metódy sú neoddeliteľnou súčasťou prenatálnej diagnostiky a zvyšujú záchytnosť cCMVI.

Prezentácia výsledkov vyšetrení vzoriek od matiek a novorodencov z obdobia 04/2008 až 04/2016 je zameraná na: a) diagnostiku cCMVI v gravidite (detekcia CMV DNA, resp. stanovenie nálože DNA metódou kvantitatívnej real-time PCR v amniotickej tekutine); b) vyšetrenie CMV v rámci diferenciálnej diagnostiky kongenitálnych infekcií u symptomatických novorodencov (pozitivita CMV DNA PCR z moču, príp. krvi odobratých 0-14 dní po narodení dieťaťa, niekedy doplnené i o sérologické stanovenie špecifických protilátok triedy IgM a IgG proti CMV); c) vyšetrenie u detí s podozrením na neskoré následky cCMVI (vyšetrenie CMV DNA PCR zo suchej kvapky krvi odobratej pri narodení dieťaťa na perinatálnu kartu).

Celkovo bolo v období 8 rokov vyšetrených 58 amniotických tekutín na prítomnosť CMV DNA, ktorá sa potvrdila v 3 prípadoch. Z 502 detí so suspektnou kongenitálnou infekciou sa v 18 prípadoch detegovala nukleová kyselina cytomegalovírusu z moču/krvi, resp. iného biologického materiálu odobratého do 14 dní po narodení dieťaťa. Prítomnosť CMV DNA sme detegovali aj v 7 z 23 perinatálnych kariet.

Pri odhadovanej incidencii cCMVI v Európe 0,6 - 0,7 % je vyššie uvedený počet symptomatických, resp. asymptomatických cCMVI stanovených retrospektívne v našom laboratóriu relatívne nízky. Je potrebné zvýšiť povedomie o cCMVI nielen u odbornej, ale i laickej verejnosti, najmä u žien vo fertilnom veku.

seRózne neUROinfeKcie – mOŽnOsTi ViROlOgicKO-séROlOgicKej DiagnOsTiKy

hučková D., Kollárová K.

Medirex, a.s., Bratislava

Serózne (aseptické, nehnisavé) neuroinfekcie majú vírusovú, bakteriálnu, vzácne parazitárnu alebo mykotickú etiológiu. Ak majú formu meningitídy, obyčajne nie sú život ohrozujúcim ochorením a liečba až na výnimky je asymptomatická.

Encefalitídy však môžu mať závažný priebeh, vedúci k trvalým následkom alebo úmrtiu pacienta.

Pri podozrení na seróznu meningitídu, encefalitídu, resp. meningoencefalitídu sa mikrobiologická diagnostika opiera o vyšetrenie likvoru metódou PCR pre jednotlivé infekčné agens, resp. stanovenie autochtónnej produkcie špecifických protilátok voči týmto agens. Výber vhodnej metódy, najmä, ak je materiálu relatívne málo, zvyšuje šancu správneho určenia pôvodcu ochorenia.

Napr. pri lymskej borelióze je rozhodujúcim dôkaz autochtónnych protilátok z paralelne odobratého séra a likvoru a doplňujúcim je vyšetrenie likvoru pomocou PCR. Naopak, pri tých ochoreniach, ktoré je možné terapeuticky ovplyvniť, má význam predovšetkým priama diagnostika pomocou PCR. Kauzálna liečba sa podáva napr. pri infekciách spôsobených herpetickými vírusmi, HIV a bakteriálnych seróznych meningitídach. Avšak principiálne, ak je to možné, je optimálne využívať súčasne obe metódy.

Úspešnosť mikrobiologického vyšetrenia je zásadne ovplyvnená kvalitnou predanalytickou prípravou vzoriek, čo predstavuje odber vhodného materiálu, jeho správne uskladnenie a transport. Zároveň je potrebné voliť adekvátne metódy vyšetrenia a interpretovať nález v kontexte s klinickým obrazom, anamnézou, vekom, inými rizikovými faktormi a výsledkami ostatných vyšetrení.

Príspevok je zameraný na možnosti a limitácie metodík laboratórneho dôkazu neuroinfekcií vyvolaných Borrelia burgdorferi s. lato, herpetickými vírusmi, arbovírusmi, enterovírusmi, respiračnými vírusmi a mykoplazmami.

encefaliTÍDa VyVOlaná VÍRUsOm heRPes simPleX TyPU 1

Dická e.1, Pavlovičová z.2, jakešová s.2, Podracká Ľ.1

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 Rádiologicko-diagnostické oddelenie DFNsP Bratislava

Encefalitída vyvolaná vírusom herpes simplex (HSE) je najčastejšia sporadická fatálna encefalitída vo svete. Zo všetkých prípadov encefalitíd zahŕňa 5 - 10 %. Premorenie populácie vírusom Herpes simplex typu 1 (HSV1) je už v detstve a v dospelosti cca 90 % populácie má protilátkovú odpoveď. Ochorenie postihuje všetky vekové skupiny. Začiatok ochorenia je zväčša prudký až fulminatný, no niekedy môže byť aj dvojfázový, ktorému predchádza nešpecifické ochorenie chrípkového charakteru. V likvorologickom náleze je v 85 % lymfocytárna pleocytóza (WBC do 500/mm3), no v úvode ochorenia môže byť zmiešaná pleocytóza s prevahou polynukleárov, prípadne patologická oligocytóza lymfocytárneho typu. U 8 % pacientov pri fulminatnom priebehu môže byť normálny cytologický nález. Skoré aj neskoré následky ochorenia závisia na včasnosti podávania antivirotickej liečby a dĺžky liečby. Prvých 72 hodín môže byť PCR vyšetrenie falošne negatívne a tvorba intratekálnych protilátok nie je ešte prítomná, preto je nutné ak je podozrenie na herpetickú encefalitídu opakovať likvorologické vyšetrenie. Napriek liečbe acyklovirom pozitívny nález PCR HSV1 v likvore býva 7-30 dní. Dĺžka intravenóznej liečby je minimálne 21 dní. Dávkovanie antivirotika závisí od veku a hmotnosti pacienta. Perorálna liečba acyklovirom nie je dostatočne účinná. Úmrtnosť bez terapie je 70 % - 82 %, s terapiou 20 - 30 %.

V kazuistike prezentujeme 4 ročné dievča, u ktorej ochorenie začalo únavovým syndrómom a febrilitami, ku ktorým sa postupne pridružili bolesti hlavy, tvárové automatizmy a prechodná porucha vedomia s ľavostrannou hemiparézou. Na 8. deň febrilít dochádza k poruche vedomia a meningizmu. Lumbálnou punkciou je potvrdená herpetická meningoencefalitída a začatá liečba intravenózna acyklovirom 5 týždňov s prechodom na per-orálnu formu 3 týždne. Počas tejto liečby dochádza k zlepšeniu klinickému stavu ad integrum, ale o 5 mesiacov sa objavujú psychické poruchy, o 9 mesiacov EEG vyšetrením je potvrdená sekundárna epilepsia vyžadujúca antiepileptickú liečbu.

V prezentácií chceme poukázať na riziko trvalých následkov a nutnosť včasnosti antivírusovej liečby. U pacientov s vysokou pravdepodobnosťou HSE (pozitívne EEG, MR mozgu a pleocytóza) negatívny PCR test znižuje pravdepodobnosť ochorenia ale nevylučuje ho (menej ako 5 % má neskôr potvrdenú herpetickú encefalitídu). Kontrolná lumbálna punkcia má svoj význam pri určovaní dĺžky intravenóznej liečby pacienta.

OsTeOlógia

chyBy, Omyly a mÝTy PŘi DiagnOsTice meTaBOlicKÝch OnemOcnĚnÍ sKeleTU V DĚTsKém VĚKU

Kutílek Š.

Dětské oddělení Klatovské nemocnice a.s.Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice a.s.

Ke správné diagnostice metabolických onemocnění skeletu v dětském a dorostovém pomáhá komplexní zhodnocení anamnézy, fyzikálního nálezu, zobrazovacích metod a (správně indikovaných) laboratorních vyšetření.

Mezi nejčastější chyby patří: izolované zhodnocení anamnestického údaje (hyperhidrosis) či fyzikálního nálezu (genua vara, genua valga, craniotabes) či laboratorního nálezu (vyšší aktivita S-ALP, vyšší hodnota kostní izoformy S-ALP, nižší hodnota S-25(OH)Dvitaminu) jako jednoznačného projevu křivice; přítomnost modrých scler u kojenců či batolat jako jednoznačného důkazu osteogenesis imperfecta (OI); diagnóza osteoporózy na základě rentgenového snímku. Mezi časté chyby rovněž patří izolované vyšetření S-25(OH)Dvit, kostní izoformy S-ALP, vyšetřování zbytečně velkého množství osteomarkerů (navíc při použití referenčních hodnot platných pro dospělé); nesprávná interpretace denzitometrického vyšetření skeletu v dětském věku bez ohledu na tělesnou výšku a za pomoci referenčních hodnot a odborné nomenklatury platné pouze pro postmenopauzální pacientky. Často je opomíjeno vyšetření kalcémie, fosfatémie, parathormonu, kalciurie.

Prezentována serie kasuistik, kdy byly nesprávně hodnoceny izolovaně se vyskytující jednotlivé příznaky (mírné deformity

skeletu či craniotabes bez RTG a laboratorního nálezu, zvýšené pocení, diagnostika rachitidy na základě ultrazvukového vyšetření velkých kloubů, izolované vyšetření aktivity alkalické fosfatázy či kostní izoformy ALP, izolované vyšetření hladiny kalcidiolu bez dalších důležitých laboratorních parametrů, nesprávná interpretace základních biochemických výsledků) a chybně přiděleny diagnozy křivice s následným podáním či doporučeným podáním vysokých dávek vitaminu D. Uváděny rovněž kasuistiky nesprávně chybně přidělených diagnoz osteoporozy či OI. Diskutováni rovněž pacienti s chronickou hypokalcémií (v důsledku pseudohypoparathyreozy) a opakovanými křečemi (tetanií), kteří byli dlouhodobě léčeni pro epilepsi, aniž by byla vyšetřena hladina S-Ca.

KOsTnÝ meTaBOlizmUs U OnKOlOgicKy chORÝch DeTÍ

Tichá Ľ.1, lencsesová a.1, sejnová D.2, Killinger z.3, Payer j.3, Podracká Ľ.1

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 Klinika detskej hematológie a onkológie LF UK a DFNsP Bratislava3 V. interná klinika LF a UN Bratislava

Úvod: Intenzívne liečebné postupy u onkologických pacientov zlepšujú ich dlhodobé prežívanie (5-ročné prežívanie – z 30 % na 80 %), ale majú aj svoje nežiaduce účinky, ktoré postihujú všetky systémy, vrátane kostného. Znížená denzita kostného minerálu (BMD), osteonekróza zhoršujú kvalitu života a sociálnu integráciu. Do modelácie kostnej hmoty zasahuje aj samotné ochorenie, zlý nutričný status a obmedzená pohybová aktivita.

Cieľom práce bolo hodnotiť kostný metabolizmus u detí s onkologickou liečbou.

Pacienti a metódy: V skupine detí s onkologickými ochoreniami (n = 22), z toho deti s hemoblastózu (ALL) n = 13, 60 %, deti so solitárnymi tumormi n = 9 (40 %) vo veku 11,7 ± 0,8, (3-19 rokov) sme hodnotili parametre kostného metabolizmu.

Výsledky: 7 detí (31 %) malo zlomeniny, 3 ročná pacientka mala kompresívne zmeny stavcov pri výraznej osteoporóze už v štádiu diagnostikovania ochorenia. 3 deti (13,6 %) mali poruchu lineárneho rastu kosti, ktorá viedla k deficitu výšku ≤ -2,5 SD. Priemerné hodnoty Ca, P a ALP boli v norme. Koncentrácia vitamínu D (26,4 ± 1,86 ng/ml), bola mierne znížená, čomu zodpovedala vyššia hodnota PTH (50,4 ± 5,1). Tretina detí mala BMD ≤ 2 SD meranú pomocou DXA. Až 10 detí (45 %) malo trabekulárne kostné skóre menšie ako 1,3, čo poukazuje na nízku kvalitu kosti. Napriek tomu, že dĺžka liečby bola u pacientov s ALL signifikantne dlhšia ako pri solitárnych nádoroch (23,17 vs. 12,44 mesiaca, p≤0,01), hodnoty BMD na DXA sa v týchto dvoch skupinách neodlišovali (-0,53 vs. -0,34, ns.).

záver: Správna výživa, suplementácia vitamínu D, vápnika, pohybová aktivita, ako aj podávanie bisfosfonátov, znížujú frekvenciu a závažnosť osteopatie u onkologicky chorých detí.

OsTeOgenesis imPeRfecTa VčeRa a Dnes

Pribilincová z.1, Kokavec m.2, Ševecová m.3, Kyndlová K.4, Košťálová Ľ.1

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 Klinika detskej ortopédie LFUK a DFNsP Bratislava3 Klinika pediatrie, Prešov4 Fyziatricko-rehabilitačné oddelenie DFNsP Bratislava

Úvod: Osteogenesis imperfecta (OI) je geneticky podmienené ochorenie kolagénu, ktorého dominantným príznakom je vysoká lomivosť kostí a následná invalidizácia pacientov pre bolesť a deformity skeletu. V praxi sa používa delenie podľa fenotypu (Sillence). S rozvojom molekulárno-genetickej diagnostiky sa okrem dominantných mutácií v COL 1A génoch odhaľujú aj defektné gény zodpovedné za správnu funkciu kolagénu v procese mineralizácie kosti, ich dedičnosť môže byť aj recesívna, často vznikajú de novo. Najzávažnejší typ II je letálny, naopak veľmi mierne formy sa prejavia osteopéniou v adolescencii. Kauzálna liečba – transplantácia krvotvorných buniek je s vysokým rizikom, preto dnes dominujú v terapii bisfosfonáty, chirurgia, rehabilitácia a hľadajú sa nové možnosti.

súbor: Na 2. detskej klinike LFUK a DFNsP v Bratislave sa od r. 2000 do r. 2016 liečilo 18 pacientov (13 dievčat) s OI vo veku 1mesiac až 18 rokov, u 13 sa potvrdila mutácia v COL 1A géne, u 2 detí predpokladáme mutácie v inom géne, u 3 je nedostupné vyšetrenie. Klinicky sme identifikovali pacientov podľa Sillence klasifikácie ako typ I n=3, typ III n= 8, typ IV n= 5 a v.s. V.a VI. typ n=2. Od r. 2003 dostalo 13 pacientov Pamidronát so začiatkom liečby vo veku od 1 mesiaca do 14 rokov (medián 36 mes., priemer 51 mes.). Použili sme upravený Montrealský protokol.

Výsledky: Hladiny Kalcia a Fosforu pri podaní Pamidronátu: u 5/5 pacientov došlo k významnému poklesu Ca a P na 2. až 3. deň liečby bisfosfonátom, u 3/5 k subklinickej hypokalcémii. Zároveň sme zaznamenali pokles pomeru Ca/kreatinín v moči na 3. až 5.deň. Následne sme upravili protokol podávania kalcia a vitamínu D podľa vstupných hladín a režimu bisfosfonátov, nezaznamenali sme žiadne komplikácie v dôsledku iónovej dysbalancie. Flu-like syndróm s miernym priebehom sme evidovali u 6 detí pri úvodnej infúznej liečbe. Priaznivý terapeutický efekt Pamidronátu sme videli v krátkom horizonte u dojčiat s početnými fraktúrami dlhých kostí a hrudníka, kde sa do niekoľkých dní po liečbe a fixácii v termoplastovom korýtku zlepšila motorika, príjem potravy a tým aj prospievanie a dieťa mohlo začať rehabilitovať. Všetky deti liečené Pamidronátom v dojčenskom veku (4/4) začali do predškolského veku samostatne chodiť. U batoliat a starších detí sa v spolupráci s detskými ortopédmi podarilo vertikalizovať 8/9 detí, z toho pre následné fraktúry a komplikácie trombózou a kontraktúrami sú 4 deti mobilné len s pomôckami (1 na vozíku, 3 s chodítkami). Rast v sledovanej skupine pacientov ukončilo do r. 2016 10/18 pacientov, konečná výška sa pohybuje od + 0,2 SDS po – 11 SDS, čo je od 167 cm u dievčat do 96 cm, u chlapca je definitívna výška v medziach populačnej normy. Závažnú poruchu rastu majú všetky deti s III. a V., VI. typom OI. Po liečbe bisfosfonátmi došlo k redukcii frekvencie zlomenín. Na rozdiel od výšky sme zaznamenali stúpajúci trend BMI u 10/18 detí. Menarché sme zaznamenali u 7 dievčat, z toho u 5 bolo sprevádzané výraznou metrorágiou, 1 x bola nutná hospitalizácia, transfúzia Erytrocytov a medikamentózna intervencia. Parametre kostnej denzity sú pri OI ťažko hodnotiteľné, najmä u malých detí, pacientov so skoliozou a je nevyhnutné obísť v meraní oblasti kostí so zavedenými kovovými výstužami. Z dostupných vyšetrení sme v súlade s literatúrou dokázali vzostup kostnej denzity u starších detí po liečbe Pamidronátom, ale aj u ľahších foriem bez uvedenej liečby v období puberty. Hodnoty však nikdy nedosiahli ideálne parametre pre vek, výšku a pohlavie.

záver: Za posledných 20 rokov sa v liečbe OI u detí vďaka podávaniu Bisfosfonátov zlepšila kvalita života, toho času sa upravujú schémy dávkovania a výber preparátov (Zolendronát). V našom súbore pacientov ako aj v literatúre je však viditeľná nevyhnutnosť fyzioterapie a primeranej ortopedickej starostlivosti, čo je ešte veľký priestor pre zlepšovanie a zintenzívnenie starostlivosti na Slovensku. Medikamentózna liečba sa centralizuje, mimo centier však chýbajú špecializovaní fyzioterapeuti.

BisfOsfOnáTy V liečBe OsTeOPORózy U DeTÍ

ferenczová j., fajdelová m., Vargová V.

Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN Košice

V posledných rokoch narastá počet detí s osteoporózou. Príčiny sú odlišné v porovnaní s dospelými, delíme ich na: primárne - geneticky podmienené poruchy formácie kostného tkaniva a sekundárne - zahŕňajúce endokrinopatie, chronické zápalové ochorenia, dlhodobú imobilizáciu a v neposlednom rade liečba glukokortikoidmi. Diagnostika osteoporózy sa opiera o výskyt opakovaných zlomenín a zároveň zníženú kostnú denzitu definovanú ako Z-skóre pre BMC (obsah kostného minerálu) ≤ 2,0 vzhľadom na vek, výšku a pohlavie dieťaťa. Stále platí, že lepšie ochoreniu predchádzať ako ho liečiť. Pri sekundárnych formách osteoporózy preto kladieme dôraz na liečbu základného ochorenia, monitorovanie kostnej denzity ako aj laboratórnych parametrov metabolizmu vápnika a fosforu. V prevencii sa uplatňuje adekvátna substitúcia vápnikom a vitamínom D, či fyzická aktivita. U geneticky podmienenej osteoporózy má prevencia takmer nulový efekt. Modelovou chorobou je osteogenesis imperfecta (OI) charakterizovaná okrem iného mnohopočetnými zlomeninami dlhých kostí a stavcov, ktoré vedú v závažným deformitám až imobilite postihnutého jedinca. Práve deti s OI boli medzi prvými, ktoré sa úspešne liečili bisfosfonátmi. Princíp ich účinku spočíva v inhibícii osteoresorbcie a zvýšení kostnej denzity. Napriek tomu, že liečba bisfosfonátmi v detskom veku nie je štandardnou liečbou, nemali by sme váhať s ich podaním u detí, ktoré spĺňajú kritériá pre osteoporózu. Liečba je dobre tolerovaná, s minimom vedľajších účinkov - prechodné zvýšenie teploty a zníženie koncentrácie vápnika v krvi. Už v prvom roku liečby prináša signifikantné zvýšenie kostnej denzity a klinicky významnú redukciu počtu zlomenín.

Záverom autori prezentujú vlastný súbor pacientov liečených bisfosfonátmi.

sleDOVanie DeTÍ s nOVORODenecKOU OsTeOPéniOU

straková g.1, Demitrovičová a.2

1 Neonatologická klinika intenzívnej medicíny LF UK a DFNsP Bratislava2 Klinický farmakológ DFNsP Bratislava

Úvod: Rast a vývoj kostí je dynamický proces. Od obdobia pred narodením a v priebehu druhej dekády života dosahuje mineralizácia kostí 90 % maxima kostnej hmoty - tzv. Peak bone mass (PBM). Priebeh tohto procesu je u každého jedinca individuálny. Hodnota dosiahnutého PBM je rozhodujúca z hľadiska rozvoja možnej osteoporózy v neskoršom veku a tak niektorí autori považujú „stareckú osteoporózu“ za „ochorenie detského veku“. Sekundárnou príčinou vzniku osteoporózy je aj metabolické ochorenie kostí (MBD) u predčasne narodeného dieťaťa- osteopénia. Vhodnou metódou na skorý záchyt MBD by mohla byť kvantitatívna sonografia (QUS). Naša práca sa zaoberá prevenciou vzniku a liečbou metabolického ochorenia kostí nedonoseného dieťaťa a tým aj prevenciou vzniku osteoporózy.

metóda: Našu prospektívnu štúdiu sme realizovali na Neonatologickej klinike intenzívnej medicíny DFNsP v Bratislave. Do štúdie, ktorú sme realizovali od júna 2013 do júna 2017, bolo zahrnutých 74 pacientov. Koncentráciu vitamínu v sére sme uskutočnili v 2 odberoch- pred podávaním vitamínu D a v 4. týždni života. Koncentráciu vitamínu D v sére sme hodnotili kritériami podľa Bordelonovej a spolupracovníkov. Súčasne sme merali kostnú denzitu pomocou prístroja Sunlight Omnisense 8000S a zaznamenávali sme spôsob výživy a množstvo podávaných nutrientov.

Výsledky: Koncentrácia vitamínu D u našich pacientov bola v období prvých 14 dní postnatálneho veku od 3 ng/ml do 51,88 ng/ml, medián 17,01 ng/ml. 53 (71,6 %) z nich malo koncentráciu vitamínu D v rozmedzí deficitu. Nízka koncentrácia vitamínu D v sére spôsobila štatisticky významný pokles denzity kostí pri porovnaní Z-skóre z meraní v prvých 14 dňoch a vo 4. týždni života. Koncentrácia P v sére < 1,8 mmol/l spôsobila štatisticky významný pokles denzity kostí pri porovnaní Z-skóre z meraní v prvých 14 dňoch a vo 4. týždni života. Podávanie fortifikovaného materského mlieka prípravkom FM 85/adaptovaného mlieka pre nedonoseného novorodenca malo štatisticky významný vplyv na zvýšenie denzity kostí.

záver: Rizikovou skupinou pre rozvoj osteopénie nedonoseného dieťaťa je skupina pacientov s prolongovanou parenterálnou výživou, s potrebou podávania kortikoidnej a diuretickej liečby.

V tejto skupine je potrebné pravidelné sledovanie biochemických parametrov kostného metabolizmu a opakované zobrazovacie vyšetrenia (QUS, DEXA, RTG). Základom úspešnej prevencie/liečby MBD je optimálna dodávka vápnika, fosforu a vitamínu D. Nemenej dôležitá je optimalizácia výživy dôsledným hodnotením dávok jednotlivých nutrientov „ušitím“ výživy presne na mieru každého nedonoseného novorodenca.

Kľúčové slová: Osteopénia, osteoporóza, vitamín D, kvantitatívna sonografiagabriela.strakova@dfnsp.sk

PecTUs caRinaTUm – PRVé sKÚsenOsTi s nOVOU mOŽnOsťOU liečBy

Omaník P., schlanková n., holičková s., Kabát m., sýkora Ľ.

1 Klinika detskej chirurgie DFNsP a LF UK Bratislava2 ORTOPROplus, spol. s r.o.

Pectus carinatum (vtáčí hrudník) zahŕňa spektrum deformít prednej hrudnej steny, ktorých spoločným menovateľom je protrúzia sterna a priľahlých rebrových chrupaviek. Hrudný kôš býva užší a vyklenutý ventrálne. Tvorí cca 10 – 15 % všetkých deformít hrudníka a vyskytuje sa 3-krát častejšie u chlapcov ako u dievčat. Štandardom liečby sa za posledné desaťročia stala operačná korekcia deformity, pričom v poslednej dekáde bolo prezentovaných viacero modifikácii miniinvazívneho chirurgického prístupu. Bohužiaľ, dlhodobé výsledky po operačnej korekcii tejto deformity sú podstatne menej priaznivé ako po korekcii pectus excavatum.

Viaceré renomované zahraničné pracoviská udávajú pozitívne skúsenosti s konzervatívnou liečbou pectus carinatum prostredníctvom externej kompresívnej dlahy. Spolupráca Kliniky detskej chirurgie DFNsP a LF UK v Bratislave s ortopedicko-protetickou firmou ORTOPROplus vyústila do vývoja externej kompresívnej peloty, dostupnej aj pre slovenských pacientov. Od vytvorenia funkčného prototypu k definitívnej verzii uplynulo len niečo viac ako 4 mesiace.

Autori v predkladanom príspevku prezentujú prvé (zatiaľ veľmi limitované) skúsenosti s konzervatívnou liečbou pectus carinatum. Cieľom je predstavenie tejto perspektívnej metódy všetkým zainteresovaným odborníkom, ktorí sa s týmito pacientmi stretávajú.

sTRaTégia OPeRačnej KOReKcie iDiOPaTicKej sKOliózy

liščák B., Trepáč m., Kokavec m.

Ortopedická klinika LF UK a DFNsPborisliscak@yahoo.com

Adolescentná idiopatická skolióza (AIS) je najčastejšia forma deformity chrbtice, ktorá predstavuje 80 % všetkých axiálnych postihnutí. Napriek závažnosti tejto diagnózy vyžaduje operáciu iba 1 % sledovaných a konzervatívne liečených detí. Stratégia operačnej liečby má svoje presne stanovené indikačné kritériá, ktoré vychádzajú z Lenkeho klasifikácie. Táto klasifikácia je v súčasnosti celosvetovo uznávaná, vychádza z rozsahu skoliotických kriviek, ich flexibility, lumbálnej charakteristiky a sagitálneho profilu chrbtice. Dôležitou súčasťou plánovania operačnej liečby je pri AIS exaktné určenie správnych segmentov, optimálneho typu samotnej korekcie, rozhodnutie sa pre správny operačný prístup a mnoho ďalších faktorov.

Všetky tieto zložky sa zúčastňujú na konečnom výsledku operácie a pri ich nerešpektovaní môže dochádzať k rôznym komplikáciám vyžadujúcim následnú ortopedickú a spondylochirurgickú odbornú starostlivosť.

BiOlOgicKá liečBa V PeDiaTRii

ÚlOha BiOlOgiK V léčBĚ jUVenilnÍ aRTRiTiDy: eVROPsKá DOPORUčenÍ shaRe

Doležalová P.

Centrum dětské revmatologie Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze

Juvenilní idiopatická artritida (JIA) zahrnuje všechny formy nevysvětlené chronické artritidy v dětském věku. Její diagnóza je založena na expertním hodnocení klinického obrazu a jeho vývoje v průběhu času a na vyloučení jiných příčin onemocnění. Široká diferenciální diagnóza zahrnuje jiná zánětlivá i nezánětlivá onemocnění pohybového aparátu i systémové choroby. Prognóza JIA závisí na typu onemocnění a řadě prognostických ukazatelů, mezi které patří v pozitivním smyslu zejména včasné zahájení adekvátní léčby. Cílem terapie JIA je navození inaktivity a poté dlouhodobé remise. Nejednotnost diagnostických a terapeutických postupů vedla ke vzniku evropského projektu SHARE, jehož hlavním cílem bylo vytvoření doporučení pro diagnostiku a léčbu revmatických onemocnění u dětí. Doporučení byla vytvořena podle metodologie Eular. Vycházejí z pečlivé analýzy publikovaných dat a následné série řízených diskuzí mezinárodní skupiny odborníků. Výstupem je 51 obecných prohlášení o péči v dětské revmatologii, 10 doporučení pro diagnostiku a 31 pro terapii JIA a 17 specifických doporučení týkajících se péče o děti s tímto onemocněním. Obecná doporučení se týkají pravidel odesílání pacientů ke specialistovi, principu sdílené péče a její multidisciplinaritou i systémem financování. Specifická doporučení stanovují optimální načasování kontrol a způsoby hodnocení vývoje onemocnění. Diagnostická doporučení shrnují zatím omezenou roli laboratorních biomarkerů a zobrazovacích metod v diagnostice a monitoraci JIA. Terapeutická doporučení pak potvrzují nezastupitelnou roli intraartikulárního podání triamcinolon hexacetonidu a časné zahájení léčby metotrexátem (MTX). Biologika se u většiny podtypů JIA doporučují po selhání léčby alespoň jedním chorobu-modifikujícím přípravkem (DMARD), v případě entezopatické a systémové JIA není selhání DMARD podmínkou. U polyartikulárně probíhajícího onemocnění je biologikem první volby blokátor tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)α. Přípravky, které jsou v současné době v České republice k dispozici, jsou etanercept, adalimumab a golimumab. U systémové formy JIA se uplatňuje blokáda interleukinu-6 (tocilizumab) nebo 1 (canakinumab, anakinra). Mezi hlavní nežádoucí účinky biologické léčby patří infekce, výjimečně je popisován rozvoj autoimunních chorob. Vedení farmakovigilančních registrů je součástí systematického sledování pacientů. Problematika způsobu a načasování ukončení terapie po dosažení klinické remise zůstává nedořešená pro nedostatek validních dat.

efeKTÍVnOsť RiTUXimaBU U DeTÍ sO sTeROiD-DePenDenTnÝm/RezisTenTnÝm nefROTicKÝm synDRómOm

Podracká Ľ., chocholová m.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Prvou líniou liečby idiopatického nefrotického syndrómu (NS) v detskom veku sú kortikosteroidy. Terapeutická dilema vyvstáva u chorých s častými relapsami a kortikodependentným (SDNS) a/alebo kortikorezistentným nefrotickým syndrómom (SRNS). V druhej línii sa odporúčajú cytotoxické imunosupresíva a/alebo alkylujúce látky (cyklosporín A, cyklofosfamid, levamizol a iné). U časti chorých si však udržanie remisie vyžaduje dlhoročné podávanie kortikosteroidov a opakovanú aplikáciu rôznych imunosupresív, čo prináša vysoké riziko liekovej toxicity (renálna fibróza, porucha rastu, osteoporóza, obezita, hirzutismus atď). V ostatných rokoch sa terapeutický arzenál rozšíril o rituximab (anti-CD 20), ktorý sa skúšal u detí s torpídnym SR a tiež so SDNS. Racionálny podklad pre indikáciu rituximabu (RTX) vychádza z hypotézy, že imunitné poškodenie podocytov môže byť spôsobené B-bunkami indukovanými patomechanizmami. Antiproteinurický efekt sa vysvetľuje priamym účinkom RTX na intracelulárne signálne cesty a cytoskeletón podocytov. Opierajúc sa o experimentálne údaje sa očakáva, že RTX navodí longitudinálnu remisiu NS a umožní významne znížiť, či dokonca vynechať imunosupresíva.

Autori prezentujú vlastné skúsenosti s liečbou RTX u detí so SD a SR nefrotickým syndrómom.

Materiál a metódy: V nefrologickej ambulancii DFN/DFNsP sme v rokoch 2011 - 2016 sledovali 85 detí s NS. RTX sme indikovali u 14 pacientov, z nich sme do retrospektívnej štúdie zaradili 8 detí (4 SRNS/4 SDNS), ktoré boli sledované minimálne 12 mesiacov po ukončení RTX. RTX sme indikovali až po zlyhaní a/alebo nedostatočnej odpovedi na cyklofosfamid, cyklosporín, event. takrolimus či mykofenolát mofetil. U 3 pacientov išlo o primárne SRNS (histolog. FSGS), 4 deti mali silnú dependenciu na steroidy a cyklosporín (histolog. malé abnormality glomerulov) a 1 chlapec s primárnou kortikorezistenciou (histolog. malé abnormality glomerulov) prekonal v predchorobí Hodgkinov lymfóm. SDNS sa iniciálne manifestoval v nižšom veku ako SRNS (x=2,3 resp. 11,6 roka; p<0.01), pričom ochorenie trvalo pred liečbou RTX významne dlhšie v porovnaní so SRNS (x=10.3 resp. 1.8 rokov; p=0.03). RTX v dávke 375mg/m2 sme podávali v intervaloch 1 týždeň až 1 mesiac v počte 2-6 dávok/pacient.

Výsledky: U 2 detí so SRNS RTX neovplyvnil výšku proteinúrie napriek deplécií CD19 buniek (CD19+ 0%; u-biel:8.4g/d resp. 11.4g/d). U 10-ročného dievčatka s FSGS došlo k rapídnej deteriorácii renálnych funkcií a do dvoch rokov po RTX dospelo na chronickú dialýzu. Naopak, u chlapca s prekonaným Hodgkinovým lymfómom navodila už 1. dávka RTX promptnú kontinuálnu remisiu (u-biel 24g/d resp. 0.2g/d; p < 0.01) trvajúcu dlhšie ako 2 roky. To poukazuje na rozdielne patomechanizmy SRNS pri FSGS a NS asociovaným s malignitou. RTX u 4 detí so SDNS indukoval dlhodobú remisiu, ktorá sa udržiava viac ako 18 mesiacov. Liečba umožnila vynechanie steroidov a zníženie dávky imunosupresív. K relapsu nedošlo ani po návrate CD19+ lymfocytov k norme. 1 chlapec so SDNS zrelaboval do 6 mesiacov od poslednej dávky RTX (CD19 + 12 %).

Záver: Naše predbežné výsledky na malom počte pacientov sú v zhode s literatúrou a podporujú efektívnosť rituximabu pri SDNS. U detí so SRNS na podklade FSGS je liečba neúčinná a nedokáže zabrániť progresii renálneho poškodenia.

ODPORÚčania PRe liečBU ťaŽKej asTmy

čižnár P.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Bronchiálnu astmu, ktorá je rezistentná na liečbu vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov v kombinácii s ďalšími protizápalovými liekmi označujeme ako problematickú alebo ťažko kontrolovateľnú astmu. Tento stav sa týka približne 5 % populácie astmatických detí. Pacienti s ťažkou astmou predstavujú skupinu s najvyššou chorobnosťou, najčastejšou návštevnosťou lekára a najvyššou spotrebou liekov. Diferenciálne diagnosticky je nutné vylúčiť vrodené anomálie, iné chronické choroby pľúc, primárne imunodeficiencie a ďalšie. Etiologicky ide o heterogénnu skupinu. Dôležitú úlohu hrá dodržiavanie liečebného režimu, eliminácia environmentálnych expozícií (alergény, fajčenie) a prítomnosť sprievodných ochorení ako je sinusitída, reflux, úzkostné stavy a podobne. Ťažká farmakorezistentná astma u detí je odlišná od ťažkej astmy dospelých v mnohých ohľadoch. Najčastejšie býva sprevádzaná eozinofíliou a atopickou IgE alergénovou senzibilizáciou. V posledných rokoch sa do medzinárodných odporúčaní pridali nové biologicky aktívne liečivá zamerané na molukulu IgE

a na eozinofily. Najviac skúseností je s monoklonovou protilátkou proti IgE, omalizumabom. Je indikovaný podľa plazmatickej koncentrácie IgE a charakteru alergickej senzibilizácie u detí nad 6 rokov. Ide o subkutánne aplikovaný liek v 2 - 4 týždňovom intervale. Druhou, novšou alternatívou je monoklonová protilátky proti interleukínu 5, mepolizumab. Ide o kľúčový mediátor aktivácie eozinofilov. Klinické skúšanie prebieha s ďalšími monoklonovými protilátkami proti receptoru interleukínu 5, receptoru interleukínu 4, týmusovému stromálnemu lymfopoetínu a interleukínu 33. Tieto nové liečivá otvárajú nové možnosti liečby astmy.

BiOlOgicKá liečBa U PacienTOV s neŠPecificKÝmi čReVnÝmi záPalmi

čierna i., székyová D., Riedelová P.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Úvod: Nešpecifické črevné zápaly (IBD) ako sú Crohnova choroba (MC) a ulcerózna kolitída (UC) sa stávajú závažným medicínskym a celospoločenským problémom. Nepriaznivý vplyv ochorenia na rast, pubertálny a emocionálny vývoj len podčiarkuje potrebu špecifického prístupu k liečbe detských pacientov. Včas zahájená biologická liečba zabráni mnohým komplikáciám a trvalým následkom.

súbor a metodika: Na Detskej klinike LF UK a DFNsP je aktuálne liečených biologikami (infliximab, adalimumab a vedolizumab) 72 detských pacientov s IBD. Z toho je 51 detí (70,8 %) s Crohnovou chorobou a 21 (29,2 %) s ulceróznou kolitídou. Z uvedeného súboru sme vybrali 20 anti TNF naivných pacientov s Crohnovou chorobou na biologickej liečbe adalimumabom a posudzovali sme účinnosť liečby po 8., 26. a 52.týždňoch. Sledovali sme zápalové markery (sedimentácia erytrocytov, CRP a fekálny kalprotektín), parametre krvného obrazu a sérového železa, antropometrické ukazovatele (hmotnosť, výška) a hodnotili sme index aktivity ochorenia (PCDAI). Výsledkom bolo zhodnotenie remisie a klinickej odpovede na liečbu.

Výsledky: Po 8 týždňoch podávania humánnej anti TNF protilátky adalimumab nastal pokles zápalových parametrov CRP, sedimentácie erytrocytov aj fekálneho kalprotektínu. Po 8 týždňoch liečby bolo 5,9 % pacientov v remisii, 64,7 % dosiahlo klinickú odpoveď. V 26. týždni liečby bolo 50 % pacientov v remisii a klinickú odpoveď malo 83,3 % pacientov. V 52. týždni dosiahlo remisiu 40 % pacientov a 90 % malo klinickú odpoveď. Zhodnotili sme aj pacientov, ktorí dosiahli remisiu v závislosti od doby medzi stanovením diagnózy a začiatkom užívania adalimumabu. V 26. týždni liečby bola dosiahnutá remisia až u 70 % pacientov, ktorým ochorenie pred zahájením liečby trvalo menej ako 2 roky, oproti 33,3 % pacientov, ktorým choroba trvala viac ako 5 rokov.

záver: Včas nasadená biologická liečba predchádza mnohým nezvratným komplikáciám vyplývajúcim z charakteru ochorenia, zlepšuje kvalitu života a umožňuje adekvátny fyzický a psychický vývoj pacienta s IBD.

symPóziUm PODPORené sPOlOčnOsťOU PfizeR

PRaDeROV-WillihO synDRóm a liečBa RasTOVÝm hORmónOm

Košťálová Ľ.

Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Praderov-Williho syndróm (PWS) je genetické ochorenie vznikajúce na podklade chýbania časti 15. chromozómu. Chýbajúce gény majú za následok poruchy vývoja hypotalamickej oblasti, prejavujúcej sa zníženým rastom, hypogonadotropným hypogonadizmom, ťažkou obezitou a mentálnymi poruchami.

Cieľ: Zistiť ako vplýva liečba rastový hormón na rast, hmotnosť a metabolické parametre u detí s PWS. V skupine siedmich detí s Praderovým-Williho syndrómom sme sledovali výšky, hmotnosť a BMI. Zistili sme, že najlepšie pacienti rástli počas prvého roku liečby a rastový prírastok sa s dĺžkou liečby znižoval. Počas liečby sme pozorovali pokles BMI počas prvého roku liečby a v ostatných rokoch sa len mierne zvyšoval. Ďalej sme sledovali biochemické parametre v čase začatia liečby a každý rok počas liečby rastovým hormónom. Rastový hormón neovplyvnil tieto parametre, pričom všetky zostali v rámci fyziologického rozmedzia. Obdobne sme spracovali aj hodnoty hormonálnych parametrov ako inzulín, IGF-1, fT4, TSH,

u detí s Praderovým-Williho syndrómom. IGF-1 sa zvýšila počas liečby, ale v rámci fyziologickej normy, fT4 zostali v norme a pri hodnotách TSH došlo k významnému poklesu. Hladiny inzulínu sa počas liečby mierne zvyšovali avšak zostali v rámci fyziologického rozmedzia.

Záver: Rastový hormón ovplyvnil predovšetkým rast pacientov, pričom u pacientov s PWS sa len mierne zvyšoval BMI a u niektorých jedincov zostával nezmenený počas celej doby sledovania. Liečba rastovým hormónom bola bezpečná, pod liečbou neboli zaznamenávané významné zmeny v biochemických ani hormonálnych parametrov.

PReVencia PneUmOKOKOVÝch OchORenÍ U RiziKOVÝch PacienTOV

Kuková z.

Očkovacia ambulancia, Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava

Streptococcus pneumoniae je celosvetovo signifikantnou príčinou mortality a morbidity. Na základe údajov z Epidemiologického informačného systému a Národného referenčného centra pre pneumokokové nákazy v období 2004 - 2016 má výskyt invazívnych pneumokokových ochorení (IPO) stúpajúci charakter, aj keď nárast v posledných rokoch môže čiastočne odrážať zvýšenú úroveň hlásenosti a diagnostiky IPO. Výskyt sérotypov bol v jednotlivých rokoch variabilný, vo všetkých rokov však dominoval sérotyp 3 a hneď za ním sérotyp 19A. Pretrvávajúca antibiotická rezistencia zhoršuje prognózu priebehu IPO u rizikových pacientov. Napriek plošnému očkovaniu dojčiat a znižujúcej sa incidencii pneumokokových ochorení a nazofaryngeálneho nosičstva spôsobeného vakcinačnými sérotypmi u očkovaných detí, pacienti s chronickými ochoreniami a starí ľudia sú neustále ohrození. Riziko vzniku IPO so závažným priebehom je podmienené vekom pacienta (do 5 rokov veku a nad 65 rokov), chronickými ochoreniami bez ohľadu na vek (chronické srdcové, pľúcne, hematologické, metabolické ochorenia), primárnymi a sekundárnymi poruchami imunitného systému, imunosupresívnou liečbou (chemoterapia, rádioterapia, biologická liečba, dlhodobá liečba kortikoidmi, Imuranom, Cyklosporínom, Metotrexátom atď.). Zvýšené riziko je aj u pacientov s kochleárnymi implantátmi, cerebrospinálnym priesakom likvoru, u osôb žijúcich v kolektívnych zariadeniach. V roku 2013 získala 13 - valentná konjugovaná vakcína (PCV13) licenciu Európskej liekovej agentúry na rozšírenie terapeutickej indikácie na prevenciu IPO, pneumónie a akútneho zápalu stredoušia u dojčiat, detí a dospievajúcich vo veku 6 týždňov do 17 rokov a prevenciu IPO u dospelých vo veku 18 rokov a starších. Študie s PCV13 boli vykonané u imunokompromitovaných pacientov a potvrdili dostatočnú imunogenitu a bezpečnosť vakcíny. Podľa súčasných medzinárodných odporúčaní majú byť vyššie uvedené rizikové skupiny najprv očkované PCV13, použitie 23- valentnej polysacharidovej vakcíny (PPSV23) je len na preočkovanie a na rozšírenie sérotypov.

Na základe rozhodnutia Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 3. júla 2017 s účinnosťou od 1. septembra 2017 došlo k rozšíreniu indikácie očkovania PCV13 vakcínou s plnou úhradou zdravotnými poisťovňami pre všetky definované rizikové skupiny pacientov.

DiaBeTOlógia

liečBa ŠiTá na mieRU U DeTÍ s nOVORODenecKÝm DiaBeTOm

Barák Ľ.1, Škopková m.2, jančová e.1, Podoláková K.1, gašperíková D.2, staník j.1,2,3

1 Detské diabetologické centrum Slovenskej republiky pri Detskej klinike Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave2 Diabgene, Ústav experimentálnej endokrinológie, Biomedicínske centrum Slovenskej akadémie vied, Bratislava3 Center for Pediatric Research Leipzig, Hospital for Children & Adolescents, University of Leipzig, Nemecko,

Úvod: Novorodenecký diabetes mellitus charakterizuje manifestácia ochorenia v priebehu prvých 6 mesiacov života, pričom sa u väčšiny detí potvrdí monogénový typ diabetu. Práve novorodenecký diabetes bol jedným z prvých ochorení v oblasti diabetológie, kde sa dala zvoliť liečba šitá na mieru pacienta podľa typu mutovaného génu a typu mutácie. V rokoch 2004 a 2005 sa u prvých pacientov s mutáciou v géne KCNJ11, ktorý kóduje Kir6.2 podjednotku draslíkového kanála B-buniek pankreasu, uskutočnila zmena liečby z inzulínu na deriváty sulfonylmočoviny. Viaceré práce potvrdili výrazné zlepšenie

kompenzácie ochorenia ako aj kvality života týchto pacientov počas niekoľkých mesiacov po zmene liečby. Avšak doposiaľ chýbajú údaje z dlhodobého sledovania pacientov na liečbe derivátmi sulfonylmočoviny.

Cieľom tejto práce bolo verifikovať účinnosť liečby derivátmi sulfonylmočoviny u matky a jej dcéry s novorodeneckým diabetom.

Pacienti a metódy: U matky a jej dcéry sa manifestoval neonatálny diabetes v priebehu prvých 3 mesiacov života. Matka bola až do veku 24 rokov evidovaná ako DM 1. typu a liečená inzulínom aplikovaným v intenzifikovanom inzulínovom režime. Po identifikácii mutácie R201H génu KCNJ11 sa u nej zmenila liečba na derivát sulfonylmočoviny (glibenklamid). Jej dcéra bola ihneď po manifestácii diabetu nastavená na liečbu glibenklamidom. Je nosičkou rovnakej mutácie ako jej matka.

Výsledky: U oboch pacientok sa po nastavení na liečbu glibenklamidom dosiahla dobrá kompenzácia diabetu, pričom u dcéry bola dávka lieku výrazne nižšia (< 0,03 mg/kg/deň) ako u jej matky (0,2-0,5 mg/kg/deň). U matky bola v priebehu prvých 7. rokov po zmene liečby veľmi dobrá kompenzácia diabetu (HbA1c < 7,0 %), neskôr sa však hodnota HbA1c postupne zhoršila až na maximum 9,2 % v priebehu jedenásteho roku po zmene liečby. V tomto období sme opakovane skúšali pridať do liečby inzulín, alebo aj úplne zameniť glibenklamid za inzulín. Kompenzácia ochorenia sa po pridaní alebo zmene na inzulín nielen nezlepšila, ale glykémie boli dokonca ešte viac rozkolísané. Preto sme sa opäť vrátili k monoterapii glibenklamidom aj u matky. Príčina zhoršovania bola vo výraznom poľavení v dodržiavaní režimu u matky.

Záver: Deriváty sulfonylmočoviny sú v súčasnosti liečbou voľby u väčšiny pacientov s neonatálnym diabetom na podklade mutácií génu KCNJ11. Naše výsledky navyše ukazujú, že táto liečba môže byť vhodnejšia ako monoterapia inzulínom alebo kombinovaná liečba sulfonylmočoviny a inzulínu aj u pacientov so zhoršenou kompenzáciou diabetu. Zároveň sme potvrdili aj údaje z iných prác, že deti nastavené na liečbu sulfonylmočovinou ihneď po manifestácii ochorenia, sú liečené nižšími dávkami lieku ako ich matky s rovnakou mutáciou. Grantová podpora: APVV-0107-12

hyPOglyKémie a DiaBeTes sPÔsOBené jeDnOU mUTáciOU a ich liečBa

staník j.1,2,3, Škopková m.2, Brennerová K.1, Rosoľanková m.4, Bzdúch V.1, Klimeš i.2, gašperíková D.2

1 Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava2 Diabgene, Ústav experimentálnej endokrinológie BMC SAV3 Center for Pediatric Research Leipzig, Hospital for Children & Adolescents, University of Leipzig, Nemecko,4 Neonatálna klinika intenzívnej medicíny LFUK a DFNsP, Bratislava

Úvod: Hypoglykémie a hyperglykémie sú často vnímané ako dva póly z hľadiska normálnych koncentrácií glukózy v krvi. V skutočnosti však často ide len o rôzne prejavy poruchy sekrécie inzulínu. V súčasnosti je známych viacero ochorení, kde sú novorodenecké hypoglykémie a hyperglykémie počas dospelosti súčasťou klinického obrazu. Tieto ochorenia majú veľakrát monogénový charakter - sú spôsobené mutáciou jedného z génov zasahujúcich do sekrécie inzulínu a majú familiárny výskyt. Medzi najčastejšie patria mutácie génu pre hepatálny nukleárny faktor 4 alfa (HNF4A).

cieľom tejto práce bolo zistiť príčinu hypoglykémií u dvoch detí s kongenitálnym hyperinzulinizmom a zvoliť pre nich optimálnu liečbu.

Pacienti a metódy: U dvoch pacientok s hypoglykémiami v novorodeneckom období sa diagnostikoval kongenitálny hyperinzulinizmus (koncentrácia inzulínu > 2 mU/l počas glykémie < 3.0 mmol/l). Žiadny z rodičov nemal hypoglykémie alebo hyperglykémie v anamnéze. S cieľom zistenia príčiny stavu sa od nich odobrala vzorka krvi a vykonala sa DNA analýza metódou celoexómového sekvenovania a paralelného panelového sekvenovania. Identifikovaná mutácia sa overila u pacientok ako aj u ich rodinných príbuzných sekvenovaním podľa Sangera.

Výsledky: U oboch detí sa identifikovali heterozygotné mutácie génu HNF4A (c.277T>A a c.427-1G>A). U otca prvej pacientky sa medzičasom manifestoval diabetes mellitus a potvrdila sa u neho rovnaká mutácia ako u jeho dcéry. V rodine druhej pacientky malo mutáciu HNF4A viacero rodinných príbuzných – deti a adolescenti mali ešte normoglykémie, dospelí už porušenú toleranciu glukózy alebo diabetes mellitus. Na základe výsledku DNA analýzy sme odporučili liečbu diazoxidom u oboch detí s kongenitálnym hyperinzulinizmom a deriváty sulfonylmočoviny u ich príbuzných s diabetom.

záver: Hypoglykémie a hyperglykémie môžu reprezentovať rôzne štádiá jedného ochorenia. Preto je vhodné pátrať po ich príčine, a to najmä u detí s kongenitálnym hyperinzulinizmom, ktorý má často monogénový pôvod. Navyše identifikácia genetickej príčiny poruchy sekrécie inzulínu môže pomôcť zvoliť najvhodnejšiu liečbu na základe princípov farmakogenetiky.

Grantová podpora: APVV-0107-12 a VEGA 2/0083/17

liečBa inzUlÍnOVOU PUmPOU U DeTÍ s Dm1 ŠiTá na mieRU

Podoláková K., Repko P., jančová e., Barák Ľ.

Detské diabetologické centrum Slovenskej republiky pri Detskej klinike Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave

Úvod: V liečbe diabetu 1. typu (DM1) u detí dochádza každoročne k technickým pokrokom s cieľom dosiahnuť čo najlepšiu kompenzáciu ochorenia a predísť vzniku akútnych aj chronických komplikácií. Pri napĺňaní tohto cieľa zohrávajú významnú úlohu inzulínové pumpy. Po ich zavedení do liečby pri dobrej spolupráci dieťaťa aj rodičov je možné upraviť časový harmonogram dňa podľa aktuálnych potrieb dieťaťa. Správne prispôsobenie bazálnej aj bolusových dávok domácemu prostrediu vyžaduje edukáciu pacienta i rodičov a kvalifikovaný zdravotnícky personál. Viac informácií pri prispôsobovaní liečby dieťaťu nám poskytuje aj systém kontinuálneho monitorovania glykémií, pričom niektoré z týchto zariadení komunikujú aj s inzulínovou pumpou.

Cieľom tejto práce je priblížiť možnosti prispôsobenia liečby DM1 potrebám dieťaťa pri využití aktuálnych technických možností, ktoré sú zavedené v Detskom diabetologickom centre SR (DDC SR) v bežnej dennej praxi.

Výsledky: V období rokov 2004 - 2017 bolo v Detskom diabetologickom centre SR nastavených na liečbu inzulínovou pumpou spolu 446 detí vo veku od 3 do 19 rokov. Viac ako 50 % z nich sú už toho času pacientmi našej diabetologickej ambulancie pre dospelých. V sledovaní detskej ambulancie DDC SR je aktuálne 180 pacientov na liečbe inzulínovou pumpou. V čase medzi ambulantnými kontrolami majú pacienti k dispozícií každodennú elektronickú konzultáciu glykémií a výsledkov kontinuálneho glukózového monitoringu cez software CarelinkPro. Tento umožňuje prispôsobiť dávky inzulínu domácemu prostrediu a režimu. Za obdobie 3 rokov túto možnosť využilo viac ako 40 % pacientov, pričom bolo celkovo odoslaných 7 328 emailov s úpravami dákovania inzulínu. V prvom roku liečby pumpou sa hodnota HbA1c zlepšila z 9,7 ± 1,3 % na 7,9 ± 1,0 %.

Záver: Nové technológie ako je inzulínová pumpa, či kontinuálne monitorovanie glukózy nám poskytujú možnosti prispôsobiť lepšie liečbu DM1 konkrétnemu dieťaťu. Bez dostatočných skúseností s liečbou inzulínovou pumpou a bez dobrej spolupráce rodiny nemusí však ani použitie tých najmodernejších a najdrahších technológií viesť k dosiahnutiu optimálnej kompenzácie diabetu.

nOVé TechnOlógie V PReVencii hyPOglyKémiÍ U DeTÍ s Dm1

Repko P., Podoláková K., jančová e., Barák Ľ.

Detské diabetologické centrum Slovenskej republiky pri Detskej klinike Lekárskej fakultyUniverzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave

Úvod: Hypoglykémia je častou akútnou komplikáciou intenzifikovanej inzulínovej liečby u detí s diabetes mellitus 1. typu (DM1). Jej výskyt komplikuje liečbu, zhoršuje dlhodobú metabolickú kompenzáciu diabetu a v neposlednom rade znižuje kvalitu života detských pacientov, ako aj ich rodičov. Moderné inzulínové pumpy prepojené s glukózovým senzorom disponujú funkciou prediktívneho manažmentu nízkej glykémie (PLGM – predicitve low glucose management), ktorý bol navrhnutý s cieľom predchádzať výskytu hypoglykémií.

cieľ: Zistiť efektivitu funkcie PLGM u pacientov s DM1, ktorí sú liečení inzulínovou pumpou s prepojeným glukózovým senzorom.

Pacienti a metódy: Do štúdie boli zaradení pacienti Detského diabetologického centra SR, ktorí sú minimálne 1 rok liečení inzulínovou pumpou s prepojeným glukózovým senzorom a využívajú funkciu PLGM. Retrospektívnou analýzou dát sme porovnali výskyt hypoglykémií pred a po začatí využívania tejto funkcie.

Výsledky: Do štúdie bolo zaradených 44 pacientov s DM1 (20 dievčat a 24 chlapcov) s priemerným vekom 13,4 roka (6 - 18 rokov), s priemerným trvaním diabetu 4,2 roka (3 - 6 rokov) a priemerným HbA1c 8,9 % (6,4 - 11,5 %). Porovnaním počtu hypoglykemických epizód pred a po začatí používania funkcie PLGM sme zistili signifikantné zníženie počtu miernych a stredne závažných hypoglykémií vďaka funkcii PLGM a to najmä počas noci. Ťažké hypoglykémie neboli v študovanej skupine zaznamenané.

záver: Použite nových technológií v liečbe diabetu umožňuje dosiahnuť tesnejšiu glykemickú kontrolu a predchádzať vzniku hypoglykémií. Keďže hypoglykémia môže u detí s DM1 predstavovať život ohrozujúci stav, je jej včasné zachytenie a zabránenie jej vzniku veľkým prínosom pre detského pacienta.

VaRia

eTiOlógia aUTizmU – PReDPOKlaD DiagnOsTicKÝch a inTeRVenčnÝch POsTUPOV

Ostatníková D., hnilicová s., Kubranská a., Babinská K.

Fyziologický ústav LF UK, Akademické centrum výskumu autizmu, Bratislava, Slovenská republikadaniela.ostatnikova@fmed.uniba.sk

Autizmus je neurovývinové ochorenie so širokou variabilitou klinických prejavov. Preto sa zaviedlo označenie spektrum autistických porúch, ktoré reprezentuje fenotypovo heterogénnu skupinu porúch so spoločnými znakmi v dvoch základných doménách: deficit v sociálnej komunikácii a interakcii a repetitívne vzory správania, záujmov a aktivít. Autizmus má vysokú heritabilitu, takže genetické faktory sú zrejme kľúčom k pochopeniu jeho etiológie ale aj fenotypovej variability. Autizmus je multifaktorové ochorenie, nie je známy konkrétny rizikový faktor zodpovedný za autizmus a tiež nie je známy žiadny biochemický diagnostický marker autizmu. Doterajší výskum odhalil množstvo biologických korelátov súvisiacich s jeho zvýšenou incidenciou a zdá sa, že súvisia viac s osobitými behaviorálnymi charakteristikami (endofenotypmi) autizmu ako s celkovou poruchou. S vysokou pravdepodobnosťou sú genetické faktory v súhre s vplyvmi vnútorného a vonkajšieho prostredia. Skúma sa mnoho potenciálnych rizikových faktorov vrátane špecifických genetických, metabolických, infekčných faktorov spolu s faktormi prostredia. Autizmus sa vyskytuje častejšie u mužského pohlavia, čo podnietilo štúdium vplyvu pohlavných hormónov, špecificky testosterónu, v jeho etiológii. Identifikácia rizikových faktorov nám môže pomôcť pochopiť patogenézu autizmu a jeho fenotypovú heterogenitu, a tým aj urýchliť cestu k potenciálnej liečbe. Cieľom príspevku je zhrnúť najnovšie poznatky o možných príčinách vzniku porúch autistického spektra vo vzťahu k vývinu mozgu a mozgových funkcií. Poznanie vývinovej trajektórie autistickej poruchy je predpokladom pre včasnú a účinnú intervenciu.

Práca bola podporená grantom:APVV-15-0085 a APVV-15-0045, VEGA 1/0052/15

sKRÍning aUTizmU

hnilicová s., celušáková h., Babinská K., Ostatníková D.

1 Fyziologický ústav LF UK, Bratislava, Slovenská republikasilvia.hnilicova@fmed.uniba.sk

Úvod: Poruchy autistického spektra (PAS) sú skupina neurovývinových ochorení charakterizovaná deficitom v sociálnej komunikácii a prítomnosťou reštriktívneho, repetitívneho správania.

Prevalencia PAS je v rozvinutých krajinách odhadovaná na 1 dieťa zo 68. Prevalencia PAS na Slovensku doposiaľ nie je známa. Prognóza pacientov s týmto ochorením je závislá na včasnej diagnóze a intervencii. Na Slovensku je vek stanovenia diagnózy oneskorený (priemer v našej vzorke bol 4,5 roka). Bez aktívneho skríningu je pravdepodobnosť zachytenia PAS počas preventívnych prehliadok vykonávaných pediatrom nízka. Podľa medzinárodných štúdií je M-CHAT vhodná skríningová metóda na použitie v primárnej starostlivosti.

metodika: Cieľom nášho výskumu bolo posúdiť účinnosť skríningu PAS s použitím dotazníku M-CHAT na vzorke slovenskej populácie a porovnať ho s objektívnymi diagnostickými nástrojmi ako sú ADOS-2 a ADI-R. Do štúdie bolo zahrnutých 72 detí vo veku 1,5 až 6 rokov, ktorí boli prihlásení rodičmi na vyšetrenie PAS na LFUK od roku 2013 do roku 2016. Všetkým deťom bol urobený skríning na riziko PAS pomocou dotazníku M-CHAT, ktorý vyplnil jeden z rodičov a následne boli vyšetrení certifikovanými diagnostikmi za použitia ADI-R a ADOS-2.

Výsledky: Zaznamenali sme štatisticky významný rozdiel v celkovom skóre M-CHAT medzi skupinou detí s PAS a bez PAS diagnostikovaných s použitím ADOS a ADI-R (p <0,001). Dve z troch diagnostických domén ADI-R, skóre pre kvalitatívne abnormality v komunikácii a abnormality v recipročnej sociálnej interakcii významne korelujú s celkovým skóre M-CHAT (p <0,05). To tiež koreluje s celkovou mierou príznakov v ADOS, ako i so skóre pre komunikáciu a vzájomnú sociálnu interakciu a skóre reštriktívneho a repetitívneho správania v ADOS. Naopak, nezistili sme žiadnu významnú koreláciu medzi celkovým skóre M-CHAT a doménou merajúcou reštriktívne a repetitívne správanie v ADI-R.

záver: Naše výsledky na vzorke slovenských detí preukázali, že celkové skóre v M-CHAT môže byť použité na odlíšenie detí s rizikom PAS a bez PAS. Tiež koreluje so všeobecne uznávanými objektívnymi metódami v oblasti diagnostiky PAS, a to s ADOS, ADI-R. V budúcnosti bude potrebný ďalší výskum na stanovenie senzitivity a špecificity M-CHAT v slovenskej populácii.

Práca bola podporená grantom:APVV-0254-11, APVV-15-0085 a APVV-15-0045.

sÚDnOleKáRsKa eXPeRTÍza PRÍPaDOV ÚmRTÍ V DeTsKOm VeKU

Šidlo j.1, Baloghová a.2

1 Ústav súdneho lekárstva, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského Bratislava2 Súdnolekárske pracovisko, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Bratislava

ÚVOD: Štúdií zaoberajúcich sa rozborom príčin náhlych, neočakávaných a násilných úmrtí v detskom veku nie je veľký počet. Tieto analýzy sú veľmi potrebné, nakoľko tieto úmrtia môžu byť v určitom percente preventabilné. Cieľom práce bola súdnolekárska expertíza prípadov úmrtí v detskom veku pitvaných na bratislavských súdnolekárskych pracoviskách so zameraním na prípady týrania, zneužívania a zanedbávania dieťaťa a prípady náhlych úmrtí predovšetkým syndrómu náhleho úmrtia dieťaťa.

PacienTi a meTóDy: Bola vykonaná retrospektívna analýza pitevných protokolov prípadov úmrtí v detskom veku t.j. od 0 do 14 rokov Ústavu súdneho lekárstva Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Súdnolekárskeho pracoviska Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v Bratislave za obdobie 18 rokov (1999 – 2016).

VÝsleDKy: V sledovanom období bolo zistených 223 úmrtí v detskom veku z celkového počtu 17 068 pitvaných prípadov, čo predstavuje 1,3 %. Prevládali deti mužského pohlavia (65 %). Násilné úmrtia boli zistené v 71 %. Najčastejšou príčinou smrti boli poranenia spôsobené tupým predmetom (41 %), nasledovali úmrtia z chorobných príčin (27 %), asfyxia (18 %), účinok vysokej teploty, intoxikácie, pôsobenie elektrického prúdu atď. Vonkajšou príčinou smrti boli najčastejšie dopravné nehody v 45 %, utopenie (16 %) a napadnutia (10 %). Z celkového počtu zodpovedalo všeobecnej definícii syndrómu CAN 11 prípadov t.j. 5 %, definícii syndrómu náhleho úmrtia dieťaťa (SIDS) 22 prípadov t.j. 10 %.

DisKUsia/záVeR: Výsledky analýzy ukázali, že Bratislavský a Trnavský kraj patria medzi regióny s pomerne nízkym výskytom násilných ako aj náhlych úmrtí v detskom veku. Nízky počet zistených prípadov syndrómu CAN poukazuje na závislosť jeho výskytu a jeho smrteľných následkov od sociálnych a ekonomických podmienok a demografickej štruktúry obyvateľstva regiónu. Bolo zistených 50 prípadov úmrtí v predškolskom veku (22 %), ktorých vzťah k syndrómu CAN môže byť minimálne predmetom diskusie. Štúdia ukázala, že mnohým úmrtiam predovšetkým v predškolskom veku bolo možné predísť lepšou starostlivosťou a väčšou zodpovednosťou predovšetkým rodičov ale aj iných osôb, ktoré sú zodpovedné za opateru a dozor nad deťmi. Podobne zistený počet prípadov SIDS je výrazne nižší v porovnaní s inými regiónmi Slovenska.

Kľúčové slová: smrť v detskom veku – násilná smrť – syndróm CAN – náhle úmrtie – SIDS – pitva – analýza

simUlačná meDicÍna aKO sÚčasť meDicÍnsKehO VzDeláVania na lf UK BRaTislaVa

hnilicová s., Ostatníková D.

Fyziologický ústav LF UK Bratislava, Slovenská republikasilvia.hnilicova@fmed.uniba.sk

Simulačná medicína je forma medicínskeho vzdelávania využívajúca simuláciu a simulátory ako prostriedok vzdelávania. Pri tejto technike sa replikuje klinická situácia a imituje sa realita s cieľom vzdelávať, nacvičovať schopnosti študentov alebo hodnotiť ich výsledky.

Pri simuláciách v medicíne sa využívajú viaceré techniky, od bazálnych ako verbálnych hypotetických simulácií, cez počítačové simulácie, využitie čiastkových modelov, virtuálnej reality, štandardizovaných pacientov až po komplexných, počítačmi riadených manekýnov.

Využitie simulácií je veľkým prínosom pre výučbu v medicíne, pretože sa u nás, ako aj celosvetovo vo vyspelých krajinách

znižuje dostupnosť priameho kontaktu s pacientmi pri výučbe medicíny pre neustále sa zvyšujúci pomer študentov ku dostupným pacientom v univerzitných nemocniciach. Nácvikom zručností a manažmentu pacienta pri simuláciách a následnej reflexie sa predpokladá zníženie percenta medicínskych omylov v reálnej klinickej praxi.

Implementácia simulácii na LFUK sa rozšírila otvorením Ústavu simulačného a virtuálneho medicínskeho vzdelávania na LFUK v roku 2013. Po vzniknutí centra na Lekárskej fakulte UK Ústav fyziológie, ako prvý, pristúpil k zavedeniu povinnej výučby prípadov počas praktických cvičení v odbore všeobecného lekárstva. Vo výučbe sa zaviedli štyri klinické prípady, po dvoch v každom výučbovom semestri. V súčasnosti sú na LFUK v Bratislave simulácie prostredníctvom pacientských simulátorov súčasťou výučby v pediatrii, neonatológii, internej medicíne, gynekológii a pôrodníctve.

Práca bola podporená grantom: „GOING GLOBAL“ 002UK-2/2016.

VÝUčBa PeDiaTRie POmOcOU simUláciÍ

Dallos T.1, Prochotská K.1, Vitovič P.2, Podracká Ľ.1

1 Detská klinika LFUK a DFNsP Bratislava2 Ústav simulačného a virtuálneho medicínskeho vzdelávania

Medicínska prax, prácu pediatra nevynímajúc, prechádza v ostatných rokoch rýchlymi zmenami. Zvýšené nároky na vedomosti, ale aj praktické zručnosti lekárov i absolventov štúdia sú výzvou pre vzdelávacie inštitúcie. Moderné lekárske kurikulá preto reflektujú tieto požiadavky ako aj najnovšie trendy v medicínskom vzdelávaní.

Medicínske simulácie sa postupne stávajú štandardnou súčasťou lekárskeho vzdelávania ale aj hodnotenia na renomovaných európskych ale najmä amerických inštitúciách. Vďaka svojim rozsiahlym technickým vymoženostiam a kvalifikovanému personálu pomáhajú vytvoriť takmer reálne situácie z bežnej medicínskej praxe alebo raritné scenáre. Umožňujú posun vzdelávania na vyššiu úroveň: od získavania vedomostí a zručností k ich praktickej aplikácii, a teda nadobúdaniu skúseností, ktoré inak prináša len medicínska prax.

Predstavíme novo založené Centrum medicínskych simulácií LFUK a DFNsP v Bratislave, ktoré od zimného semestra 2017/2018 začína poskytovať vzdelávanie pomocou medicínskych simulácii v odbore pediatria študentom všeobecného lekárstva LFUK v Bratislave.

faKTy a mÝTy DeTsKej PaliaTÍVnej sTaROsTliVOsTi

Kyseľ O., jasenková m.

PLAMIENOK n.o. Detská paliatívna starostlivosť (DPS) je aktívna celková starostlivosť o detské telo, ducha a dušu, ktorá zahŕňa aj podporu celej rodiny. Hlavným cieľom detskej paliatívnej liečby je zmierňovať bolesť a iné obťažujúce symptómy detských pacientov so život limitujúcim ochorením.

Život limitujúce ochorenia sú choroby, ktoré nie je možné kuratívne vyliečiť a v konečnom dôsledku sú fatálne. Na Slovensku, ale aj vo svete je DPS stále mladým pododborom pediatrie. Vo verejnosti je často popretkávaná mnohými mýtmi. DPS začína v čase diagnózy ochorenia a pokračuje bez ohľadu na to či dieťa prijíma alebo neprijíma liečbu priamo zameranú na ochorenie.

Vyžaduje široký multidisciplinárny prístup zahŕňajúci rodinu, môže byť poskytovaná v zdravotníckych zariadeniach ale aj v domácom prostredí. Spracovali sme údaje o príčinách a výskyte život limitujúcich ochorení a ich mortalite, ktoré na Slovensku doteraz neboli dostupné. Z údajov vyplýva, že potreba rozvoja paliatívnej starostlivosti na Slovensku v domácom aj nemocničnom prostredí je veľká.

sÚčasnOsť a BUDÚcnOsť DeTsKej PaliaTÍVnej sTaROsTliVOsTi na slOVensKU

jasenková m.

PLAMIENOK, n.o. Detská paliatívna medicína je dnes vo svete rýchlo sa rozvíjajúca subšpecializácia pediatrie, ktorej cieľom je zlepšenie kvality života detí s život limitujúcim a/alebo ohrozujúcim ochorením (LLD) a ich rodín. V spolupráci s Ústavom zdravotníckych informácií a štatistiky budeme v prednáške prezentovať a interpretovať dáta o incidencii, prevalencii a mortalite detí na LLD na Slovensku v rokoch 2011 - 2016. Celkový výskyt LLD v detskom veku je 30 na 10 000 detí v populácii, z toho každé druhé dieťa vyžaduje špecializovanú paliatívnu starostlivosť. Počet detí s LLD na Slovensku, ktoré potrebujú paliatívnu starostlivosť je cca 10 krát väčší ako počet detí, ktoré v danom roku zomrú. V roku 2016 na Slovensku trpelo život limitujúcimi a/alebo ohrozujúcimi chorobami 3390 detí. 1695 vyžadovalo špecializovanú paliatívnu starostlivosť. Ak by kvalitná paliatívna starostlivosť v domácom prostredí bola dostupná, uprednostnilo by ju 90 % detí a rodín. V roku 2016 bola poskytnutá len 2,5 % deťom a rodinám s LLD a doma v starostlivosti hospicov zomrelo len 11,5 % detí. 4 detské domáce hospice na Slovensku (Bratislava, Nitra, Banská Bystrica a Košice) s optimálnym personálnym vybavením a ročnou kapacitou 40 detí v starostlivosti, sú schopné ponúknuť každý rok domácu paliatívnu starostlivosť všetkým deťom s LLD, ktoré zomierajú. Informovanie odbornej verejnosti o službách domácej paliatívnej starostlivosti, pregraduálne aj postgraduálne vzdelávanie lekárov, sestier a ostatných zdravotných pracovníkov, vytvorenie štandardov detskej domácej aj nemocničnej paliatívnej starostlivosti sú výzvy, ktoré nás čakajú.

Organizačný sekretariátIng. Ján Hronský

Progress CA, s.r.o., Krivá 18, 040 01 KošiceMobil: +421 905 482 097, Tel.: +421 55 680 61 93, Fax.: +421 55 680 61 56

Email: jan.hronsky@progress.eu.sk

generálny partner

ALK Slovakia s.r.o.

hlavní partneri

NUTRICIA, S.R.O.Novo Nordisk Slovakia s.r.o.

Partneri

Zlatý kľúčik, n.f.Roche Slovensko s.r.o.

PFIZER LEXEMBOURGH SARLMERCK spol. s r.o.

Herbacos Recordati s.r.o.Alexion Pharma Czech s.r.o.

Nestlé Slovensko s.r.o.sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o.

Orion DiagnosticaMedingo s.r.o.

WE MAKE MEDIA SLOVAKIA, s.r.o.HBO Medical, s.r.o.

Eli Lilly Slovakia s.r.o.B. Braun Medical s.r.o.

HARTMANN-RICO spol. s r.o.SURGITECH s.r.o.